Крипторхизм , также известный как неопущение яичек , — это неопущение одного или обоих яичек в мошонку . Слово происходит от древнегреческого κρυπτός (kryptos) «скрытый» и ὄρχις (orchis) «яичко». Это наиболее распространенный врожденный дефект мужских половых путей . [1] Около 3% доношенных и 30% недоношенных мальчиков рождаются по крайней мере с одним неопущенным яичком. [2] Однако около 80% крипторхических яичек опускаются к первому году жизни (большинство в течение трех месяцев), что делает истинную заболеваемость крипторхизмом около 1% в целом. Крипторхизм может развиться после младенчества, иногда даже в молодом возрасте, но это исключение.
Крипторхизм отличается от монорхизма , состояния, при котором имеется только одно яичко. Хотя это состояние может возникнуть с одной или обеих сторон, оно чаще всего поражает правое яичко. [3]
Отсутствие яичка в нормальном положении мошонки может быть:
Около двух третей случаев без других отклонений являются односторонними; в большинстве случаев в другой трети затрагиваются оба яичка. В 90% случаев неопущенное яичко можно прощупать в паховом канале. В небольшом меньшинстве случаев отсутствующие яички могут быть обнаружены в брюшной полости или казаться несуществующими (действительно «скрытыми»).
Неопущенные яички связаны со снижением фертильности , повышенным риском опухолей зародышевых клеток яичек и психологическими проблемами при полном созревании. Неопущенные яички также более подвержены перекруту яичек (и последующему инфаркту) и паховым грыжам . [ необходима цитата ] Без вмешательства неопущенное яичко обычно опускается в течение первого года жизни, но для снижения этих рисков неопущенные яички можно переместить в мошонку в младенчестве с помощью хирургической процедуры, называемой орхипексией . [ 4]
Хотя крипторхизм почти всегда относится к врожденному отсутствию или неправильному опущению, яичко, обнаруженное в мошонке в раннем младенчестве, может иногда «подниматься» (подниматься обратно) в паховый канал. Яичко, которое может легко перемещаться или быть перемещенным между мошонкой и каналом, называется ретрактильным.
Крипторхизм, гипоспадия , рак яичек и плохое качество спермы составляют синдром, известный как синдром дисгенезии яичек .
У многих мужчин, родившихся с неопущенными яичками, снижена фертильность, даже после орхиопексии в младенчестве. Снижение при одностороннем крипторхизме незначительное, с зарегистрированным уровнем бесплодия около 10%, по сравнению с около 6%, зарегистрированными в том же исследовании для общей популяции взрослых мужчин.
Снижение фертильности после орхиопексии при двустороннем крипторхизме более выражено, около 38%, или в шесть раз больше, чем у общей популяции. Основой для универсальной рекомендации ранней операции являются исследования, показывающие дегенерацию сперматогенной ткани и снижение количества сперматогониев после второго года жизни в неопущенных яичках. Степень, в которой это предотвращается или улучшается ранней орхиопексией, все еще не определена.
Одним из самых веских аргументов в пользу ранней орхопексии является снижение риска рака яичек . Примерно у одного из 500 мужчин, родившихся с одним или обоими неопустившимися яичками, развивается рак яичек, что примерно в 4–40 раз превышает риск. Пик заболеваемости приходится на третье и четвертое десятилетие жизни. Риск выше для интраабдоминальных яичек и несколько ниже для паховых яичек, но даже нормально опустившееся яичко мужчины, у которого другое яичко было неопущенным, имеет примерно на 20% более высокий риск рака, чем у других мужчин. [ необходима цитата ]
Наиболее распространенным типом рака яичек, возникающим при неопущении яичек, является семинома . [5] Обычно это поддается лечению, если обнаружено на ранней стадии, поэтому урологи часто рекомендуют, чтобы мальчики, которым в младенчестве сделали орхиопексию, были обучены самообследованию яичек , чтобы распознавать массы яичек и обращаться за медицинской помощью на ранней стадии. Рак, развивающийся во внутрибрюшном яичке, вряд ли будет распознан до значительного роста и распространения, и одним из преимуществ орхиопексии является то, что массу, развивающуюся в мошоночном яичке, гораздо легче распознать, чем внутрибрюшную массу.
Первоначально считалось, что орхидопексия приводит к более легкому обнаружению рака яичек, но не снижает риск фактического развития рака. Однако последние данные показали смену парадигмы. В 2007 году журнал New England Journal of Medicine опубликовал информацию о том, что орхидопексия, проведенная до полового созревания, приводит к значительному снижению риска рака яичек, чем если бы она проводилась после полового созревания. [6]
Риск злокачественного новообразования в неопущенном яичке в 4–10 раз выше, чем в общей популяции, и составляет примерно один из 80 при одностороннем неопущении яичка и один из 40–1 из 50 при двустороннем неопущении яичек. Пиковый возраст для этой опухоли составляет 15–45 лет. Наиболее распространенной опухолью, развивающейся в неопущенном яичке, является семинома (65%); напротив, после орхиопексии семиномы составляют только 30% опухолей яичек. [7]
У большинства доношенных мальчиков с крипторхизмом, но без других аномалий половых органов, причину обнаружить не удается, что делает это распространенным, спорадическим, необъяснимым ( идиопатическим ) врожденным дефектом. Сочетание генетики, здоровья матери и других факторов окружающей среды может нарушить гормональный фон и физические изменения, которые влияют на развитие яичек.
В 2008 году было опубликовано исследование, в котором изучалась возможная связь между крипторхизмом и пренатальным воздействием химического вещества под названием фталат (DEHP), которое используется в производстве пластмасс. Исследователи обнаружили значительную связь между более высокими уровнями метаболитов DEHP у беременных матерей и несколькими изменениями, связанными с полом, включая неполное опущение яичек у их сыновей. По словам ведущего автора исследования, общенациональное исследование показало, что у 25% женщин в США уровень фталата был схож с уровнем, который, как было установлено, связан с сексуальными отклонениями. [12]
Исследование 2010 года изучало распространенность врожденного крипторхизма среди детей, матери которых принимали легкие анальгетики , в основном безрецептурные обезболивающие, включая ибупрофен (например, Адвил) и парацетамол (ацетаминофен). [13] Объединив результаты опроса беременных женщин до предполагаемой даты родов в корреляции со здоровьем их детей и моделью крыс ex vivo , исследование показало, что беременные женщины, которые подвергались воздействию легких анальгетиков, имели более высокую распространенность мальчиков, рожденных с врожденным крипторхизмом. [13]
Новое понимание механизма опускания яичек было выдвинуто в гипотезе концепции окна мужского программирования, полученной из исследований на животных. Согласно этой концепции, статус опускания яичек «устанавливается» в период с 8 по 14 неделю беременности у людей. Неопущение яичек является результатом нарушения уровня андрогенов только в течение этого окна программирования. [14]
Когда один идентичный близнец рождается с крипторхизмом, его идентичный близнец также имеет эту черту только в 25% случаев, несмотря на общие гены и пренатальную гормональную среду. [15] Исследования на животных показали, что антагонисты андрогенов на раннем этапе развития плода вызывают повышенные показатели гипоспадии и крипторхизма, однако у людей эти черты редко встречаются вместе. [15] Кроме того, уровни циркулирующего тестостерона совпадают как у мужских, так и у женских плодов на протяжении всего развития плода. Райс и др. предположили, что половое диморфное развитие происходит через эпигенетические маркеры, которые закладываются во время развития стволовых клеток, которые притупляют сигнализацию андрогенов у плодов XX и повышают чувствительность у плодов XY. [16] Если эти метки сексуально антагонистичны , и если подмножество этих эпигенетических меток передается из поколения в поколение, ожидается, что они вызовут мозаицизм полового развития у потомства противоположного пола, иногда вызывая гипоспадию или крипторхизм при передаче от матери к сыну (феминизируя наружные половые органы). Модель Райса требует дальнейшего тестирования с помощью имеющихся в настоящее время технологий, чтобы подтвердить или опровергнуть ее. [16]
Яички начинаются как иммиграция первичных зародышевых клеток в яичковые канатики вдоль гонадного гребня в брюшной полости раннего эмбриона. Взаимодействие нескольких мужских генов организует эту развивающуюся гонаду в яичко, а не яичник ко второму месяцу беременности. В течение третьего-пятого месяцев клетки в яичках дифференцируются в клетки Лейдига , продуцирующие тестостерон , и клетки Сертоли, продуцирующие антимюллеров гормон . Зародышевые клетки в этой среде становятся сперматогониями плода. Мужские наружные половые органы развиваются в течение третьего и четвертого месяцев беременности, и плод продолжает расти, развиваться и дифференцироваться. Яички остаются высоко в брюшной полости до седьмого месяца беременности, когда они перемещаются из брюшной полости через паховые каналы в две стороны мошонки. Было предложено, чтобы движение происходило в две фазы под контролем несколько различных факторов. Первая фаза, движение через живот к входу в паховый канал, по-видимому, контролируется (или, по крайней мере, в значительной степени зависит) от антимюллерова гормона (АМГ). Вторая фаза, в которой яички перемещаются через паховый канал в мошонку, зависит от андрогенов (прежде всего тестостерона). У грызунов андрогены побуждают генитофеморальный нерв высвобождать пептид, связанный с геном кальцитонина , который вызывает ритмические сокращения направляющей , связки , которая соединяет яички с мошонкой, но подобный механизм не был продемонстрирован у людей. Неправильное развитие направляющей или дефицит или нечувствительность либо к АМГ, либо к андрогену могут, таким образом, помешать яичкам опуститься в мошонку. Некоторые данные свидетельствуют о том, что дополнительный паракринный гормон, называемый десценином, может секретироваться яичками.
У многих младенцев с паховыми яичками дальнейшее опускание яичек в мошонку происходит в первые шесть месяцев жизни. Это объясняется постнатальным всплеском гонадотропинов и тестостерона, который обычно происходит между первым и четвертым месяцами жизни.
Сперматогенез продолжается после рождения. На третьем-пятом месяцах жизни некоторые сперматогонии плода, находящиеся вдоль базальной мембраны, становятся сперматогониями типа А. Более постепенно другие сперматогонии плода становятся сперматогониями типа В и первичными сперматоцитами к пятому году после рождения. Сперматогенез останавливается на этой стадии до полового созревания .
Большинство нормально выглядящих неопущенных яичек также нормальны при микроскопическом исследовании, но можно обнаружить уменьшенные сперматогонии. Ткань неопущенных яичек становится более заметно ненормальной («дегенерирует») при микроскопическом исследовании между двумя и четырьмя годами после рождения. Некоторые данные указывают на то, что ранняя орхипексия уменьшает эту дегенерацию.
По крайней мере, одним из механизмов, способствующих снижению сперматогенеза в яичках крипторхов, является температура. Температура яичек в мошонке по крайней мере на несколько градусов ниже, чем в брюшной полости. Эксперименты на животных в середине 20-го века показали, что повышение температуры может повредить фертильности. Некоторые косвенные доказательства указывают на то, что тесное нижнее белье и другие практики, которые повышают температуру яичек в течение длительного времени, могут быть связаны с более низким количеством сперматозоидов . Тем не менее, исследования последних десятилетий показывают, что проблема фертильности более сложна, чем просто вопрос температуры. Незначительные или временные гормональные дефициты или другие факторы, которые приводят к отсутствию опускания, также могут нарушить развитие сперматогенной ткани.
Торможение сперматогенеза обычной внутрибрюшной температурой настолько сильно, что постоянное подвешивание нормальных яичек, плотно прижатых к паховому кольцу в верхней части мошонки с помощью специальных «подвешивающих трусов», исследовалось как метод мужской контрацепции и в одном из отчетов было названо «искусственным крипторхизмом».
Дополнительным фактором, способствующим бесплодию, является высокая частота аномалий придатка яичка у мальчиков с крипторхизмом (более 90% в некоторых исследованиях). Даже после орхиопексии они также могут влиять на созревание и подвижность сперматозоидов в более старшем возрасте.
Наиболее распространенной диагностической дилеммой у в остальном нормальных мальчиков является различение втягивающегося яичка от яичка, которое не опустится спонтанно в мошонку. Втягивающиеся яички встречаются чаще, чем действительно неопустившиеся яички, и не требуют операции. У нормальных мужчин, когда мышца кремастера расслабляется или сокращается, яичко перемещается ниже или выше («втягивается») в мошонке. Этот кремастерный рефлекс гораздо более активен у мальчиков-младенцев, чем у мужчин старшего возраста. Втягивающееся яичко высоко в мошонке может быть трудно отличить от положения в нижнем паховом канале. Хотя для этого используются различные приемы, такие как использование положения со скрещенными ногами, намыливание пальцев исследователя или осмотр в теплой ванне, польза операции в этих случаях может быть вопросом клинической оценки.
В меньшинстве случаев с двусторонними непальпируемыми яичками часто бывает полезным дополнительное тестирование для определения местоположения яичек, оценки их функции и исключения дополнительных проблем. Ультразвуковое исследование мошонки или магнитно-резонансная томография, выполненные и интерпретированные рентгенологом, часто позволяют определить местоположение яичек, одновременно подтверждая отсутствие матки. При ультразвуковом исследовании неопущенное яичко обычно выглядит маленьким, менее эхогенным, чем контралатеральное нормальное яичко, и обычно расположено в паховой области. [ необходима цитата ] При цветной допплеровской ультрасонографии васкуляризация неопущенного яичка плохая. [ необходима цитата ]
Кариотип может подтвердить или исключить формы дисгенетического первичного гипогонадизма, такие как синдром Клайнфельтера или смешанная дисгенезия гонад . Уровни гормонов (особенно гонадотропинов и АМГ) могут помочь подтвердить, что гормонально функциональные яички стоит попытаться спасти, как и стимуляция несколькими инъекциями хорионического гонадотропина человека для повышения уровня тестостерона. Иногда эти тесты выявляют неожиданное и более сложное интерсексуальное состояние.
У еще меньшего числа младенцев-крипторхов, имеющих другие очевидные врожденные дефекты гениталий, дальнейшее тестирование имеет решающее значение и имеет высокую вероятность обнаружения интерсексуального состояния или других анатомических аномалий. Неопределенность может указывать либо на нарушение синтеза андрогенов, либо на снижение чувствительности . Наличие матки при ультразвуковом исследовании органов малого таза предполагает либо персистирующий синдром мюллеровых протоков (дефицит или нечувствительность АМГ), либо на тяжелую вирилизацию генетической женщины с врожденной гиперплазией надпочечников . Недвусмысленный микропенис , особенно сопровождающийся гипогликемией или желтухой , предполагает врожденный гипопитуитаризм .
Первичным лечением крипторхизма является бдительное ожидание из-за высокой вероятности самостоятельного разрешения. Если это не удается, эффективна орхипексия , если паховые яички не опустились в течение 4–6 месяцев. Хирургическое вмешательство часто выполняется детским урологом или детским хирургом , но во многих сообществах все еще общим урологом или хирургом.
Когда неопущенное яичко находится в паховом канале, иногда пытаются провести гормональную терапию, и очень редко она оказывается успешной. Наиболее часто используемой гормональной терапией является человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ). Проводится серия инъекций ХГЧ (обычно 10 инъекций в течение пяти недель), а в конце переоценивается состояние яичка/яичек. Хотя было опубликовано много исследований, сообщаемые показатели успеха сильно варьируются, примерно от 5% до 50%, что, вероятно, отражает различные критерии различения ретрактильных яичек от низко расположенных паховых яичек. Гормональное лечение иногда имеет побочные преимущества, позволяя подтвердить чувствительность клеток Лейдига (доказанную повышением тестостерона к концу инъекций) или вызывая дополнительный рост маленького пениса (через повышение тестостерона). Некоторые хирурги сообщали об облегчении операции, возможно, за счет увеличения размера, васкуляризации или заживления ткани. Более новое гормональное вмешательство, используемое в Европе, — это использование аналогов ГнРГ, таких как нафарелин или бусерелин ; показатели успешности и предполагаемый механизм действия аналогичны ХГЧ, но некоторые хирурги объединили два метода лечения и сообщили о более высоких показателях снижения. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что количество зародышевых клеток немного лучше после гормонального лечения; приводит ли это к лучшему количеству сперматозоидов и показателям фертильности в зрелом возрасте, не установлено. Стоимость любого типа гормонального лечения меньше, чем стоимость хирургического вмешательства, а вероятность осложнений при соответствующих дозах минимальна. Тем не менее, несмотря на потенциальные преимущества пробной гормональной терапии, многие хирурги не считают показатели успешности достаточно высокими, чтобы оправдать хлопоты, поскольку сама операция обычно проста и несложна.
В случаях, когда яички идентифицируются в паховом канале до операции, орхипексия часто выполняется амбулаторно и имеет очень низкий уровень осложнений. Надрез делается над паховым каналом. Яичко с сопутствующей структурой канатика и кровоснабжением обнажается, частично отделяется от окружающих тканей («мобилизуется») и вводится в мошонку. Его пришивают к мошоночной ткани или заключают в «субдартосный карман». Сопутствующий проход обратно в паховый канал, паховая грыжа , закрывается для предотвращения повторного подъема. У пациентов с интраабдоминальным неправильно опущенным яичком лапароскопия полезна для того, чтобы увидеть тазовые структуры, положение яичка и принять решение об операции (одноразовая или поэтапная процедура).
Операция становится более сложной, если кровоснабжение недостаточно обильное и эластичное, чтобы растянуться в мошонку. В этих случаях кровоснабжение может быть разделено, некоторые сосуды могут быть принесены в жертву с ожиданием адекватного коллатерального кровообращения . В худшем случае яичко должно быть «аутотрансплантировано» в мошонку, при этом все соединительные кровеносные сосуды должны быть перерезаны и заново соединены ( анастомозированы ).
Когда яичко находится в брюшной полости, первым этапом операции является его поиск, оценка его жизнеспособности и определение наиболее безопасного способа поддержания или установления кровоснабжения. В таких ситуациях чаще всего необходимы многоэтапные операции или аутотрансплантация и анастомоз. Так же часто внутрибрюшное исследование обнаруживает, что яичко отсутствует ( «исчезло» ) или диспластично и не подлежит спасению.
Основным серьезным осложнением всех видов орхиопексии является нарушение кровоснабжения яичка, приводящее к потере яичка из-за ишемической атрофии или фиброза .
Крипторхизм наблюдается у всех домашних животных, чаще всего у жеребцов, кабанов и собак. [17] Распространенность этого состояния может варьироваться в зависимости от вида и породы. Признаки этого состояния более вероятны у домашних животных и свиней, чем у жвачных животных. [18] Причина этого состояния может варьироваться в зависимости от комбинации генетики, окружающей среды и эпигенетики. [17]
Крипторхизм распространен среди самцов собак , встречаясь с частотой до 10%. [19] Это состояние является одним из наиболее распространенных врожденных дефектов у чистокровных собак (11%), при этом 14% зарегистрировано у сибирских хаски. [20] Хотя генетика не полностью изучена, считается, что это рецессивный и, вероятно, полигенетический признак. [21] Некоторые предполагают, что это ограниченный полом аутосомно-рецессивный признак; [22] однако, маловероятно, что он будет простым рецессивным. [21] Яички у собак обычно опускаются к 10-дневному возрасту, и это считается крипторхизмом, если они не опускаются к восьминедельному возрасту. [23] Крипторхизм может быть как двусторонним (вызывая бесплодие), так и односторонним, а также паховым или абдоминальным (или обоими). Поскольку это наследственный признак, пораженных собак не следует разводить и их следует кастрировать . Родители должны считаться носителями дефекта, и заводчик должен тщательно обдумать, вязать ли родителя-носителя или нет. Однопометники могут быть нормальными, носителями или крипторхами. Кастрация неопущенных яичек должна рассматриваться для собак-крипторхов из-за высокого уровня рака яичек, особенно опухолей из клеток Сертоли . [23] Частота рака яичек в 13,6 раза выше у собак с абдоминальной задержкой яичек по сравнению с нормальными собаками. [19] Перекрут яичек также более вероятен при задержке яичек. Хирургическая коррекция заключается в пальпации задержки яичка и последующем исследовании пахового канала или живота, но показ измененных собак противоречит правилам AKC, что делает эту коррекцию бессмысленной для племенного поголовья. Орхиопексия является вариантом для домашних собак, которые не будут использоваться для разведения.
Наиболее часто поражаемые породы включают: [22]
Крипторхизм встречается у кошек реже, чем у собак. В одном исследовании 1,9% некастрированных котов были крипторхами. [24] Персы предрасположены. [25] Обычно яички находятся в мошонке в возрасте от шести до восьми недель. Коты с одним крипторхическим яичком могут быть фертильными; однако коты с двумя крипторхическими яичками, скорее всего, будут бесплодными. [26] Распыление мочи является одним из признаков того, что кот без видимых яичек не может быть кастрирован; другими признаками являются наличие увеличенных щек , утолщенной кожи лица и шеи и шипов на пенисе (которые обычно регрессируют в течение шести недель после кастрации ). [27 ] У большинства кошек-крипторхов наблюдается паховое яичко. [28] Опухоли яичек и перекрут яичек у кошек-крипторхов встречаются редко, но кастрация обычно проводится из-за нежелательного поведения, такого как распыление мочи.
У лошадей крипторхизм встречается настолько часто, что больных самцов ( риджлингов ) обычно кастрируют .
В редких случаях крипторхизм обусловлен наличием врожденной опухоли яичка , такой как тератома , которая имеет тенденцию к большому разрастанию. [29]
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link){{cite book}}: CS1 maint: location (link) CS1 maint: location missing publisher (link){{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of September 2024 (link)