Реакция на боевой стресс ( КСР ) — это острая поведенческая дезорганизация, являющаяся прямым результатом военной травмы. Также известный как «боевая усталость», «боевая усталость» или «боевой невроз», он в некоторой степени совпадает с диагнозом острой стрессовой реакции , используемым в гражданской психиатрии . Исторически оно связано с контузией и иногда может предвещать посттравматическое стрессовое расстройство .
Реакция боевого стресса — это острая реакция, включающая ряд действий, возникающих в результате стресса боя, которые снижают боевую эффективность бойца. Наиболее распространенными симптомами являются усталость, замедление реакции, нерешительность, оторванность от окружения и неспособность расставлять приоритеты. Реакция на боевой стресс обычно кратковременна, и ее не следует путать с острым стрессовым расстройством , посттравматическим стрессовым расстройством или другими долговременными расстройствами, связанными с боевым стрессом, хотя любое из них может начаться как реакция на боевой стресс. Армия США использует термин/инициализм COSR (реакция боевого стресса) в официальных медицинских отчетах. Этот термин можно применить к любой стрессовой реакции в среде воинской части. Многие реакции выглядят как симптомы психического заболевания (например, паника, сильная тревога, депрессия и галлюцинации), но они являются лишь временными реакциями на травматический стресс боевых действий и совокупный стресс военных действий. [1]
Во время Первой мировой войны контузия считалась психическим заболеванием, возникающим в результате повреждения нервов во время боя. Характер позиционной войны означал, что около 10% сражавшихся солдат были убиты (по сравнению с 4,5% во время Второй мировой войны ), а общая доля войск, ставших жертвами (убитыми или ранеными), составила около 57%. [2] Считался ли контуженный человек «раненным» или «больным», зависело от обстоятельств. Солдат обвиняли лично в их психическом расстройстве, а не в их военном опыте. Большая доля ветеранов Первой мировой войны среди населения Европы означала, что симптомы были общими для этой культуры.
Во время Второй мировой войны армия США установила, что время, необходимое солдату для того, чтобы испытать боевую усталость во время боевых действий на передовой, составляло от 60 до 240 дней, в зависимости от интенсивности и частоты боевых действий. Это состояние не является чем-то новым среди боевых солдат и, как упоминалось выше, солдаты также испытывали его во время Первой мировой войны, но на этот раз военная медицина стала лучше понимать и понимать, что именно его вызывает. То, что в предыдущих войнах было известно как «ностальгия», «болезнь старого сержанта» и «контузия», стало известно как «боевая усталость». [3]
Симптомы реакции на боевой стресс совпадают с симптомами, также встречающимися при психологической травме , которая тесно связана с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). CSR отличается от посттравматического стрессового расстройства (среди прочего) тем, что для диагностики посттравматического стрессового расстройства требуется продолжительность симптомов более одного месяца, чего не требует CSR .
К наиболее частым стрессовым реакциям относятся:
Соотношение потерь от стресса и боевых потерь варьируется в зависимости от интенсивности боевых действий. В интенсивных боях соотношение может достигать 1:1. В конфликтах низкого уровня оно может снижаться до 1:10 (или меньше). Современная война воплощает в себе принципы непрерывных операций с ожиданием более высоких потерь в результате боевого стресса. [4]
Уровень стрессовых потерь в европейской армии во время Второй мировой войны, составляющий 1 из 10 (101:1000) военнослужащих в год, отклонен в сторону понижения как от нормы, так и от пика, согласно данным, из-за низких показателей за последние годы войны. [5]
Для случаев «еще не диагностированной нервной» (NYDN) применялись следующие принципы PIE:
Медицинского работника США Томаса В. Сэлмона часто называют создателем этих принципов PIE. Однако его настоящая сила заключалась в поездке в Европу и обучении у союзников, а затем в усвоении уроков. К концу войны Салмон создал полную систему подразделений и процедур, которая на тот момент была «лучшей мировой практикой». [ нужна цитата ] После войны он продолжал свои усилия по просвещению общества и армии. За свой вклад он был награжден медалью «За выдающиеся заслуги» . [6]
Эффективность подхода PIE не подтверждена исследованиями КСО, и есть некоторые свидетельства того, что он неэффективен в предотвращении посттравматического стрессового расстройства. [7]
Службы США теперь используют недавно разработанные принципы BICEPS:
Британское правительство подготовило отчет Комитета по расследованию «контузного удара» Военного министерства , который был опубликован в 1922 году. Рекомендации включали:
- В передовых районах
- Ни одному солдату нельзя позволять думать, что потеря нервного или психического контроля дает почетный путь к бегству с поля боя, и следует приложить все усилия для предотвращения выхода легких случаев за пределы батальона или дивизии, где лечение должно ограничиваться обеспечением отдыха. и утешение для тех, кто в этом нуждается, и воодушевление их возвращением на линию фронта.
- В неврологических центрах
- Когда случаи настолько серьезны, что требуют более научного и тщательного лечения, их следует направить в специальные неврологические центры как можно ближе к линии фронта, где они будут находиться под наблюдением специалиста по нервным расстройствам. Однако ни один такой случай не должен быть обозначен как эвакуация так, чтобы зафиксировать в сознании пациента идею нервного срыва.
- В базовых больницах
- При необходимости эвакуации в базовый госпиталь лечение больных следует проводить в отдельном госпитале или отдельных отделениях госпиталя, а не среди обычных больных и раненых. Только в исключительных обстоятельствах дела следует отправлять в Соединенное Королевство, как, например, люди, которые могут быть непригодны для дальнейшей службы любого рода в полевых войсках. Эта политика должна быть широко известна во всех Силах.
- Формы лечения
- Создание атмосферы исцеления является основой любого успешного лечения, поэтому личность врача имеет величайшее значение. Признавая, что каждый отдельный случай военного невроза следует лечить по существу, Комитет придерживается мнения, что хорошие результаты в большинстве случаев будут получены с помощью простейших форм психотерапии, т. е. объяснения, убеждения и внушения с помощью таких методов. физические методы, такие как ванны, электричество и массаж. Отдых ума и тела необходим во всех случаях.
- Комитет придерживается мнения, что создание глубокого гипнотического сна, хотя и полезно как средство передачи внушений или выявления забытых переживаний, полезно в отдельных случаях, но в большинстве случаев оно не является необходимым и может даже на время усугубить симптомы.
- Они не рекомендуют психоанализ во фрейдистском смысле.
- В состоянии выздоровления большое значение имеют перевоспитание и подходящее занятие интересного характера. Если пациент непригоден к дальнейшей военной службе, считается, что следует приложить все усилия, чтобы получить для него подходящее место по возвращении к активной жизни.
- Вернитесь на линию боя
- Солдаты не должны возвращаться на линию боевых действий при следующих условиях:
- (1) Если симптомы невроза носят такой характер, что солдат не может лечиться за границей с целью последующего полезного трудоустройства.
- (2) Если расстройство настолько серьезное, что требует длительного периода отдыха и лечения в Соединенном Королевстве.
- (3) Если инвалидность представляет собой тревожный невроз тяжелой степени.
- (4) Если инвалидность представляет собой психическое расстройство или психоз, требующий лечения в психиатрической больнице.
- Однако считается, что многие из таких случаев после выздоровления могут быть с пользой использованы для выполнения той или иной вспомогательной военной службы.
Частично беспокойство вызывало то, что многие британские ветераны получали пенсии и имели длительную инвалидность.
К 1939 году около 120 000 бывших британских военнослужащих получили окончательные награды за первичную психиатрическую инвалидность или все еще получали пенсии – около 15% всех пенсионированных инвалидов – и еще 44 000 или около того получали пенсии по «солдатскому сердцу» или синдрому усилий . Однако есть многое, чего не показывает статистика, потому что с точки зрения психиатрических последствий пенсионеры были лишь верхушкой огромного айсберга» [8] .
Военный корреспондент Филип Гиббс писал:
Что-то пошло не так. Они снова надели гражданскую одежду и выглядели в глазах своих матерей и жен очень похожими на молодых людей, которые ушли в бизнес в мирные дни перед августом 1914 года. Но они не вернулись прежними людьми. Что-то в них изменилось. Они были подвержены внезапным переменам настроения и странному характеру: приступы глубокой депрессии сменялись беспокойным желанием удовольствий . Многие легко впадали в аффекты , теряли контроль над собой, многие были горькими в своей речи, жестокими во мнениях, пугающими. [8]
Один британский писатель между войнами писал:
Не должно быть никаких оправданий утверждению убеждения, что функциональная нервная недостаточность представляет собой право на компенсацию. Это сложно сказать. Может показаться жестоким, что к тем, чьи страдания реальны, чья болезнь вызвана действиями противника и, скорее всего, в ходе патриотического служения, следует относиться с таким явным бессердечием. Но не может быть сомнения, что в подавляющем большинстве случаев эти пациенты поддаются «шоку», потому что они что-то от него получают. Давать им эту награду в конечном итоге не принесет им пользы, поскольку это поощряет более слабые тенденции в их характере. Нация не может призывать своих граждан к мужеству и самопожертвованию и в то же время косвенно заявлять, что неосознанная трусость или неосознанная нечестность будут вознаграждены. [8]
Когда началась Вторая мировая война , большинство американских военных забыли уроки Первой мировой войны. Отбор кандидатов изначально был строгим, но опыт в конечном итоге показал, что ему не хватает большой прогностической силы.
США вступили в войну в декабре 1941 года. Только в ноябре 1943 года в штат каждой дивизии был добавлен психиатр , и эта политика не применялась на Средиземноморском театре военных действий до марта 1944 года. К 1943 году армия США использовала использовался термин «истощение» как первоначальный диагноз психиатрических случаев и общие принципы военной психиатрии . Инцидент с пощечиной, нанесенный генералу Паттону, отчасти побудил принять меры по реагированию на итальянское вторжение в сентябре 1943 года . Появилась важность сплоченности подразделения и членства в группе как защитного фактора.
Джон Аппель обнаружил, что средний американский пехотинец в Италии «изнуряется» за 200–240 дней, и пришел к выводу, что американский солдат «сражается за своих товарищей или потому, что его самоуважение не позволяет ему уйти». После нескольких месяцев боевых действий у солдата не было причин продолжать сражаться, поскольку он доказал свою храбрость в бою и больше не был среди большинства однополчан, с которыми тренировался. [9] Аппель помог ввести 180-дневный лимит для солдат, участвующих в активных боевых действиях [10] и предложил сделать войну более значимой, подчеркивая планы врагов по завоеванию Соединенных Штатов, поощряя солдат сражаться, чтобы предотвратить то, что они видели. случаются в других странах, случаются с их семьями. Другие психиатры считали, что письма из дома обескураживают солдат, усиливая ностальгию и ненужно упоминая о проблемах, которые солдаты не могут решить. Уильям Меннингер сказал после войны: «Возможно, было бы разумно провести общенациональный образовательный курс по написанию писем солдатам», а Эдвард Стрекер раскритиковал «мам» (в отличие от матерей), которые, не сумев «отучить» их сыновья подорвали моральный дух письмами. [9]
Летчики гораздо чаще летали в юго-западной части Тихого океана, чем в Европе, и хотя время отдыха в Австралии было запланировано, не было фиксированного количества вылетов, которые приводили к переводу из боя, как это было в Европе. В сочетании с однообразной, жаркой и болезненной средой результатом стал плохой моральный дух, который измученные ветераны быстро передавали новичкам. Через несколько месяцев эпидемия боевой усталости резко снизит боеспособность подразделений. Летные хирурги сообщили, что те люди, которые дольше всех находились на аэродромах в джунглях, были в плохой форме:
В отличие от американцев, британские лидеры твердо усвоили уроки Первой мировой войны. Было подсчитано, что в результате воздушных бомбардировок погибнет до 35 000 человек в день, но в общей сложности в результате молниеносной атаки погибло только 40 000 человек. Ожидаемого потока душевного расстройства гражданского населения не произошло. Правительство обратилось к врачам времен Первой мировой войны за советом по поводу тех, у кого действительно были проблемы. Обычно использовались принципы PIE. Однако в британской армии , поскольку большинство врачей времен Первой мировой войны были слишком стары для этой работы, нанимались молодые психиатры с аналитической подготовкой. Армейские врачи «похоже, не имели представления о последствиях войны и ее лечении, хотя многие из них участвовали в войне 1914–1918 годов». Первая психиатрическая больница Ближневосточных сил была открыта в 1942 году. В первый месяц Дня Д действовала политика содержания раненых всего 48 часов, прежде чем их отправят обратно через Ла-Манш . Это решительно противоречило принципу ожидания PIE. [8]
Аппель полагал, что британские солдаты могли продолжать сражаться почти вдвое дольше, чем их американские коллеги, потому что у британцев был лучший график ротации и потому, что они, в отличие от американцев, «борются за выживание» - для британских солдат угроза со стороны Оси мощи было гораздо более реальным, учитывая близость Британии к материковой Европе и тот факт, что Германия одновременно проводила воздушные налеты и бомбардировала британские промышленные города. Как и американцы, британские врачи считали, что письма из дома часто напрасно подрывают моральный дух солдат. [9]
Канадская армия во время Второй мировой войны признала реакцию боевого стресса «боевым истощением» и классифицировала ее как отдельный тип боевого ранения. Историк Терри Копп много писал на эту тему. [12] В Нормандии «в пехотных частях, участвовавших в бою, также наблюдался быстрый рост числа случаев боевого истощения: несколько сотен человек были эвакуированы из-за напряжения боя. подготовка могла бы предотвратить разрушение значительного числа боевых солдат». [13]
В своей истории военизированных организаций донацистского Freikorps «Авангард нацизма» историк Роберт Г.Л. Уэйт описывает некоторые эмоциональные последствия Первой мировой войны для немецких войск и ссылается на фразу, которую он приписывает Герингу : люди, которые не смогли стать « дебруализирован». [14]
В интервью доктор Рудольф Брикенштейн заявил, что:
... он считал, что серьезных проблем из-за стрессового срыва не возникает, поскольку его предотвращает высокое качество руководства. Но он добавил, что если солдат терпит неудачу и не может продолжать сражаться, это проблема руководства, а не медицинского персонала или психиатров. Срыв (по его словам) обычно принимал форму нежелания бороться или трусости. [15]
Однако по мере развития Второй мировой войны произошел резкий рост числа жертв стресса: с 1% госпитализаций в 1935 году до 6% в 1942 году. Другой немецкий психиатр сообщил после войны, что за последние два года около трети все госпитализации в Энсене были вызваны военным неврозом. Вполне вероятно, что было как меньше настоящей проблемы, так и меньшее восприятие проблемы. [15]
Отношение финнов к «военному неврозу» было особенно жестким. Психиатр Гарри Федерли, возглавлявший Военную медицину, считал контузию признаком слабости характера и отсутствия моральных качеств. Его лечение военного невроза было простым: пациентов надлежало издеваться и преследовать до тех пор, пока они не вернутся на передовую службу. [ нужна цитата ]
Ранее, во время Зимней войны , несколько финских пулеметчиков на театре военных действий на Карельском перешейке стали психически неуравновешенными после отражения нескольких неудачных атак советских людей на укрепленные финские позиции.
Израильтяне добавили простоты к принципам PIE : по их мнению, лечение должно быть кратким, поддерживающим и может осуществляться теми, кто не имеет специальной подготовки.
Поддержание мира создает свои собственные стрессы, поскольку акцент на правилах ведения боевых действий содержит роли, которым обучаются солдаты. Причины включают в себя наблюдение или переживание следующего:
Многие из симптомов, первоначально испытываемых людьми с CSR, являются следствием длительной активации реакции человеческого организма «бей или беги» . Реакция «бей или беги» включает в себя общую разрядку симпатической нервной системы в ответ на воспринимаемый стрессор и подготавливает организм к борьбе или бегству от угрозы, вызывающей стресс. Катехоламиновые гормоны, такие как адреналин или норадреналин , облегчают немедленные физические реакции, связанные с подготовкой к резкому мышечному действию. Хотя реакция «беги или сражайся» обычно заканчивается устранением угрозы, постоянная смертельная опасность в зонах боевых действий также постоянно и остро напрягает солдат. [17]
Процесс, при котором организм человека реагирует на продолжительный стресс, известен как общий адаптационный синдром (ГАС). После первоначальной реакции «бей или беги» организм становится более устойчивым к стрессу, пытаясь ослабить симпатическую нервную реакцию и вернуться к гомеостазу. В этот период сопротивления физические и психические симптомы CSR могут резко уменьшиться, поскольку организм пытается справиться со стрессом. Однако длительное участие в боевых действиях может лишить организм гомеостаза и тем самым истощить его ресурсы и сделать его неспособным нормально функционировать, отправив его в третью стадию ГАС: истощение. Активация симпатической нервной системы остается в фазе истощения, а реакции на стресс заметно повышаются по мере возвращения симптомов борьбы или бегства. Если организм остается в состоянии стресса, то могут проявиться такие более тяжелые симптомы ССР, как поражение сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Длительное истощение может нанести непоправимый вред организму. [18]
Британская армия рассматривала оперативную стрессовую реакцию в соответствии с 7 принципами: [19]
Исторически сложилось так, что программы скрининга, пытавшиеся предотвратить проявление солдатами личностных качеств, которые, как считалось, предрасполагают их к КСО, потерпели полную неудачу. Частично эта неудача связана с неспособностью обосновать заболеваемость КСО одной или двумя чертами личности. Полное психологическое обследование дорого и не дает результатов, а бумажные тесты неэффективны и их легко подделать. Кроме того, исследования, проведенные после программ скрининга времен Второй мировой войны, показали, что психологические расстройства, присутствующие во время военной подготовки, не позволяют точно предсказать стрессовые расстройства во время боя. [20]
Хотя трудно измерить эффективность такого субъективного термина, солдаты, которые сообщили в исследовании времен Второй мировой войны, что у них чувство товарищества и гордости за свое подразделение «выше среднего», с большей вероятностью сообщали о своей готовности к бою и с меньшей вероятностью для развития CSR или других стрессовых расстройств. Солдаты с чувством сплоченности своего подразделения «ниже среднего» были более подвержены стрессовым заболеваниям. [21]
Тренировка по стрессоустойчивости или SET является распространенным компонентом большинства современных военных тренировок. Есть три шага к эффективной программе воздействия на стресс. [22]
Солдаты, знающие как эмоциональные, так и физические признаки и симптомы КСО, с гораздо меньшей вероятностью столкнутся с критическим событием, которое снизит их боеспособность. Инструментальная информация, такая как дыхательные упражнения, которые могут снизить стресс, и рекомендации не смотреть на лица мертвых врагов, также эффективно снижают вероятность срыва. [23]
Солдат можно научить стратегиям когнитивного контроля, чтобы помочь им распознавать стрессовые и ситуативно вредные мысли и подавлять эти мысли в боевых ситуациях. Было показано, что такие навыки уменьшают беспокойство и улучшают выполнение задач. [24] [25]
Солдаты, которые уверены в своих силах и способностях своего отряда, гораздо менее склонны к развитию реакции боевого стресса. Тренировки в стрессовых условиях, имитирующих реальную боевую ситуацию, укрепляют уверенность в своих силах и силах отряда. Поскольку такая тренировка действительно может вызвать некоторые симптомы стресса, которые она призвана предотвратить, уровень стресса следует повышать постепенно, чтобы дать солдатам время адаптироваться. [26] [27]
Наркосинтез
Методика, которая использовалась для лечения посттравматических стрессовых расстройств во время Второй мировой войны с помощью пентотала натрия, была создана психиатрами Роем Гринкером и Джоном Шпигелем. Во время лечения они предложили солдатам возможность преодолеть травму, заново пережив ее в условиях больницы в присутствии поддерживающих, защищающих и понимающих терапевтов. Терапевты вызывали состояние сна или сумеречный сон, вводя пентотал натрия, после чего большинство солдат спонтанно начинали выражать свою тревогу. В то время как психиатр удовлетворял потребность солдата в защите, его эго лелеялось, и солдата поощряли преодолеть травму. [28]
Данные войны в Ливане 1982 года показали, что при немедленном оказании помощи 90% пострадавших в результате КСО вернулись в свои подразделения, обычно в течение 72 часов. При отходе в тыл в свою часть вернулись только 40%. Также было обнаружено, что эффективность лечения повышалась при применении различных принципов лечения первой линии по сравнению с применением только одного лечения. [5] В Корее наблюдалась аналогичная статистика: 85% американских жертв боевой усталости вернулись в строй в течение трех дней, а 10% вернулись к ограниченным обязанностям через несколько недель. [4]
Хотя эти цифры, по-видимому, подтверждают утверждения о том, что проксимальное лечение PIE или BICEPS в целом эффективно снижает последствия реакции на боевой стресс, другие данные позволяют предположить, что долгосрочные последствия посттравматического стрессового расстройства могут возникнуть в результате поспешного возвращения пострадавших людей в боевые действия. И PIE, и BICEPS предназначены для возвращения в бой как можно большего числа солдат и на самом деле могут иметь неблагоприятные последствия для долгосрочного здоровья военнослужащих, которые быстро возвращаются на передовую после лечения боевого стресса. Хотя принципы PIE широко использовались во время войны во Вьетнаме, уровень посттравматического стрессового расстройства в течение жизни среди ветеранов Вьетнама составлял 30% в исследовании, проведенном в США в 1989 году, и 21% в исследовании, проведенном в Австралии в 1996 году. В исследовании израильских ветеранов войны Судного дня 1973 года у 37% ветеранов, которым был поставлен диагноз CSR во время боевых действий, позднее был поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства по сравнению с 14% ветеранов контрольной группы. [29]
Существуют серьезные разногласия по поводу принципов PIE и BICEPS. На протяжении ряда войн, особенно во время войны во Вьетнаме, между врачами возникал конфликт по поводу отправки пострадавших солдат обратно в бой. Во время войны во Вьетнаме это достигло пика, когда было много дискуссий об этике этого процесса. Сторонники принципов PIE и BICEPS утверждают, что это приводит к снижению долгосрочной инвалидности, но оппоненты утверждают, что борьба с реакциями на стресс приводит к долгосрочным проблемам, таким как посттравматическое стрессовое расстройство.
Использование психиатрических препаратов для лечения людей с CSR также вызвало критику, поскольку некоторые военные психиатры стали подвергать сомнению эффективность таких препаратов для долгосрочного здоровья ветеранов. Высказывались опасения по поводу влияния фармацевтического лечения на и без того высокий уровень злоупотребления психоактивными веществами среди бывших людей с CSR. [30]
Недавние исследования заставили все большее число ученых поверить в то, что взрывная травма может иметь физическую (например, нейроцеребральное повреждение), а не психологическую основу. Поскольку черепно-мозговая травма и реакция на боевой стресс имеют совершенно разные причины, но приводят к схожим неврологическим симптомам, исследователи подчеркивают необходимость более тщательной диагностики. [31]
