Моральное лечение — это подход к психическим расстройствам , основанный на гуманной психосоциальной помощи или моральной дисциплине, который возник в 18 веке и выходил на первый план на протяжении большей части 19 века, частично опираясь на психиатрию или психологию , а частично на религиозные или моральные проблемы. Это движение особенно связано с реформой и развитием системы убежища в Западной Европе того времени. Однако к 20 веку он пришел в упадок как отдельный метод из-за переполненности приютов и неправильного использования, а также преобладания биомедицинских методов. Многие считают, что это движение оказывает влияние на определенные области психиатрической практики до сегодняшнего дня. Этот подход получил высокую оценку за освобождение больных от кандалов и варварского физического лечения, вместо этого учитываются такие вещи, как эмоции и социальные взаимодействия, но также подвергся критике за обвинение или угнетение людей в соответствии со стандартами определенного социального класса или религии.
Моральное обращение развивалось в контексте эпохи Просвещения и ее ориентации на социальное благополучие и права личности. В начале XVIII века «сумасшедшими» обычно считали диких животных, потерявших рассудок. Они не несли моральной ответственности, но подвергались презрению и насмешкам со стороны общественности, иногда содержались в сумасшедших домах в ужасающих условиях, часто в цепях и пренебрегались годами или подвергались многочисленным мучительным «обращениям», включая порку, избиение, кровопускание, шокирование, голодание. , раздражающие химические вещества и изоляция. Были некоторые попытки привести доводы в пользу большего психологического понимания и терапевтической среды. Например, в Англии Джон Локк популяризировал идею о том, что у большинства людей существует определенная степень безумия, поскольку эмоции могут заставить людей неправильно ассоциировать идеи и восприятия, а Уильям Бэтти предложил более психологический подход, но условия в целом оставались плохими. [1] Лечение короля Георга III также привело к увеличению оптимизма в отношении возможности терапевтического вмешательства.
Под руководством просвещенного великого герцога Пьетро Леопольдо во Флоренции итальянский врач Винченцо Кьяруджи провел гуманитарные реформы. Между 1785 и 1788 годами ему удалось объявить цепи вне закона как средство сдерживания в больнице Санта-Доротеа, опираясь на предыдущие попытки, предпринятые там с 1750-х годов. С 1788 года в недавно отремонтированной больнице Св. Бонифачо он делал то же самое и руководил разработкой новых правил, устанавливающих более гуманный режим. [2]
Бывший пациент Жан-Батист Пуссен и его жена Маргарита, а также врач Филипп Пинель (1745–1826) также признаны первыми инициаторами более гуманных условий в приютах. С начала 1780-х годов Пуссен руководил отделением психиатрической больницы Ла Бисетр , приюта в Париже для пациентов мужского пола. [3] С середины 1780-х годов Пинель публиковал статьи о связи между эмоциями, социальными условиями и безумием. [4] В 1792 году (официально зарегистрировано в 1793 году) Пинель стал главным врачом больницы Бисетр. Пуссен показал Пинелю, что знание пациентов означает, что с ними можно обращаться с сочувствием и добротой, а также с авторитетом и контролем. В 1797 году Пуссен впервые освободил пациентов от цепей и запретил физические наказания, хотя вместо них можно было использовать смирительные рубашки. [5] Пациентам разрешили свободно передвигаться по территории больницы, и со временем темные темницы были заменены солнечными, хорошо проветриваемыми комнатами. Подход Пуссена и Пинеля был сочтен чрезвычайно успешным, и позже они провели аналогичные реформы в психиатрической больнице в Париже для женщин-пациентов « Ла Сальпетриер» . Ученик и преемник Пинеля Жан Эскироль (1772–1840) помог основать 10 новых психиатрических больниц, действовавших по тем же принципам. Особое внимание уделялось подбору и контролю обслуживающего персонала, чтобы создать подходящие условия для облегчения психологической работы, и особенно на трудоустройстве бывших пациентов, поскольку считалось, что они с наибольшей вероятностью будут воздерживаться от бесчеловечного обращения, будучи в состоянии противостоять мольбы, угрозы или жалобы. [6]
Пинель использовал термин «нравственная мораль» для обозначения нового подхода. В то время слово «мораль» во французском и международном языках имело смешанное значение: психологическое / эмоциональное (умственное) или моральное (этическое). Пинель дистанцировался от более религиозной работы, которую развивали Тьюки , и фактически считал, что чрезмерная религиозность может быть вредной. Однако иногда он сам занимал моральную позицию в отношении того, что он считал психически здоровым и социально приемлемым. [7]
Английский квакер Уильям Тьюк (1732–1822) независимо возглавил развитие радикально нового типа учреждений в северной Англии после смерти своего коллеги-квакера в местном приюте в 1790 году. В 1796 году с помощью товарищей-квакеров и других, он основал Йоркский ретрит , где в конечном итоге около 30 пациентов жили как часть небольшого сообщества в тихом загородном доме и занимались сочетанием отдыха, разговоров и физического труда. Отвергая медицинские теории и методы, усилия Йоркского ретрита были сосредоточены на минимизации ограничений и развитии рациональности и моральной силы. Вся семья Тьюков стала известна как основоположники нравственного обращения. [8] Они создали семейный дух, и пациенты выполняли работу по дому, чтобы дать им чувство вклада. Был распорядок дня, как работа, так и свободное время. Если пациенты вели себя хорошо, их вознаграждали; если они вели себя плохо, то в минимальной степени применялись ограничения или внушение страха. Пациентам говорили, что лечение зависит от их поведения. В этом смысле была признана моральная автономия пациента. Внук Уильяма Тьюка, Сэмюэл Тьюк , опубликовал в начале 19 века влиятельную работу о методах отступления; К тому времени был опубликован « Трактат о безумии» Пинеля , и Сэмюэл Тьюк перевел его термин как «моральное обращение».
Совсем иную основу морального подхода можно обнаружить в Шотландии. Интерес к психическим заболеваниям был характерной чертой Эдинбургской медицинской школы восемнадцатого века, где влиятельные учителя, в том числе Уильям Каллен (1710–1790) и Роберт Уитт (1714–1766), подчеркивали клиническую важность психических расстройств. В 1816 году френолог Иоганн Шпурцхайм (1776–1832) посетил Эдинбург и прочитал лекции по своим краниологическим и френологическим концепциям, вызвав значительную враждебность, не в последнюю очередь со стороны теологически доктринерской церкви Шотландии . Однако некоторые студенты-медики, особенно Уильям А. Ф. Браун (1805–1885), очень положительно отреагировали на эту материалистическую концепцию нервной системы и, как следствие, психических расстройств. Джордж Комб (1788–1858), адвокат из Эдинбурга, стал непревзойденным представителем френологического мышления, а его брат Эндрю Комб (1797–1847), который позже был назначен врачом королевы Виктории, написал френологический трактат, озаглавленный « Наблюдения за психическими расстройствами». Невменяемость (1831). Джордж и Эндрю Комб обладали довольно диктаторской властью над Эдинбургским френологическим обществом и в середине 1820-х годов манипулировали фактическим изгнанием христианских френологов.
Эта традиция медицинского материализма нашла готового партнера в ламаркистской биологии, предложенной натуралистом Робертом Эдмондом Грантом (1793–1874), который оказал поразительное влияние на молодого Чарльза Дарвина, когда он был студентом-медиком в Эдинбурге в 1826–1827 годах. Уильям Браун выдвигал свои собственные версии эволюционной френологии на влиятельных собраниях Эдинбургского френологического общества , Королевского медицинского общества и Плинианского общества . Позже, будучи суперинтендантом Королевской больницы Саннисайд (приют Монтроуз) с 1834 по 1838 год и, что более экстравагантно, в Крайтон -Ройял в Дамфрисе с 1838 по 1859 год, Браун реализовал свой общий подход к моральному управлению, указывающий на клиническую чувствительность к социальным проблемам. группировки, меняющиеся модели симптомов, сны и произведения искусства пациентов, находящихся на его попечении. Браун резюмировал свой моральный подход к управлению вопросами предоставления убежища в своей книге (фактически стенограммы пяти публичных лекций), которую он назвал « Какими были, являются и должны быть убежища» . Его достижения в этом стиле психиатрической практики были вознаграждены его назначением на должность комиссара по безумию в Шотландии и избранием на пост президента Медико-психологической ассоциации в 1866 году. Старший выживший сын Брауна, Джеймс Крайтон-Браун (1840–1938 ). ), сделал много для расширения работы своего отца в психиатрии, и 29 февраля 1924 года он прочитал замечательную лекцию « История мозга» , в которой выразил щедрую оценку роли френологов в ранних основах психиатрической мысли. и практикуйтесь.
Ключевой фигурой в раннем распространении морального лечения в Соединенных Штатах был Бенджамин Раш (1745–1813), [9] выдающийся врач больницы Пенсильвании . Он ограничил свою практику психическими заболеваниями и разработал инновационные, гуманные подходы к лечению. Он потребовал, чтобы больница наняла умных и чутких санитаров, которые тесно сотрудничали бы с пациентами, читали и разговаривали с ними, а также регулярно водили их на прогулки. Он также предположил, что для врачей было бы полезно время от времени дарить своим пациентам небольшие подарки. Однако методы лечения Раша включали кровопускание (кровопускание), чистку, горячие и холодные ванны, ртуть и привязывание пациентов к вращающимся доскам и стульям с «транквилизатором». [10]
Школьная учительница из Бостона Доротея Дикс (1802–1887) также помогла сделать гуманную помощь общественной и политической проблемой в США. Во время годичной восстановительной поездки в Англию она встретила Сэмюэля Тьюка . В 1841 году она посетила местную тюрьму, чтобы преподавать в воскресной школе , и была потрясена условиями содержания заключенных и лечением людей с психическими заболеваниями. Она начала расследование и провела кампанию по этому вопросу в Массачусетсе и по всей стране. Она поддержала модель ухода, основанную на моральном лечении. [11] Она говорила с законодательными собраниями многих штатов об ужасных зрелищах, свидетелем которых она стала в тюрьмах, и призвала к реформе. Дикс боролся за новые законы и увеличение государственного финансирования для улучшения лечения людей с психическими расстройствами с 1841 по 1881 год и лично помог основать 32 государственные больницы , которые должны были предлагать моральное лечение. Многие приюты были построены по так называемому плану Киркбрайда .
Движению за моральное лечение изначально противостояли представители психиатрической профессии. Однако к середине XIX века многие психологи приняли эту стратегию. Они стали сторонниками морального лечения, но утверждали, что, поскольку психически больные часто имеют отдельные физические/органические проблемы, медицинские подходы также необходимы. Утверждение этого аргумента было описано как важный шаг на пути к конечному успеху профессии в обеспечении монополии на лечение «безумия». [12]
Движение за моральное обращение оказало огромное влияние на строительство и практику убежищ. Многие страны принимали законы, требующие от местных властей предоставления убежища местному населению, и они все чаще разрабатывались и применялись с учетом принципов морального обращения. Развились и дополнительные «безудержные движения». Существовала большая вера в излечимость психических расстройств, особенно в США, и сообщалось о высоких показателях выздоровления. Позже их сильно критиковали, особенно за то, что они не делали различия между вновь поступившими и повторными госпитализациями (т.е. теми, кто на самом деле не достиг устойчивого выздоровления). Однако было отмечено, что статистика лечения показала спад, начиная с 1830-х годов, особенно резко во второй половине века, что было связано с мечтой о маленьких лечебных приютах, уступающих место большим, централизованным, переполненным приютам. . [13]
Была также критика со стороны некоторых бывших пациентов и их союзников. К середине XIX века в Англии Общество друзей предполагаемых сумасшедших провозгласило, что новое моральное обращение является формой социальных репрессий, достигаемых «путем мягкости и уговоров, а также одиночного заключения »; что вывод о том, что «предполагаемые сумасшедшие» нуждаются в перевоспитании, означает, что с ними обращаются так, как если бы они были детьми, неспособными принимать собственные решения; и что ему не удалось должным образом проинформировать людей об их правах или вовлечь их в обсуждение обращения с ними. Общество с подозрением относилось к спокойствию в приютах, предполагая, что пациентов просто раздавливали, а затем выписывали, чтобы они жили «молочной подачкой» (кротким) существованием в обществе. [14]
В условиях индустриализации государственные приюты увеличились в размерах и количестве. С этим было связано развитие профессии психиатрии, которая могла расширяться за счет большого числа заключенных, собранных вместе. К концу 19-го и началу 20-го века эти большие загородные приюты стали переполненными, неправильно используемыми, изолированными и ветхими. Терапевтические принципы часто игнорировались вместе с пациентами. Методы морального управления превратились в бессмысленные институциональные процедуры внутри авторитарной структуры. Рассмотрение затрат быстро отвергло идеалы. В оформлении был найден компромисс: атмосфера больше не была домашней, семейной, а была унылой и минималистской. Особое внимание уделялось безопасности, содержанию под стражей, высоким стенам, закрытым дверям, изоляции людей от общества, а также часто применялось физическое сдерживание. Хорошо документировано, что терапевтическая деятельность велась очень мало, а врачи были не более чем администраторами, которые редко обслуживали пациентов и в основном по другим, соматическим проблемам. Всякая надежда на моральное лечение или семейную атмосферу была «стерта». В 1827 году среднее количество лиц, приютивших убежище в Великобритании, составляло 166 человек; к 1930 году их уже было 1221. Относительная доля населения, официально признанного безумным, росла. [12]
Хотя Ретрит был основан на немедицинском подходе и среде, реформаторы с медицинской точки зрения, подражая ему, говорили о «пациентах» и «больницах». «Медсестры» и обслуживающий персонал приютов, которые когда-то считались основной частью обеспечения качественного комплексного ухода , часто становились козлами отпущения за сбои системы. [15] К концу XIX века вернулись соматические теории, пессимизм в прогнозах и опекунство. Теории наследственной дегенерации и евгеники взяли верх, а в 20 веке развились концепции психической гигиены и психического здоровья . [13] Однако с середины 20-го века во многих странах Запада произошел процесс антипсихиатрии и деинституционализации , и приюты во многих регионах постепенно заменялись местными общественными службами психического здоровья .
В 1960 - х годах Мишель Фуко возобновил аргумент о том, что моральное лечение действительно было новой формой морального угнетения, пришедшей на смену физическому угнетению, и его аргументы получили широкое распространение в антипсихиатрическом движении . Фуко интересовали идеи « другого » и то, как общество определяет нормальность, определяя ненормальное и его отношение к нормальному. Пациенту приюта пришлось пройти через четыре моральных синтеза: молчание, узнавание в зеркале, вечное осуждение и апофеоз медицинского персонажа. Сумасшедших игнорировали и словесно изолировали. Их заставляли видеть безумие в других, а затем и в себе, пока они не почувствовали вину и раскаяние. Доктор, несмотря на отсутствие у него медицинских знаний о лежащих в основе процессах, обладал всеми полномочиями и определил безумие. Таким образом, Фуко утверждает, что «моральное» убежище — это «не свободная сфера наблюдения, диагностики и терапии; это юридическое пространство, где человека обвиняют, судят и осуждают». [16] На смену переоценке Фуко пришла более сбалансированная точка зрения, признающая, что манипуляция и двусмысленная «доброта» Тюка и Пинеля, возможно, были предпочтительнее жесткого принуждения и физического «обращения» предыдущих поколений, хотя и осознавали менее доброжелательное моральное обращение. аспекты и возможность перерастания в репрессии. [17]
Движение за моральное лечение широко рассматривается как оказывающее влияние на психиатрическую практику вплоть до сегодняшнего дня, в том числе, в частности, на терапевтические сообщества [18] (хотя они были задуманы как менее репрессивные); трудотерапия [19] и дома Сотерии . Говорят, что модель восстановления имеет отголоски концепции морального обращения. [20]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )