Внутримышечная инъекция , часто сокращенно IM , представляет собой инъекцию вещества в мышцу . В медицине это один из нескольких методов парентерального введения лекарств. Внутримышечная инъекция может быть предпочтительнее, поскольку мышцы имеют более крупные и многочисленные кровеносные сосуды , чем подкожная ткань, что приводит к более быстрому всасыванию, чем подкожные или внутрикожные инъекции . Лекарства, вводимые посредством внутримышечной инъекции, не подвержены эффекту пресистемного метаболизма , который влияет на пероральные препараты.
Обычные места для внутримышечных инъекций включают дельтовидную мышцу плеча и ягодичную мышцу ягодицы. У младенцев обычно используется латеральная широкая мышца бедра. Место инъекции необходимо очистить перед введением инъекции, а затем инъекция вводится быстрым, резким движением, чтобы уменьшить дискомфорт для человека. Объем, вводимый в мышцу, обычно ограничивается 2–5 миллилитрами , в зависимости от места инъекции. Не следует выбирать место с признаками инфекции или атрофии мышц. Внутримышечные инъекции не следует применять у людей с миопатиями или с проблемами свертываемости крови.
Внутримышечные инъекции обычно вызывают боль, покраснение, отек или воспаление вокруг места инъекции. Эти побочные эффекты обычно незначительны и длятся не более нескольких дней. В редких случаях могут быть повреждены нервы или кровеносные сосуды вокруг места инъекции, что приводит к сильной боли или параличу . Если не соблюдать правильную технику, внутримышечные инъекции могут привести к локализованным инфекциям, таким как абсцессы и гангрена . Хотя исторически аспирация или оттягивание шприца перед инъекцией рекомендовалось для предотвращения непреднамеренного введения в вену, в некоторых странах это больше не рекомендуется для большинства мест инъекций.
Внутримышечная инъекция обычно используется для введения лекарств. Лекарство, вводимое в мышцу, обычно быстро всасывается в кровоток и избегает метаболизма первого прохода , который происходит при пероральном приеме. [1] Лекарство не может считаться 100% биодоступным, поскольку оно все еще должно всасываться из мышцы, что происходит с течением времени. [2] : 102–103 Внутримышечная инъекция менее инвазивна, чем внутривенная инъекция, и также обычно занимает меньше времени, поскольку место инъекции (мышца по сравнению с веной) намного больше. Лекарства, вводимые в мышцу, также могут вводиться в виде инъекций депо , которые обеспечивают медленное, непрерывное высвобождение лекарства в течение более длительного периода времени. [3] Некоторые вещества, включая кетамин , можно вводить внутримышечно в рекреационных целях. [4] Недостатки внутримышечного введения включают требуемые навыки и технику, боль от инъекции, беспокойство или страх (особенно у детей), а также сложность самостоятельного введения, что ограничивает его использование в амбулаторной медицине . [5]
Вакцины , особенно инактивированные вакцины , обычно вводятся внутримышечно. [6] Однако было подсчитано, что на каждую внутримышечную инъекцию вакцины приходится 20 инъекций для введения лекарств или другой терапии. [6] Сюда могут входить такие лекарства, как антибиотики , иммуноглобулин и гормоны, такие как тестостерон и медроксипрогестерон . [5] В случае тяжелой аллергической реакции или анафилаксии человек может использовать автоинъектор адреналина, чтобы самостоятельно ввести адреналин в мышцу. [7]
Поскольку внутримышечная инъекция может использоваться для введения многих видов лекарств, конкретные противопоказания в значительной степени зависят от вводимого лекарства. [8] Инъекции лекарств обязательно более инвазивны, чем другие формы введения, такие как пероральное или местное введение, и требуют обучения для надлежащего выполнения, без которого осложнения могут возникнуть независимо от вводимого лекарства. По этой причине, если нет желаемых различий в скорости абсорбции, времени до начала действия или других фармакокинетических параметрах в конкретной ситуации, предпочтительнее менее инвазивная форма введения лекарств (обычно перорально). [8]
Внутримышечные инъекции обычно избегают у людей с низким количеством тромбоцитов или проблемами со свертываемостью крови, чтобы предотвратить вред из-за потенциального повреждения кровеносных сосудов во время инъекции. Они также не рекомендуются людям, находящимся в состоянии гиповолемического шока или страдающим миопатией или мышечной атрофией , поскольку эти состояния могут изменить всасывание лекарства. [5] Повреждение мышцы, вызванное внутримышечной инъекцией, может повлиять на точность некоторых кардиологических тестов у людей с подозрением на инфаркт миокарда , и по этой причине в таких случаях предпочтительны другие методы введения. [5] У людей с активным инфарктом миокарда снижение кровообращения может привести к более медленному всасыванию после внутримышечной инъекции. [9] : 368–369 Определенные места введения также могут быть противопоказаны, если в желаемом месте инъекции есть инфекция, отек или воспаление. [9] : 368–369 В пределах определенного места введения инъекцию нельзя делать непосредственно на раздражение или покраснение, родимые пятна или родинки, или области с рубцовой тканью. [9] : 368–369
Поскольку инъекция требует прокалывания кожи, существует риск заражения бактериями или другими организмами, присутствующими в окружающей среде или на коже до инъекции. Этот риск сводится к минимуму за счет использования надлежащей асептической техники при подготовке инъекции и дезинфекции места инъекции перед введением. [9] : 369 Внутримышечные инъекции также могут вызвать абсцесс или гангрену в месте инъекции в зависимости от конкретного лекарства и количества введенного препарата. Существует также риск повреждения нерва или сосуда, если нерв или кровеносный сосуд случайно задеты во время инъекции. Если не используется одноразовое или стерилизованное оборудование, существует риск передачи инфекционного заболевания между пользователями или практикующему врачу, который непреднамеренно поранит себя использованной иглой, что называется травмой от укола иглой . [5] [9] : 372
Инъекции в дельтовидную мышцу руки могут привести к непреднамеренному повреждению лучевого и подмышечного нервов . В редких случаях, если инъекция выполнена неправильно, она может привести к дисфункции плеча. [10] Наиболее частыми осложнениями инъекции в дельтовидную мышцу являются боль, покраснение и воспаление вокруг места инъекции, которые почти всегда незначительны и длятся максимум несколько дней. [11]
Дорсоглютеальное место инъекции связано с более высоким риском травмы кожи и тканей, мышечного фиброза или контрактуры , гематомы , паралича нерва , паралича и инфекций, таких как абсцессы и гангрена . [12] Кроме того, инъекция в ягодичную мышцу представляет риск повреждения седалищного нерва , что может вызвать стреляющую боль или ощущение жжения. Повреждение седалищного нерва также может повлиять на способность человека двигать ногой на пораженной стороне и другими частями тела, контролируемыми нервом. Повреждение седалищного нерва можно предотвратить, используя вместо этого вентроглютеальное место и выбрав подходящий размер и длину иглы для инъекции. [13]
Внутримышечную инъекцию можно вводить в несколько различных мышц тела. Обычные места для внутримышечной инъекции включают: дельтовидную , дорзо-ягодичную , прямую мышцу бедра , латеральную широкую мышцу бедра и вентро-ягодичную мышцу. [12] [14] Места с синяками, болезненные, красные, опухшие, воспаленные или со шрамами, как правило, избегаются. [15] Конкретное лекарство и количество, которое будет вводиться, повлияют на решение о выборе конкретной мышцы для инъекции.
Место инъекции сначала очищают с помощью антимикробного средства и дают высохнуть. Инъекция выполняется быстрым, резким движением перпендикулярно коже под углом от 72 до 90 градусов. Практикующий будет стабилизировать иглу одной рукой, а другой рукой нажимать на поршень, чтобы медленно ввести лекарство — быстрая инъекция вызывает больший дискомфорт. Игла вынимается под тем же углом, под которым была введена. Можно слегка надавить марлей, если возникнет кровотечение. [16] Надавливание или легкий массаж мышцы после инъекции могут снизить риск возникновения боли. [17]
Центры по контролю и профилактике заболеваний США , Агентство общественного здравоохранения Канады и Норвежский институт общественного здравоохранения не рекомендуют проводить аспирацию крови для исключения инъекции в кровеносный сосуд , поскольку места инъекций не содержат крупных кровеносных сосудов, а аспирация приводит к более сильной боли. [18] [19] [20] Нет никаких доказательств того, что аспирация полезна для повышения безопасности внутримышечных инъекций при инъекциях в место, отличное от дорсоглютеальной области. [6]
Датское управление здравоохранения рекомендовало аспирацию для вакцин от COVID-19 на некоторое время, чтобы исследовать потенциальный редкий риск образования тромбов и кровотечения, но теперь это не рекомендация. [21] [22]
Метод Z-track — это метод введения инъекции в/м, который предотвращает прохождение лекарства через подкожную ткань, запечатывая лекарство в мышце и минимизируя раздражение от лекарства. Используя метод Z-track, кожа оттягивается вбок от места инъекции перед инъекцией; затем лекарство вводится, игла вынимается, а кожа освобождается. Этот метод можно использовать, если можно сместить вышележащую ткань. [23]
Дельтовидная мышца во внешней части плеча используется для инъекций небольшого объема, обычно равного или меньше 1 мл. Это включает в себя большинство внутримышечных вакцинаций. [12] Не рекомендуется использовать дельтовидную мышцу для повторных инъекций из-за ее небольшой площади, что затрудняет интервал между инъекциями. [12] Место введения дельтовидной мышцы определяется путем определения нижнего края акромиального отростка и инъекции в область, которая образует перевернутый треугольник с основанием на акромиальном отростке и его средней точкой на одной линии с подмышечной впадиной . [15] Инъекция в дельтовидную мышцу обычно вводится с помощью иглы длиной 1 дюйм, но может использоваться игла длиной 5 ⁄ 8 дюйма для молодых людей или очень слабых пожилых людей. [11]
Вентроглютеальная область на бедре используется для инъекций, требующих большего объема для введения, более 1 мл, и для лекарств, которые известны как раздражающие, вязкие или маслянистые. Она также используется для введения наркотических препаратов, антибиотиков , седативных и противорвотных средств . [12] Вентроглютеальная область расположена в треугольнике, образованном передней верхней подвздошной остью и подвздошным гребнем , и может быть обнаружена с использованием руки в качестве ориентира. [15] Вентроглютеальная область менее болезненна для инъекций, чем другие области, такие как дельтовидная область. [17]
Место инъекции в латеральную широкую мышцу бедра используется для младенцев младше 7 месяцев и людей, которые не могут ходить или у которых наблюдается потеря мышечного тонуса. [12] Место инъекции располагается путем деления передней части бедра на трети по вертикали и горизонтали, образуя девять квадратов; инъекция вводится в наружный средний квадрат. [15] Это место также является обычным местом введения автоинъекторов адреналина , которые используются в наружной части бедра, что соответствует расположению латеральной широкой мышцы бедра. [24]
Дорсоглютеальная область ягодицы обычно не используется из-за ее расположения вблизи крупных кровеносных сосудов и нервов , а также из-за непостоянной глубины жировой ткани . [25] Многие инъекции в эту область не проникают достаточно глубоко под кожу, чтобы быть правильно введенными в мышцу. [12] [26] Хотя современная практика, основанная на фактических данных, рекомендует не использовать эту область, многие поставщики медицинских услуг все еще используют ее, часто из-за отсутствия знаний об альтернативных областях для инъекций. [27] Эта область находится путем разделения ягодицы на четыре части с помощью крестообразной формы и введения инъекции в верхний наружный квадрант. Это единственное место для внутримышечной инъекции, для которого рекомендуется аспирация шприца перед инъекцией из-за более высокой вероятности случайного внутривенного введения в этой области. [12] Однако аспирация не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний , которые считают ее устаревшей для любой внутримышечной инъекции. [16]
Некоторым группам населения требуется другое место инъекции, длина иглы или техника. У очень молодых или слабых пожилых пациентов игла нормальной длины может быть слишком длинной для правильной инъекции. Таким пациентам показана более короткая игла, чтобы избежать слишком глубокой инъекции. [28] Также рекомендуется рассмотреть возможность использования переднебоковой поверхности бедра в качестве места инъекции у младенцев в возрасте до одного года. [28]
Чтобы помочь младенцам и детям сотрудничать с введением инъекции, Консультативный комитет по практике иммунизации в Соединенных Штатах рекомендует использовать отвлекающие факторы, давать что-то сладкое и качать ребенка из стороны в сторону. Для людей с избыточным весом можно использовать иглу длиной 1,5 дюйма, чтобы обеспечить введение инъекции ниже подкожного слоя кожи, в то время как для людей, которые весят менее 60 килограммов (130 фунтов), можно использовать иглу длиной 5 ⁄ 8 дюйма. В любом случае, кожу не нужно защипывать перед инъекцией, если используется игла подходящей длины. [29]
Инъекции в мышечную ткань могли проводиться уже в 500 году нашей эры. Начиная с конца 1800-х годов процедура стала описываться более подробно, и врачи начали разрабатывать методики. На заре внутримышечных инъекций процедура выполнялась почти исключительно врачами. [8] После появления антибиотиков в середине 20-го века медсестры начали готовить оборудование для внутримышечных инъекций в рамках своих делегированных врачами обязанностей, и к 1961 году они «по сути взяли на себя эту процедуру». [8] Пока это делегирование полномочий не стало практически всеобщим, не существовало единых процедур или обучения медсестер правильному выполнению внутримышечных инъекций, и осложнения от неправильной инъекции были обычным явлением. [8]
Внутримышечные инъекции начали использовать для введения вакцин от дифтерии в 1923 году, коклюша в 1926 году и столбняка в 1927 году. [30] К 1970-м годам исследователи и инструкторы начали формировать руководство по месту и технике инъекции, чтобы снизить риск осложнений от инъекций и побочных эффектов, таких как боль. [8] Также в начале 1970-х годов ботулотоксин начали вводить в мышцы, чтобы намеренно парализовать их в терапевтических целях, а позднее и в косметических целях. [31] До 2000-х годов аспирация после введения иглы рекомендовалась в качестве меры безопасности, чтобы гарантировать, что инъекция была сделана в мышцу, а не случайно в вену. Однако это больше не рекомендуется, поскольку доказательства не показывают преимуществ безопасности и увеличивают время, необходимое для инъекции, что вызывает большую боль. [29]
У животных распространенными местами для внутримышечной инъекции являются четырехглавая мышца бедра , пояснично-спинная мышца и трехглавая мышца бедра. [32]
Аспирация не рекомендуется перед введением вакцины.
Аспирация перед инъекцией вакцины не рекомендуется, поскольку в рекомендуемых местах иммунизации нет крупных кровеносных сосудов, а отсутствие аспирации перед инъекцией, как было показано, уменьшает боль.
аспирация перед внутримышечной и подкожной инъекцией вакцины не рекомендуется при условии, что вакцина помещена в соответствующее место… не сопряжена с риском внутривенной инъекции, поскольку в этих местах нет крупных кровеносных сосудов. Аспирация может сделать вакцинацию более болезненной, поскольку введение вакцины занимает больше времени
Руководящие принципы Датского управления здравоохранения и лекарственных средств уже давно рекомендуют это, и теперь Государственный институт сыворотки следует этому примеру.
Ранее рекомендовалось проводить аспирацию перед инъекцией вакцин от Covid-19 в связи с исследованием возможной связи между инъекцией Vaxzevria® и возникновением редких и серьезных побочных эффектов. Однако это больше не является рекомендацией, и вакцины от Covid-19 можно вводить без предварительной аспирации.