Дислипидемия – это метаболическое расстройство, характеризующееся аномально высоким или низким содержанием каких-либо или всех липидов (например , жиров , триглицеридов , холестерина , фосфолипидов ) или липопротеинов в крови . [1] Дислипидемия является фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), [1] которые включают ишемическую болезнь сердца , цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий . [1] Хотя дислипидемия является фактором риска развития АСССЗ, аномальные уровни не означают, что необходимо начинать прием препаратов, снижающих уровень липидов. [2] При оценке сердечно-сосудистого риска помимо дислипидемии учитываются и другие факторы, такие как сопутствующие заболевания и образ жизни. [3] В развитых странах большинство дислипидемий являются гиперлипидемиями ; то есть повышение уровня липидов в крови. Зачастую это связано с питанием и образом жизни. Длительное повышение резистентности к инсулину также может привести к дислипидемии. [1] Аналогичным образом, повышенный уровень трансферазы O-GlcNAc (OGT) может вызвать дислипидемию. [ нужна цитата ]
Врачи и фундаментальные исследователи классифицируют дислипидемии двумя разными способами. Одним из способов является его представление в организме (включая конкретный тип липидов, уровень которых повышен). [1] Другой способ обусловлен основной причиной заболевания ( генетической или вторичной по отношению к другому состоянию). [1] Эта классификация может быть проблематичной, поскольку большинство заболеваний связаны с пересечением проблем генетики и образа жизни. [1] Однако существует несколько четко определенных генетических состояний, которые обычно легко идентифицировать. [1]
Тремя основными уровнями крови, собираемыми для оценки дислипидемии, являются триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-Х) и холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х). [4] Высокие уровни триглицеридов (> 1,7 ммоль/л натощак) могут указывать на дислипидемию. [2] Триглицериды транспортируются кровью с использованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в качестве носителя. [1] При измерении уровня триглицеридов следует учитывать, что для получения точного результата необходимо голодать в течение 8–12 часов, поскольку результаты ТГ без голодания могут быть ошибочно повышены. [4] Если результаты ТГ превышают 10 ммоль/л, это необходимо принять во внимание, поскольку тяжелая гипертриглицеридемия является фактором риска развития острого панкреатита . [2] Еще один уровень холестерина в крови, собираемый для оценки дислипидемии, — это уровень холестерина ЛПВП. [4] Холестерин ЛПВП состоит из очень небольшого количества липидов и большого количества белка. [1] Он полезен для организма, поскольку действует, проникая в ткани и собирая лишний холестерин и жир . [1] Из-за положительного воздействия холестерина ЛПВП его называют «хорошим холестерином», поскольку он помогает предотвратить образование бляшек. [1] Другими функциями HDL-C являются укрепление здоровья сердечно-сосудистой системы, такие как антиоксидантное действие, защита от тромбоза , поддержание функции эндотелия и поддержание низкой вязкости крови. [1] Из-за положительных функций холестерина ЛПВП низкий уровень указывает на дислипидемию и является фактором риска осложнений. [1] Еще один диагностический тест, который часто пересматривают, — это уровень холестерина ЛПНП. [4] Липопротеины низкой плотности состоят из холестерина, ТГ, фосфолипидов и аполипопротеинов . [5] Молекулы ЛПНП связываются с эндотелием кровеносных сосудов и вызывают образование бляшек. [5] Как только бляшки образуются, ЛПНП, плавающие в кровотоке, могут прикрепляться к бляшкам и вызывать дальнейшее накопление. [5] Помимо образования бляшек, молекулы ЛПНП-Х могут подвергаться окислению. [1] Окисление может вызвать дальнейшее накопление холестерина и выброс воспалительных цитокинов , что повреждает кровеносные сосуды. [1] [5] Из-за повреждающего действия холестерина ЛПНП его высокие уровни повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и указывают на дислипидемию. [1]
Дислипидемии также можно классифицировать в зависимости от основной причины: первичная, вторичная или комбинация того и другого. [1] Первичные дислипидемии вызваны генетическими нарушениями , которые могут вызывать аномальные уровни липидов без каких-либо других очевидных факторов риска. [1] Лица с первичной дислипидемией подвергаются более высокому риску развития осложнений дислипидемии, таких как атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания , в более молодом возрасте. [1] Некоторыми распространенными генетическими нарушениями, связанными с первичными дислипидемиями, являются гомозиготная или гетерозиготная гиперхолестеринемия , семейная гипертриглицеридемия , комбинированная гиперлипидемия и нарушения метаболизма холестерина ЛПВП. [1] При семейной гиперхолестеринемии причиной этого обычно является мутация в LDLR , PCSK9 или APOB , и эти мутации приводят к повышению уровня холестерина ЛПНП. [6] При комбинированной гиперлипидемии наблюдается перепроизводство апоВ-100 в печени. [7] Это приводит к образованию большого количества молекул ЛПНП и ЛПОНП. [7] Уникальным признаком первичной дислипидемии является то, что у пациентов часто наблюдается острый панкреатит или ксантомы на коже, веках или вокруг роговицы. [1] В отличие от первичных дислипидемий, вторичные дислипидемы основаны на модифицируемых факторах окружающей среды или образа жизни. [8] Некоторыми заболеваниями, которые связаны с более высоким риском дислипидемии, являются неконтролируемый сахарный диабет , холестатическое заболевание печени, хроническое заболевание почек , гипотиреоз и синдром поликистозных яичников . [1] [8] То, что люди едят, также может иметь влияние: чрезмерное употребление алкоголя, слишком много углеводов и диета с высоким содержанием насыщенных жиров имеют более высокий риск. [1] Некоторые лекарства, которые могут способствовать дислипидемии, включают тиазидные диуретики , бета-блокаторы , пероральные контрацептивы , атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин), кортикостероиды , такролимус и циклоспорин . [1] [8] Другими ненаследственными факторами, повышающими риск дислипидемии, являются курение, беременность и ожирение. [1] [8]
Классификация Фредриксона, приведенная ниже, классифицирует дислипидемии по категориям: [9] [5]
Нет четкого консенсуса относительно того, когда следует начинать скрининг на дислипидемию. [10] Как правило, лица с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний должны проходить обследование в более молодом возрасте: мужчины от 25 до 30 лет и женщины от 30 до 35 лет. [10] Тестирование населения в возрасте до 40 лет без симптомов имеет неясную пользу. [10] UpToDate предлагает проводить скрининг мужчин в возрасте 35 лет и женщин в возрасте 45 лет у лиц без какого-либо риска сердечно-сосудистых заболеваний. [10] Все люди, независимо от возраста, должны пройти обследование, если у них есть факторы риска, перечисленные ниже. [11] Сердечно-сосудистый риск можно определить с помощью Фрамингемской шкалы риска (FRS), и его следует переоценивать каждые 5 лет для пациентов в возрасте от 40 до 75 лет. [11]
Факторы риска включают: [11]
Важным немедикаментозным вмешательством при дислипидемии является диета, направленная на снижение уровня липидов в крови, а также, при необходимости, снижение массы тела. Эти диетические изменения всегда должны быть частью лечения, и рекомендуется участие диетолога как при первоначальной оценке, так и при последующем наблюдении. В целях первичной профилактики перед рассмотрением вопроса о назначении лекарств рекомендуется провести трехмесячный пробный эксперимент по изменению рациона питания, но при вторичной профилактике и у лиц из группы высокого риска препараты, снижающие уровень холестерина, используются в сочетании с модификациями диеты. [11]
Рекомендуемые диеты включают диету DASH , средиземноморскую диету , диету с низким гликемическим индексом , портфельную диету и вегетарианскую диету. Пациентам следует снизить потребление насыщенных жиров, пищевого холестерина и алкоголя и увеличить потребление клетчатки ( > 30 г/день), вязкой растворимой клетчатки ( > 10 г/день) и омега-3 (ЭПК и ДГК [2- 4 г/день] используется только для снижения ТГ). Им также следует увеличить долю потребляемых моно- и полиненасыщенных жиров. [11]
Другие модификации образа жизни включают потерю веса (5–10% от потери массы тела) и уменьшение абдоминального ожирения, 30–60 минут в день умеренно-интенсивных упражнений, отказ от курения, управление стрессом и 6–8-часовой ночной сон. . [11] [12]
На основании шкалы риска Фрамингема существуют различные пороговые значения, указывающие на необходимость начала лечения. Лица с показателем 20% считаются имеющими высокий сердечно-сосудистый риск, показатель 10–19% указывает на промежуточный риск, а пациенты с показателем менее 10% относятся к группе низкого риска. Статиновая терапия и нефармакологические вмешательства показаны лицам с высоким сердечно-сосудистым риском.
У пациентов с промежуточным или низким риском использование терапии статинами зависит от индивидуальных факторов пациента, таких как возраст, уровень холестерина и факторы риска. [11]
Статины считаются препаратами первой линии, но их можно заменить другими препаратами, если целевые уровни липидов не достигаются с помощью терапии статинами или если они не переносятся. [11] [13] [14]
Статины конкурентно ингибируют гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазу, которая используется в биосинтезе холестерина, и включают аторвастатин, ловастатин, симвастатин, розувастатин, правастатин, флувастатин и питавастатин. [15] Эти агенты снижают уровень холестерина ЛПНП, а также снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и общую смертность. [16] Они также оказывают небольшое влияние на уровень холестерина ЛПВП. [16]
Смолы представляют собой секвестранты желчных кислот, которые предотвращают обратный захват желчных кислот в кишечнике, тем самым увеличивая их потерю с калом и ускоряя утилизацию холестерина печенью для замены потерянных желчных кислот. [17] [18] Смолы включают холестирамин, колестипол и колесевалем, и все они снижают уровень холестерина ЛПНП, одновременно слегка повышая уровень холестерина ЛПВП. Совет по исследованию липидов — исследование первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (LRC-CPPT) также показало, что когда эти агенты использовались отдельно, они улучшали сердечно-сосудистые исходы. [18]
Эффект фибратов по снижению уровня холестерина обусловлен их способностью активировать ядерный рецептор, называемый рецептором альфа, активируемым пролифератором пероксисом. [19] [20] Они включают фенофибрат, гемфиброзил и безафибрат и снижают уровень триглицеридов, повышают уровень холестерина ЛПВП, а также снижают уровень холестерина ЛПНП, который варьируется в зависимости от того, какой препарат используется. Исследование FIELD показало, что фенофибрат снижает как коронарную реваскуляризацию, так и частоту нефатальных инфарктов миокарда (но не у пациентов с диабетом 2 типа ). [21]
Ингибиторы PCSK9 представляют собой моноклональные антитела, которые нацелены на важный белок, участвующий в деградации ЛПНП, называемый пропротеинконвертазой субстилизин/кексин типа 9 ( PCSK9 ). Эти агенты снижают уровень холестерина ЛПНП, повышают уровень холестерина ЛПВП, снижают уровень триглицеридов и снижают уровень липопротеина(а). [22] Исследования FOURNIER и ODYSSEY показали, что эти агенты также снижают риск сердечно-сосудистых событий. [22]
Эзетимиб ингибирует всасывание холестерина в кишечнике и может применяться отдельно или вместе со статинами. [23] Что касается сердечно-сосудистых событий, у пациентов с хронической болезнью почек наблюдалось снижение сосудистых и крупных атеросклеротических событий при приеме симвастатина и эзетимиба по сравнению с плацебо. [24] Было также показано, что эта же комбинация снижает смертность, основные коронарные события и несмертельный инсульт у пациентов после острого коронарного синдрома. [25]
Этот агент состоит из эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), жирной кислоты омега-3 из рыбьего жира и снижает выработку триглицеридов в печени. [26] В исследовании REDUCE-IT у пациентов, принимавших статиновую терапию и ежедневно принимавших 4 г икозапента этилового, наблюдалось снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий. [27]
Ломитапид ингибирует микросомальный белок-переносчик триглицеридов (MTP), что приводит к снижению уровня ЛПНП в плазме. [28]
Бемпедоевая кислота действует на путь синтеза холестерина выше статинов на АТФ-цитратлиазе. Этот фермент синтезирует ацетил-КоА, используя цитрат из митохондрий. [29]
Ингибиторы белка-переносчика эфира холестерина (СЕТР) включают препараты торцетрапиб, анацетрапиб и обицетрапиб. Они блокируют перенос холестерина от «хороших» частиц ЛПВП к «плохим» частицам ЛПНП, тем самым вызывая увеличение соотношения ЛПВП:ЛПНП. Несмотря на благоприятные изменения уровня липидов в крови, большинство ингибиторов CETP (за исключением анацетрапиба) не приводят к значительному снижению сердечно-сосудистых событий. [30]