stringtranslate.com

Эпилептический статус

Эпилептический статус ( СЭ ), или статусный приступ , представляет собой заболевание, состоящее из одного приступа продолжительностью более 5 минут или 2 или более приступов в течение 5-минутного периода без возвращения человека в нормальное состояние между ними. [3] [1] В предыдущих определениях использовался 30-минутный лимит времени. [2] Приступы могут быть тонико -клонического типа с регулярным характером сокращения и разгибания рук и ног или типов, не предполагающих сокращений, таких как абсансы или сложные парциальные припадки . [1] Эпилептический статус представляет собой опасное для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи, особенно если лечение задерживается. [1]

Эпилептический статус может возникнуть у людей, перенесших эпилепсию в анамнезе, а также у людей с основной проблемой головного мозга . [2] Эти основные проблемы с мозгом могут включать, среди прочего, травмы, инфекции или инсульты . [2] [4] Диагноз часто включает проверку уровня сахара в крови , визуализацию головы, ряд анализов крови и электроэнцефалограмму . [1] Психогенные неэпилептические припадки могут проявляться аналогично эпилептическому статусу. [1] Другие состояния, которые также могут расцениваться как эпилептический статус, включают, среди прочего , низкий уровень сахара в крови , двигательные расстройства, менингит и делирий . [1] Эпилептический статус может также появиться, когда туберкулезный менингит становится очень тяжелым.

Бензодиазепины являются предпочтительным начальным лечением, после которого обычно назначают фенитоин . [1] Возможные бензодиазепины включают внутривенное введение лоразепама , а также внутримышечные инъекции мидазолама . [5] Если они неэффективны, можно использовать ряд других лекарств, например фенобарбитал , пропофол или кетамин . [1] После первоначального лечения бензодиазепинами следует назначать типичные противосудорожные препараты, включая вальпроевую кислоту (вальпроат), фосфенитоин, леветирацетам или аналогичные вещества. [6] Хотя существуют эмпирически обоснованные методы лечения, прямых клинических исследований мало, поэтому лучший подход остается неопределенным. [6] При этом лучшие практики, «основанные на консенсусе», предлагаются Обществом нейрокритической помощи. [6] Для поддержания проходимости дыхательных путей может потребоваться интубация . [1] От 10% до 30% людей с эпилептическим статусом умирают в течение 30 дней. [1] Основная причина, возраст человека и продолжительность припадка являются важными факторами, влияющими на исход. [2] Эпилептический статус встречается у 40 человек на 100 000 человек в год. [2] Больные эпилептическим статусом составляют около 1% людей, обращающихся в отделение неотложной помощи. [1]

Признаки и симптомы

Эпилептический статус можно разделить на две категории: судорожный и бессудорожный (NCSE). [1]

Судорожный

Эпилептический судорожный статус представляет собой неотложное неврологическое состояние , которое характеризуется длительными и неконтролируемыми приступами, при которых у больного наблюдается регулярный характер сокращения и разгибания рук и ног. [1] [7] Симптомы можно контролировать, первоначально введя на первом этапе лечения лекарство, подавляющее приступы, которое оптимально работает только на этом этапе, поскольку любая задержка снизит эффективность этих лекарств. Эпилептический судорожный статус часто поражает пожилых людей и детей раннего возраста. Он является причиной смертности до 20–30% пациентов пожилого возраста и 0–3% детей раннего возраста. У пациентов, переживших первоначальное начало, часто остаются когнитивные и неврологические дефекты. [7]

Парциальная континуальная эпилепсия представляет собой вариант, характеризующийся подергиваниями в течение часа, дня или даже недели. Это следствие сосудистых заболеваний , опухолей или энцефалита и устойчиво к лекарствам. [ нужна цитата ]

Генерализованный миоклонус обычно наблюдается у людей, находящихся в коме после СЛР , и некоторые считают его признаком катастрофического повреждения неокортекса ; Статус миоклонии в этой ситуации обычно (но не всегда) можно считать агональным явлением. [8]

Рефрактерный эпилептический статус определяется как эпилептический статус, который продолжается, несмотря на лечение бензодиазепинами и одним противоэпилептическим препаратом. [9]

Суперрефрактерный эпилептический статус определяется как эпилептический статус, который продолжается или рецидивирует через 24 часа или более после начала анестезиологической терапии, включая те случаи, когда эпилептический статус рецидивирует при уменьшении или отмене анестезии. [10]

Бесконвульсивный

Бесконвульсивный эпилептический статус — относительно длительное изменение уровня сознания человека без масштабного сгибания и разгибания конечностей вследствие судорожной активности. [11] Он бывает двух основных типов: длительные комплексные парциальные припадки или абсансные припадки . [11] До четверти случаев СЭ являются бессудорожными. [11]

В случае сложного парциального эпилептического статуса припадок ограничивается небольшой областью мозга, обычно височной долей . Эпилептический абсансный статус характеризуется генерализованным припадком, поражающим весь мозг. ЭЭГ необходима, чтобы дифференцировать эти два состояния .

Случаи бессудорожного эпилептического статуса характеризуются длительным ступором , пристальным взглядом и отсутствием реакции. Недавние исследования показали, что в 50% случаев речь идет о пациентах, находящихся в полубессознательном состоянии, поэтому они могут реагировать, но спонтанно приходят в замешательство. Лишь у 6% наблюдался замедленный мыслительный процесс. Около 44% случаев бессудорожного эпилептического статуса отмечаются длительной или фрагментарной комой . [12]

Причины

Только 25% людей, страдающих припадками или эпилептическим статусом, страдают эпилепсией . [13] Ниже приводится список возможных причин:

Диагностика

Диагностические критерии различаются, хотя большинство практикующих врачей диагностируют эпилептический статус в следующих случаях: один непрерывный, непрекращающийся приступ продолжительностью более пяти минут [14] или повторяющиеся приступы без восстановления сознания между приступами продолжительностью более пяти минут. [1] В предыдущих определениях использовался 30-минутный лимит времени. [2]

Считается, что бессудорожный эпилептический статус диагностируется недостаточно. [15]

Впервые возникший рефрактерный эпилептический статус (NORSE) определяется как эпилептический статус, который не реагирует на противосудорожные препараты и не имеет очевидной причины после двух дней исследования. [16] [17]

Лечение

Диазепам , который можно вводить ректально, часто назначают лицам, осуществляющим уход за людьми, страдающими эпилепсией. Это позволяет лечить множественные приступы до обращения за медицинской помощью.

Бензодиазепины являются предпочтительным начальным лечением, после которого обычно назначают фенитоин или фосфенитоин . [1] [6] Рекомендации по оказанию первой помощи при судорогах гласят, что, как правило, скорую помощь следует вызывать в случае судорог, длящихся более пяти минут (или раньше, если это первый эпизод судорог у человека и не известны провоцирующие факторы, или если Указанный СЭ случается у человека с эпилепсией, у которого припадки ранее отсутствовали или хорошо контролировались в течение значительного времени). [18]

Бензодиазепины

При внутривенном введении лоразепам , по-видимому, превосходит диазепам в прекращении судорожной активности. [5] [19] Внутримышечное введение мидазолама представляется разумной альтернативой, особенно для тех, кто не находится в больнице. [5]

Бензодиазепином выбора в Северной Америке для начального лечения является лоразепам из-за его относительно длительной продолжительности действия (2–8 часов) при инъекции и, в частности, из-за быстрого начала действия, что, как полагают, связано с его высоким сродством. для ГАМК-рецепторов и низкой растворимости в липидах . Это приводит к тому, что препарат остается в сосудистом отсеке . Если лоразепам недоступен или внутривенный доступ невозможен, следует назначить диазепам . [20] Альтернативно, лекарства, такие как глюкагон, следует вводить через кость (внутрикостно). [6]

В ряде стран за пределами Северной Америки, таких как Нидерланды , [21] внутривенное введение клоназепама считается препаратом первого выбора. [21] К преимуществам клоназепама относятся более длительная продолжительность действия, чем у диазепама, и меньшая склонность к развитию острой толерантности, чем у лоразепама. [22] Использование клоназепама по этому показанию не признано в Северной Америке, возможно, потому, что там он недоступен в форме внутривенного введения. [22]

Другим популярным методом лечения, особенно у детей, является мидазолам, вводимый в угол рта или носа . [23] Иногда считается, что неэффективности только лоразепама достаточно, чтобы классифицировать случай СЭ как рефрактерный, то есть резистентный к лечению.

Фенитоин и фосфенитоин

Фенитоин когда-то был еще одним препаратом первой линии [24] , хотя пролекарство фосфенитоин можно вводить в три раза быстрее и с гораздо меньшим количеством реакций в месте инъекции. Если применяются эти или любые другие производные гидантоина , то необходим кардиомониторинг при их внутривенном введении. Поскольку гидантоины начинают действовать через 15–30 минут, часто одновременно назначают бензодиазепины или барбитураты. Из-за короткой продолжительности действия диазепама их все равно часто применяли вместе. [25] В настоящее время они по-прежнему рекомендуются в качестве последующего лечения второй линии в острых случаях в соответствии с рекомендациями таких групп, как Общество нейрокритической помощи (США). [6]

Барбитураты

До изобретения бензодиазепинов барбитураты использовались для целей, аналогичных бензодиазепинам в целом. Некоторые из них до сих пор используются при СЭ [ необходимы разъяснения ] , например, если бензодиазепины или гидантоины не подходят. Их применяют для индукции барбитуровой комы. Барбитуратом, наиболее часто используемым для этого, является фенобарбитал . Тиопентал или пентобарбитал также можно использовать с этой целью, если судороги необходимо немедленно прекратить или если у человека уже имеется основное заболевание или судороги, вызванные токсическими/метаболическими явлениями; [6] однако в таких ситуациях препаратом выбора является тиопентал. [26] Тем не менее, даже когда бензодиазепины доступны, некоторые алгоритмы, в том числе в Соединенных Штатах, указывают на использование фенобарбитала в качестве лечения второй или третьей линии при СЭ. Такое использование является дополнительным. По крайней мере, одно исследование в США показало, что фенобарбитал, при использовании отдельно, контролирует около 60% судорог, поэтому его предпочитают в качестве дополнительной терапии. [6]

Карбамазепин и вальпроат

Вальпроат можно вводить внутривенно и использовать при эпилептическом статусе. Карбамазепин недоступен для внутривенного введения и не играет роли в развитии эпилептического статуса. [24] было установлено, что все вальпроат, фенобарбитал , фосфенитоин (фенитоин), мидазолам или леветирацетам считаются препаратами второго ряда после применения бензодиазепина в качестве лечения первой линии . более эффективен для лечения несудорожного эпилептического статуса и чаще используется для него. [27]

Другие

Если это окажется неэффективным или если по какой-либо причине нельзя использовать барбитураты, можно попробовать общий анестетик , такой как пропофол [28] ; иногда его применяют через секунду после неэффективности лоразепама. [29] Это повлечет за собой помещение человека на искусственную вентиляцию легких . Было показано, что пропофол эффективен в подавлении судорожных подергиваний, наблюдаемых при эпилептическом миоклонусном статусе. [30]

Кетамин , препарат -антагонист NMDA , может использоваться в качестве крайней меры при лекарственно-устойчивом эпилептическом статусе. [31]

Лидокаин использовался в случаях, когда не наблюдалось улучшения при применении других более типичных лекарств. [32] Одна из проблем заключается в том, что судороги часто возобновляются через 30 минут после их прекращения. [32] Кроме того, он не рекомендуется людям с проблемами сердца или печени. [32]

Прогноз

Хотя источники различаются, от 16 до 20% впервые заболевших СЭ умирают; [6] при этом другие источники указывают, что от 10 до 30% таких пациентов умирают в течение 30 дней. [1] Кроме того, 10-50% впервые заболевших СЭ страдают от инвалидности на всю жизнь. [6] При показателе смертности в 30% подавляющее большинство этих людей имеют основное заболевание головного мозга, вызывающее приступы статуса, такое как опухоль головного мозга , инфекция головного мозга, травма головного мозга или инсульт. Люди с диагностированной эпилепсией, у которых наблюдаются статусные припадки, также имеют повышенный риск смерти, если их состояние не будет быстро стабилизировано, их лекарства и режим сна не будут адаптированы и не будут соблюдаться, а уровни стресса и других стимуляторов (вызывающих приступ) не будут контролироваться. Однако при оптимальной неврологической помощи, соблюдении режима приема лекарств и хорошем прогнозе (отсутствие других неконтролируемых заболеваний головного мозга или других органических заболеваний) человек — даже люди, у которых диагностирована эпилепсия — в остальном хорошем состоянии здоровья может выжить при минимальной или не повреждает мозг и может снизить риск смерти и даже избежать судорог в будущем. [13]

Прогноз рефрактерного эпилептического статуса

Другой метод прогнозирования был разработан для рефрактерного эпилептического статуса (РСЭ). Прогностические исследования показали, что четкой структуры симптомов нет; поскольку они варьируются от желудочно-кишечных до гриппоподобных симптомов, которые считаются легкими и составляют только 10%, в то время как остальные 90% клинических случаев были неизвестны [ необходимы разъяснения ] . Было обнаружено, что пациенту требуется период от 1 до 14 дней, чтобы достичь продромальной стадии , в которой эпизод еще не наступил впервые. Было обнаружено, что частота этих первоначальных припадков начинается с коротких и непостоянных припадков, которые длятся несколько часов и могут продолжаться до нескольких дней. Это может просто привести к сотням припадков в день, что является стадией, требующей срочного медицинского вмешательства, при котором пациент ожидает как можно скорее оказаться в отделении интенсивной терапии . Обычно среди этих случаев наиболее распространены фокальные судороги. [33]

Эпидемиология

В США ежегодно встречается около 40 случаев СЭ на 100 000 человек. [2] Сюда входит около 10–20% всех первых приступов. [34]

Распространенность

Было обнаружено, что статус в три раза более распространен среди афроамериканцев, чем среди американцев европеоидной расы . Скорость распространения указывает на генетический вклад в предрасположенность к эпилептическому статусу. Кроме того, исследования показали, что эпилептический статус чаще встречается у мужчин. [34]

Этиология

Во многих исследованиях установлено, что возраст является наиболее важным фактором этиологии эпилептического статуса, поскольку 52% фебрильных судорог приходится на детей, тогда как у взрослых острые нарушения мозгового кровообращения чаще наблюдаются наряду с гипоксией и другими метаболическими причинами. [34]

Исследовать

Аллопрегнанолон изучается в клинических испытаниях клиники Майо для лечения суперрезистентного эпилептического статуса. [35]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu v Аль-Муфти, Ф; Клаассен, Дж. (октябрь 2014 г.). «Нейрокритическая помощь: обзор эпилептического статуса». Клиники интенсивной терапии . 30 (4): 751–764. doi :10.1016/j.ccc.2014.06.006. ПМИД  25257739.
  2. ^ abcdefghi Тринка, Э; Хёфлер, Дж; Зербс, А (сентябрь 2012 г.). «Причины эпилептического статуса». Эпилепсия . 53 (Приложение 4): 127–38. дои : 10.1111/j.1528-1167.2012.03622.x. PMID  22946730. S2CID  5294771.
  3. ↑ Дрислейн, Фрэнк (19 марта 2020 г.). Гарсия, Пол; Эдлоу, Джонатан (ред.). «Судорожный эпилептический статус у взрослых: классификация, клиника и диагностика». До настоящего времени . 34.2217. Уолтерс Клювер.
  4. ^ Тринка Э., Кок Х., Хесдорфер Д., Россетти А.О., Схеффер И.Е., Шиннар С., Шорвон С. и Ловенштейн Д.Х. (2015). Определение и классификация эпилептического статуса - Отчет целевой группы ILAE по классификации эпилептического статуса. Эпилепсия, 56 (10), 1515–1523. дои : 10.1111/epi.13121
  5. ^ abc Прасад, М; Кришнан, PR; Секейра, Р; Аль-Руми, К. (10 сентября 2014 г.). «Противосудорожная терапия эпилептического статуса». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2014 (9): CD003723. дои : 10.1002/14651858.CD003723.pub3. ПМК 7154380 . ПМИД  25207925. 
  6. ^ abcdefghij Дрислейн, Фрэнк (15 июня 2021 г.). Гарсия, Пол; Эдлоу, Джонатан (ред.). «Судорожный эпилептический статус у взрослых: Лечение и прогноз: Начальное лечение». До настоящего времени . 52.96933. Уолтерс Клювер.
  7. ^ аб Санчес Фернандес, И., Гудкин, Х.П., и Скотт, Р.К. (2019). Патофизиология судорожного эпилептического статуса. Изъятие, 68, 16–21. дои :10.1016/j.seizure.2018.08.002
  8. ^ Вейдикс, Eelco FM; Паризи, JE; Шарбро, ФРВ (февраль 1994 г.). «Прогностическое значение статуса миоклонуса у людей, переживших остановку сердца в коме». Анналы неврологии . 35 (2): 239–43. дои : 10.1002/ana.410350219. PMID  8109907. S2CID  42680232.
  9. ^ Россетти, АО; Ловенштейн, Д.Х. (октябрь 2011 г.). «Лечение рефрактерного эпилептического статуса у взрослых: еще больше вопросов, чем ответов». «Ланцет». Неврология . 10 (10): 922–30. дои : 10.1016/s1474-4422(11)70187-9. ПМК 3202016 . ПМИД  21939901. 
  10. ^ Шорвон Саймон, Ферлиси Моника (2011). «Критический обзор доступных методов лечения и протокола клинического лечения». Мозг . 134 (10): 2802–2818. дои : 10.1093/brain/awr215 . ПМИД  21914716.
  11. ^ abc Чанг, АК; Шиннар, С. (февраль 2011 г.). «Бесконвульсивный эпилептический статус». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 29 (1): 65–72. дои : 10.1016/j.emc.2010.08.006. ПМИД  21109103.
  12. ^ (Вудфорд, Х.Дж., Джордж, Дж., и Джексон, М. (2015). Бессудорожный эпилептический статус: практический подход к диагностике у пожилых людей с растерянностью. Медицинский журнал последипломного образования, 91 (1081), 655–661. doi :10.1136/postgradmedj-2015-133537
  13. ^ abcdef Стасюкиниене, В.; Пильвинис, В.; Рейнгардиен, Д.; Янаускайте, Л. (2009). «[Эпилептические припадки у пациентов в критическом состоянии]». Медицина . 45 (6): 501–7. дои : 10.3390/medicina45060066 . ПМИД  19605972.
  14. ^ Наир, ПП; Калита, Дж.; Мисра, Великобритания (июль – сентябрь 2011 г.). «Эпилептический статус: почему, что и как». Журнал последипломной медицины . 57 (3): 242–52. дои : 10.4103/0022-3859.81807 . ПМИД  21941070.
  15. ^ Рубин, Диана; Стефан, Рюгг; Стефан, Марш; Кристиан, Шиндлер; Летиция, Гриз; Рауль, Саттер (24 августа 2011 г.). «Высокая распространенность бесконвульсивного и тонкого эпилептического статуса в отделении интенсивной терапии центра третичной медицинской помощи: трехлетнее наблюдательное когортное исследование». Исследования эпилепсии . 96 (1): 140–150. doi :10.1016/j.eplepsyres.2011.05.018. PMID  21676592. S2CID  25684463.
  16. ^ «NORSE (новый рефрактерный эпилептический статус) и FIRES (эпилептический синдром, связанный с фебрильной инфекцией)» . Национальная организация редких заболеваний . Проверено 7 декабря 2021 г.
  17. ^ «Вновь возникший рефрактерный эпилептический статус (NORSE)» . Фонд эпилепсии . Проверено 7 декабря 2021 г.
  18. ^ Мигдади, И., Розенталь, ES, и Кок, HR (2022). Управление эпилептическим статусом: обзор повествования. Анестезия, 77, Приложение 1, 78–91. https://www.researchgate.net/publication/357706108_Management_of_status_epilepticus_a_narrative_review
  19. ^ Чжао, ZY; Ван, HY; Вэнь, Б; Ян, ЗБ; Фэн, К; Фан, Джей Си (28 марта 2016 г.). «Сравнение мидазолама, лоразепама и диазепама для лечения эпилептического статуса у детей: сетевой метаанализ». Журнал детской неврологии . 31 (9): 1093–107. дои : 10.1177/0883073816638757. PMID  27021145. S2CID  7677504.
  20. ^ Панг, Труди; Лоуренс Дж. Хирш (июль 2005 г.). «Лечение судорожного и бессудорожного эпилептического статуса». Современные варианты лечения в неврологии . 7 (4): 247–259. дои : 10.1007/s11940-005-0035-x. PMID  15967088. S2CID  31286223.
  21. ^ ab «22.8 Судорожный эпилептический статус» (PDF) . Acute Boekje (на голландском языке) (4-е изд.). Van Zuiden Communications BV 2009. стр. 276. ИСБН 978-90-8523-197-4.[ постоянная мертвая ссылка ]
  22. ^ ab Lawn, Николас Д; Вейдикс, Eelco FM (2002). «Эпилептический статус: критический обзор вариантов управления». Нейрол Дж. Юго-Восточная Азия . 7 : 47–59.
  23. ^ Уокер, DM; Тич, SJ (июнь 2006 г.). «Новая информация о неотложной терапии эпилептического статуса у детей». Курр Опин Педиатр . 18 (3): 239–44. дои : 10.1097/01.mop.0000193306.55635.24. PMID  16721142. S2CID  42391321.
  24. ^ аб Беран, Р.Г. (апрель 2008 г.). «Альтернативный взгляд на лечение эпилептического статуса». Поведение эпилепсии . 12 (3): 349–53. дои : 10.1016/j.yebeh.2007.12.013. hdl : 10072/22410 . PMID  18262847. S2CID  42219786.
  25. ^ Кроушоу, А.А., и Кок, HR (2020). Медицинское лечение эпилептического статуса: от отделения неотложной помощи до отделения интенсивной терапии. Изъятие, 75, 145–152. дои :10.1016/j.seizure.2019.10.006
  26. ^ Ли СК (2020). Диагностика и лечение эпилептического статуса. Журнал исследований эпилепсии, 10 (2), 45–54. дои : 10.14581 / иер.20008
  27. ^ Ли СК (2020). Диагностика и лечение эпилептического статуса. Журнал исследований эпилепсии, 10 (2), 45–54. дои : 10.14581 / иер.20008
  28. ^ Пурра, X; Дж.М. Серекян, Д. Антье, Ж. Грассен (9 июня 2001 г.). «Генерализованный тонико-клонический эпилептический статус: терапевтическая стратегия». Пресс Медикал . 30 (20): 1031–6. ПМИД  11433696.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )(Французский).
  29. ^ Марик, Пол Э.; Джозеф Варон (2004). «Управление эпилептическим статусом». Грудь . 126 (2): 582–91. дои : 10.1378/сундук.126.2.582. PMID  15302747. S2CID  29378123.
  30. ^ Вейдикс, Eelco FM (июль 2002 г.). «Пропофол при эпилептическом статусе миоклонуса у пациентов в коме после сердечной реанимации». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 73 (1): 94–5. дои : 10.1136/jnnp.73.1.94. ПМЦ 1757284 . ПМИД  12082068. 
  31. ^ Гомес, Д; Пиментель, Дж; Бентес, К; Агиар де Соуза, защитник; Антунес, АП; Альварес, А; Сильва, ZC (31 октября 2018 г.). «Протокол консенсуса по лечению суперрефрактерного эпилептического статуса». Акта Медика Португеза . 31 (10): 598–605. дои : 10.20344/amp.9679 . ПМИД  30387431.
  32. ^ abc Шмутцхард, Э; Пфауслер, Б. (октябрь 2011 г.). «Осложнения ведения эпилептического статуса в отделении интенсивной терапии». Эпилепсия . 52 (Приложение 8): 39–41. дои : 10.1111/j.1528-1167.2011.03233.x . PMID  21967359. S2CID  205692349.
  33. ^ Скулье, К., и Гаспар, Н. (2019). Новое начало, раковый эпилептический статус (NORSE). Изъятие, 68, 72–78. дои :10.1016/j.seizure.2018.09.018
  34. ^ abc Шорвон С. и Сен А. (2020). Что такое эпилептический статус и что мы знаем о его эпидемиологии? Изъятие, 75, 131–136. дои :10.1016/j.seizure.2019.10.003
  35. ^ «Исследование с использованием SAGE-547 для лечения сверхрезистентного эпилептического статуса». Клиника Майо . Архивировано из оригинала 8 марта 2017 г. Проверено 07 марта 2017 г.

Внешние ссылки