Гломерулонефрит ( ГН ) — это термин, используемый для обозначения нескольких заболеваний почек (обычно поражающих обе почки). Многие заболевания характеризуются воспалением клубочков или мелких кровеносных сосудов почек, отсюда и название [1] , но не все заболевания обязательно имеют воспалительный компонент. [ нужна цитата ]
Поскольку это не строго одно заболевание, его проявления зависят от конкретного заболевания: оно может проявляться изолированной гематурией и/или протеинурией (кровь или белок в моче ); или как нефротический синдром , нефритический синдром , острое повреждение почек или хроническое заболевание почек .
Они подразделяются на несколько различных патологических моделей, которые в целом сгруппированы в непролиферативные или пролиферативные типы. Диагностика характера ГН важна, поскольку исходы и лечение различаются для разных типов. Первичные причины связаны с почками. Вторичные причины связаны с некоторыми инфекциями (бактериальными, вирусными или паразитарными возбудителями), лекарственными препаратами, системными заболеваниями ( СКВ , васкулитами) или диабетом.
Гломерулонефрит относится к воспалению клубочков , которые являются единицей, участвующей в фильтрации в почках. Это воспаление обычно приводит к одному или обоим нефротическим или нефритическим синдромам . [2] : 500
Нефротический синдром характеризуется обнаружением у человека отеков при повышении белка в моче и снижении белка в крови , повышении содержания жира в крови . Воспаление, поражающее клетки, окружающие клубочек, подоциты , увеличивает проницаемость для белков , что приводит к увеличению количества выделяемых белков. Когда количество белков, выделяемых с мочой, превышает компенсаторную способность печени, в крови обнаруживается меньшее количество белков, в частности альбумина , который составляет большую часть циркулирующих белков. При снижении белков в крови происходит снижение онкотического давления крови. Это приводит к отеку, так как онкотическое давление в тканях остается прежним. Хотя снижение внутрисосудистого онкотического (т.е. осмотического) давления частично объясняет отек пациента, более поздние исследования показали, что обширная задержка натрия в дистальном отделе нефрона (собирательных протоках) является основной причиной задержки воды и отеков при нефротическом синдроме. [3] Ситуация усугубляется секрецией надпочечниками гормона альдостерона , который выделяется в ответ на уменьшение количества циркулирующей крови и вызывает задержку натрия и воды . Считается, что гиперлипидемия является результатом повышенной активности печени. [4] : 549
Нефритический синдром характеризуется кровью в моче (особенно эритроцитами с дисморфными эритроцитами) и уменьшением количества мочи на фоне артериальной гипертензии . Считается, что при этом синдроме воспалительное повреждение клеток, выстилающих клубочки, приводит к разрушению эпителиального барьера , что приводит к обнаружению крови в моче. В то же время реактивные изменения, например, пролиферация мезангиальных клеток, [ какие? ] может привести к уменьшению почечного кровотока, что приводит к снижению выработки мочи. В дальнейшем из-за снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата может активироваться ренин -ангиотензиновая система , что может привести к гипертензии. [4] : 554
Для этого характерны формы гломерулонефрита, при которых количество клеток не изменено. Эти формы обычно приводят к нефротическому синдрому . Причины включают в себя:
Болезнь минимальных изменений характеризуется как причина нефротического синдрома без видимых изменений клубочка при микроскопии. Болезнь минимальных изменений обычно проявляется отеками , увеличением количества белков, выделяющихся с мочой , и снижением уровня белков в крови, а также увеличением циркулирующих липидов (т. е. нефротический синдром ) и является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у детей. Хотя при световой микроскопии никаких изменений не видно, изменения при электронной микроскопии внутри клубочков могут показывать слияние отростков подоцитов ( клеток, выстилающих базальную мембрану капилляров клубочков). Обычно заболевание лечится кортикостероидами и не прогрессирует в хроническое заболевание почек . [2] : 500 [4] : 550
Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом долек некоторых клубочков. Вероятно, это проявляется как нефротический синдром. Эта форма гломерулонефрита может быть связана с такими состояниями, как ВИЧ и злоупотребление героином , или может передаваться по наследству как синдром Альпорта . Причина около 20–30% фокально-сегментарного гломерулосклероза неизвестна. При микроскопии в пораженных клубочках может наблюдаться увеличение гиалина , розового и однородного материала, жировых клеток , увеличение мезангиального матрикса и коллагена. Лечение может включать кортикостероиды , но до половины людей с фокально-сегментарным гломерулонефритом продолжает прогрессировать ухудшение функции почек, что заканчивается почечной недостаточностью. [4] : 550–551
Мембранозный гломерулонефрит может вызывать как нефротическую , так и нефритическую картину. Около двух третей связаны с аутоантителами к рецептору фосфолипазы А2, но другие ассоциации включают рак легких и кишечника, инфекции, такие как гепатит В и малярия , лекарства, включая пеницилламин , и заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка . Лица с церебральными шунтами подвергаются риску развития шунтирующего нефрита , который часто приводит к МГН. [ нужна цитата ]
Микроскопически МГН характеризуется утолщением базальной мембраны клубочка без гиперпролиферации клубочковых клеток. Иммунофлуоресценция демонстрирует диффузное гранулярное поглощение IgG . Базальная мембрана может полностью окружать зернистые отложения, образуя структуру «шип и купол». В канальцах также проявляются симптомы типичной реакции гиперчувствительности III типа, которая вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток, что можно увидеть под световым микроскопом при окраске PAS. [5]
Прогноз следует правилу третей: одна треть остается с МГН на неопределенный срок, одна треть - в ремиссии, а одна треть прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности . По мере прогрессирования гломерулонефрита канальцы почек инфицируются, что приводит к атрофии и гиалинизации. Почка кажется уменьшающейся. В случае прогрессирования заболевания предпринимаются попытки лечения кортикостероидами . [ нужна цитата ]
Известно, что в крайне редких случаях заболевание передается в семьях и обычно передается по женскому типу. Это состояние также называется семейным мембранозным гломерулонефритом. В мире зарегистрировано всего около девяти задокументированных случаев.
Болезнь тонкой базальной мембраны — аутосомно -доминантное наследственное заболевание, характеризующееся тонкими базальными мембранами клубочков при электронной микроскопии. Это доброкачественное состояние, вызывающее стойкую микроскопическую гематурию . Это также может вызвать протеинурию, которая обычно легкая и общий прогноз отличный. [ нужна цитата ]
Фибронектиновая гломерулопатия — редкая форма гломерулопатии, характеризующаяся увеличением клубочков с отложениями в мезангии и субэндотелиальном пространстве. Было показано, что отложения представляют собой фибронектин. Это состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу. Около 40% случаев обусловлены мутациями гена фибронектина ( FN1 ), расположенного на хромосоме 2 (2q34).
Пролиферативный гломерулонефрит характеризуется увеличением количества клеток в клубочках. Эти формы обычно проявляются триадой крови в моче , снижением выработки мочи и гипертонией , нефритическим синдромом . Эти формы обычно прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности (ESKF) в течение недель или лет (в зависимости от типа).
IgA-нефропатия , также известная как болезнь Бергера , является наиболее распространенным типом гломерулонефрита и обычно проявляется изолированной видимой или скрытой гематурией, иногда сочетающейся с протеинурией низкой степени, и редко вызывает нефритический синдром , характеризующийся протеинурией и видимой кровью в моче. . IgA-нефропатия классически описывается как саморазрешающаяся форма у молодых людей через несколько дней после респираторной инфекции. Характеризуется отложениями IgA в пространстве между капиллярами клубочков . [2] : 501 [4] : 554–555
Пурпура Геноха-Шенлейна относится к форме IgA-нефропатии, обычно поражающей детей и характеризующейся сыпью в виде мелких синяков , поражающих ягодицы и голени, с болями в животе. [2] : 501
Постинфекционный гломерулонефрит может возникнуть практически после любой инфекции, но обычно возникает после заражения бактериями Streptococcus pyogenes . Обычно оно возникает через 1–4 недели после глоточной инфекции, вызванной этой бактерией, и обычно проявляется недомоганием, небольшой лихорадкой , тошнотой и легким нефритическим синдромом с умеренно повышенным артериальным давлением, массивной гематурией и дымчато-коричневой мочой. Циркулирующие иммунные комплексы , откладывающиеся в клубочках, могут привести к воспалительной реакции. [4] : 554–555.
Диагноз может быть поставлен на основании клинических данных или с помощью антител к антистрептолизину О, обнаруженных в крови. Биопсия проводится редко, и заболевание, скорее всего, саморазрешится у детей через 1–4 недели, с худшим прогнозом, если оно затронуло взрослых или если пострадавшие дети страдают ожирением. [2] : 501 [6]
Мембранопролиферативный ГН (МПГН), также известный как мезангиокапиллярный гломерулонефрит, [2] :502 характеризуется увеличением количества клеток в клубочках и изменениями клубочковой базальной мембраны . Эти формы проявляются нефритическим синдромом , гипокомплементемией и имеют плохой прогноз. Было предложено три подтипа: [4] : 552–553.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит , также известный как серповидный ГН , характеризуется быстрым прогрессирующим ухудшением функции почек. У людей с быстро прогрессирующим гломерулонефритом может наблюдаться нефритический синдром . В лечении иногда используется стероидная терапия, хотя прогноз остается плохим. [9] Выделяют три основных подтипа: [4] : 557–558.
Гистопатологически большинство клубочков имеют форму полулуний. Образование полулуний инициируется прохождением фибрина в пространство Боумена в результате повышения проницаемости базальной мембраны клубочка. Фибрин стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток капсулы Боумена и приток моноцитов. Быстрый рост и фиброз полулуний сдавливают капиллярные петли и уменьшают пространство Боумена, что приводит к почечной недостаточности в течение недель или месяцев. [ нужна цитата ]
Некоторые формы гломерулонефрита диагностируются клинически, на основании данных анамнеза и обследования. Другие тесты могут включать: [9]
Антибиотикотерапия для предотвращения стрептококковой инфекции (профилактика). Стероиды для подавления воспаления. Обеспечьте диету с высоким содержанием калорий и низким содержанием белка, натрия и калия. Следите за признаками почечной недостаточности, сердечной недостаточности и гипертонической энцефалопатии.