Комплексный региональный болевой синдром ( КРБС типа 1 и типа 2) — это тяжелая форма хронической боли , при которой боль от физической травмы длится дольше ожидаемого времени восстановления. Симптомы типов 1 и 2 одинаковы, за исключением того, что тип 2 связан с повреждением нерва.
Обычно КРБС начинается с конечности и проявляется в виде боли , отека , ограничения диапазона движений и/или изменений кожи и костей. Первоначально он может поразить одну конечность, а затем распространиться по всему телу; 35% заболевших сообщают о симптомах по всему телу. [1] Считается, что существуют два типа: КРБС 1-го типа (ранее называвшийся рефлекторной симпатической дистрофией ) и КРБС 2-го типа (ранее называвшийся каузалгией ). Возможно иметь оба типа. [2]
Синдром усиленной скелетно-мышечной боли , состояние, похожее на КРБС, в первую очередь поражает педиатрических пациентов, подпадает под категорию ревматологии и педиатрии и обычно считается подгруппой КРБС типа I. [3]
Система классификации, используемая Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), делит CRPS на два типа в зависимости от наличия или отсутствия измеримой патофизиологии нервов. [4] [5]
Было обнаружено, что клиническими особенностями КРБС являются воспаление , возникающее в результате высвобождения определенных провоспалительных химических сигналов из окружающих нервных клеток; гиперсенсибилизация болевых рецепторов ; дисфункция местной вазоконстрикции и вазодилатации ; и дезадаптивная нейропластичность . [6]
Признаки и симптомы КРБС обычно проявляются вблизи места травмы. Наиболее распространенными симптомами являются сильная боль, в том числе жгучая, колющая, растирающая и пульсирующая. Боль непропорциональна тяжести первоначальной травмы. [7] Перемещение или прикосновение к конечности непропорционально болезненны ( аллодиния ). Другие данные касаются аспектов неиспользования, включая отек , скованность (ограниченный диапазон движений ) и изменения, связанные с неиспользованием кожи (температура, цвет, потоотделение, текстура) и костей (остеопороз из-за неиспользования). [8] [9]
Предыдущая концепция CRPS, состоящая из трех стадий, больше не широко используется. [10] В настоящее время наблюдается тенденция к рассмотрению отдельных подтипов КРБС. [10]
Комплексный регионарный болевой синдром встречается редко, и его причина до конца не ясна. КРБС обычно развивается после травмы, операции, сердечного приступа или инсульта. [7] [11] По оценкам исследователей, у 2–5% людей с повреждением периферических нервов [12] и у 13–70% людей с гемиплегией (параличом одной стороны тела) [13] разовьется КРБС. Кроме того, некоторые исследования показали, что курение сигарет широко распространено среди пациентов и статистически связано с RSD. Это может быть связано с его патологией за счет усиления симпатической активности, вазоконстрикции или какого-либо другого неизвестного механизма, связанного с нейротрансмиттерами. Эта гипотеза была основана на ретроспективном анализе 53 пациентов с ОСБ, который показал, что 68% пациентов были курильщиками по сравнению только с 37% в контрольной популяции. Результаты являются предварительными и ограничены своим ретроспективным характером. [14] У 7% людей с КРБС в одной конечности позже он развивается и в другой конечности. [15]
Предполагается, что важную роль играют воспаление и изменение восприятия боли в центральной нервной системе . Считается, что постоянная боль и восприятие безболезненных стимулов как болезненных вызваны воспалительными молекулами ( IL-1 , IL-2 , TNF-альфа ) и нейропептидами ( вещество P ), высвобождаемыми из периферических нервов. Это выделение может быть вызвано неадекватными перекрестными помехами между сенсорными и двигательными волокнами в пораженном участке. [16] КРБС не является психологическим заболеванием, однако боль может вызывать психологические проблемы, такие как тревога и депрессия . Нередко возникают нарушения социальной и профессиональной функции. [17]
Комплексный регионарный болевой синдром представляет собой многофакторное заболевание с клиническими признаками нейрогенного воспаления (воспаление, опосредованное нервными клетками), ноцицептивной сенсибилизации (вызывающей чрезвычайную чувствительность или аллодинию ), вазомоторной дисфункции (нарушения кровотока, вызывающие отек и изменение цвета) и дезадаптивной нейропластичности (когда мозг меняется и адаптируется с постоянными болевыми сигналами); КРБС является результатом «аберрантной [неадекватной] реакции на повреждение тканей». [6] Видно, что «основная нейрональная матрица» КРБС включает в себя когнитивную и моторную, а также ноцицептивную обработку; Стимуляция пораженной КРБС конечности была болезненной (механическая гипералгезия) и демонстрировала «значительно повышенную активацию» не только коры S1 (контралатеральная), S2 (двусторонняя) и островка (двусторонняя), но и ассоциативно-соматосенсорной коры (двусторонняя). контралатеральная), лобная кора и части передней поясной извилины . [18] В отличие от предыдущих мыслей, отраженных в названии RSD, похоже, что наблюдается снижение оттока симпатической нервной системы, по крайней мере, в пораженной области (хотя может иметь место симпато-афферентная связь). [19] Закат (усиление ощущения боли со временем) [20] и сенсибилизация центральной нервной системы (ЦНС) являются ключевыми неврологическими процессами, которые, по-видимому, участвуют в индукции и поддержании КРБС. [21]
Убедительные данные показывают, что рецептор N-метил-D-аспартата ( NMDA ) существенно участвует в процессе сенсибилизации ЦНС. [22] Также предполагается, что повышенный уровень глутамата в ЦНС способствует срыву и сенсибилизации ЦНС. [21] Кроме того, существуют экспериментальные данные, демонстрирующие наличие NMDA-рецепторов в периферических нервах. [23] Поскольку иммунологические функции могут модулировать физиологию ЦНС, было высказано предположение, что различные иммунные процессы способствуют начальному развитию и поддержанию периферической и центральной сенсибилизации. [24] [25] Кроме того, высвобождение цитокинов, связанное с травмой, выраженное нейрогенное воспаление, симпатическая афферентная связь, патология адренорецепторов, активация глиальных клеток, реорганизация коры [26] и окислительное повреждение (например, свободными радикалами ) являются факторами, которые были вовлечены в патофизиологию КРБС. [27] Кроме того, аутоантитела присутствуют у большого числа пациентов с КРБС, и IgG признан одной из причин гиперчувствительности, которая стимулирует ноцицепторы А и С, что приводит к воспалению. [28]
Механизмы, приводящие к снижению минеральной плотности костной ткани (вплоть до выраженного остеопороза ), до сих пор неизвестны. Возможные объяснения включают дисбаланс активности симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы [29] [30] [31] и легкий вторичный гиперпаратиреоз . [32] Однако триггер вторичного гиперпаратиреоза еще не идентифицирован. [ нужна цитата ]
Таким образом, патофизиология комплексного регионарного болевого синдрома еще не определена; КРБС с его разнообразными проявлениями может быть результатом множественных патофизиологических процессов. [19]
Диагноз в первую очередь основывается на клинических данных. Первоначальные диагностические критерии КРБС, принятые Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) в 1994 году, теперь заменены как в клинической практике, так и в исследованиях «Будапештскими критериями», которые были созданы в 2003 году и оказались более чувствительными . и конкретный . [33] С тех пор они были приняты IASP. Критерии требуют наличия боли, а также анамнеза и клинических признаков сенсорных, вазомоторных , судомоторных , моторных или трофических изменений. Также указано, что это диагноз исключения . [34]
Для постановки клинического диагноза должны быть соблюдены все четыре из следующих критериев: [35]
Специального теста на КРБС не существует, который диагностируется в первую очередь путем наблюдения за симптомами. Однако для составления картины заболевания можно использовать термографию, анализ пота, рентген, электродиагностику и симпатическую блокаду. Диагностика осложняется тем, что у некоторых пациентов состояние улучшается без лечения. Задержка в диагностике и/или лечении этого синдрома может привести к серьезным физическим и психологическим проблемам. Раннее распознавание и своевременное лечение предоставляют наилучшие возможности для выздоровления. [ нужна цитата ]
В настоящее время установленные эмпирические данные свидетельствуют об эффективности термографии как надежного инструмента диагностики КРБС. Хотя в некоторых случаях КРБС может привести к заметному изменению кровотока в пораженном участке, многие другие факторы также могут способствовать изменению термографических показаний, включая привычку пациента курить, использование определенных лосьонов для кожи, недавнюю физическую активность и предшествующий анамнез. травмы региона. Кроме того, не у всех пациентов с диагнозом КРБС наблюдается такая «вазомоторная нестабильность», особенно на поздних стадиях заболевания. [36] Таким образом, сама по себе термография не может использоваться в качестве убедительного доказательства за или против диагноза КРБС и должна интерпретироваться в свете более обширного анамнеза пациента и предшествующих диагностических исследований. [37]
Чтобы свести к минимуму мешающее влияние внешних факторов, пациенты, проходящие инфракрасную термографию, должны соблюдать специальные ограничения в отношении использования некоторых сосудосуживающих средств (а именно никотина и кофеина ), лосьонов для кожи, физиотерапии и других диагностических процедур в дни, предшествующие процедуре. тестирование. Пациентам также может потребоваться прекратить прием некоторых обезболивающих и блокаторов симпатической нервной системы. После прибытия пациента в термографическую лабораторию ему или ей позволяют достичь теплового равновесия в палате с постоянной температурой 16–20 °C, без сквозняков, в свободном хлопчатобумажном больничном халате в течение примерно двадцати минут. Затем техник делает инфракрасные изображения как пораженных, так и непораженных конечностей пациента, а также эталонные изображения других частей тела пациента, включая его или ее лицо, верхнюю часть спины и поясницу. После получения набора исходных изображений некоторые лаборатории дополнительно требуют, чтобы пациент прошел вегетативно-функциональное стресс-тестирование в холодной воде, чтобы оценить функцию периферического сосудосуживающего рефлекса вегетативной нервной системы . Это выполняется путем помещения непораженной конечности пациента в ванну с холодной водой (около 20 °C) на пять минут во время сбора изображений. В нормальной, неповрежденной, функционирующей вегетативной нервной системе пораженная конечность пациента станет холоднее. И наоборот, согревание пораженной конечности может указывать на нарушение нормальной терморегуляторной сосудосуживающей функции организма, что иногда может указывать на лежащий в основе КРБС. [38]
Сцинтиграфия, обзорная рентгенограмма и магнитно-резонансная томография могут быть полезны в диагностике. Очаговый остеопороз ( посттравматический остеопороз ), который может возникнуть из-за неиспользования пораженной конечности, можно обнаружить с помощью рентгеновских снимков уже через две недели после начала КРБС. Сканирование костей пораженной конечности может обнаружить эти изменения еще раньше и почти подтвердить заболевание. Денситометрию костной ткани также можно использовать для выявления изменений минеральной плотности костной ткани. Его также можно использовать для мониторинга результатов лечения, поскольку показатели костной денситометрии улучшаются по мере лечения. [ нужна цитата ]
Ультразвуковая остеоденситометрия (ультрасонометрия) может стать потенциальным будущим безрадиационным методом выявления сниженной минеральной плотности костной ткани при КРБС. [32] Кроме того, этот метод обещает количественную оценку архитектуры костей на периферии пораженных конечностей. [32] Этот метод все еще находится в стадии экспериментальной разработки. [ нужна цитата ]
Электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости (NCS) являются важными вспомогательными тестами при КРБС, поскольку они являются одними из наиболее надежных методов выявления повреждения нервов. Их можно использовать в качестве одного из основных методов для различения типов КРБС I и II, которые различаются в зависимости от фактического повреждения нервов. ЭМГ и NCS также являются одними из лучших тестов для постановки или исключения альтернативных диагнозов. КРБС — это «диагноз исключения», который требует, чтобы никакой другой диагноз не мог объяснить симптомы пациента. Это очень важно подчеркнуть, поскольку в противном случае пациентам может быть поставлен неверный диагноз КРБС, хотя на самом деле у них есть излечимое заболевание, которое лучше объясняет их симптомы. Примером может служить тяжелый туннельный синдром запястья (КТС), который часто может проявляться очень похоже на КРБС. В отличие от CRPS, CTS часто можно исправить хирургическим путем, чтобы облегчить боль и избежать необратимого повреждения нервов и пороков развития. [39]
И ЭМГ, и НКС вызывают определенный дискомфорт. ЭМГ предполагает использование крошечной иглы, вставленной в определенные мышцы, для проверки функции соответствующих мышц и нервов. И ЭМГ, и НКС вызывают очень легкие удары, которые у нормальных пациентов сравнимы с ударом резиновой ленты по коже. Хотя эти тесты могут быть очень полезны при КРБС, перед процедурой необходимо получить тщательное информированное согласие, особенно у пациентов, страдающих тяжелой аллодинией. Несмотря на полезность теста, эти пациенты могут отказаться от процедуры, чтобы избежать дискомфорта. [ нужна цитата ]
Пациентов часто делят на две группы в зависимости от температуры: «теплый» или «горячий» КРБС в одной группе и «холодный» КРБС в другой группе. Большинство пациентов (около 70%) имеют «горячий» тип, который называют острой формой КРБС. [40] Холодовый КРБС считается показателем более хронического КРБС и связан с более низкими оценками по опроснику боли МакГилла, усилением реорганизации центральной нервной системы и более высокой распространенностью дистонии . [40] Прогноз неблагоприятный для пациентов с холодным КРБС; продольные исследования показывают, что у этих пациентов «худшие клинические результаты боли и стойкие признаки центральной сенсибилизации, коррелирующие с прогрессированием заболевания». [41]
Добавки витамина С могут быть полезны для профилактики синдрома после перелома предплечья, стопы или лодыжки. [42]
Лечение КРБС часто включает в себя ряд методов. [43]
Физиотерапия и трудотерапия имеют доказательства низкого качества в поддержку их использования. [44] Физиотерапевтические вмешательства могут включать чрескожную электрическую стимуляцию нервов , прогрессирующую нагрузку на вес, ступенчатую тактильную десенсибилизацию, массаж и терапию контрастными ваннами . В ретроспективной когорте (неслепой, нерандомизированной и с намерением лечиться) из пятидесяти пациентов с диагнозом КРБС субъективные оценки боли и восприятия тела у пациентов снизились после участия в двухнедельной многопрофильной программе реабилитации. Авторы призывают к проведению рандомизированных контролируемых исследований, чтобы выяснить истинную ценность междисциплинарных программ для пациентов с КРБС. [45]
Терапия зеркальным ящиком использует зеркальный ящик или отдельное зеркало, чтобы создать отражение нормальной конечности, так что пациент думает, что он смотрит на пораженную конечность. Затем выполняется движение этой отраженной нормальной конечности так, чтобы пациенту казалось, будто он выполняет движение пораженной конечностью. Терапия зеркальным ящиком, по-видимому, полезна, по крайней мере, на ранних стадиях КРБС. [46] Однако положительный эффект зеркальной терапии в долгосрочной перспективе еще не доказан. [47]
Поэтапное воображение движений, по-видимому, полезно для людей с CRPS-1. [48] Поэтапное воображение движений — это последовательный процесс, который состоит из (а) реконструкции латеральности , (б) воображения движений и (в) зеркальной терапии . [43] [49]
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС)
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) — это терапия, в которой используются электрические сигналы низкого напряжения для облегчения боли с помощью электродов, которые размещаются на поверхности кожи. Имеющиеся данные подтверждают его использование для лечения боли и отеков, связанных с КРБС, но, похоже, он не увеличивает функциональные способности у пациентов с КРБС. [50]
Предварительные данные подтверждают использование бисфосфонатов , кальцитонина и кетамина . [44] [51] Блокада нервов гуанетидином , по-видимому, вредна. [44] Доказательства блокады симпатических нервов обычно недостаточны для обоснования их использования. [52] Внутримышечные инъекции ботулина могут принести пользу людям с симптомами, локализованными на одной конечности. [53]
Кетамин, диссоциативный анестетик, кажется многообещающим средством лечения КРБС. [54] Его можно использовать в низких дозах, если другие методы лечения не помогли. [55] [56] Однако никакой пользы ни для функции, ни для депрессии не наблюдалось. [56]
По состоянию на 2013 год доказательства высокого качества подтверждают использование бисфосфонатов (перорально или посредством внутривенной инфузии) при лечении КРБС. [51] Бисфосфонаты ингибируют остеокласты : клетки, участвующие в резорбции кости. Считается, что ремоделирование кости (за счет активности остеокластов при резорбции кости) иногда бывает гиперактивным при КРБС. Предполагается, что резорбция кости вызывает закисление межклеточной среды, что, в свою очередь, активирует нервы, участвующие в ноцицепции , плотно иннервирующие кость и вызывающие боль. [51] Таким образом, считается, что ингибирование резорбции и ремоделирования кости помогает уменьшить боль при КРБС. [51] КРБС, сопровождающийся высоким уровнем резорбции кости, как видно при сканировании костей , с большей вероятностью реагирует на терапию бисфосфонатами. [51]
Опиоиды, такие как оксикодон , морфин , гидрокодон и фентанил, занимают спорное место в лечении КРБС. Эти препараты необходимо назначать и контролировать под пристальным наблюдением врача, поскольку они могут быстро привести к физической зависимости и привыканию. [57] На сегодняшний день долгосрочных исследований по использованию пероральных опиоидов при лечении нейропатической боли, включая КРБС, не проводилось. Эксперты пришли к единому мнению, что опиоиды не должны быть терапией первой линии и их следует рассматривать только после того, как будут опробованы все другие методы (например, неопиоидные препараты, физиотерапия и процедуры). [58]
Стимуляция спинного мозга, по-видимому, является эффективной терапией при лечении пациентов с КРБС типа I (уровень доказательности A) и типа II (уровень доказательности D). [59] Хотя они уменьшают боль и качество жизни пациентов, данные о влиянии на психическое здоровье и общее функционирование неясны. [60]
Стимуляция дорсальных корешков — это тип нейростимуляции , который эффективен при лечении очаговой нейропатической боли. FDA одобрило его использование в феврале 2016 года . Исследование ACCURATE продемонстрировало превосходство стимуляции дорсальных ганглиев над стимуляцией позвоночника (дорсального столба) в лечении КРБС и каузалгии. [61]
Хирургическая, химическая или радиочастотная симпатэктомия — прерывание пораженной части симпатической нервной системы — может использоваться в качестве крайней меры у пациентов с угрозой потери тканей, отеков, рецидивирующей инфекции или ишемического некроза. [62] Однако мало данных подтверждают эти постоянные вмешательства для изменения болевых симптомов у пострадавших пациентов, и в дополнение к обычным рискам хирургического вмешательства, таким как кровотечение и инфекция, симпатэктомия имеет несколько специфических рисков, таких как неблагоприятные изменения в работе нервов. функция. [ нужна цитата ]
Ни в одном рандомизированном исследовании в медицинской литературе не изучался ответ на ампутацию у пациентов, у которых вышеупомянутая терапия оказалась неэффективной и которые продолжают испытывать боль. Тем не менее, в среднем примерно у половины пациентов боль проходит, а у половины появляются фантомные боли в конечностях и/или боли в месте ампутации. Как и при любом другом синдроме хронической боли, мозг, вероятно, становится хронически стимулируемым болью, и поздняя ампутация может не дать ожидаемого результата. В опросе 15 пациентов с КРБС 1 типа 11 ответили, что их жизнь стала лучше после ампутации. [63]
Каннабидиол (КБД) , несмотря на доказательства очень низкого качества, предлагается для облегчения боли. [64]
Прогноз при КРБС улучшается при раннем и агрессивном лечении; при этом риск хронической изнурительной боли снижается при раннем лечении. [65] Однако если лечение откладывается, заболевание может быстро распространиться на всю конечность, а изменения в костях, нервах и мышцах могут стать необратимыми. Прогноз хуже при хронической «холодной» форме КРБС и при КРБС с поражением верхних конечностей. [65] Неиспользование конечности после травмы или психологический стресс, связанный с травмой, также связаны с худшим прогнозом при КРБС. [65] Некоторые случаи КРБС могут разрешиться спонтанно (при этом у 74% пациентов в популяционном исследовании в Миннесоте наблюдалось полное исчезновение симптомов, часто спонтанно), но в других случаях хроническая боль может развиваться в течение многих лет. [65] Если у человека диагностирован КРБС, и в случае наступления ремиссии, вероятность его повторного появления после наступления ремиссии значительна. Важно принять меры предосторожности и немедленно обратиться за медицинской помощью при любой травме. [66]
КРБС может возникнуть в любом возрасте, средний возраст постановки диагноза составляет 42 года. [12] Он поражает как мужчин, так и женщин; однако КРБС в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [12]
КРБС поражает как взрослых, так и детей, и число зарегистрированных случаев КРБС среди подростков и молодых людей растет [67] , при этом недавнее обсервационное исследование показало, что заболеваемость среди детей в Шотландии составляет 1,16/100 000. [68]
Состояние, известное в настоящее время как КРБС, было первоначально описано Амбруазом Паре. Он успешно лечил тяжелый и стойкий болевой синдром, возникший у французского короля Карла IX Валуа после флеботомии конечности [1]. Во время Гражданской войны в США Сайласу Вейру Митчеллу иногда приписывают изобретение названия «каузалгия». [69] Однако на самом деле этот термин был придуман другом Митчелла Робли Данглисоном из греческих слов, обозначающих жар и боль. [70] Вопреки общепринятому мнению, эти каузалгии, безусловно, были серьезными из-за важности вазомоторных и судомоторных симптомов, но были вызваны незначительными неврологическими поражениями. В 1940-х годах для описания этого состояния стал использоваться термин «рефлекторная симпатическая дистрофия», основанный на теории о том, что в патофизиологии участвует симпатическая гиперактивность. [71] В 1959 году Ноорденбос заметил у пациентов с каузалгией, что «повреждение нерва всегда частичное». [72] Неправильное использование терминов, а также сомнения относительно лежащей в их основе патофизиологии привели к призывам к улучшению номенклатуры. В 1993 году на специальном согласительном семинаре, состоявшемся в Орландо, штат Флорида, был предложен общий термин «комплексный региональный болевой синдром», в качестве подтипов которого были выделены каузалгия и РСБ. [73]
Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS), входящий в состав Национальных институтов здравоохранения, поддерживает и проводит исследования головного мозга и центральной нервной системы, включая исследования, имеющие отношение к RSDS, посредством грантов крупным медицинским учреждениям по всей стране. Ученые, поддерживаемые NINDS, работают над разработкой эффективных методов лечения неврологических заболеваний и, в конечном итоге, над поиском способов их предотвращения. Исследователи изучают новые подходы к лечению КРБС и более агрессивно вмешиваются после травматического повреждения, чтобы снизить вероятность развития заболевания у пациента. Кроме того, ученые, поддерживаемые NINDS, изучают, как сигналы симпатической нервной системы вызывают боль у пациентов с КРБС. Используя технику, называемую микронейрографией , эти исследователи могут записывать и измерять нервную активность в отдельных нервных волокнах больных пациентов. Проверяя различные гипотезы, эти исследователи надеются открыть уникальный механизм, вызывающий спонтанную боль при КРБС, и это открытие может привести к новым способам блокирования боли. Другие исследования по преодолению синдромов хронической боли обсуждаются в брошюре «Хроническая боль: надежда через исследования», опубликованной NINDS. [ нужна цитата ]
Исследования по лечению этого заболевания с помощью зеркально-визуальной обратной связи проводятся в Королевской национальной больнице ревматических заболеваний в Бате. Пациентов учат, как наиболее эффективно снизить чувствительность, а затем переходят к использованию зеркал, чтобы переписать в мозге ошибочные сигналы, которые, по-видимому, ответственны за это состояние. [74] Однако, хотя КРБС может перейти в ремиссию, вероятность его повторного возникновения значительна. [ нужна цитата ]
Нидерланды имеют наиболее полную программу исследований CRPS в рамках многомиллионной инициативы под названием TREND. [75] Немецкие и австралийские исследовательские группы также стремятся лучше понять и лечить КРБС. [ нужна ссылка ] [76]
КРБС также был описан у животных, кроме человека, таких как крупный рогатый скот. [77]