Зонд для кормления — это медицинское устройство, используемое для питания людей, которые не могут получать пищу через рот, не могут безопасно глотать или нуждаются в пищевых добавках. Состояние кормления через зонд называется зондовым , энтеральным или зондовым питанием . Помещение может быть временным для лечения острых состояний или пожизненным в случае хронической инвалидности. В медицинской практике используются разнообразные зонды для кормления. Обычно они изготавливаются из полиуретана или силикона. Диаметр питательной трубки измеряется во французских единицах (каждая французская единица равна 1 ⁄ 3 мм). Они классифицируются по месту установки и предполагаемому использованию. [1]
Существуют десятки состояний, при которых может потребоваться зондовое питание (энтеральное питание) для предотвращения или лечения недостаточности питания. Состояния, которые требуют использования зонда для кормления, включают недоношенность , задержку развития (или недоедание), неврологические и нервно-мышечные расстройства, неспособность глотать, анатомические и послеоперационные пороки развития рта и пищевода, рак, синдром Санфилиппо и расстройства пищеварения. [2]
Зонды для кормления широко используются у детей с отличным успехом в самых разных условиях. Некоторые дети используют их временно, пока не смогут есть самостоятельно, тогда как другим детям они нужны в течение более длительного времени. Некоторые дети используют зонды для кормления только в качестве дополнения к пероральному питанию, в то время как другие полагаются исключительно на них. [3] [4]
Люди с развитой деменцией , которые получают помощь при кормлении , а не через зонд, имеют лучшие результаты. [5] Зонды для кормления не увеличивают продолжительность жизни таких людей и не защищают их от аспирационной пневмонии. [5] [6] Зонд для кормления также может увеличить риск возникновения пролежней , потребовать фармакологического или физического ограничения и привести к дистрессам . [5] [7] [8] [9] На последних стадиях деменции вспомогательное кормление по-прежнему может быть предпочтительнее кормления через зонд, поскольку оно приносит пользу от паллиативной помощи и взаимодействия с человеком, даже если цели в области питания не достигаются. [ нужна цитата ]
Зонды для кормления часто используются в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для обеспечения питанием людей, находящихся в критическом состоянии, во время лечения их заболеваний; по состоянию на 2016 год не было единого мнения относительно того, приводит ли назогастральный или желудочный зонд к лучшим результатам. [10]
Имеются, по крайней мере, умеренные доказательства того, что зондовое питание улучшает исходы хронического недоедания у людей с раком головы и шеи, который закупоривает пищевод и ограничивает пероральный прием пищи, [11] [12] людей с выраженным гастропарезом [ 13] и БАС . [14] При длительном использовании желудочный зонд дает лучшие результаты, чем назогастральный зонд. [15]
Люди, перенесшие операцию на горле или желудке, часто используют зонд для кормления во время восстановления после операции; используется трубка, ведущая через нос в среднюю часть тонкой кишки , или трубка вводится непосредственно через брюшную полость в тонкую кишку. Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что люди с трубкой в носу могли раньше начать нормально питаться. [16]
Компании по производству медицинского питания производят ароматизированные продукты для питья и неароматизированные для кормления через зонд. В США они регулируются как продукты медицинского назначения , которые определены в разделе 5(b) Закона о лекарствах для лечения редких заболеваний (21 USC 360ee (b) (3)) как «продукты питания, разработанные для употребления или введения энтерально в соответствии с под наблюдением врача и предназначен для специфического диетического лечения заболевания или состояния, для которого в результате медицинской оценки установлены особые потребности в питании, основанные на признанных научных принципах». [17] [18]
Наиболее распространенные типы зондов включают зонды, вводимые через нос, в том числе назогастральный, назодуоденальный и назоеюнальный зонды, а также зонды, вводимые непосредственно в брюшную полость, такие как гастростома, гастроеюностома или еюностомический зонд для кормления. [19] [20]
Назогастральный зонд для кормления или назогастральный зонд проводят через ноздри, вниз по пищеводу и в желудок. Этот тип зонда для кормления обычно используется для краткосрочного кормления, обычно менее месяца, хотя некоторые младенцы и дети могут использовать назогастральный зонд в течение длительного времени. Людей, которым требуется зондовое питание в течение более длительного периода времени, обычно переводят на более постоянный желудочный зонд. Основное преимущество назогастральной трубки заключается в том, что ее установка является временной и относительно неинвазивной, то есть ее можно удалить или заменить в любое время без хирургического вмешательства. Использование НГ-трубок может иметь осложнения, особенно связанные со случайным извлечением трубки и раздражением носа. [21] В частности, когда назогастральный или назоэнтеральный зонд установлен неправильно, они могут повредить голосовые связки , легкие или трахею пациента , что приведет к серьезным травмам или даже смерти. [22]
Например , в марте 2022 года отзыв Cortrak2 EAS компании Avanos Medical был классифицирован FDA как отзыв класса I после сообщений о травмах и смертях пациентов , вызванных неправильным расположением назоэнтеральных или назогастральных зондов. [22]
Назоеюнальный или нью-еюнальный зонд аналогичен назоеюнальному зонду, за исключением того, что он проводится через желудок в тощую кишку , средний отдел тонкой кишки . В некоторых случаях в двенадцатиперстную кишку, первый отдел тонкой кишки, может быть введен назодуоденальный зонд или зонд ND. Эти типы зондов используются для людей, которые не могут переносить кормление в желудок из-за дисфункции желудка, нарушения моторики желудка, тяжелого рефлюкса или рвоты. Эти типы трубок необходимо размещать в условиях больницы. [16] [23]
Зонд для желудочного питания ( G-трубка или «кнопка») представляет собой зонд, вводимый через небольшой разрез брюшной полости в желудок и используемый для длительного энтерального питания. Одним из типов является чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ПЭГ), которая устанавливается эндоскопически. Положение эндоскопа можно визуализировать снаружи живота человека, поскольку он содержит мощный источник света. Игла вводится через брюшную полость, визуализируется внутри желудка с помощью эндоскопа, а шовный материал, пропущенный через иглу, захватывается эндоскопом и вытягивается через пищевод. Затем нить привязывают к концу трубки ПЭГ, который будет внешним, и протягивают обратно через пищевод, желудок и наружу через брюшную стенку. Вставка занимает около 20 минут. Трубка удерживается в желудке либо с помощью баллона на кончике (который можно сдуть), либо с помощью удерживающего купола, который шире, чем тракт трубки. G-трубки также могут быть установлены хирургическим путем, с использованием открытого или лапароскопического метода. [24]
Желудочные зонды для питания подходят для длительного использования, хотя иногда их необходимо заменять при длительном использовании. G-зонд может быть полезен при затруднениях с глотанием из-за неврологических или анатомических нарушений ( инсульт , атрезия пищевода , трахеопищеводный свищ , лучевая терапия при раке головы и шеи ), а также для снижения риска аспирационной пневмонии . [25] Однако у людей с выраженной деменцией или задержкой развития у взрослых это не снижает риск пневмонии. Имеются доказательства умеренного качества, позволяющие предположить, что риск аспирационной пневмонии можно снизить, введя питательный зонд в двенадцатиперстную или тощую кишку (постпилорическое питание) по сравнению с введением питательного зонда в желудок. [25] Люди с деменцией могут попытаться удалить ЧЭГ, что вызывает осложнения. [26]
Вместо этого для дренирования желудка можно использовать гастростомическую трубку в качестве долгосрочного решения проблемы, когда закупорка проксимального отдела тонкой кишки приводит к накоплению желчи и кислоты в желудке, что обычно приводит к периодической рвоте, или при повреждении блуждающего нерва. . Если такие состояния носят кратковременный характер, например, в условиях больницы, обычно используется назальная трубка, подключенная к отсасывающему устройству. Закупорку нижних отделов кишечного тракта можно устранить с помощью хирургической процедуры, известной как колостома , а при соответствующих обстоятельствах любой тип закупорки можно устранить с помощью резекции кишечника . Если такая коррекция невозможна или нецелесообразна, питание можно обеспечить парентеральным питанием . [27] [28]
Гастроеюностомия или зонд для питания ЩК — это комбинированное устройство, обеспечивающее доступ как к желудку, так и к тощей кишке или средней части тонкой кишки. Типичные трубки помещаются в место гастростомической трубки или в стому, при этом более узкая длинная трубка проходит через желудок в тонкую кишку. GJ-зонд широко используется у лиц с тяжелыми нарушениями моторики желудка, высоким риском аспирации или невозможностью питания в желудке. Это позволяет постоянно вентилировать или дренировать желудок, одновременно питаясь тонкой кишкой. GJ-трубки обычно устанавливаются интервенционным радиологом в условиях больницы. Основным осложнением установки желудочно-кишечного зонда является миграция длинной части зонда из кишечника обратно в желудок. [29]
Питательная трубка для еюностомы ( J -образная трубка ) представляет собой трубку, вводимую хирургическим или эндоскопическим путем через брюшную полость в тощую кишку (вторую часть тонкой кишки ). [16]
Назогастральный и назоежененальный зонды предназначены для доставки жидкой пищи в желудок или кишечник. При неправильном введении наконечник может оказаться в дыхательной системе, а не в желудке или кишечнике; в этом случае жидкая пища попадет в легкие, что приведет к пневмонии и в редких случаях может привести к смерти. [23] [30] [31]
Осложнения, связанные с использованием гастростомических трубок (вставленных через брюшную полость в желудок или кишечник), включают утечку желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту ) вокруг трубки в брюшную (брюшинную) полость, приводящую к перитониту, серьезному осложнению, которое может привести к смерти, если не лечится должным образом. Еще одним возможным осложнением является септический шок . [32] Незначительная утечка может вызвать раздражение кожи вокруг места гастростомы или стомы. Для решения этой проблемы используются барьерные кремы для защиты кожи от разъедающей кислоты. [33]
В медицинской литературе обсуждался феномен, называемый «зондовой зависимостью», когда ребенок отказывается от еды после кормления через зонд, но это не распознается как расстройство в МКБ или DSM, и его эпидемиология неизвестна. [34]
Рекомендации по стоматологической помощи детям, вскармливаемым через зонд, разработаны плохо. Многие стоматологические осложнения возникают из-за плохого состояния полости рта , которое может быть результатом нежелания или нетерпимости к практике гигиены полости рта со стороны пациентов и лиц, осуществляющих уход, обилия зубного налета и/или кариеса, а также отсутствия симуляции полости рта. [35] Хотя многие исследования по этой теме включают относительно небольшой размер выборки, результаты важны, поскольку они связаны с развитием различных заболеваний полости рта, стоматологических заболеваний и даже системных заболеваний, таких как аспирационная пневмония . [36] [37]
Взрослые, получающие через зонд, ранее демонстрировали значительно более высокую скорость и количество отложений зубного камня , чем взрослые, получавшие пероральное питание. Даже при наличии интенсивной программы гигиены полости рта у взрослых, питающихся через зонд, по-прежнему наблюдается большее накопление наддесневого камня [35] , что может быть фактором риска для некоторых заболеваний полости рта, включая заболевания пародонта и аспирационную пневмонию . Хотя удаление конкрементов может быть трудным для лиц, осуществляющих уход, и доставлять неприятные ощущения пациентам, пользующимся зондом для кормления, последствия конкрементов в возникновении аспирационной пневмонии ясно показывают, что это представляет серьезный риск для здоровья. Исследования показывают, что лучший курс лечения пациентов с желудочным зондом — это периодическая профессиональная чистка, сопровождаемая регулярным использованием в домашних условиях непенящегося средства для ухода за зубами ( зубной пасты ). [36]
Кариес зубов — это локализованное заболевание, при котором восприимчивая структура зуба разрушается бактериями, способными ферментировать углеводы в кислоту. Хотя этот вопрос не был тщательно изучен, исследователи предполагают, что люди, питающиеся через зонд, могут быть менее склонны к развитию кариеса, поскольку они не подвергаются пероральному воздействию углеводов. Исследование зубных бляшек у лиц, находящихся на зондовом вскармливании, показало, что они содержат меньше микроорганизмов, связанных с кариесом ( лактобактерии и стрептококки ), и имеют пониженную способность вырабатывать кислоты, что указывает на общую более слабую способность вызывать кариес. Кроме того, исследования на животных показали, что кормление через зонд не связано с кариесом, даже в сочетании с уменьшением слюноотделения . [35] Таким образом, кормление через зонд само по себе не обязательно напрямую способствует развитию кариеса.
На сегодняшний день не проводилось никаких опубликованных исследований по показателям заболеваний пародонта (включая клиническую потерю прикрепления , глубину карманов или пародонтальные индексы) среди лиц, находящихся на зондовом вскармливании. Однако, поскольку кормление через зонд коррелирует с образованием зубного камня , который, как известно, является фактором риска развития заболеваний пародонта, дальнейшее исследование имеет решающее значение для определения того, какую роль кормление через зонд может играть в развитии заболеваний пародонта . [35]
Эрозия зубов – это растворение твердых структур зуба ( эмали , дентина и цемента ) под воздействием кислот, не вызываемых бактериями . У лиц, питающихся через желудочный зонд, кислота может попасть в полость рта в результате рефлюкса желудочного содержимого. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) поражает до 67% детей и молодых людей с дисфункцией центральной нервной системы, состоянием, которое само по себе обычно является показателем для кормления через зонд. Воздействие желудочной кислоты на зубы иногда может быть замаскировано или сведено к минимуму из-за обилия зубного камня . Зондовое питание может решить, усугубить или вызвать проблему ГЭР у людей. [35]
Лица, питающиеся через зонд, подвержены аспирации из-за множества факторов. Во-первых, известно, что ненарушенная бляшка смещается в сторону типа бактерий ( грамотрицательных анаэробов), участвующих в аспирационной пневмонии . Кроме того, у пациентов, находящихся на зондовом вскармливании, часто возникает гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушается рефлекс защиты дыхательных путей (дыхание при глотании). Это приводит к непреднамеренному вдыханию содержащих бактерии желудочных соков при их повторном проглатывании, что приводит к развитию аспирационной пневмонии . [35]
Пока ребенок находится на кормлении через зонд, отсутствует оральная стимуляция, что может привести к развитию пероральной гиперчувствительности . Это может затруднить оказание стоматологической помощи и послужить препятствием для возвращения ребенка к пероральному вскармливанию. Это также может привести к дисфагии (затруднению глотания), мышечной слабости и неправильной защите дыхательных путей, что приводит к более длительным периодам кормления через зонд и повышенному риску стоматологических осложнений. Стоматолог может назначить «программу десенсибилизации», которая включает рутинную стимуляцию внутриротовых и внеротовых структур, а также рекомендовать выполнение процедур гигиены полости рта в домашних условиях. [35]
Раньше клизмы использовались для дополнительного энтерального питания, но практика хирургического введения зондов для кормления возникла в середине-конце 1800-х годов. Первоначально эти процедуры были в основном безуспешными, но с развитием техники они быстро улучшились. [38]
Первоначально назогастральный зонд (НГТ) был описан Джоном Хантером в 18 веке как комбинация кожи угря и китового уса . Первоначально его использовали для обеспечения больных жидким питанием. [39]
