История болезни , история болезни или анамнез (от греческого ἀνά, aná , «открытый», и μνήσις, mnesis , «память») пациента представляет собой набор информации, которую врачи собирают в ходе медицинских интервью . В нем участвуют пациент и, в конечном итоге, близкие ему люди, чтобы собрать достоверную/объективную информацию для постановки медицинского диагноза и предложения эффективных методов лечения . Жалобы, значимые с медицинской точки зрения, о которых сообщает пациент или другие лица, знакомые с пациентом, называются симптомами , в отличие от клинических признаков , которые устанавливаются путем непосредственного обследования со стороны медицинского персонала. Большинство встреч со здоровьем приводит к сбору анамнеза в той или иной форме. Истории болезни различаются по глубине и направленности. Например, фельдшер скорой помощи обычно ограничивает свой анамнез важными деталями, такими как имя, история жалоб, аллергия и т. д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длительным и глубоким, поскольку многие детали жизни пациента имеют значение. разработать план лечения психического заболевания.
Информация, полученная таким образом, вместе с физическим обследованием, позволяет врачу и другим медицинским работникам сформировать диагноз и план лечения . Если диагноз не может быть поставлен, может быть сформулирован предварительный диагноз и могут быть добавлены другие возможности ( дифференциальные диагнозы ), перечисленные в порядке вероятности по соглашению. План лечения может затем включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.
Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется анамнезом и физическим осмотром ( он же H&P). Сбор анамнеза требует, чтобы врач умел задавать соответствующие и актуальные вопросы, которые могут дать ему некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартизированный формат истории болезни начинается с главного беспокойства (почему пациент находится в клинике или больнице?), за которым следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать природу симптома(ов) или беспокойства(й)), история болезни в прошлом. история болезни, история прошлых хирургических операций, семейный анамнез, социальный анамнез, их лекарства, их аллергии и обзор систем (когда кратко проводится всестороннее исследование симптомов, потенциально влияющих на остальную часть тела, чтобы убедиться, что ничего серьезного не произошло). пропущенный). [1] После того, как все важные вопросы по анамнезу заданы, обычно проводится целенаправленное медицинское обследование (то есть такое, которое включает только то, что имеет отношение к основной проблеме). На основании информации, полученной от H&P, назначаются лабораторные и визуализирующие исследования и при необходимости назначается медицинское или хирургическое лечение.
Практикующий врач обычно задает вопросы, чтобы получить следующую информацию о пациенте:
Сбор анамнеза может быть всеобъемлющим (задается фиксированный и обширный набор вопросов, который практикуется только студентами-медиками, такими как студенты-медики, студенты-ассистенты врачей или студенты-практикующие медсестры) или итеративным тестированием гипотез (вопросы ограничены и адаптированы). исключать или исключать вероятные диагнозы на основе уже полученной информации, как это практикуют занятые врачи). Компьютеризированный сбор анамнеза может стать неотъемлемой частью систем поддержки принятия клинических решений .
Процедура последующего наблюдения начинается в начале заболевания для регистрации подробностей будущего прогресса и результатов после лечения или выписки. В медицинских терминах это называется катамнезом.
Какой бы системой ни казалось ограниченным конкретное состояние, все остальные системы обычно рассматриваются в рамках всеобъемлющей истории. Обзор систем часто включает в себя все основные системы организма, что может дать возможность указать симптомы или проблемы, о которых человек, возможно, не упомянул в анамнезе. Медицинские работники могут структурировать анализ систем следующим образом:
Факторы, препятствующие сбору надлежащего анамнеза, включают физическую неспособность пациента общаться с врачом, например, потерю сознания и расстройства общения . В таких случаях может возникнуть необходимость записать такую информацию, которую можно получить от других людей, знающих пациента. С медицинской точки зрения это известно как гетероанамнез или сопутствующий анамнез, в отличие от анамнеза, сообщаемого самостоятельно.
Сбор анамнеза также может быть затруднен из-за различных факторов, препятствующих надлежащим отношениям между врачом и пациентом , таких как переход к врачам, незнакомым пациенту.
Сбор анамнеза по вопросам, связанным с сексуальной или репродуктивной медициной, может быть затруднен из-за нежелания пациента раскрывать интимную или неудобную информацию. Даже если пациент думает о такой проблеме, он часто не начинает говорить о ней без того, чтобы врач не начал эту тему конкретным вопросом о сексуальном или репродуктивном здоровье . [2] Некоторое знакомство с врачом обычно облегчает пациентам разговор на интимные темы, например, на сексуальные темы, но у некоторых пациентов очень высокая степень знакомства может заставить пациента неохотно раскрывать такие интимные темы. [2] При посещении врача по поводу сексуальных проблем часто необходимо присутствие обоих партнеров пары, и это обычно хорошо, но это также может помешать раскрытию определенных тем и, согласно одному отчету, увеличивает стресс. уровень. [2]
Компьютеризированный сбор анамнеза или компьютеризированные системы сбора анамнеза доступны с 1960-х годов. [3] Однако их использование остается разным в разных системах здравоохранения. [4]
Одним из преимуществ использования компьютеризированных систем в качестве вспомогательного или даже основного источника медицинской информации является то, что пациенты могут быть менее восприимчивы к предвзятости социальной желательности . [4] Например, пациенты могут с большей вероятностью сообщать о том, что они ведут нездоровый образ жизни. Еще одним преимуществом использования компьютеризированных систем является то, что они позволяют легко и с высокой точностью перенести данные в электронную медицинскую карту пациента . Также преимуществом является то, что это экономит деньги и бумагу.
Одним из недостатков многих компьютеризированных систем истории болезни является то, что они не могут обнаружить невербальную коммуникацию, которая может быть полезна для выяснения тревог и планов лечения. Еще одним недостатком является то, что люди могут чувствовать себя менее комфортно при общении с компьютером, чем с человеком. При сборе анамнеза сексуальной жизни в Австралии с использованием компьютерного самоопроса 51% людей чувствовали себя очень комфортно, 35% чувствовали себя комфортно, а 14% чувствовали себя либо некомфортно, либо очень некомфортно. [5]
Доказательств за или против компьютерных систем сбора анамнеза мало. По состоянию на 2011 год не проводилось рандомизированных контролируемых исследований , сравнивающих компьютерный и традиционный устный и письменный семейный анамнез с целью выявления пациентов с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа . [6] В 2021 году подисследование [7] большого проспективного когортного исследования [8] показало, что большинство (70%) пациентов с острой болью в груди могли с помощью компьютеризированного сбора анамнеза предоставить достаточные данные для стратификации риска с помощью -установленная оценка риска ( шкала HEART ).