Диабетическая гипогликемия — это низкий уровень глюкозы в крови , возникающий у человека с сахарным диабетом . Это один из наиболее распространенных типов гипогликемии, наблюдаемый в отделениях неотложной помощи и больницах . Согласно Национальной электронной системе наблюдения за травмами — Программа всех травм (NEISS-AIP) и на основе выборки, изученной в период с 2004 по 2005 год, примерно 55 819 случаев (8,0% от общего числа госпитализаций) были связаны с инсулином, и тяжелая гипогликемия, вероятно, является наиболее распространенным событием. [1]
Как правило, гипогликемия возникает, когда лечение, направленное на снижение повышенного уровня глюкозы в крови при диабете, не соответствует физиологическим потребностям организма и, следовательно, приводит к падению уровня глюкозы до уровня ниже нормы.
Диабетическая гипогликемия может быть легкой, легко распознаваемой пациентом и обратимой небольшим количеством съеденных или выпитых углеводов , или она может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать потерю сознания, требующую внутривенного введения декстрозы или инъекции глюкагона . Тяжелая гипогликемическая потеря сознания является одной из форм диабетической комы . Общее медицинское определение тяжелой гипогликемии — «гипогликемия достаточно тяжелая, чтобы человеку требовалась помощь в ее преодолении». [ необходима цитата ] Сопутствующее заболевание — это проблема неосознанности гипогликемии.
Симптомы диабетической гипогликемии, когда они возникают, являются симптомами гипогликемии : нейрогликопенической , адренергической (то есть активирующей адренергические рецепторы , что приводит, например, к учащенному сердцебиению ) и абдоминальной. Симптомы и последствия могут быть легкими, умеренными или тяжелыми, в зависимости от того, насколько низко падает уровень глюкозы и ряда других факторов. Редко, но возможно, что диабетическая гипогликемия приводит к повреждению мозга или смерти. Действительно, по оценкам, 2–4% смертей людей с сахарным диабетом 1 типа были приписаны гипогликемии. [2] [3]
В Северной Америке легкий эпизод диабетической гипогликемии иногда называют «низким» или «реакцией на инсулин» [4], а в Европе — «гипо», хотя все эти термины иногда используются взаимозаменяемо в Северной Америке, Европе, Австралии и Новой Зеландии. Тяжелый эпизод иногда также называют «инсулиновым шоком».
В противоречащем интуиции проявлении гипогликемия может вызвать эффект Сомоджи , что приводит к повторному повышению уровня сахара в крови или гипергликемии . [5]
Диабетическая гипогликемия может возникнуть у любого человека с диабетом, который принимает какие-либо лекарства для снижения уровня глюкозы в крови, но тяжелая гипогликемия чаще всего возникает у людей с диабетом 1 типа , которым для выживания необходимо принимать инсулин. При диабете 1 типа ятрогенную гипогликемию правильнее рассматривать как результат взаимодействия избытка инсулина и нарушенной контррегуляции глюкозы, а не как абсолютный или относительный избыток инсулина в отдельности. [2] Гипогликемия также может быть вызвана сульфонилмочевинами у людей с диабетом 2 типа , хотя это встречается гораздо реже, поскольку контррегуляция глюкозы обычно остается нетронутой у людей с диабетом 2 типа. Тяжелая гипогликемия редко, если вообще когда-либо, возникает у людей с диабетом, которые лечатся только диетой, физическими упражнениями или сенсибилизаторами инсулина .
Для людей с инсулинозависимым диабетом гипогликемия является одной из повторяющихся опасностей лечения. Она ограничивает достижимость нормальных уровней глюкозы с помощью современных методов лечения. Гипогликемия является настоящим неотложным медицинским состоянием, которое требует быстрого распознавания и лечения для предотвращения повреждения органов и мозга.
Уровень глюкозы в крови обычно можно поднять до нормы в течение нескольких минут с помощью 15–20 граммов углеводов , хотя следует избегать передозировки , если это вообще возможно. Его можно принимать в виде еды или питья, если человек находится в сознании и может глотать. Такое количество углеводов содержится примерно в 3–4 унциях (100–120 мл) апельсинового, яблочного или виноградного сока, примерно в 4–5 унциях (120–150 мл) обычной (недиетической) газировки, примерно в одном ломтике хлеба, примерно в 4 крекерах или примерно в 1 порции большинства крахмалистых продуктов. Крахмал быстро переваривается в глюкозу, но добавление жира или белка замедляет пищеварение. Следует учитывать состав лечения, так как фруктовый сок обычно содержит больше фруктозы, которая требует от организма больше времени для метаболизма, чем простая декстроза. После лечения симптомы должны начать улучшаться в течение 5–10 минут, хотя полное выздоровление может занять 10–20 минут. Избыточное лечение не ускоряет выздоровление и просто вызовет гипергликемию, которую в конечном итоге нужно будет скорректировать. С другой стороны, поскольку избыток инсулина сверх количества, необходимого для нормализации уровня сахара в крови, может продолжать снижать уровень сахара в крови после того, как лечение привело к первоначальной нормализации, требуется постоянный мониторинг, чтобы определить, необходимо ли дальнейшее лечение.
Если человек не может получить пероральный глюкозный гель или таблетки, например, в случае потери сознания, судорог или изменения психического состояния, то персонал неотложной помощи (санитары/парамедики и персонал больницы) может установить периферическую или центральную внутривенную линию и ввести раствор, содержащий декстрозу и физиологический раствор. Обычно их называют декстрозой (концентрированной) водой и выпускают в концентрации 5%, 10%, 25% и 50%. Декстроза 5% и 10% выпускают в форме пакета для внутривенного вливания и шприца и в основном используют у младенцев и для обеспечения жидкой среды для лекарств. Декстроза 25% и 50% сильно некротична из-за своей гиперосмолярности и должна вводиться только через открытую внутривенную линию — любая инфильтрация может вызвать массивный некроз тканей. НАМНОГО безопаснее использовать 10% раствор декстрозы при лечении гипогликемии внутривенно у детей младше 14 лет. При использовании 25% раствора декстрозы у ребенка безопаснее вводить его через центральный катетер или внутрикостный катетер. [ необходима цитата ]
Глюкагон — это гормон, который быстро противодействует метаболическим эффектам инсулина в печени, вызывая гликогенолиз и выброс глюкозы в кровь. Он может повысить уровень глюкозы на 30–100 мг/дл в течение нескольких минут при любой форме гипогликемии, вызванной избытком инсулина (включая все типы диабетической гипогликемии). Он поставляется в наборе для экстренной помощи глюкагона , который включает крошечные флаконы, содержащие 1 мг, что является стандартной взрослой дозой. Глюкагон во флаконе представляет собой лиофилизированную гранулу, которую необходимо восстановить с помощью 1 мл стерильной воды, входящей в «набор». В широко используемом наборе для экстренной помощи Lilly вода содержится в шприце с большой иглой для внутримышечной инъекции и должна быть введена во флакон с гранулой глюкагона перед инъекцией. Глюкагон действует, если вводится подкожно, но всасывание и восстановление происходят быстрее, если его вводят глубоко в мышцу (обычно в середину внешней части бедра). Он оказывает еще более быстрый эффект при внутривенном введении, но это редко осуществимо. Побочные эффекты глюкагона могут включать тошноту и головную боль, но они также могут возникнуть после тяжелой гипогликемии, даже если глюкагон не используется. Риски использования глюкагона намного ниже, чем риски тяжелой гипогликемии, и это обычно может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов скорой помощи и ожидание, пока они начнут внутривенную линию для введения декстрозы. Если кто-то использует этот набор, его следует показать в отделении неотложной помощи, так как глюкагон истощает запасы гликогена и может привести к смертельной рикошетной гипогликемии.
В Соединенных Штатах лицам, осуществляющим уход за пациентами с диабетом 1 типа, предписано всегда иметь под рукой непросроченный набор для оказания экстренной помощи с глюкагоном. [6]
Ряд компаний разрабатывают устройства для инъекций глюкагона с целью упрощения введения для лиц, осуществляющих уход, и пациентов во время тяжелых гипогликемических событий. Для многих текущий стандарт ухода (комплект для экстренной помощи с глюкагоном) обременителен и не удобен для лиц, осуществляющих уход, или пациентов из-за множества шагов, необходимых для введения препарата, особенно в экстренной ситуации. [7] Для улучшения лечения гипогликемии многие компании разрабатывают более эффективные решения для доставки глюкагона. Xeris Pharmaceuticals, Inc. разрабатывает ручку для спасательной инъекции глюкагона или G-Pen, используя запатентованную неводную формулу глюкагона, которая стабильна при комнатной температуре, имеет малый объем и предварительно смешана в автоматическом инъекционном устройстве (похожем на EpiPen ), что сокращает процесс инъекции до двух шагов (в отличие от девяти шагов с комплектами для экстренной помощи с глюкагоном, которые в настоящее время имеются на рынке). [8] Аналогичным образом, GlucaPen, автоинъектор, разрабатываемый Enject, Inc., обещает упростить доставку глюкагона. [9]
Хотя ожидается, что гипогликемические эпизоды будут сопровождаться типичными симптомами (например, тремором, потоотделением, учащенным сердцебиением и т. д.), это не всегда так. Когда гипогликемия возникает при отсутствии таких симптомов, это называется неосознанностью гипогликемии . Особенно у людей с длительным диабетом 1 типа и тех, кто пытается поддерживать уровень глюкозы ближе к норме, неосознанность гипогликемии является распространенным явлением.
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа при снижении уровня глюкозы в плазме уровень инсулина не снижается — он является просто пассивным отражением абсорбции экзогенного инсулина. Уровень глюкагона также не увеличивается. Таким образом, первая и вторая защита от гипогликемии уже утрачены при установленном сахарном диабете 1 типа. [2] Кроме того, реакция адреналина обычно ослаблена, т. е. гликемический порог для реакции адреналина смещен в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме, что может усугубляться предыдущими случаями гипогликемии.
Следующие факторы способствуют неосознанности гипогликемии:
Во время гипогликемии организм обычно высвобождает адреналин (более известный как адреналин) и родственные ему вещества. Это служит двум целям: β-эффект адреналина отвечает за сердцебиение и тремор, предупреждая пациента о наличии гипогликемии. β-эффект адреналина также стимулирует печень к выделению глюкозы ( глюконеогенез и гликогенолиз ). Другими словами, адреналин предупреждает пациента о наличии гипогликемии и дает сигнал печени высвободить глюкозу, чтобы обратить ее вспять. При отсутствии выделения адреналина или когда оно ослаблено (снижено) во время гипогликемии пациент может не знать, что у него низкий уровень глюкозы. Это называется «гипогликемической неосведомленностью». Проблема усугубляется, поскольку при отсутствии соответствующей реакции адреналина обычные реакции гликогенолиза и глюконеогенеза также могут быть потеряны или притуплены.
Поскольку высвобождение адреналина является функцией автономной нервной системы , наличие автономной нейропатии (т. е. поврежденной автономной нервной системы) приведет к тому, что высвобождение адреналина в ответ на гипогликемию будет потеряно или притуплено. К сожалению, повреждение автономной нервной системы в форме автономной нейропатии является распространенным осложнением длительного диабета (особенно диабета 1 типа), поэтому наличие гипогликемической неосведомленности может быть признаком автономной нейропатии, хотя автономная реакция на гипогликемию уже нарушена у пациентов с сахарным диабетом 1 типа даже при отсутствии автономной нейропатии. [ необходима цитата ]
Поскольку автономная реакция, по сути, является резервной системой организма для реагирования на гипогликемию, пациенты с диабетом 1 типа вынуждены полагаться почти исключительно на резервную систему защиты, которая, к сожалению, со временем может ухудшаться. [ необходима цитата ] Сниженная автономная реакция (включая симпатическую нейронную норадреналиновую и ацетилхолиновую, а также адреналиновую реакцию надпочечников) вызывает клинический синдром нечувствительности к гипогликемии — потерю в основном нейрогенных предупреждающих симптомов развивающейся гипогликемии.
Если у человека частые эпизоды гипогликемии (даже легкие), мозг «привыкает» к низкому уровню глюкозы и больше не подает сигналы о высвобождении адреналина в такие периоды. А именно, в клетках мозга ( нейронах ) находятся переносчики глюкозы . Эти переносчики увеличиваются в количестве в ответ на повторяющуюся гипогликемию (это позволяет мозгу получать постоянный запас глюкозы даже во время гипогликемии). В результате то, что когда-то было гипогликемическим порогом для мозга, чтобы подать сигнал о высвобождении адреналина, становится ниже. Адреналин не высвобождается, если вообще высвобождается, пока уровень глюкозы в крови не упадет до еще более низких значений. Клинически результатом является неосознанность гипогликемии.
Поскольку повторная гипогликемия часто встречается у людей с диабетом, которые стремятся поддерживать уровень глюкозы в крови на уровне, близком к норме, частота нечувствительности к гипогликемии становится более распространенной у пациентов, которые следуют протоколам «интенсивного лечения».
Наиболее распространенным методом лечения этого состояния является либерализация целевых уровней глюкозы у пациента в попытке снизить частоту эпизодов гипогликемии. Иногда неосознанность гипогликемии исчезает, когда частота эпизодов гипогликемии снижается, но это не всегда так.
Эти лекарства предназначены для притупления β-эффекта адреналина и родственных веществ. Следовательно, если гипогликемия возникает у человека, принимающего этот тип препарата, он/она может не испытывать типичных адренергических предупреждающих симптомов, таких как тремор и сердцебиение. Опять же, результатом является неосознанность гипогликемии. Как отмечалось выше, бета-блокаторы также не позволяют адреналину стимулировать печень к производству глюкозы, и, следовательно, могут сделать гипогликемию более тяжелой и/или более продолжительной. [10] Из всех симптомов гипогликемии потоотделение обычно не блокируется бета-блокаторами. [11]