stringtranslate.com

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ( CIN ), также известная как дисплазия шейки матки , представляет собой аномальный рост клеток на поверхности шейки матки , который потенциально может привести к раку шейки матки . [1] Более конкретно, CIN относится к потенциально предраковой трансформации клеток шейки матки.

CIN чаще всего встречается в области плоскоцилиндрического соединения шейки матки, переходной области между плоским эпителием влагалища и цилиндрическим эпителием эндоцервикса . [ 2] Он также может встречаться в стенках влагалища и эпителии вульвы. CIN оценивается по шкале от 1 до 3, где 3 является наиболее ненормальным (см. раздел классификации ниже).

Инфекция вируса папилломы человека ( ВПЧ ) необходима для развития CIN, но не у всех с этой инфекцией развивается рак шейки матки. [3] У многих женщин с инфекцией ВПЧ никогда не развивается CIN или рак шейки матки. Обычно ВПЧ проходит сам по себе. [4] Однако у тех, у кого инфекция ВПЧ длится более одного или двух лет, риск развития более высокой степени CIN выше. [5]

Как и другие интраэпителиальные неоплазии , CIN не является раком и обычно излечима. [3] Большинство случаев CIN либо остаются стабильными, либо устраняются иммунной системой человека без необходимости вмешательства. Однако небольшой процент случаев прогрессирует до рака шейки матки , как правило, плоскоклеточного рака шейки матки (SCC), если его не лечить. [6]

Признаки и симптомы

Специфических симптомов CIN как таковой не существует.

Обычно признаки и симптомы рака шейки матки включают: [7]

Инфекция ВПЧ вульвы и влагалища может вызывать появление генитальных бородавок или протекать бессимптомно.

Причины

Причиной CIN является хроническая инфекция шейки матки ВПЧ, особенно инфекция ВПЧ высокого риска 16 или 18 типов. Считается, что инфекции ВПЧ высокого риска обладают способностью инактивировать гены-супрессоры опухолей, такие как ген p53 и ген RB , тем самым позволяя инфицированным клеткам бесконтрольно расти и накапливать последовательные мутации, что в конечном итоге приводит к раку. [1]

Было обнаружено, что некоторые группы женщин подвержены более высокому риску развития CIN: [1] [8]

Кроме того, было показано, что ряд факторов риска увеличивают вероятность развития у человека CIN 3/карциномы in situ (см. ниже): [9]

Патофизиология

Зона трансформации

Самым ранним микроскопическим изменением, соответствующим CIN, является эпителиальная дисплазия или поверхностная выстилка шейки матки , которая по существу не обнаруживается женщиной. Большинство этих изменений происходит в плоскостолбчатом соединении или зоне трансформации , области нестабильного эпителия шейки матки, которая склонна к аномальным изменениям. [2] Клеточные изменения, связанные с инфекцией ВПЧ, такие как койлоциты , также часто наблюдаются при CIN. Хотя для развития CIN необходимо инфицирование ВПЧ, у большинства женщин с инфекцией ВПЧ не развиваются интраэпителиальные поражения высокой степени или рак. ВПЧ сам по себе не является достаточной причиной. [10]

Известно , что из более чем 100 различных типов ВПЧ около 40 поражают эпителиальную ткань аногенитальной области и имеют различную вероятность вызывать злокачественные изменения. [11]

Диагноз

Тест на ВПЧ, называемый тестом Digene HPV, является высокоточным и служит как прямой диагностикой, так и вспомогательным средством для мазка Папаниколау , который является скрининговым устройством, позволяющим исследовать клетки, но не структуру ткани, что необходимо для диагностики. Кольпоскопия с направленной биопсией является стандартом для выявления заболевания. Необходимо взятие мазка из эндоцервикальной щетки во время мазка Папаниколау для выявления аденокарциномы и ее предшественников, а также бдительность врача/пациента в отношении абдоминальных симптомов, связанных с карциномой матки и яичников . Диагноз CIN или карциномы шейки матки требует биопсии для гистологического анализа. [ необходима цитата ]

Классификация

Нормальный эпителий шейки матки

Исторически аномальные изменения эпителиальных клеток шейки матки описывались как легкая, умеренная или тяжелая дисплазия эпителия . В 1988 году Национальный институт рака разработал « Систему Бетесды для отчетности по цервикальным/вагинальным цитологическим диагнозам ». [12] Эта система обеспечивает единый способ описания аномальных эпителиальных клеток и определения качества образцов, тем самым предоставляя четкие рекомендации по клиническому ведению. Эти аномалии были классифицированы как плоскоклеточные или железистые, а затем дополнительно классифицированы по стадии дисплазии: атипичные клетки, легкая, умеренная, тяжелая и карцинома. [13]

В зависимости от нескольких факторов и локализации поражения CIN может начаться на любой из трех стадий и может либо прогрессировать, либо регрессировать. [1] Степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения может варьироваться. [ необходима цитата ]

CIN классифицируется по степеням: [14]

Расположение признаков CIN можно описать в терминах квадрантов или в соответствии с циферблатом часов , когда субъект находится в положении лежа на спине .
Инвазия эндоцервикальных желез связана с поражениями высокой степени. [15]

Изменения в терминологии

Коллегия американских патологов и Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки объединились в 2012 году, чтобы опубликовать изменения в терминологии для описания плоскоклеточных поражений аногенитального тракта, связанных с ВПЧ, как LSIL или HSIL следующим образом: [16]

CIN 1 обозначается как LSIL.

CIN 2, отрицательный по p16 , маркеру ВПЧ высокого риска, называется LSIL. Те, которые p16-положительны, называются HSIL.

CIN 3 обозначается как HSIL.

Скрининг

Два доступных метода скрининга — это мазок Папаниколау и тестирование на ВПЧ. CIN обычно обнаруживается с помощью скринингового теста, мазка Папаниколау . Цель этого теста — обнаружить потенциально предраковые изменения путем случайной выборки зоны трансформации. Результаты мазка Папаниколау могут быть представлены с использованием системы Bethesda (см. выше). Чувствительность и специфичность этого теста были разными в систематическом обзоре, изучающем точность теста. Аномальный результат мазка Папаниколау может привести к рекомендации кольпоскопии шейки матки, амбулаторной процедуры, во время которой шейка матки исследуется под увеличением. Берется биопсия любых аномально выглядящих участков. [ необходима цитата ]

Кольпоскопия обычно очень болезненна, поэтому исследователи пытались найти, какое обезболивающее лучше всего подходит женщинам с CIN. Исследования показывают, что инъекция местного анестетика и вазоконстриктора (лекарства, которое сужает кровеносные сосуды) в шейку матки может снизить потерю крови и боль во время кольпоскопии. [17]

Тестирование на ВПЧ может выявить большинство типов ВПЧ высокого риска, ответственных за CIN. Скрининг на ВПЧ проводится либо как ко-тест с мазком Папаниколау, либо может быть проведен после мазка Папаниколау, показывающего аномальные клетки, что называется рефлекторным тестированием. Частота скрининга меняется в зависимости от рекомендаций Общества по заболеваниям нижних отделов половых путей (ASCCP). Всемирная организация здравоохранения также имеет рекомендации по скринингу и лечению предраковых поражений шейки матки и профилактики рака шейки матки. [ необходима цитата ]

Первичная профилактика

Вакцинация против ВПЧ является подходом к первичной профилактике как ЦИН, так и рака шейки матки.

Важно отметить, что эти вакцины не защищают от всех известных типов ВПЧ, вызывающих рак. Поэтому скрининг по-прежнему рекомендуется вакцинированным лицам.

Вторичная профилактика

Соответствующее ведение с мониторингом и лечением является подходом к вторичной профилактике рака шейки матки у лиц с CIN. [ необходима цитата ]

Уход

Криотерапия шейки матки

Лечение CIN 1, легкой дисплазии, не рекомендуется, если она длится менее двух лет. [20] Обычно, когда биопсия обнаруживает CIN 1, у женщины есть инфекция ВПЧ, которая может пройти сама по себе в течение 12 месяцев. Поэтому вместо лечения ее отслеживают для последующего тестирования. [20] У молодых женщин также представляется целесообразным тщательное наблюдение за поражениями CIN 2. [6]

Типичным порогом для лечения является CIN 2+, хотя для молодых людей и беременных женщин может быть применен более сдержанный подход. Лечение CIN более высокой степени включает удаление или разрушение аномальных клеток шейки матки с помощью криокоагуляции , электрокоагуляции , лазерной коагуляции , процедуры петлевой электрической эксцизии (LEEP) или конизации шейки матки . [21] Хотя эти хирургические методы эффективно снижают риск развития рака шейки матки, [22] [23] они вызывают повышенный риск преждевременных родов при будущих беременностях. [24] [25] Хирургические методы, которые удаляют больше ткани шейки матки, сопряжены с меньшим риском рецидива рака, но более высокой вероятностью преждевременных родов. Из-за этого риска, принимая во внимание возраст, планы женщины на деторождение, размер и расположение раковых клеток имеют решающее значение для выбора правильной процедуры. [22] [23]

Хотя ретиноиды неэффективны в предотвращении прогрессирования CIN, они могут быть эффективны в регрессии заболевания у людей с CIN2. [26] Терапевтические вакцины в настоящее время проходят клинические испытания. Частота рецидивов CIN в течение жизни составляет около 20%, [ необходима ссылка ], но неясно, какая доля этих случаев приходится на новые инфекции, а не на рецидивы исходной инфекции.

Исследования, направленные на изучение того, могут ли профилактические антибиотики помочь предотвратить инфекцию у женщин, перенесших иссечение зоны трансформации шейки матки, выявили отсутствие качественных доказательств. [27]

Людей с ВИЧ и CIN 2+ следует первоначально лечить в соответствии с рекомендациями для населения в целом, согласно обновленным в 2012 году консенсусным рекомендациям ASCCP. [28]

Результаты

Раньше считалось, что случаи CIN прогрессируют от 1 до 3 стадии к раку линейно. [29] [30] [31]

Однако большинство CIN спонтанно регрессируют. При отсутствии лечения около 70% случаев CIN 1 регрессируют в течение одного года; 90% регрессируют в течение двух лет. [32] Около 50% случаев CIN 2 регрессируют в течение двух лет без лечения. [ необходима цитата ]

Прогрессирование в карциному шейки матки in situ (CIS) происходит примерно в 11% случаев CIN 1 и 22% случаев CIN 2. Прогрессирование в инвазивный рак происходит примерно в 1% случаев CIN 1, 5% случаев CIN 2 и по крайней мере в 12% случаев CIN 3. [3]

Прогрессирование до рака обычно занимает 15 лет с диапазоном от 3 до 40 лет. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что рак может возникнуть без предварительного обнаружения прогрессирования через стадии CIN и что интраэпителиальная неоплазия высокой степени может возникнуть без первоначального существования в качестве более низкой степени. [1] [29] [33]

Исследования показывают, что лечение не влияет на шансы забеременеть, но связано с повышенным риском выкидыша во втором триместре . [34]

Эпидемиология

Ежегодно от 250 000 до 1 миллиона американских женщин диагностируют CIN. Женщины могут заболеть CIN в любом возрасте, но обычно это происходит в возрасте от 25 до 35 лет. [1] По оценкам, ежегодная заболеваемость CIN в Соединенных Штатах среди лиц, проходящих скрининг, составляет 4% для CIN 1 и 5% для CIN 2 и CIN 3. [35]

Ссылки

  1. ^ abcdef Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2007). Robbins Basic Pathology (8-е изд.). Saunders Elsevier. С. 718–721. ISBN 978-1-4160-2973-1.
  2. ^ ab "Кольпоскопия и лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии: руководство для начинающих". screening.iarc.fr . Получено 20.12.2018 .
  3. ^ abc Раздел 4 Гинекологическая онкология > Глава 29. Преинвазивные поражения нижнего отдела полового тракта > Цервикальная интраэпителиальная неоплазия в: Bradshaw KD, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson LM, Hoffman BG (2008). Гинекология Уильямса . McGraw-Hill Professional. ISBN 978-0-07-147257-9.
  4. ^ "Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки". www.who.int . Получено 18.12.2018 .
  5. ^ Бода Д., Дочеа А.О., Калина Д., Илие М.А., Карунту С., Зурак С., Неагу М., Константин С., Бранистяну Д.Е., Войкулеску В., Мамулакис С., Цанакакис Г., Спандидос Д.А., Дракулис Н., Цацакис А.М. (март 2018 г.). «Вирус папилломы человека: понимание связи с канцерогенезом и открытие новых направлений исследований (обзор)». Международный журнал онкологии . 52 (3): 637–655. дои : 10.3892/ijo.2018.4256. ПМК 5807043 . ПМИД  29393378. 
  6. ^ ab Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KA, Aaltonen R, Cárdenas J, Glazer-Livson S, et al. (Февраль 2018). «Клиническое течение нелеченой цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-й степени под активным наблюдением: систематический обзор и метаанализ». BMJ . 360 : k499. doi :10.1136/bmj.k499. PMC 5826010 . PMID  29487049. 
  7. ^ DiSaia PJ, Creasman WT (2007). «Инвазивный рак шейки матки». Клиническая гинекологическая онкология (7-е изд.). Филадельфия: Mosby Elsevier. стр. 55.
  8. ^ Heard I (январь 2009). «Профилактика рака шейки матки у женщин с ВИЧ». Current Opinion in HIV and AIDS . 4 (1): 68–73. doi :10.1097/COH.0b013e328319bcbe. PMID  19339941. S2CID  25047280.
  9. ^ Международное сотрудничество по эпидемиологическим исследованиям рака шейки матки (2006-09-01). «Рак шейки матки и репродуктивные факторы: совместный повторный анализ индивидуальных данных по 16 563 женщинам с раком шейки матки и 33 542 женщинам без рака шейки матки из 25 эпидемиологических исследований». Международный журнал рака . 119 (5): 1108–1124. doi :10.1002/ijc.21953. ISSN  0020-7136. PMID  16570271. S2CID  29433753.
  10. ^ Beutner KR, Tyring S (май 1997). «Вирус папилломы человека и болезни человека». The American Journal of Medicine . 102 (5A): 9–15. doi :10.1016/s0002-9343(97)00178-2. PMID  9217657.
  11. ^ де Вильерс Э.М., Фоке С., Брокер Т.Р., Бернар Х.У., цур Хаузен Х. (июнь 2004 г.). «Классификация папилломавирусов». Вирусология . 324 (1): 17–27. дои : 10.1016/j.virol.2004.03.033 . ПМИД  15183049.
  12. ^ Soloman D (1989). «Система Бетесды 1988 года для сообщения о цервикальных/вагинальных цитологических диагнозах: разработана и одобрена на семинаре Национального института рака в Бетесде, штат Мэриленд, 12–13 декабря 1988 года». Диагностическая цитопатология . 5 (3): 331–4. doi :10.1002/dc.2840050318. PMID  2791840. S2CID  19684695.
  13. ^ Соломон Д., Дейви Д., Курман Р., Мориарти А., О'Коннор Д., Прей М. и др. (апрель 2002 г.). «Система Бетесды 2001 г.: терминология для представления результатов цитологии шейки матки». JAMA . 287 (16): 2114–9. doi :10.1001/jama.287.16.2114. PMID  11966386.
  14. ^ Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP (октябрь 1998 г.). «Естественная история цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений: метаанализ». Акушерство и гинекология . 92 (4 Pt 2): 727–35. doi :10.1097/00006250-199810001-00046. PMID  9764690.
  15. ^ Nagi CS, Schlosshauer PW (август 2006 г.). «Вовлечение эндоцервикальных желез связано с высокой степенью SIL». Гинекологическая онкология . 102 (2): 240–3. doi :10.1016/j.ygyno.2005.12.029. PMID  16472847.
  16. ^ Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, Heller DS, Henry MR, Luff RD и др. (январь 2013 г.). «Проект стандартизации терминологии нижнего аногенитального плоскоклеточного эпителия для поражений, связанных с ВПЧ: предпосылки и согласованные рекомендации Коллегии американских патологов и Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки». Международный журнал гинекологической патологии . 32 (1): 76–115. doi :10.1097/PGP.0b013e31826916c7. PMID  23202792. S2CID  205943774.
  17. ^ Gajjar K, Martin-Hirsch PP, Bryant A, Owens GL (июль 2016 г.). «Обезболивание у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, проходящих кольпоскопическое лечение». База данных систематических обзоров Cochrane . 7 (7): CD006120. doi :10.1002/14651858.cd006120.pub4. PMC 6457789. PMID  27428114 . 
  18. ^ Lowy DR, Schiller JT (май 2006 г.). «Профилактические вакцины против вируса папилломы человека». Журнал клинических исследований . 116 (5): 1167–73. doi : 10.1172/JCI28607 . PMC 1451224. PMID  16670757 . 
  19. ^ "FDA одобряет Гардасил 9 для профилактики некоторых видов рака, вызванных пятью дополнительными типами ВПЧ". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) (пресс-релиз). 10 декабря 2014 г. Архивировано из оригинала 10 января 2015 г. Получено 28 февраля 2015 г.
  20. ^ ab Американский конгресс акушеров и гинекологов , «Пять вопросов, которые должны задавать себе врачи и пациенты», Choose Wisely : инициатива Фонда ABIM , Американский конгресс акушеров и гинекологов , получено 1 августа 2013 г.
  21. ^ Мартин-Хирш, Пьер ПЛ; Параскеваидис, Евангелос; Брайант, Эндрю; Дикинсон, Хизер О (2013-12-04). "Хирургия цервикальной интраэпителиальной неоплазии". База данных систематических обзоров Кокрейна . 2014 (12): CD001318. doi : 10.1002 /14651858.cd001318.pub3. ISSN  1465-1858. PMC 4170911. PMID  24302546. 
  22. ^ ab Athanasiou, Antonios; Veroniki, Areti Angeliki; Efthimiou, Orestis; Kalliala, Ilkka; Naci, Huseyin; Bowden, Sarah; Paraskevaidi, Maria; Arbyn, Marc; Lyons, Deirdre; Martin-Hirsch, Pierre; Bennett, Phillip; Paraskevaidis, Evangelos; Salanti, Georgia; Kyrgiou, Maria (2022-07-25). "Сравнительная эффективность и риск преждевременных родов при местном лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки стадии IA1: систематический обзор и сетевой метаанализ". The Lancet Oncology . 23 (8): 1097–1108. doi :10.1016/S1470-2045(22)00334-5. PMC 9630146 . PMID  35835138. 
  23. ^ ab «Профилактика рака шейки матки: каковы риски и преимущества различных методов лечения?». Доказательства NIHR (краткое изложение на простом английском языке). Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода. 2023-11-10. doi :10.3310/nihrevidence_60599.
  24. ^ Киргиу М., Атанасиу А., Параскеваиди М., Митра А., Каллиала И., Мартин-Хирш П. и др. (Июль 2016 г.). «Неблагоприятные акушерские исходы после местного лечения преинвазивных и ранних инвазивных заболеваний шейки матки в зависимости от глубины конуса: систематический обзор и метаанализ». BMJ . 354 : i3633. doi :10.1136/bmj.i3633. PMC 4964801 . PMID  27469988. 
  25. ^ Kyrgiou M, Athanasiou A, Kalliala IE, Paraskevaidi M, Mitra A, Martin-Hirsch PP и др. (Ноябрь 2017 г.). «Акушерские результаты после консервативного лечения цервикальных интраэпителиальных поражений и раннего инвазивного заболевания». База данных систематических обзоров Cochrane . 11 (11): CD012847. doi :10.1002/14651858.cd012847. PMC 6486192. PMID  29095502 . 
  26. ^ Helm, C. William; Lorenz, Douglas J; Meyer, Nicholas J; Rising, William WR; Wulff, Judith L (2013-06-06). "Ретиноиды для предотвращения прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии". База данных систематических обзоров Cochrane (6): CD003296. doi : 10.1002/14651858.cd003296.pub3 . ISSN  1465-1858. PMC 10468212. PMID 23740788  . 
  27. ^ Kietpeerakool C, Chumworathayi B, Thinkhamrop J, Ussahgij B, Lumbiganon P (январь 2017 г.). «Антибиотики для профилактики инфекций после удаления зоны трансформации шейки матки». База данных систематических обзоров Cochrane . 1 (10): CD009957. doi :10.1002/14651858.cd009957.pub2. PMC 6464760. PMID  28109160 . 
  28. ^ Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M и др. (апрель 2013 г.). «Обновленные в 2012 г. консенсусные рекомендации по лечению аномальных скрининговых тестов на рак шейки матки и предшественников рака». Журнал заболеваний нижних отделов полового тракта . 17 (5 Suppl 1): S1–S27. doi :10.1097/LGT.0b013e318287d329. PMID  23519301. S2CID  12551963.
  29. ^ ab Agorastos T, Miliaras D, Lambropoulos AF, Chrisafi S, Kotsis A, Manthos A, Bontis J (июль 2005 г.). «Обнаружение и типирование ДНК вируса папилломы человека в шейках матки с сопутствующей интраэпителиальной неоплазией I и III степени: биологическая прогрессия или независимые поражения?». European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology . 121 (1): 99–103. doi :10.1016/j.ejogrb.2004.11.024. PMID  15949888.
  30. ^ Hillemanns P, Wang X, Staehle S, Michels W, Dannecker C (февраль 2006 г.). «Оценка различных методов лечения интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN): испарение лазером CO(2), фотодинамическая терапия, иссечение и вульвэктомия». Гинекологическая онкология . 100 (2): 271–5. doi :10.1016/j.ygyno.2005.08.012. PMID  16169064.
  31. ^ Рэпп Л., Чен Дж. Дж. (август 1998 г.). «Белки Е6 папилломавируса». Biochimica et Biophysical Acta (BBA) - Обзоры о раке . 1378 (1): F1-19. дои : 10.1016/s0304-419x(98)00009-2. ПМИД  9739758.
  32. ^ Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, Tortolero-Luna G, Kjaer SK, Muñoz N (август 2008 г.). "Эпидемиология и естественное течение инфекций, вызванных вирусом папилломы человека, и типоспецифические последствия при неоплазии шейки матки". Vaccine . 26 Suppl 10 (Дополнение 10): K1-16. doi :10.1016/j.vaccine.2008.05.064. PMID  18847553. 18847553.
  33. ^ Monnier-Benoit S, Dalstein V, Riethmuller D, Lalaoui N, Mougin C, Prétet JL (март 2006 г.). «Динамика нагрузки ДНК HPV16 отражает естественную историю поражений шейки матки, связанных с HPV». Journal of Clinical Virology . 35 (3): 270–7. doi :10.1016/j.jcv.2005.09.001. PMID  16214397.
  34. ^ Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Paraskevaidi M, Athanasiou A, Martin-Hirsch PP и др. (сентябрь 2015 г.). Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancer Group (ред.). «Fertility and early pregnancy results after conservation for cervical intraepithelial neoplasia» (фертильность и ранние результаты беременности после консервативного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии). Cochrane Database of Systematic Reviews (база данных систематических обзоров) . 2016 (9): CD008478. doi :10.1002/14651858.CD008478.pub2. PMC 6457639. PMID  26417855 . 
  35. ^ Insinga RP, Glass AG, Rush BB (июль 2004 г.). «Диагностика и результаты скрининга рака шейки матки: популяционное исследование». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 191 (1): 105–13. doi :10.1016/j.ajog.2004.01.043. PMID  15295350.

Внешние ссылки