Проникающая травма — это открытая рана , возникающая, когда предмет протыкает кожу и попадает в ткани тела, образуя глубокую, но относительно узкую входную рану . Напротив, тупая или непроникающая травма может иметь глубокие повреждения, но прилежащая кожа не обязательно повреждена, и рана все еще закрыта для внешней среды. Проникнувший объект может остаться в тканях , вернуться на тот же путь, по которому он вошел, или пройти через всю толщу тканей и выйти из другой области. [1]
Проникающее ранение, при котором предмет проникает в тело или конструкцию и проходит через выходное отверстие, называется перфорирующей травмой , тогда как термин проникающая травма подразумевает, что предмет не проникает насквозь. [2] При огнестрельных ранениях перфорационная травма связана с входным отверстием и часто более крупным выходным отверстием.
Проникающая травма может быть вызвана инородным предметом или осколками сломанной кости. [3] Проникающие ранения обычно возникают в результате насильственных преступлений или вооруженного боя [3] . Проникающие ранения обычно возникают в результате огнестрельных и ножевых ранений . [4]
Проникающая травма может быть серьезной, поскольку она может повредить внутренние органы и представляет риск шока и инфекции . Тяжесть травмы широко варьируется в зависимости от пораженных частей тела, характеристик проникающего объекта и количества энергии, передаваемой тканям. [4] Оценка может включать рентгенологическое исследование или компьютерную томографию , а лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных структур или удаления посторонних предметов. После проникающей травмы ограничение движений в позвоночнике связано с худшими исходами, и поэтому его не следует выполнять регулярно. [5]
Когда снаряд проходит через ткань, он замедляется , рассеивая и передавая кинетическую энергию тканям. [1] Скорость снаряда является более важным фактором, чем его масса, при определении размера нанесенного ущерба ; [1] кинетическая энергия увеличивается пропорционально квадрату скорости. Помимо травм, вызванных непосредственно попаданием в тело предмета, проникающие ранения могут быть связаны с вторичными травмами, например, вследствие взрывной травмы . [2]
Путь снаряда можно оценить, представляя линию от входной раны до выходной, но реальная траектория может меняться из-за рикошета или различий в плотности тканей. [4] При порезе изменение цвета и отек кожи в результате удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и выхода крови и жидкости, а также других повреждений, нарушающих кровообращение. [6]
Предметы с низкой скоростью, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и обычно наносят урон только той области, с которой объект непосредственно контактирует. [7] Пространство, оставленное тканью, которое разрушается проникающим объектом при его прохождении, образует полость; это называется постоянной кавитацией . [8]
Объектами с высокой скоростью обычно являются снаряды , такие как пули из мощных винтовок, таких как штурмовые винтовки [7] или снайперские винтовки . Пули, классифицируемые как снаряды средней скорости, включают пули из пистолетов , дробовиков , [7] и пистолетов-пулеметов . Помимо повреждения тканей, с которыми они контактируют, снаряды средней и высокой скорости вызывают вторичное кавитационное повреждение: когда объект входит в тело, он создает волну давления, которая отталкивает ткани, создавая полость, которую можно намного больше, чем сам объект; это называется «временной кавитацией». [8] Временная полость — это радиальное растяжение ткани вокруг раневой дорожки пули, которое на мгновение оставляет пустое пространство, вызванное высоким давлением, окружающим снаряд, которое ускоряет материал с его пути. [9]
Характеристики поврежденной ткани также помогают определить тяжесть травмы; например, чем плотнее ткань, тем большее количество энергии ей передается. [8] Кожа, мышцы и кишечник поглощают энергию и поэтому устойчивы к развитию временной кавитации, в то время как такие органы, как печень, селезенка, почки и мозг, которые имеют относительно низкую прочность на растяжение, могут расколоться или разрушиться, потому что временной кавитации. [10] Гибкие эластичные мягкие ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, являются хорошими поглотителями энергии и устойчивы к растяжению тканей. Если передается достаточно энергии, печень может разрушиться. [9] Временная кавитация может быть особенно разрушительной, когда она затрагивает деликатные ткани, такие как мозг , как это происходит при проникающей травме головы. [ нужна цитата ]
Хотя проникающая травма головы составляет лишь небольшой процент всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высоким уровнем смертности , и только треть людей с проникающей травмой головы выживают достаточно долго, чтобы попасть в больницу. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертности, связанной с ЧМТ. Проникающая травма головы может вызвать ушибы и рваные раны головного мозга , внутричерепные гематомы , псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы . Прогноз при проникающих ранениях головы широко варьируется. [11]
Проникающая травма лица может представлять опасность для дыхательных путей и дыхания ; обструкция дыхательных путей может возникнуть позже из-за отека или кровотечения. [12] Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела и представляет серьезную угрозу для зрения. [13]
Большинство проникающих ранений представляют собой ранения грудной клетки и имеют летальность (смертность) менее 10%. [14] Проникающая травма грудной клетки может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, а также нарушить дыхание и кровообращение. Повреждения легких, которые могут быть вызваны проникающей травмой, включают разрыв легкого (порез или разрыв), ушиб легкого (синяк), гемоторакс (скопление крови в грудной полости за пределами легкого), пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке). полость) и гемопневмоторакс (скопление как крови, так и воздуха). В результате могут возникнуть засасывающиеся раны грудной клетки и напряженный пневмоторакс . [ нужна цитата ]
Проникающая травма также может привести к повреждению сердца и системы кровообращения. При проколе сердца может произойти обильное кровотечение в грудную полость, если оболочка вокруг него ( перикард ) значительно разорвана, или может возникнуть тампонада перикарда, если перикард не поврежден. [15] При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но задерживается внутри перикарда, поэтому между перикардом и сердцем возникает давление, сжимающее последнее и препятствующее его перекачиванию крови. [15] Переломы ребер обычно вызывают проникающую травму грудной клетки, когда острые концы костей прокалывают ткани.
Проникающая травма живота (ПАТ) обычно возникает в результате ножевых ранений, баллистических ранений (стрельбы) или несчастных случаев на производстве. [16] ПАТ может быть опасной для жизни, поскольку органы брюшной полости, особенно те, которые находятся в забрюшинном пространстве , могут сильно кровоточить, а это пространство может содержать большой объем крови. [2] Если поджелудочная железа повреждена, она может быть дополнительно повреждена собственными выделениями в процессе, называемом самоперевариванием . [2] Травмы печени , распространенные из-за размера и расположения органа, представляют серьезный риск шока, поскольку ткань печени хрупкая, имеет большое кровоснабжение и емкость. [2] Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации .
У людей с проникающей травмой живота могут наблюдаться признаки гиповолемического шока (недостатка крови в системе кровообращения ) и перитонита (воспаления брюшины — оболочки, выстилающей брюшную полость ). [2] Проникновение может отменить или ослабить кишечные звуки из-за кровотечения, инфекции и раздражения, а травмы артерий могут привести к тому, что будет слышен шум (характерный звук, похожий на сердечные шумы ). [2] При перкуссии живота может выявляться гиперрезонанс (указывающий на наличие воздуха в брюшной полости) или тупость (указывающий на скопление крови). [2] Живот может быть вздутым или болезненным — признаки, указывающие на срочную необходимость хирургического вмешательства. [2]
Стандартным методом лечения проникающих травм живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия . Лучшее понимание механизмов травмы, результатов хирургического вмешательства, улучшение визуализации и интервенционной радиологии привело к принятию более консервативных оперативных стратегий. [16]
Оценка может быть затруднена, поскольку большая часть повреждений часто является внутренней и невидимой. [4] Пациент тщательно осмотрен. [2] Рентгеновское исследование и компьютерная томография могут использоваться для определения типа и местоположения потенциально смертельных травм. [2] Иногда перед рентгеновским исследованием человека с проникающей травмой от снаряда входные и выходные раны заклеивают скрепкой, чтобы показать их расположение на пленке. [2] Пациенту внутривенно вводят жидкости для замещения потерянной крови. [2] Может потребоваться хирургическое вмешательство; пронзенные предметы фиксируются на месте так, чтобы они не двигались и не вызывали дальнейших травм, и удаляются в операционной . [2] Если место травмы неочевидно, может потребоваться хирургическая операция, называемая диагностической лапаротомией, для поиска внутренних повреждений органов брюшной полости . [17] Инородные тела, такие как пули, можно удалить, но их также можно оставить на месте, если операция, необходимая для их извлечения, причинит больший ущерб, чем если бы их оставили. [12] Раны обрабатываются для удаления тканей, которые не могут выжить, и других материалов, представляющих риск заражения. [2]
Терапия ран отрицательным давлением не более эффективна для предотвращения раневой инфекции, чем стандартная помощь при открытых травматических ранах. [18]
До 17 века практикующие врачи заливали раны горячим маслом, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды, но французский хирург Амбруаз Паре оспорил использование этого метода в 1545 году . [19] Паре был первым, кто предложил контролировать кровотечение с помощью лигатуры . [19]
Во время Гражданской войны в США хлороформ использовался во время операций, чтобы уменьшить боль и дать больше времени для операций . [2] Частично из-за отсутствия стерильной техники в больницах инфекция была основной причиной смерти раненых солдат. [2]
Во время Первой мировой войны врачи начали заменять потерянную жидкость пациентов солевыми растворами. [2] Во время Второй мировой войны возникла идея создания банков крови , позволяющих восполнить потерю жидкости в количестве донорской крови . Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны. [2]
Проникающая травма.
До 1600-х годов обычной практикой было заливание ран горячим маслом для прижигания сосудов и ускорения заживления.
Эта практика была подвергнута сомнению в 1545 году французским военным хирургом Амбруазом Паре, который также представил идею использования лигатуры для остановки кровотечения.