stringtranslate.com

Ишемический колит

Ишемический колит (также называемый ишемический колит ) — это заболевание, при котором воспаление и повреждение толстой кишки возникают в результате недостаточного кровоснабжения. Ишемический колит, хотя и редко встречается среди населения в целом, чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемии кишечника . [1] [2] [3] Причины снижения кровотока могут включать изменения в системном кровообращении (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или образование тромбов . В большинстве случаев конкретную причину выявить невозможно. [4]

Ишемический колит обычно подозревается на основании клинической картины, физикального обследования и результатов лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден с помощью эндоскопии или с помощью сигмовидной кишки или эндоскопического размещения катетера, спектроскопического в видимом свете (см. Диагностика). Ишемический колит может охватывать широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства пациентов с очень тяжелой ишемией может развиться сепсис , и они станут критическими, [5] иногда фатальными, больными. [6]

Пациентов с легким и среднетяжелым ишемическим колитом обычно лечат внутривенным введением жидкости, анальгезией и покоем кишечника (то есть без еды и воды через рот) до исчезновения симптомов. Пациентам с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, гангрена кишечника или перфорация кишечника, могут потребоваться более агрессивные вмешательства, такие как хирургическое вмешательство и интенсивная терапия . Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда, после тяжелой ишемии, у пациентов могут развиться долгосрочные осложнения, такие как стриктура [7] или хронический колит . [8]

Признаки и симптомы

Описаны три прогрессирующие фазы ишемического колита: [9] [10]

Симптомы ишемического колита варьируются в зависимости от тяжести ишемии. Наиболее распространенными ранними признаками ишемического колита являются боли в животе (часто левосторонние) с легкими или умеренными ректальными кровотечениями . [11] Чувствительность результатов среди 73 пациентов была следующей: [12]

Физический осмотр [12]

Причины

Ишемический колит часто классифицируют в зависимости от основной причины. Неокклюзионная ишемия развивается из-за пониженного артериального давления или сужения сосудов, питающих толстую кишку; Окклюзионная ишемия указывает на то, что тромб или другая закупорка перекрыли приток крови к толстой кишке. [ нужна цитата ]

Неокклюзионная ишемия

У гемодинамически нестабильных пациентов (т.е. при шоке) мезентериальная перфузия может быть нарушена. Это состояние обычно протекает бессимптомно и обычно проявляется только в результате системной воспалительной реакции. [ нужна цитата ]

Окклюзионная ишемия

Чаще всего в результате тромбоэмболии. Обычно эмболия вызывается мерцательной аритмией , пороком клапанов сердца, инфарктом миокарда или кардиомиопатией . [ нужна цитата ]

Кроме того, ишемический колит является общепризнанным осложнением пластики аневризмы брюшной аорты, когда место отхождения нижней брыжеечной артерии перекрывается аортальным трансплантатом. [13] [14] В обзоре 1991 года, касающемся 2137 пациентов, случайная перевязка нижней брыжеечной артерии была наиболее распространенной причиной (74%) ишемического колита. [15] Таким образом, пациенты без адекватного коллатерализации подвергаются риску ишемии нисходящей и сигмовидной кишки. Кровавый понос и лейкоцитоз в послеоперационном периоде являются существенными диагностическими показателями ишемического колита. Осложнение можно предотвратить путем тщательного отбора субъектов, которым может потребоваться пересадка нижней брыжеечной артерии (НБА), и дополнения информации о предоперационной процедуре инструментальной оценкой во время хирургического лечения. [16]

Патофизиология

Кровоснабжение толстой кишки

Кровоснабжение толстой кишки. Розовый - кровоснабжает верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и ее ветви: среднюю ободочную, правую ободочную, подвздошно-ободочную артерии. Синий — кровоснабжение нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее ветвей: левой ободочной, сигмовидной, верхней прямокишечной артерии. 7 соответствует так называемой точке Кэннона-Бёма (границе между зонами питания СМА и НМА), которая лежит на селезеночном изгибе.

В толстую кишку кровь поступает как из верхней , так и из нижней брыжеечных артерий . Кровоснабжение этих двух основных артерий перекрывается с обильным коллатеральным кровообращением через маргинальную артерию толстой кишки . Однако на границах территории, снабжаемой каждой из этих артерий, есть слабые места или «водораздельные» зоны, такие как селезеночный изгиб и ректосигмовидное соединение. Эти водораздельные области наиболее уязвимы к ишемии при снижении кровотока, поскольку имеют наименьшее количество сосудистых коллатералей. [ нужна цитата ]

В прямую кишку кровь поступает как из нижней брыжеечной артерии, так и из внутренней подвздошной артерии ; прямая кишка редко поражается ишемией толстой кишки из-за двойного кровоснабжения. [ нужна цитата ]

Развитие ишемии

В обычных условиях в толстую кишку поступает от 10% до 35% общего сердечного выброса. [17] [18] Если приток крови к толстой кишке упадет более чем на 50%, разовьется ишемия. Артерии, питающие толстую кишку, очень чувствительны к вазоконстрикторам; предположительно, это эволюционная адаптация к отводу крови от кишечника к сердцу и мозгу во время стресса. [19] В результате в периоды низкого кровяного давления артерии, питающие толстую кишку, сильно сжимаются; аналогичный процесс может возникнуть в результате применения сосудосуживающих препаратов, таких как эрготамин , кокаин или вазопрессоры . Эта вазоконстрикция может привести к неокклюзионному ишемическому колиту. [ нужна цитата ]

Патологические находки

При ишемическом колите наблюдается ряд патологических изменений, соответствующих спектру клинической тяжести. В самой легкой форме наблюдаются кровоизлияния и отек слизистых и подслизистых оболочек, возможно с легким некрозом или изъязвлением . [4] При более тяжелой ишемии может наблюдаться патологическая картина, напоминающая воспалительное заболевание кишечника (т.е. хронические язвы, абсцессы крипт и псевдополипы). [20] В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться трансмуральный инфаркт с последующей перфорацией; после выздоровления собственная мышечная оболочка может быть заменена фиброзной тканью, что приводит к стриктуре. [4] После восстановления нормального кровотока реперфузионное повреждение также может способствовать повреждению толстой кишки. [21]

Диагностика

Ишемический колит необходимо дифференцировать от многих других причин боли в животе и ректального кровотечения (например, инфекции , воспалительного заболевания кишечника , дивертикулеза или рака толстой кишки ). Также важно дифференцировать ишемический колит, который часто проходит сам по себе, от более опасного для жизни состояния - острой мезентериальной ишемии тонкой кишки . [ нужна цитата ]

Существуют устройства, которые проверяют достаточность доставки кислорода в толстую кишку. Первое устройство, одобренное FDA США в 2004 году, использует спектроскопию видимого света для анализа уровня кислорода в капиллярах. Использование во время лечения аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке падает ниже приемлемого уровня, что позволяет выполнить восстановление в режиме реального времени. В нескольких исследованиях специфичность составляла 90% или выше для острой ишемии толстой кишки и 83% для хронической мезентериальной ишемии с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо устанавливать с помощью эндоскопии. [22] [23] [24]

Диагностические тесты

Недавно был проведен оптический тест, но он требует эндоскопии (см. Диагностика). Специфических анализов крови на ишемический колит не существует. Чувствительность тестов у 73 пациентов составила: [12]

Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты. [25] В серии из 73 пациентов обзорная рентгенография брюшной полости (56%) показала колическое вздутие живота у 53% или пневмоперитонеум у 3%. [12]

КТ часто используется для оценки боли в животе и ректального кровотечения и может указывать на диагноз ишемического колита, выявить осложнения или предложить альтернативный диагноз. [26] [27] [28]

Эндоскопическая оценка с помощью колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии является процедурой выбора, если диагноз остается неясным. Ишемический колит имеет характерную эндоскопическую картину; Эндоскопия также может облегчить постановку альтернативных диагнозов, таких как инфекция или воспалительное заболевание кишечника . Биопсию можно взять с помощью эндоскопии, чтобы получить дополнительную информацию. Диагностическим является спектроскопия видимого света, выполняемая с помощью катетеров, вводимых через 5-мм канал эндоскопа (см. Диагностика). [ нужна цитата ]

Уход

За исключением наиболее тяжелых случаев, ишемический колит лечат поддерживающей терапией. Для лечения обезвоживания вводят внутривенное введение жидкости , и пациенту дают отдых кишечнику (то есть ничего не есть и не пить) до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если возможно, следует оптимизировать функцию сердца и оксигенацию, чтобы улучшить доставку кислорода в ишемизированную кишку. При наличии кишечной непроходимости можно установить назогастральный зонд . [ нужна цитата ]

Антибиотики иногда назначают в умеренных и тяжелых случаях; данные, подтверждающие эту практику, относятся к 1950-м годам [29] , хотя есть более поздние данные на животных, предполагающие, что антибиотики могут увеличить выживаемость и предотвратить проникновение бактерий через поврежденную оболочку толстой кишки в кровоток. [30] [31] [32] Использование профилактических антибиотиков при ишемическом колите не проводилось на людях , но многие авторитетные специалисты рекомендуют их использование на основании данных, полученных на животных. [33]

Пациенты, получающие поддерживающее лечение, находятся под тщательным наблюдением. Если у них развиваются ухудшающиеся симптомы и признаки, такие как повышенное количество лейкоцитов , лихорадка , усиление боли в животе или усиление кровотечения, то им может потребоваться хирургическое вмешательство ; обычно это лапаротомия и резекция кишки . [ нужна цитата ]

Прогноз

Большинство пациентов с ишемическим колитом полностью выздоравливают, хотя прогноз зависит от тяжести ишемии. Пациенты с ранее существовавшим заболеванием периферических сосудов или ишемией восходящей (правой) ободочной кишки могут подвергаться повышенному риску осложнений или смерти. [ нужна цитата ]

Негангренозный ишемический колит, на который приходится подавляющее большинство случаев, связан с уровнем смертности примерно 6%. [34] Однако у меньшинства пациентов, у которых развивается гангрена в результате ишемии толстой кишки, уровень смертности при хирургическом лечении составляет 50–75%; без хирургического вмешательства смертность составляет почти 100%. [35]

Долгосрочные осложнения

Около 20% пациентов с острым ишемическим колитом может развить долгосрочное осложнение, известное как хронический ишемический колит . [8] Симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, кровавый понос, потерю веса и хронические боли в животе. Хронический ишемический колит часто лечат хирургическим удалением хронически пораженной части кишечника. [ нужна цитата ]

Стриктура толстой кишки – это полоска рубцовой ткани, образующаяся в результате ишемического повреждения и суживающая просвет толстой кишки. Стриктуры часто лечатся наблюдательно; они могут зажить спонтанно в течение 12–24 месяцев. Если в результате стриктуры развивается кишечная непроходимость , обычным методом лечения является хирургическая резекция [36] , хотя также применяются эндоскопическая дилатация и стентирование . [37] [38]

Эпидемиология

Точную частоту возникновения ишемического колита оценить сложно, поскольку многие пациенты с легкой ишемией могут не обращаться за медицинской помощью. Ишемический колит является причиной примерно 1 из 2000 госпитализаций и выявляется примерно в 1 из 100 эндоскопий. [4] Мужчины и женщины страдают в равной степени; ишемический колит — заболевание пожилых людей, более 90% случаев приходится на людей старше 60 лет [4].

Рекомендации

  1. ^ Хиггинс П., Дэвис К., Лейн Л. (2004). «Систематический обзор: эпидемиология ишемического колита» (PDF) . Алимент Фармакол Тер . 19 (7): 729–38. дои : 10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x. hdl : 2027.42/74164 . PMID  15043513. S2CID  9575677.
  2. ^ Брандт LJ, Боли SJ (2000). «Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Американская гастроинтестинальная ассоциация». Гастроэнтерология . 118 (5): 954–68. дои : 10.1016/S0016-5085(00)70183-1. ПМИД  10784596.
  3. ^ Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2000). «Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по ишемии кишечника». Гастроэнтерология . 118 (5): 951–3. дои : 10.1016/S0016-5085(00)70182-X . ПМИД  10784595.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3069&nbr=2295. Архивировано 27 сентября 2007 г. в Wayback Machine.
  4. ^ abcde Фельдман: Желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени Слейзенгера и Фордтрана, 7-е изд., 2002 Сондерс, стр. 2002. 2332.
  5. ^ Медина С., Виласека Дж., Видела С., Фабра Р., Арменгол-Миро Дж., Малагелада Дж. (2004). «Исход пациентов с ишемическим колитом: обзор пятидесяти трех случаев». Дис Колон Ректум . 47 (2): 180–4. дои : 10.1007/s10350-003-0033-6. PMID  15043287. S2CID  24204840.
  6. ^ «Брайтонский марафонец умер от кишечной недостаточности» . Газета «Гардиан» . Ассоциация прессы. 28 августа 2013 года . Проверено 29 августа 2013 г.
  7. ^ Сими М, Пьетролетти Р, Наварра Л, Леарди С (1995). «Сстриктура кишечника из-за ишемического колита: сообщение о трех случаях, требующих хирургического вмешательства. Расширение пищевода». Гепатогастроэнтерология . 42 (3): 279–81. ПМИД  7590579.
  8. ^ аб Каппелл М (1998). «Кишечная (мезентериальная) васкулопатия. II. Ишемический колит и хроническая мезентериальная ишемия». Гастроэнтерол Clin North Am . 27 (4): 827–60, vi. дои : 10.1016/S0889-8553(05)70034-0. ПМИД  9890115.
  9. ^ Боли SJ, Брандт LJ, Вейт FJ (апрель 1978 г.). «Ишемические заболевания кишечника». Курр Пробл Сург . 15 (4): 1–85. дои : 10.1016/S0011-3840(78)80018-5. ПМИД  365467.
  10. ^ Хантер Дж., Гернси Дж. (1988). «Мезентериальная ишемия». Мед Клин Норт Ам . 72 (5): 1091–115. дои : 10.1016/S0025-7125(16)30731-3. ПМИД  3045452.
  11. ^ Гринвальд Д., Брандт Л., Рейнус Дж. (2001). «Ишемическая болезнь кишечника у пожилых». Гастроэнтерол Clin North Am . 30 (2): 445–73. дои : 10.1016/S0889-8553(05)70190-4. ПМИД  11432300.
  12. ^ abcd Huguier M, Barrier A, Boelle PY, Houry S, Lacaine F (2006). «Ишемический колит». Являюсь. Дж. Сург . 192 (5): 679–84. doi : 10.1016/j.amjsurg.2005.09.018. ПМИД  17071206.
  13. ^ Веллинг Р.Э., Редершеймер Л.Р., Арбо Дж.Дж., Крэнли Дж.Дж. (декабрь 1985 г.). «Ишемический колит после восстановления разорвавшейся аневризмы брюшной аорты». Архив хирургии . 120 (12): 1368–70. doi : 10.1001/archsurg.1985.01390360034008. ПМИД  4062543.
  14. ^ Кайзер М.М., Венк Х., Сассен Р., Мюллер Г., Брух Х.П. (апрель 1996 г.). «[Ишемический колит после сосудистой хирургической реконструкции аневризмы брюшной аорты]». Дер Хирург (на немецком языке). 67 (4): 380–6. ПМИД  8646925.
  15. ^ Брюстер, округ Колумбия, Франклин Д.П., Камбрия Р.П., Дарлинг Р.К., Монкюр AC, Ламураглиа GM, Стоун WM, Эбботт WM (апрель 1991 г.). «Кишечная ишемия, осложняющая операцию на брюшной аорте». Операция . 109 (4): 447–54. ПМИД  1844392.
  16. ^ Панье Суффа Л, Тридико Ф, Ребекки Ф, Бьянко А, Монтикон С, Ланца С, Калелло Дж, Контесса Л, Джакконе С, Панье Суффа П (февраль 2003 г.). «[Профилактика ишемического колита после реконструкции аорты: личный опыт роли трансмуральной оксиметрии в решении о реимплантации нижней брыжеечной артерии]». Минерва Хирургика (на итальянском языке). 58 (1): 71–6. ПМИД  12692499.
  17. ^ Хасибедер, В. (октябрь 2010 г.). «Желудочно-кишечная микроциркуляция: все еще загадка?». Бр Джей Анест . 105 (4): 393–6. дои : 10.1093/bja/aeq236 . ПМИД  20837720.
  18. ^ UpToDate, Ишемия толстой кишки , по состоянию на 2 сентября 2006 г.
  19. ^ Розенблюм Дж., Бойл С., Шварц Л. (1997). «Брыжеечное кровообращение. Анатомия и физиология». Сург Клин Норт Ам . 77 (2): 289–306. дои : 10.1016/S0039-6109(05)70549-1. ПМИД  9146713.
  20. ^ Брандт Л., Боли С., Голдберг Л., Мицудо С., Берман А. (сентябрь 1981 г.). «Колит у пожилых людей. Переоценка». Являюсь. Дж. Гастроэнтерол . 76 (3): 239–45. ПМИД  7315820.
  21. ^ Грейнджер Д., Рутили Г., МакКорд Дж. (1981). «Супероксидные радикалы при ишемии кишечника у кошек». Гастроэнтерология . 81 (1): 22–9. дои : 10.1016/0016-5085(81)90648-X . ПМИД  6263743.
  22. ^ Ли Э.С., Басс А., Арко Ф.Р. и др. (2006). «Интраоперационное насыщение слизистой оболочки толстой кишки кислородом во время операции на аорте». Журнал хирургических исследований . 136 (1): 19–24. дои : 10.1016/j.jss.2006.05.014. ПМИД  16978651.
  23. ^ Фридланд С., Бенарон Д., Куган С. и др. (2007). «Диагностика хронической мезентериальной ишемии методом спектроскопии видимого света при эндоскопии». Гастроинтест Эндоск . 65 (2): 294–300. дои : 10.1016/j.gie.2006.05.007. ПМИД  17137857.
  24. ^ Ли Э.С., Певек В.К., Линк Д.П. и др. (2008). «Использование T-Stat для прогнозирования ишемии толстой кишки во время и после эндоваскулярного восстановления аневризмы». Дж Васк Сург . 47 (3): 632–634. дои : 10.1016/j.jvs.2007.09.037. ПМК 2707776 . ПМИД  18295116. 
  25. ^ Смеруд М., Джонсон С., Стивенс Д. (1990). «Диагностика инфаркта кишечника: сравнение обычных снимков и компьютерной томографии в 23 случаях». AJR Am J Рентгенол . 154 (1): 99–103. дои : 10.2214/ajr.154.1.2104734 . ПМИД  2104734.
  26. ^ Альперн М., Глейзер Г., Фрэнсис I (1988). «Ишемия или инфаркт кишечника: результаты КТ». Радиология . 166 (1 Пт 1): 149–52. doi : 10.1148/radiology.166.1.3336673. ПМИД  3336673.
  27. ^ Бальтазар Э., Йен Б., Гордон Р. (1999). «Ишемический колит: КТ-оценка 54 случаев». Радиология . 211 (2): 381–8. doi : 10.1148/radiology.211.2.r99ma28381. ПМИД  10228517.
  28. ^ Таурель П., Деневиль М., Прадель Дж., Режан Д., Брюэль Дж. (1996). «Острая мезентериальная ишемия: диагностика с помощью КТ с контрастированием». Радиология . 199 (3): 632–6. doi : 10.1148/radiology.199.3.8637978. ПМИД  8637978.
  29. ^ Path EJ, McClure JN (февраль 1950 г.). «Кишечная непроходимость; защитное действие сульфасуксидина и сульфаталидина на подвздошную кишку после повреждения сосудов». Анна. Сург . 131 (2): 159–70, ил. дои : 10.1097/00000658-195002000-00003. ПМК 1616406 . ПМИД  15402790. 
  30. ^ Плонка А., Шентаг Дж., Мессингер С., Адельман М., Фрэнсис К., Уильямс Дж. (1989). «Влияние энтерального и внутривенного противомикробного лечения на выживаемость после ишемии кишечника у крыс». J Surg Res . 46 (3): 216–20. дои : 10.1016/0022-4804(89)90059-0. PMID  2921861. S2CID  28220399.
  31. ^ Беннион Р., Уилсон С., Уильямс Р. (1984). «Ранняя портальная анаэробная бактериемия при мезентериальной ишемии». Арх Сург . 119 (2): 151–5. doi : 10.1001/archsurg.1984.01390140017003. ПМИД  6696611.
  32. ^ Редан Дж., Раш Б., Лиз Т., Смит С., Мачиедо Г. (1990). «Распределение кишечных бактерий в органах, вызванное манипуляциями с кишечником или ишемией». Я Джей Сург . 159 (1): 85–9, обсуждение 89–90. дои : 10.1016/S0002-9610(05)80611-7. ПМИД  2403765.
  33. ^ Фельдман (2002). Желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени Слейзенгера и Фордтрана (7-е изд.). Сондерс. п. 2334.
  34. ^ Лонго В., Баллантайн Г., Гасберг Р. (1992). «Ишемический колит: закономерности и прогноз». Дис Колон Ректум . 35 (8): 726–30. дои : 10.1007/BF02050319. PMID  1643995. S2CID  28291433.
  35. ^ Пэриш К., Чепмен В., Уильямс Л. (1991). «Ишемический колит. Постоянно меняющийся спектр?». Я Сург . 57 (2): 118–21. ПМИД  1992867.
  36. ^ Сими М, Пьетролетти Р, Наварра Л, Леарди С (1995). «Сстриктура кишечника из-за ишемического колита: отчет о трех случаях, требующих хирургического вмешательства». Гепатогастроэнтерология . 42 (3): 279–81. ПМИД  7590579.
  37. ^ Оз М., Форд К. (1990). «Эндоскопические альтернативы в лечении стриктур толстой кишки». Операция . 108 (3): 513–9. ПМИД  2396196.
  38. ^ Профили С., Бифулько В., Мелони Г., Демелас Л., Ниолу П., Манцони М. (1996). «[Случай ишемического стеноза сигмовидной кишки, леченного саморасширяющимся металлическим протезом без покрытия]» . Радиол Мед (Турин) . 91 (5): 665–7. ПМИД  8693144.

Внешние ссылки