Амантадин , продаваемый под торговой маркой Gocovri среди прочих, является лекарством, используемым для лечения дискинезии, связанной с паркинсонизмом и гриппом, вызванным вирусом гриппа типа А , хотя его использование для последнего больше не рекомендуется из-за широко распространенной лекарственной устойчивости . [7] [8] Он также используется для множества других целей. Препарат принимается внутрь .
Амантадин имеет умеренный профиль побочных эффектов . Обычные неврологические побочные эффекты включают сонливость , легкомысленность , головокружение и спутанность сознания . [9] Из-за его воздействия на центральную нервную систему его следует с осторожностью сочетать с дополнительными стимуляторами центральной нервной системы или антихолинергическими препаратами. Учитывая, что он выводится почками , амантадин противопоказан лицам с терминальной стадией почечной недостаточности . [5] Из-за его антихолинергических эффектов его следует принимать с осторожностью лицам с увеличенной простатой или глаукомой . [10]
Фармакология амантадина сложна. [11] [12] Он действует как агонист рецептора сигма σ 1 , отрицательный аллостерический модулятор никотинового ацетилхолинового рецептора , дофаминергический агент и слабый антагонист рецептора NMDA , среди прочего. [11] [12] Точный механизм действия его терапевтических эффектов при лечении расстройств центральной нервной системы неясен. [11] [12] Противовирусный механизм действия заключается в ингибировании протонного канала M2 вируса гриппа A , что предотвращает эндосомальный побег (т. е . высвобождение вирусного генетического материала в цитоплазму хозяина). [13] [14] Амантадин является производным адамантана и связан с мемантином и римантадином . [15]
Амантадин был впервые использован для лечения гриппа А. [11] После того , как в 1963 году впервые были сообщены о его противовирусных свойствах, амантадин получил одобрение для профилактики против вируса гриппа А в 1966 году. [11] [16] В 1968 году по счастливой случайности были обнаружены его противопаркинсонические эффекты. [11] В 1973 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило амантадин для использования при лечении болезни Паркинсона . [11] В 2020 году формула с пролонгированным высвобождением была одобрена для использования при лечении дискинезии, вызванной леводопой . [11] [17]
Амантадин изначально был разработан для профилактики вируса гриппа А. [ 18] Его основное клиническое применение сегодня — лечение болезни Паркинсона . [18] Другие применения включают лечение экстрапирамидных побочных эффектов , вызванных лекарственными средствами, двигательных колебаний во время терапии леводопой при болезни Паркинсона, черепно-мозговых травм и расстройств аутистического спектра . [18]
Амантадин используется для лечения дискинезии , связанной с болезнью Паркинсона , и синдромов паркинсонизма, вызванных лекарственными средствами . [19] Амантадин может использоваться отдельно или в сочетании с другим противопаркинсоническим или антихолинергическим препаратом. [20] Конкретными симптомами, на которые направлена терапия амантадином, являются дискинезия и ригидность. [19] Формула амантадина с пролонгированным высвобождением обычно используется для лечения дискинезий у людей, получающих терапию леводопой для лечения болезни Паркинсона. [19] Обзор Кокрейна 2003 года пришел к выводу, что недостаточно доказательств, подтверждающих безопасность или эффективность амантадина для лечения дискинезии. [21]
В 2008 году Всемирная организация здравоохранения сообщила, что амантадин неэффективен в качестве самостоятельного средства лечения болезни Паркинсона, но рекомендовала использовать его в комбинированной терапии с леводопой. [22]
Амантадин не рекомендуется для лечения или профилактики гриппа А в Соединенных Штатах. [7] Амантадин не эффективен в профилактике или лечении инфекций гриппа B. [7] Центры по контролю и профилактике заболеваний США обнаружили, что 100% образцов сезонного гриппа H3N2 и пандемического гриппа 2009 года были устойчивы к адамантанам (амантадину и римантадину) в течение сезона гриппа 2008–2009 годов. [20] [23]
Руководящие принципы Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендуют использовать только ингибиторы нейраминидазы для лечения и профилактики гриппа. [ необходима медицинская ссылка ] CDC не рекомендует использовать амантадин и римантадин для лечения инфекций гриппа А. [7]
Аналогичным образом, в вирусологическом отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2011 год указано, что все протестированные вирусы гриппа A H1N1 были устойчивы к амантадину. [8] Руководящие принципы ВОЗ рекомендуют не использовать ингибиторы M2 для гриппа A. [ необходима медицинская ссылка ] Продолжающийся высокий уровень резистентности, наблюдаемый при лабораторном тестировании гриппа A, снизил приоритет тестирования резистентности M2. [ необходима медицинская ссылка ]
Обзор Кокрейна 2014 года не обнаружил доказательств эффективности или безопасности амантадина, используемого для профилактики или лечения гриппа А. [24]
Пролонгированная форма амантадина используется для лечения дискинезии, вызванной леводопой, у пациентов с болезнью Паркинсона . [4] ВОЗ рекомендует использовать амантадин в качестве комбинированной терапии для снижения побочных эффектов леводопы. [22]
Обзор литературы Cochrane 2007 года пришел к выводу, что не существует общих доказательств, подтверждающих использование амантадина для лечения усталости у пациентов с рассеянным склерозом. [25] Последующий обзор Cochrane 2012 года заявил, что может быть некоторое улучшение усталости, вызванное амантадином, у некоторых людей с рассеянным склерозом. [26] Несмотря на многочисленные контрольные испытания, которые также продемонстрировали улучшение субъективных и объективных оценок усталости, окончательного вывода относительно его эффективности нет. [27]
В рекомендациях Немецкого общества рассеянного склероза (GMSS) от 2006 года говорится, что амантадин вызывает умеренное улучшение субъективной усталости, решения проблем, памяти и концентрации. Таким образом, в рекомендациях GMSS от 2006 года было рекомендовано использование амантадина при усталости, связанной с рассеянным склерозом. [28]
В Великобритании NICE рекомендует рассмотреть возможность применения амантадина при утомляемости, связанной с рассеянным склерозом. [29]
Расстройства сознания (DoC) включают кому , вегетативное состояние (VS) и состояние минимального сознания (MCS). Было показано, что амантадин увеличивает скорость выхода из MCS, определяемую последовательной демонстрацией интерактивной коммуникации и функционального использования объективных целей. У пациентов с травматической травмой головного мозга в отделении интенсивной терапии амантадин также показал в различных рандомизированных контрольных испытаниях увеличение скорости функционального восстановления и возбуждения, особенно в период времени сразу после травмы. [30] Также имеются сообщения о значительном улучшении сознания у пациентов, лечившихся от нетравматических случаев DoC, таких как в случае субарахноидального кровоизлияния , кровоизлияния в мозг и гипоксической энцефалопатии . [31] В 2018 году Американская академия неврологии (AAN) обновила руководящие принципы лечения по использованию амантадина для пациентов с длительным DoC, рекомендовав использовать амантадин (100–200 мг два раза в день) для взрослых с DoC через 4–16 недель после травмы для поддержки раннего функционального восстановления и снижения инвалидности. [32]
В различных исследованиях было показано, что амантадин и мемантин ускоряют скорость восстановления после черепно-мозговой травмы. [33] [34] Ограниченное по времени окно после черепно-мозговой травмы характеризуется нейропластичностью или способностью нейронов мозга адаптироваться и компенсировать после травмы. Таким образом, физиотерапевты часто начинают давать пациентам амантадин, как только нарушения распознаются. Также имеются сообщения о случаях, показывающих улучшение функционального восстановления при лечении амантадином, происходящем спустя годы после первоначальной черепно-мозговой травмы. [30] Недостаточно доказательств, чтобы определить, являются ли функциональные улучшения результатом эффектов через дофаминовые или норадреналиновые пути. Некоторые пациенты могут получить пользу от прямой стимуляции дофамина амантадином, в то время как другие могут получить большую пользу от других стимуляторов, которые больше действуют на норадреналиновый путь, таких как метилфенидат . [30] Неясно, улучшает ли лечение амантадином долгосрочные результаты или просто ускоряет выздоровление. [33] Тем не менее, ускорение восстановления, вызванное амантадином, снижает бремя инвалидности, уменьшает расходы на здравоохранение и минимизирует психосоциальные стрессоры у пациентов. [ необходима цитата ]
Амантадин противопоказан лицам с терминальной стадией заболевания почек . [4] Препарат выводится почками. [1] [10] [35]
Амантадин может иметь антихолинергические побочные эффекты. Таким образом, пациентам с увеличенной простатой или глаукомой следует использовать препарат с осторожностью. [9]
Живые ослабленные вакцины противопоказаны при приеме амантадина. [4] Возможно, что амантадин будет подавлять репликацию вируса и снижать эффективность введенных вакцин. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США рекомендует избегать амантадина в течение двух недель до введения вакцины и в течение 48 часов после нее. [10]
Амантадин, как правило, хорошо переносится и имеет слабый профиль побочных эффектов . [36]
Побочные эффекты включают сонливость (особенно во время вождения), головокружение, падения и предобморочное состояние. [4] Пациентам, принимающим амантадин, следует избегать сочетания с другими препаратами, угнетающими центральную нервную систему (ЦНС), такими как алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя может увеличить вероятность эффектов ЦНС, таких как головокружение, спутанность сознания и предобморочное состояние. [9]
Редкие серьезные побочные эффекты включают нейролептический злокачественный синдром , депрессию, судороги, психоз и суицидальные мысли. [9] Это также было связано с расторможенными действиями (азартные игры, сексуальная активность, траты, другие зависимости) и снижением контроля над компульсиями. [4]
Амантадин может вызывать беспокойство , чувство перевозбуждения, галлюцинации и кошмары. [37]
Амантадин может вызывать ортостатическую гипотензию, обмороки и периферические отеки. [4]
Амантадин также может вызывать сухость во рту и запоры. [4]
У пациентов, принимавших амантадин, также были зарегистрированы редкие случаи кожной сыпи, такие как синдром Стивенса-Джонсона и сетчатое ливедо . [38] [39]
Амантадин ингибирует активное транспортное удаление почек и перенос креатинина из крови в мочу, что обычно происходит в проксимальных канальцах нефронов. Механизм активного транспорта удаления составляет около пятнадцати процентов клиренса креатинина. Таким образом, амантадин может повышать концентрацию креатинина в сыворотке на пятнадцать процентов выше нормы и создавать ложное впечатление о легкой форме заболевания почек у пациентов, чьи почки на самом деле не повреждены (потому что функция почек часто оценивается путем измерения концентрации креатинина в крови). Кроме того, если у пациента действительно есть заболевание почек, амантадин может заставить его казаться на пятнадцать процентов хуже, чем оно есть на самом деле. [40]
Амантадин относится к категории C по классификации Управления по контролю за продуктами и лекарствами для беременных женщин. Тератогенные эффекты наблюдались у людей (отчеты о случаях) и в исследованиях по репродукции животных. Амантадин также может присутствовать в грудном молоке и негативно влиять на выработку или выделение грудного молока. При принятии решения о грудном вскармливании во время терапии амантадином следует учитывать риск воздействия на младенца, преимущества грудного вскармливания и преимущества препарата для матери. [9]
Амантадин может влиять на центральную нервную систему из-за его дофаминергических и антихолинергических свойств. Механизмы действия полностью не известны. Из-за эффектов на ЦНС требуется осторожность при назначении дополнительных стимуляторов ЦНС или антихолинергических препаратов. [10] Таким образом, одновременное употребление алкоголя с амантадином не рекомендуется из-за усиления депрессивного действия на ЦНС. [41] Кроме того, следует избегать антидофаминергических препаратов, таких как метоклопрамид и типичные антипсихотики . [42] [43] Эти взаимодействия, вероятно, связаны с противоположными дофаминергическими механизмами действия, что подавляет противопаркинсонические эффекты амантадина. [ необходима медицинская ссылка ]
Механизм действия противопаркинсонических эффектов амантадина изучен плохо. [44] Первоначально предполагалось, что эффекты амантадина при болезни Паркинсона являются антихолинергическими или дофаминергическими , но вскоре ситуация оказалась сложнее. [11] [12] Фармакодинамика амантадина сложна, и он взаимодействует со многими различными биологическими мишенями в различных концентрациях и, следовательно, с различной силой действия . [11] [ 12]
Препарат является слабым антагонистом рецептора глутамата NMDA-типа , увеличивает высвобождение дофамина и блокирует обратный захват дофамина . [11] [12] [45] [46] [ 47] Он является отрицательным аллостерическим модулятором никотиновых ацетилхолиновых рецепторов , в частности α4 β2 и α7 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов . [ 11]
В 1993 году было обнаружено, что амантадин связывается с рецептором сигма σ 1 с относительно высокой аффинностью (K i = 20,25 мкМ ). [11] [48] В 2004 году было обнаружено, что амантадин и мемантин связываются и действуют как агонисты рецептора сигма σ 1 (K i = 7,44 мкМ и 2,60 мкМ соответственно), и что активация рецептора σ 1 потенциально участвует в дофаминергических эффектах амантадина в терапевтически значимых концентрациях. [49] Активация рецептора σ 1 является одним из наиболее мощных действий амантадина. [11] [49] Агонисты σ1 - рецепторов усиливают активность тирозингидроксилазы , модулируют стимулированное NMDA высвобождение дофамина, увеличивают высвобождение дофамина в полосатом теле in vivo и снижают обратный захват дофамина . [11] Таким образом, активация σ1 - рецепторов может быть связана с противопаркинсоническим и другими эффектами центральной нервной системы амантадина. [11] [49]
Связывание амантадина с рецептором NMDA было впервые описано в 1989 году, а антагонизм рецептора был впервые описан в 1991 году. [11] Несмотря на некоторые сообщения, антагонизм амантадина к рецептору NMDA, вероятно, не является его основным механизмом действия. [11] [12] Он происходит при относительно высоких концентрациях, и многие эффекты амантадина отличаются от эффектов антагонистов рецептора NMDA. [11] Некоторые из его эффектов, такие как усиление высвобождения дофамина в полосатом теле, даже отменяются антагонистами рецептора NMDA. [11] Однако антагонизм рецептора NMDA все еще может способствовать эффектам амантадина. [11]
Хотя в некоторых публикациях сообщалось, что амантадин ингибирует моноаминоксидазу (МАО), препарат, вероятно, на самом деле не ингибирует этот фермент . [11] [12] [50]
Амантадин проявляет амфетамин -подобные психостимулирующие эффекты (например, стимуляцию локомоторной активности ) у животных при достаточно высоких дозах. [12] [51] Было обнаружено, что он ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина и вызывает высвобождение серотонина, норадреналина и дофамина . [12] [11] Однако концентрации, необходимые для этих эффектов, очень высоки и могут не иметь терапевтического значения. [12] [11] Он примерно в 25–50 раз менее эффективен, чем амфетамины. [12] Было обнаружено, что амантадин повышает уровень дофамина в полосатом теле. [12] [11] Он не действует как усилитель моноаминергической активности . [51] [52] [53]
Амантадин является ингибитором фосфодиэстеразы , например, ФДЭ1 . [11]
Было обнаружено, что амантадин увеличивает экспрессию декарбоксилазы ароматических аминокислот (AADC) . [11] Этот фермент отвечает за синтез дофамина из L -ДОФА . [11] Исследование с использованием визуализации на людях показало, что амантадин увеличивает активность AADC в полосатом теле до 27%. [11]
Описаны различные дополнительные действия амантадина. [11]
Механизмы противовирусного и противопаркинсонического действия амантадина не связаны между собой. [1] [10] Амантадин воздействует на белок ионных каналов M2 вируса гриппа А. Функция белка M2 заключается в том, чтобы позволить внутриклеточному вирусу реплицироваться (M2 также функционирует как протонный канал для проникновения ионов водорода в везикулу) и экзоцитозировать вновь образованные вирусные белки во внеклеточное пространство (выделение вируса). Блокируя канал M2, вирус не может реплицироваться из-за нарушенной репликации, синтеза белка и экзоцитоза. [55]
Амантадин и римантадин действуют механически идентичным образом, проникая в ствол тетрамерного канала М2 и блокируя функцию пор, т. е. транслокацию протонов. [20]
Устойчивость к этому классу препаратов является следствием мутаций в аминокислотных остатках, выстилающих поры канала, что не позволяет как амантадину, так и римантадину связываться и ингибировать канал обычным образом. [56]
Амантадин хорошо всасывается перорально. Начало действия обычно наступает в течение 48 часов при использовании при паркинсонических синдромах , включая дискинезию. По мере увеличения концентрации амантадина в плазме повышается риск токсичности. [57] [58]
Период полувыведения составляет в среднем восемь дней у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности . Амантадин лишь в минимальной степени удаляется при гемодиализе . [58] [59]
Амантадин метаболизируется в небольшой степени (5–15%) путем ацетилирования . Он в основном (90%) выводится в неизмененном виде с мочой путем почечной экскреции. [57]
Амантадин — это органическое соединение 1-адамантиламин или 1-аминоадамантан, которое состоит из адамантанового остова с аминогруппой , замещенной на одном из четырех третичных атомов углерода . [60] Римантадин — это близкородственное производное адамантана со схожими биологическими свойствами; [61] оба нацелены на протонный канал M2 вируса гриппа A. [ 20]
Амантадин (1-аминоадамантан) структурно связан с другими адамантанами, включая адапромин (1-(адамантан-1-ил)пропан-1-амин), бромантан ( N- (4-бромфенил)адамантан-2-амин), мемантин (1-амино-3,5-диметиладамантан) и римантадин (1-(1-аминоэтил)адамантан) и другие.
Впервые противовирусные свойства были зарегистрированы в 1963 году в больнице Иллинойсского университета в Чикаго. В этом исследовании амантадина студенты-добровольцы подвергались вирусному заражению. Группа, которая получала амантадин (100 миллиграммов за 18 часов до вирусного заражения), имела меньше случаев заражения азиатским гриппом, чем группа плацебо . [16] Амантадин получил одобрение для лечения вируса гриппа А [62] [63] [64] [65] у взрослых в 1976 году. [16] Впервые он был использован в Западной Германии в 1966 году. Амантадин был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в октябре 1968 года в качестве профилактического средства против азиатского гриппа (H2N2) и получил одобрение для профилактического использования против гриппа А в 1976 году. [16] [5] [66]
Во время эпидемии гриппа А 1980 года были зарегистрированы первые вирусы гриппа, устойчивые к амантадину. Частота устойчивости к амантадину среди вирусов гриппа А ( H3N2 ) с 1991 по 1995 год составляла всего 0,8%. В 2004 году частота устойчивости увеличилась до 12,3%. Год спустя устойчивость значительно возросла до 96%, 72% и 14,5% в Китае, Южной Корее и США соответственно. К 2006 году 90,6% штаммов H3N2 и 15,6% H1N1 были устойчивы к амантадину. Было обнаружено, что большинство устойчивых к амантадину изолятов H3N2 (98,2%) содержат мутацию S31N в трансмембранном домене M2, которая придает устойчивость к амантадину. [67] В настоящее время резистентность к адамантану высока среди циркулирующих вирусов гриппа А. Таким образом, они больше не рекомендуются для лечения гриппа А. [68]
Случайное открытие в 1969 году побудило провести исследования эффективности амантадина для лечения симптомов болезни Паркинсона . [16] Женщине с болезнью Паркинсона был назначен амантадин для лечения гриппозной инфекции, и она сообщила, что ее ригидность по типу «зубчатого колеса» и тремор улучшились. Она также сообщила, что ее симптомы ухудшились после того, как она закончила курс амантадина. [16] Опубликованный отчет о случае изначально не был подтвержден какими-либо другими примерами из медицинской литературы или данными производителя. Группа исследователей изучила группу из десяти пациентов с болезнью Паркинсона и дала им амантадин. У семи из десяти пациентов наблюдалось улучшение, что было убедительным доказательством необходимости клинического испытания, включавшего 163 пациента с болезнью Паркинсона, и 66% испытали субъективное или объективное уменьшение симптомов при максимальной суточной дозе 200 мг. [16] [69] Дополнительные исследования отслеживали пациентов в течение более длительного времени и в различных комбинациях неврологических препаратов. [70] Было обнаружено, что это безопасное лекарство, которое можно использовать в течение длительного времени с небольшим количеством побочных эффектов в качестве монотерапии или в сочетании с L-допой или антихолинергическими препаратами. [16] К апрелю 1973 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило амантадин для использования при лечении болезни Паркинсона. [10] [16]
В 2017 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило использование амантадина в форме пролонгированного действия для лечения дискинезии — побочного эффекта леводопы у людей с болезнью Паркинсона. [71] [72]
Торговые названия амантадина включают Gocovri, Symadine и Symmetrel, среди прочих. [73] [1] [74]
Сообщалось о рекреационном использовании амантадина в дозах, превышающих терапевтические. [75] Он является слабым антагонистом рецепторов NMDA и, как сообщается, вызывает диссоциативные и фенциклидиновые (PCP)-подобные эффекты у животных и людей при достаточно высоких дозах. [75] [76] [77] Однако очень большая продолжительность действия амантадина (>40 часов), вероятно, ограничила его потенциал для злоупотребления . [75] Аналогично сообщалось о рекреационном использовании родственного препарата мемантина . [75]
В 2005 году китайские птицеводы сообщили об использовании амантадина для защиты птиц от птичьего гриппа . [78] В западных странах и в соответствии с международными правилами животноводства амантадин одобрен только для использования у людей. Куры в Китае получили приблизительно 2,6 миллиарда доз амантадина. [78] Штаммы птичьего гриппа ( H5N1 ) в Китае и Юго-Восточной Азии теперь устойчивы к амантадину, хотя штаммы, циркулирующие в других местах, по-прежнему кажутся чувствительными. Если амантадин-устойчивые штаммы вируса распространятся, препараты выбора при вспышке птичьего гриппа, вероятно, будут ограничены ингибиторами нейраминидазы осельтамивиром и занамивиром , которые блокируют действие вирусного фермента нейраминидазы на поверхности частиц вируса гриппа. [67] Однако наблюдается рост случаев резистентности к осельтамивиру у циркулирующих штаммов гриппа (например, H1N1 ), что подчеркивает необходимость новых методов лечения гриппа. [79]
В сентябре 2015 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США объявило об отзыве лакомства для собак Dingo Chip Twists «Chicken in the Middle», поскольку продукт потенциально может быть загрязнен амантадином. [80]
Был интерес к амантадину и его изучению в лечении депрессии . [12] [81] [18] [11] [82] Систематический обзор 2017 года по несанкционированному увеличению дозы для лечения униполярной депрессии обнаружил два открытых исследования амантадина для увеличения имипрамина и показал, что он эффективен. [83] Однако качество доказательств было очень низким, и нельзя было сделать никаких выводов о его эффективности. [83] Систематический обзор 2022 года рандомизированных контролируемых испытаний глутаматергических агентов для лечения резистентной депрессии выявил одно клиническое испытание амантадина для этого применения. [82] В ходе испытания было обнаружено, что амантадин эффективен при лечении депрессивных симптомов. [82] Механизм действия амантадина при лечении депрессии неясен, но постулируются различные механизмы. [18] [81] К ним относятся дофаминергические действия, такие как непрямое усиление высвобождения дофамина , ингибирование обратного захвата дофамина и взаимодействие с рецепторами D2 , норадренергические действия, глутаматергические действия, такие как антагонизм рецепторов NMDA , и иммуномодуляция , среди многих других. [18] [81] [12]
Амантадин изучался при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). [84] Рандомизированное клиническое исследование 2010 года показало схожие улучшения симптомов СДВГ у детей, получавших амантадин, с теми же результатами, что и у детей, получавших метилфенидат , с менее частыми побочными эффектами. [85] Ретроспективное исследование 2021 года показало, что амантадин может служить эффективным дополнением к стимуляторам при симптомах, связанных с СДВГ, и, по-видимому, является более безопасной альтернативой антипсихотическим препаратам второго или третьего поколения . [86]
Амантадин изучался при лечении COVID-19 . [87] [88]