Смерть мозга — это постоянная, необратимая и полная потеря функции мозга , которая может включать прекращение непроизвольной активности, необходимой для поддержания жизни. [1] [2] [3] [4] Она отличается от персистирующего вегетативного состояния , в котором человек жив и некоторые автономные функции сохраняются. [5] Она также отличается от комы , пока сохраняется некоторая мозговая и телесная активность и функции, и это также не то же самое, что синдром запертого человека . Дифференциальная диагностика может с медицинской точки зрения различить эти различные состояния.
Смерть мозга используется как показатель юридической смерти во многих юрисдикциях, [6] но она определяется непоследовательно и часто путается общественностью. [7] Различные части мозга могут продолжать функционировать, когда другие больше не функционируют, и термин «смерть мозга» использовался для обозначения различных комбинаций. Например, хотя один крупный медицинский словарь считает «смерть мозга» синонимом «смерти мозга» (смерти головного мозга ) , [8] система медицинских предметных рубрик Национальной медицинской библиотеки США (MeSH) определяет смерть мозга как включающую ствол мозга . Различия имеют медицинское значение, потому что, например, у человека с мертвым мозгом, но живым стволом мозга, спонтанное дыхание может продолжаться без посторонней помощи, тогда как при смерти всего мозга (которая включает смерть ствола мозга ) только оборудование для жизнеобеспечения будет поддерживать вентиляцию . В некоторых странах пациенты, классифицированные как умершие от смерти мозга, могут законно удалить свои органы хирургическим путем для донорства органов . [ требуется ссылка ]
Различия в рабочих определениях смерти имеют очевидные медико-правовые последствия (в медицинской юриспруденции и медицинском праве ). Традиционно как юридическое, так и медицинское сообщество определяли смерть через постоянное прекращение определенных функций организма при клинической смерти , особенно дыхания и сердцебиения . С ростом возможностей медицинского сообщества реанимировать людей без дыхания, сердцебиения или других внешних признаков жизни возникла необходимость в другом определении смерти, что подняло вопросы юридической смерти . Это стало еще более актуальным с широким распространением оборудования для жизнеобеспечения и ростом возможностей и спроса на трансплантацию органов .
С 1960-х годов законы, регулирующие определение смерти, были реализованы во всех странах, где действуют программы трансплантации органов. Первой европейской страной, принявшей смерть мозга в качестве юридического определения (или индикатора) смерти, была Финляндия в 1971 году, в то время как в Соединенных Штатах аналогичный закон был принят ранее в штате Канзас . [9]
Специальный комитет Гарвардской медицинской школы опубликовал в 1968 году основополагающий отчет для определения необратимой комы . [10] [11] Гарвардские критерии постепенно достигли консенсуса в отношении того, что сейчас известно как смерть мозга. После дела Карен Энн Куинлан 1976 года законодательные органы штатов в Соединенных Штатах приняли смерть мозга в качестве приемлемого признака смерти. В 1981 году президентская комиссия выпустила знаменательный отчет под названием « Определение смерти: медицинские, юридические и этические вопросы определения смерти» , [12] в котором отвергли подход «высшего мозга» к смерти в пользу определения «всего мозга». Этот отчет лег в основу Закона о единообразном определении смерти , который с тех пор вступил в силу в 39 штатах. [13] Сегодня как юридическое, так и медицинское сообщество в США используют «смерть мозга» в качестве юридического определения смерти, что позволяет юридически объявить человека мертвым, даже если оборудование для жизнеобеспечения поддерживает метаболические процессы в организме . [14]
В Великобритании Королевский колледж врачей в 1995 году сообщил об отказе от заявления 1979 года о том, что опубликованные в 1976 году тесты достаточны для диагностики смерти мозга, и предложил новое определение смерти, основанное только на необратимой потере функции ствола мозга. [15] Это новое определение, необратимая потеря способности к сознанию и самостоятельному дыханию, а также по существу неизменные тесты 1976 года, проведенные для установления этого состояния, были приняты в качестве основы для подтверждения смерти при трансплантации органов в последующих Кодексах практики. [16] [17] Австралийское и новозеландское общество интенсивной терапии (ANZICS) заявляет, что «для определения смерти мозга требуется наличие нереагирующей комы, отсутствие рефлексов ствола мозга и отсутствие функции дыхательного центра в клинических условиях, в которых эти результаты являются необратимыми. В частности, должны быть определенные клинические или нейровизуализационные доказательства острой патологии мозга (например, черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, гипоксическая энцефалопатия), соответствующие необратимой потере неврологической функции». [18] В Бразилии Федеральный совет по медицине пересмотрел свои правила в 2017 году, включив «требование к пациенту соответствовать определенным физиологическим предпосылкам и к врачу предоставлять пациенту оптимизированную помощь перед началом процедур диагностики смерти мозга и проведения дополнительных тестов, а также необходимость специальной подготовки для врачей, которые ставят этот диагноз». [19]
В 2020 году международная группа экспертов, Всемирный проект по смерти мозга, опубликовала руководство , которое: [20]
предоставляет рекомендации по минимальным клиническим стандартам для определения смерти мозга/смерти по неврологическим критериям (BD/DNC) у взрослых и детей с четкими указаниями для различных клинических обстоятельств. Рекомендации получили широкое одобрение международного сообщества и могут служить руководством для профессиональных сообществ и стран при пересмотре или разработке протоколов и процедур для определения смерти мозга/смерти по неврологическим критериям, что приводит к большей согласованности внутри стран и между ними.
Естественные движения, также известные как знак Лазаря или рефлекс Лазаря, могут происходить у человека со смертью мозга, чьи органы поддерживались в рабочем состоянии с помощью системы жизнеобеспечения. Живые клетки, которые могут вызывать эти движения, не являются живыми клетками мозга или ствола мозга; эти клетки происходят из спинного мозга. Иногда эти движения тела могут вызывать ложную надежду у членов семьи.
У человека со смертью мозга нет клинических признаков функционирования мозга при физическом обследовании . Это включает в себя отсутствие реакции на боль и рефлексов черепных нервов . Рефлексы включают зрачковый ответ (фиксированные зрачки), окулоцефалический рефлекс , корнеальный рефлекс , отсутствие реакции на тест калорического рефлекса и отсутствие спонтанного дыхания .
Смерть мозга иногда бывает трудно отличить от других медицинских состояний, таких как передозировка барбитуратов , острое отравление алкоголем , передозировка седативных средств , гипотермия , гипогликемия , кома и хронические вегетативные состояния . Некоторые коматозные пациенты могут восстановиться до прекоматозного или почти прекоматозного уровня функционирования, а некоторые пациенты с тяжелой необратимой неврологической дисфункцией тем не менее сохранят некоторые низшие функции мозга, такие как спонтанное дыхание, несмотря на потерю как коры, так и функциональности ствола мозга. Так обстоит дело с анэнцефалией .
Электрическая активность мозга может полностью прекратиться или упасть до такого низкого уровня, что ее невозможно будет обнаружить с помощью большинства оборудования. Поэтому ЭЭГ будет плоской, хотя иногда это также наблюдается во время глубокой анестезии или остановки сердца . [21] Хотя в Соединенных Штатах плоский тест ЭЭГ не требуется для подтверждения смерти, он считается имеющим подтверждающую ценность. В Великобритании он не считается ценным, поскольку любая продолжающаяся активность, которую он может выявить в частях мозга выше ствола мозга, считается нерелевантной для диагностики смерти по критериям Кодекса практики. [22]
Диагностика смерти мозга часто должна быть очень строгой, чтобы быть уверенным, что состояние необратимо. Правовые критерии различаются, но в целом требуют неврологического обследования двумя независимыми врачами. Обследования должны показать полное и необратимое отсутствие функции мозга (функции ствола мозга в Великобритании), [23] и могут включать две изоэлектрические (плоские) ЭЭГ с интервалом в 24 часа (меньше в других странах, где принято, что если причиной дисфункции является явная физическая травма, то нет необходимости ждать так долго, чтобы установить необратимость). У пациента должна быть нормальная температура и он не должен принимать препараты, которые могут подавлять активность мозга, если диагноз должен быть поставлен на основании критериев ЭЭГ.
Кроме того, радионуклидное сканирование мозгового кровотока, показывающее полное отсутствие внутричерепного кровотока, должно рассматриваться вместе с другими обследованиями — временный отек мозга, особенно в течение первых 72 часов, может привести к ложноположительному результату теста у пациента, который может восстановиться со временем. [24]
КТ-ангиография не является ни необходимым, ни достаточным тестом для постановки диагноза. [25]
Подтверждающее тестирование необходимо только в возрасте до 1 года . [2] Для детей и взрослых тестирование необязательно. Другие ситуации, которые могут потребовать подтверждающего тестирования, включают тяжелую травму лица, когда определение рефлексов ствола мозга будет затруднено, уже существующие зрачковые аномалии и пациентов с тяжелым апноэ во сне и/или легочным заболеванием. [2] Подтверждающие тесты включают: церебральную ангиографию, электроэнцефалографию, транскраниальную допплеровскую ультрасонографию и церебральную сцинтиграфию (технеций Tc 99m экзаметазим). Церебральная ангиография считается наиболее чувствительным подтверждающим тестом при определении смерти мозга. [2]
Хотя диагноз смерти мозга стал принят в качестве основы для подтверждения смерти в юридических целях, это состояние сильно отличается от биологической смерти — состояния, общепризнанного и понимаемого как смерть. [26] Продолжающееся функционирование жизненно важных органов в телах тех, у кого диагностирована смерть мозга, при условии продолжения искусственной вентиляции легких и других мер жизнеобеспечения, обеспечивает оптимальные возможности для их трансплантации.
Когда искусственная вентиляция легких используется для поддержки тела донора органов с мертвым мозгом, ожидающего трансплантацию органа реципиенту, дата смерти донора указывается как дата, когда была диагностирована смерть мозга. [27]
В некоторых странах (например, Испания , [28] Финляндия , Великобритания , [29] Португалия , Франция и к 2026 году Швейцария ) каждый человек автоматически становится донором органов после постановки диагноза смерти по юридически принятым критериям, хотя некоторые юрисдикции (например, Сингапур , Испания, Великобритания, Франция, Чешская Республика , Польша и Португалия) позволяют отказаться от системы. В других местах для донорства органов может потребоваться согласие членов семьи или ближайших родственников. В Новой Зеландии , Австралии и большинстве штатов США водителей при подаче заявления спрашивают, хотят ли они зарегистрироваться в качестве донора органов. [30]
В Соединенных Штатах, если пациент находится при смерти или близок к ней, больница должна уведомить назначенную Организацию по закупке органов (OPO) о деталях и поддерживать пациента, пока его оценивают на пригодность в качестве донора. [31] OPO проверяет, зарегистрирован ли умерший в качестве донора, что служит юридическим согласием; если умерший не зарегистрировал или иным образом не отметил свое согласие (например, в водительских правах), OPO запросит разрешение у ближайшего родственника. [32] Пациент остается на аппарате искусственной вентиляции легких до тех пор, пока органы не будут удалены хирургическим путем. Если пациент указал в предварительном медицинском распоряжении , что он не желает получать искусственную вентиляцию легких , или указал распоряжение не проводить реанимацию (DNR), и пациент также указал, что он хочет пожертвовать свои органы, некоторые жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, могут оказаться невозможными для извлечения. [33]
Смерть мозга является причиной 2% всех случаев смерти взрослых и 5% случаев смерти детей в больницах в Соединенных Штатах. [34] В общенациональном исследовании педиатрических отделений интенсивной терапии (PICU) в Соединенных Штатах в 2019 году было зарегистрировано более 3000 случаев смерти мозга у детей из более чем 15 344 детей, умерших в PICU. Согласно общенациональному исследованию, «оценки смерти мозга проводятся нечасто, даже в крупных PICU». [35]
Какое законное время смерти для пациента со смертью мозга? Законное время смерти — это дата и время, когда врачи определяют, что вся мозговая активность прекратилась. Это время указывается в свидетельстве о смерти пациента.
Сравнение штатов за 2012 год
Если лицо не выразило противоположного намерения, больница должна принять меры для обеспечения медицинской пригодности лица в момент или около смерти, пока организация по закупке обследует пациента на предмет пригодности в качестве донора.
DNR будет выполнено. Вы все равно можете стать донором тканей.
