Микроокружение опухоли представляет собой сложную экосистему, окружающую опухоль , состоящую из раковых клеток, стромальной ткани (включая кровеносные сосуды , иммунные клетки , фибробласты и сигнальные молекулы ) и внеклеточного матрикса . [2] [3] [4] [5] Взаимное взаимодействие между раковыми клетками и различными компонентами микроокружения опухоли способствует ее росту и инвазии в здоровые ткани, что коррелирует с устойчивостью опухоли к современным методам лечения и плохим прогнозом. Микроокружение опухоли постоянно меняется из-за способности опухоли влиять на микроокружение, высвобождая внеклеточные сигналы, способствуя опухолевому ангиогенезу и индуцируя периферическую иммунную толерантность , в то время как иммунные клетки в микроокружении могут влиять на рост и эволюцию раковых клеток. [2] [6] [7] [8] [9]
Концепция микроокружения опухоли (ТМО) возникла в 1863 году, когда Рудольф Вирхов установил связь между воспалением и раком. Однако только в 1889 году теория Стивена Пейджета «семена и почвы» выявила важную роль ТМЭ в метастазировании рака, подчеркнув сложную взаимосвязь между опухолями и окружающим их микроокружением. Теория показала, что раковые клетки имеют тенденцию к распространению. Пейджет предположил, что метастазы определенного типа рака («семя») часто метастазируют в определенные участки («почва») на основании сходства исходных и вторичных участков опухоли. Другими словами, точно так же, как семенам для роста нужна плодородная почва, раковым клеткам для метастазирования требуется благоприятная микросреда. [10] [11]
В 1928 году Джеймс Юинг бросил вызов теории Пэджета, высказав свой собственный взгляд на метастазы рака. Юинг предположил, что на способность раковых клеток метастазировать в первую очередь влияют механические механизмы, такие как анатомические и гемодинамические факторы сосудистого соединения, при этом опухолевые клетки с большей вероятностью попадают в первый подключенный орган. [10] [12] Эта точка зрения предполагает, что определенные свойства или мутации внутри раковых клеток могут определять их метастатический потенциал, независимо от окружающей тканевой среды. [10] Исайя Фидлер сформулировал дополнительную гипотезу в 1970-х годах, где он предположил, что, хотя механические аспекты кровотока важны, метастатическая колонизация конкретно нацелена на определенные органы, известную как органотропизм. [13]
В конце 1970-х годов внимание сместилось в сторону понимания роли лимфоцитов в микроокружении опухоли. Появились сообщения с подробным описанием присутствия и активности инфильтрирующих опухоль Т- и В-лимфоцитов , а также естественных клеток-киллеров (NK) . Исследователи заметили, что Т-клетки, инфильтрирующие опухоль, обладают как противоопухолевой цитотоксичностью , так и иммуносупрессивными свойствами. Однако их цитотоксическая активность оказалась ниже по сравнению с лимфоцитами из отдаленных мест, что, вероятно, связано с общим иммуносупрессивным состоянием у лиц с опухолями. [14]
Сосудистая сеть опухоли важна для ее роста, поскольку кровеносные сосуды доставляют в опухоль кислород, питательные вещества и факторы роста. [15] Опухоли диаметром менее 1–2 мм доставляют кислород и питательные вещества посредством пассивной диффузии . В более крупных опухолях центр становится слишком далеко от существующего кровоснабжения, что приводит к тому, что микроокружение опухоли становится гипоксическим и кислым. [16] Ангиогенез активируется для питания раковых клеток и связан со злокачественностью опухоли. [17]
В гипоксической среде ткань посылает сигналы, называемые факторами, индуцируемыми гипоксией (HIF), которые могут стимулировать близлежащие эндотелиальные клетки к секреции таких факторов, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF активирует эндотелиальные клетки, что запускает процесс ангиогенеза , когда новые кровеносные сосуды появляются из ранее существовавшей сосудистой сети. [18] Кровеносный сосуд, образующийся в опухолевом окружении, часто не созревает должным образом, и в результате сосудистая сеть, образующаяся в опухолевом микроокружении, отличается от таковой в нормальной ткани. Образующиеся кровеносные сосуды часто бывают «протекающими» и извилистыми, с нарушенным кровотоком. [19] [16] Поскольку опухоли не могут вырасти до больших размеров без надлежащей сосудистой системы, устойчивый ангиогенез считается одним из признаков рака. [20]
На более поздних стадиях прогрессирования опухоли эндотелиальные клетки могут дифференцироваться в ассоциированные с карциномой фибробласты , что способствует метастазированию . [16]
Эффект повышенной проницаемости и удержания обусловлен тем, что сосудистая сеть опухолей склонна накапливать макромолекулы в кровотоке в большей степени, чем в нормальной ткани. Это происходит из-за «неплотной» сосудистой сети вокруг опухолей и отсутствия лимфатической системы . [21] Проницаемая сосудистая сеть облегчает доставку терапевтических препаратов к опухоли, а отсутствие лимфатических сосудов способствует усиленному удержанию. Считается, что проницаемая сосудистая сеть имеет несколько причин, включая недостаточность перицитов и деформацию базальной мембраны . [22]
Хотя ангиогенез может уменьшить гипоксию в микроокружении опухоли, парциальное давление кислорода ниже 5 мм рт.ст. более чем в 50% местно-распространенных солидных опухолей по сравнению с венозной кровью, которая имеет парциальное давление кислорода 40-60 мм рт.ст. [18] [5] Гипоксическая среда приводит к генетической нестабильности из-за подавления генов, участвующих в механизмах репарации ДНК , таких как эксцизионная репарация нуклеотидов и пути репарации несоответствия . [23] Эта генетическая нестабильность приводит к большому количеству мутировавших клеток и связана с прогрессированием рака. [5] Периоды легкой и острой гипоксии и реоксигенации могут привести к тому, что раковые клетки адаптируются и приобретут более агрессивные фенотипы. [18]
Гипоксия вызывает активацию факторов, индуцированных гипоксией (HIF), которые являются факторами транскрипции, определяющими, как клетки реагируют на недостаток кислорода. [16] HIF индуцирует транскрипцию тысяч генов, некоторые из которых индуцируют ангиогенез или способствуют метастазированию, что приводит, например, к увеличению миграции клеток и ремоделированию матрикса. [24] [4] Повышенная экспрессия HIF может привести к тому, что опухолевые клетки изменят свой метаболизм с аэробного на анаэробный, где они получают энергию посредством гликолиза . [25] Клетки с повышенным метаболизмом глюкозы вырабатывают лактат , который снижает pH микроокружения с нейтральных и здоровых 7,35-7,45 до кислых 6,3-7,0. Это явление описано как « эффект Варбурга ». [25] [26] HIF также регулируют иммунные клетки, а повышенная экспрессия может привести к инактивации противоопухолевых функций. Это способствует выживанию опухолевых клеток и затрудняет противоопухолевое лечение. [25]
Рак представляет собой сложное заболевание, в котором участвуют как опухолевые клетки, так и окружающие их стромальные клетки. В биологии рака строма определяется как доброкачественные клетки, обнаруженные в поддерживающей ткани, окружающей опухоли. Эти клетки включают фибробласты , иммунные клетки, эндотелиальные клетки и различные другие типы клеток. [27]
Стромальные клетки в микроокружении опухоли представляют собой важный клеточный компонент в развитии рака, влияя на метаболизм опухоли, рост, метастазирование, уклонение от иммунитета и устойчивость к химиотерапии . Эти клетки могут происходить из соседних нераковых стромальных клеток или подвергаться трансдифференцировке из опухолевых клеток. Стромальные клетки способствуют возникновению, прогрессированию и лекарственной устойчивости опухоли, а строма, как известно, развивается по мере развития опухоли. Понимание взаимодействия между раковыми клетками и стромальными клетками имеет важное значение для разработки эффективных методов лечения рака. [27] [28] Изменения в строме, включая активацию фибробластов в карциномно-ассоциированные фибробласты (CAF) и ремоделирование внеклеточного матрикса (ECM), признаны важными в прогрессировании рака и потенциальными мишенями для терапии и диагностики. [29]
Фибробласты, ассоциированные с карциномой (CAF), представляют собой гетерогенную группу активированных фибробластов, находящихся в центре реактивной стромы в микроокружении опухоли. Точное определение CAF остается сложной задачей из-за различий в клеточном происхождении и маркерах экспрессии. Однако данные свидетельствуют о том, что CAF происходят из активированных резидентных фибробластов, мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (МСК), раковых клеток, претерпевающих эпителиально-мезенхимальный переход (ЭТМ), или эндотелиальных клеток через эндотелиально-мезенхимальный переход (EndMT). [31] [32] [11]
CAF являются одним из наиболее распространенных компонентов опухолевой стромы и особенно обнаруживаются в интерстициальных пространствах при раке молочной железы, предстательной железы и поджелудочной железы. [28] Они взаимодействуют с раковыми клетками, секретируя различные компоненты внеклеточного матрикса или межклеточную адгезию , что важно в регулировании биологического поведения опухолей. Эти регуляции особенно важны для развития опухолей и влияют на рост, инвазию, воспаление и ангиогенез раковых клеток . В некоторых случаях CAF также могут проявлять противоопухолевые свойства. [28] [33] [11]
CAF играют двойную роль в онкогенезе ; один из них способствует росту опухоли, а другой - ингибирует его, причем первый встречается чаще и способствует развитию опухоли и устойчивости к терапии посредством различных механизмов. [11] [33] Различные субпопуляции CAF были идентифицированы при разных типах рака. Например, при раке молочной железы исследования с использованием секвенирования одноклеточной РНК выявили различные фенотипы, включая сосудистые CAF, матричные CAF, циклические CAF и CAF развития. [34] Исследования с использованием протеомного анализа и секвенирования одноклеточной РНК пролили больше света на разнообразные характеристики CAF, выявив различные, а иногда и противоречивые функции. Их функции, по-видимому, зависят от контекста. [31] Такое разнообразие состава стомы не только формирует микроокружение опухоли, но также влияет на поведение опухолевых клеток. [34] [35]
Нацеливание на CAF стало многообещающей стратегией улучшения лечения рака, но исследование сталкивается с рядом проблем. К ним относятся пробелы в нашем понимании происхождения CAF и их разнообразных функций, некоторые из которых могут быть полезны в борьбе с опухолями. [11] [33] [28]
Внеклеточный матрикс (ECM) представляет собой трехмерную сеть белков и протеогликанов в микроокружении и присутствует во всех тканях. ЕСМ представляет собой высокодинамическую структуру и необходим для развития, восстановления, поддержки и гомеостаза тканей . [36] [37] В здоровой коже ЭМС состоит из различных молекул, таких как коллагены , гликопротеины и гликозаминогликаны , которые регулируют функции и механические свойства. Однако в опухолях ЕСМ играет важную роль в формировании микроокружения опухоли и влияет на прогрессирование рака, метастазирование и терапевтический ответ. Этот процесс называется ремоделированием внеклеточного матрикса и характеризуется изменениями содержания белка и ферментативной активности, которые влияют на передачу сигнала и изменения клеточного матрикса. [38] Ремоделирование ЕСМ включает динамические изменения в составе, организации и биомеханических свойствах ЕСМ. Ремоделирование ЕСМ индуцируется такими факторами, как гипоксия , ацидоз , воспалительные клетки или протеазы , секретируемые опухолевыми или стромальными клетками. [39]
Клетки взаимодействуют с ЕСМ и связываются с ним через трансмембранные рецепторы , такие как интегрины , рецептор дискоидинового домена 2 (DDR) и синдеканы . Передача сигналов от ЕСМ внутрь клетки осуществляется различными путями. Одним из основных способов является прямая трансдукция, опосредованная трансмембранными белками, такими как интегрины. [40] Интегрины являются наиболее изученными рецепторами, связывающими ЕСМ, и опосредуют ремоделирование ЕСМ и регулярные клеточные процессы, такие как пролиферация , выживание, миграция и инвазия в ответ на изменения ЕСМ. Они действуют как механопреобразователи , преобразуя механические силы ЕСМ или цитоскелета в химические сигналы. Интегрины могут чувствовать различия между простыми, жесткими двумерными поверхностями и сложными, податливыми трехмерными средами, соответствующим образом изменяя клеточную сигнализацию. [41] [42]
Помимо интегринов, другие клеточные рецепторы, такие как рецептор гликопротеина клеточной поверхности (CD44), DDR2 и рецептор эластин-связывающего белка (EBPR), могут активировать сигнальные пути, такие как фосфатидилинозитол-3-киназа и Akt . Эти рецепторы взаимодействуют с различными компонентами внеклеточного матрикса и создают разнообразные клеточные процессы, которые способствуют как нормальным физиологическим функциям, так и патологическим состояниям, таким как рак. [40]
Хотя ремоделирование ЕСМ жестко регулируется в нормальных физиологических условиях, оно также модулирует многие виды поведения опухолевых клеток, связанные с прогрессированием рака. Это включает в себя уклонение от апоптоза , устойчивый ангиогенез, безграничный потенциал репликации и инвазию в ткани. [43] [44] При раке изменения в динамике ЕСМ приводят к изменениям в составе, плотности и механических свойствах, влияя на агрессивность опухоли и реакцию на терапию. Исследования показывают, что во время ремоделирования ЕСМ возникают как про-, так и противоопухолевые эффекты. На ранних стадиях формирования опухоли стромальные клетки производят избыточное количество белков ЕСМ, вызывая жесткость ткани вокруг опухоли. Некоторыми факторами, способствующими жесткости опухоли, являются повышенное содержание коллагена 1 типа и отложение кислоты. [43] [45] Кроме того, реструктурированный ЕСМ и его фрагменты деградации (матрикины) влияют на сигнальные пути посредством взаимодействий рецепторов клеточной поверхности, что приводит к нарушению регуляции поведения стромальных клеток и возникновению онкогенного микроокружения. [46]
Опухолеассоциированные иммунные клетки могут быть антагонистическими или стимулирующими опухоль, то есть они могут подавлять или стимулировать рост опухоли. [47] Из-за воздействия гипоксии противоопухолевые способности многих противоопухолевых иммунных клеток, таких как цитотоксические Т-клетки и естественные клетки-киллеры, подавляются. С другой стороны, активация иммунных клеток, способствующих развитию опухоли, таких как регуляторные Т-клетки и супрессорные клетки миелоидного происхождения, активируется. [25]
Миелоидные супрессорные клетки представляют собой гетерогенную популяцию клеток миелогенного происхождения [48] , которые считаются способствующими развитию опухолей. [47] Они обладают потенциалом подавлять ответы Т-клеток , [49] могут поддерживать ангиогенез, продуцируя белки, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), и могут способствовать метастазированию. Связанные с опухолью макрофаги с фенотипом М2 считаются супрессорными клетками миелоидного происхождения. [47]
Связанные с опухолью макрофаги являются центральным компонентом тесной связи между хроническим воспалением и раком и рекрутируются в опухоль в ответ на воспаление, связанное с раком. [50] Их вялая активация NF-κB способствует развитию тлеющего воспаления, наблюдаемого при раке. [51] В отличие от нормальных макрофагов, опухолеассоциированные макрофаги лишены цитотоксической активности. [52] Макрофаги, происходящие из моноцитов, делятся на воспалительные М1-поляризованные макрофаги и противовоспалительные М2-поляризованные макрофаги. М1-поляризованные макрофаги фагоцитируют опухолевые клетки и считаются антагонистами опухоли. [16] М2-поляризованные макрофаги, с другой стороны, способствуют развитию опухолей, поскольку они способствуют прогрессированию опухоли путем подавления иммунонадзора, [47] способствуют ангиогенезу, секретируя фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [5] и ремоделируя внеклеточный матрикс. [47] Микроокружение опухоли способствует развитию М2-поляризованных макрофагов, а повышенное количество опухолеассоциированных макрофагов связано с худшим прогнозом. [16] [53] [54]
Макрофаги, ассоциированные с опухолью, связаны с использованием экзосом для доставки микроРНК , потенцирующей инвазию, в раковые клетки, особенно в клетки рака молочной железы. [49] [55]
Нейтрофилы — это полиморфно-ядерные иммунные клетки, которые являются важными компонентами врожденной иммунной системы . Нейтрофилы могут накапливаться в опухолях, а при некоторых видах рака, таких как аденокарцинома легких, их обилие в месте опухоли связано с ухудшением прогноза заболевания. [56] [57] [58] Количество нейтрофилов (и предшественников миелоидных клеток) в крови может быть увеличено у некоторых пациентов с солидными опухолями. [59] [60] [61]
Эксперименты на мышах в основном показали, что нейтрофилы, ассоциированные с опухолью, обладают функциями, способствующими развитию опухоли, [62] [63] [64] [65] , но меньшее количество исследований показывает, что нейтрофилы также могут ингибировать рост опухоли. [66] [67] Нейтрофилы, ассоциированные с опухолью, можно разделить на N1- и N2-поляризованные нейтрофилы. [47] N1-поляризованные нейтрофилы накапливаются в опухоли на ранних стадиях и способствуют гибели опухолевых клеток. На более поздних стадиях N2-поляризованные нейтрофилы способствуют ангиогенезу, секретируя фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). [16]
Лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, представляют собой лимфоциты, включая Т-клетки, В-клетки и естественные клетки-киллеры, которые проникают в опухоль и обладают способностью распознавать и убивать раковые клетки. [68] Высокая концентрация обычно положительно коррелирует с хорошим прогнозом (802). [69] Этот тип иммунных клеток также может блокировать метастазирование, поскольку естественные клетки-киллеры наиболее эффективны при уничтожении раковых клеток за пределами микроокружения опухоли. [16] Лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, используются в терапевтических методах лечения, когда лабораторно амплифицированные иммунные клетки передаются онкологическим больным, чтобы помочь их иммунной системе бороться с раком. [69] Это лечение показало успех при солидных опухолях, таких как меланома. [70]
Лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, могут стать способствующими развитию опухоли из-за иммуносупрессивных механизмов микроокружения опухоли. [69] Раковые клетки вызывают апоптоз активированных Т-клеток путем секреции экзосом, содержащих лиганды смерти, такие как FasL и TRAIL, и тем же методом отключают нормальный цитотоксический ответ естественных клеток-киллеров . [71] [72]
Существует несколько типов Т-клеток, которые важны для онкогенеза, включая цитотоксические Т-клетки (CD8+), Т-хелперы 1 (Th-1) и регуляторные Т-клетки (Tregs). [16] Клетки CD8+ представляют собой антагонистические клетки, которые распознают опухолевые антигены и нацелены на разрушение раковых клеток. Кроме того, клетки CD8+ замедляют прогрессирование опухоли и подавляют ангиогенез, высвобождая гамма-интерферон (IFN-γ). [16] Клетки Th-1 поддерживают активацию и пролиферацию клеток CD8+ путем секреции IFN-γ и интерлейкина-2 (IL-2), а также путем перекрестной презентации опухолевых антигенов. [47] Трег-клетки, в отличие от CD8+, способствуют развитию опухоли. Они секретируют факторы роста опухоли и косвенно поддерживают выживаемость рака, взаимодействуя с эндотелиальными клетками и фибробластами, связанными с карциномой. [16] Трег также обладают иммуносупрессивными механизмами, которые могут сделать клетки CD8+ менее эффективными. [47]
Т-клетки достигают участков опухоли через сосудистую систему, где микроокружение опухоли, по-видимому, преимущественно рекрутирует другие иммунные клетки, а не Т-клетки. Одним из таких механизмов распознавания является высвобождение хемокинов, специфичных для клеточного типа . Другим примером является экспрессия лиганда Fas индуктора апоптоза (FasL) в сосудистой сети опухолей яичников, толстой кишки, простаты, молочной железы, мочевого пузыря и почек. Было показано, что опухоли с высокой экспрессией FasL содержат большое количество Tregs, но мало клеток CD8+. [3]
Т-клетки должны размножаться после прибытия к месту опухоли, чтобы эффективно уничтожать раковые клетки, выживать в условиях враждебных элементов и мигрировать через строму к раковым клеткам. На это влияет микроокружение опухоли. Дренирующие лимфатические узлы являются вероятным местом репликации Т-клеток, специфичных для рака, хотя это также происходит внутри опухоли. [3]
Было разработано несколько моделей in vitro и in vivo , целью которых является воспроизведение ТМЭ в контролируемой среде. Иммортализованные опухолевые клеточные линии и первичные клеточные культуры уже давно используются для изучения различных опухолей. Они быстро настраиваются и недороги, но просты и склонны к генетическому дрейфу . [73] Трехмерные модели опухолей были разработаны как более пространственно репрезентативная модель TME. Сфероидные культуры, каркасы и органоиды обычно получают из стволовых клеток или ex vivo и гораздо лучше воссоздают архитектуру опухоли, чем двумерные клеточные культуры. [74]
Достижения в ремоделировании нанотерапии привели к прогрессу в подавлении метастазов рака и снижении вероятности возникновения рака. Стратегии включали регуляцию гипоксии , ангиогенеза , рак-ассоциированных фибробластов (CAF), внеклеточного матрикса (ECM) и опухолеассоциированных макрофагов . Эти подходы были направлены на улучшение противоопухолевого эффекта и повышение чувствительности к другим методам лечения. [75] Исследователи обнаружили, что использование ферумокситола подавляет рост опухоли, индуцируя переход макрофагов в провоспалительные типы. [76] Наноносители (диаметром ~20–200 нм) могут транспортировать лекарства и другие терапевтические молекулы. Эти методы лечения могут быть направлены на избирательную экстравазацию через сосуды опухоли. [22] [77] Эти усилия включают белковые капсиды [78] и липосомы . [79] Однако, поскольку некоторые важные нормальные ткани, такие как печень и почки, также имеют фенестрированный эндотелий , размер наноносителя (10–100 нм, с большим сохранением в опухолях, наблюдаемым при использовании более крупных наноносителей) и заряд (анионный или нейтральный) ) должны быть рассмотрены. [22] Лимфатические сосуды обычно не развиваются вместе с опухолью, что приводит к увеличению давления интерстициальной жидкости , что может блокировать доступ к опухоли. [22] [80]
Бевацизумаб клинически одобрен в США для лечения различных видов рака путем воздействия на VEGF-A , который продуцируется как ассоциированными с карциномой фибробластами , так и опухолеассоциированными макрофагами , тем самым замедляя ангиогенез . Первоначально он был одобрен для лечения метастатического колоректального рака , но теперь его применение распространяется на различные виды рака. [81]
Нацеливание на иммунорегуляторные мембранные рецепторы удалось у некоторых пациентов с меланомой , немелкоклеточной карциномой легкого , уротелиальным раком мочевого пузыря и почечно-клеточным раком . У мышей терапия анти- CTLA-4 приводит к выведению из опухоли регуляторных Т-клеток FOXP3 + (Treg), присутствие которых может нарушать функцию эффекторных Т-клеток. [82]
Мутированные киназы часто встречаются в раковых клетках, что делает их привлекательными мишенями для противораковых препаратов. Ингибиторы киназ являются мощными, специфичными и нацелены на аномальные киназы, сводя при этом к минимуму токсичность. Ингибиторы киназ расширили возможности лечения различных видов рака. [83]
Ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), такие как эрлотиниб , лапатиниб и гефитиниб , воздействуют на рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR) при раке, блокируя активность протеинтирозинкиназ (ПТК). Это показывает перспективу модуляции микроокружения опухоли, что приводит к регрессии рака. Понимание того, как ИТК модулируют микроокружение опухоли, может предложить другую форму лечения рака. [84] [85]
Т-клеточная терапия с химерными антигенными рецепторами (CAR) — это иммунотерапевтический метод лечения, в котором используются генетически модифицированные Т-лимфоциты для эффективного воздействия на опухолевые клетки. CAR запрограммированы на нацеленность на опухолеассоциированные антигены , а также на быструю и гомогенную репликацию, что делает их потенциально очень эффективными в качестве лечения рака. [86] [87] Поскольку микроокружение опухоли имеет несколько барьеров, которые ограничивают способность CAR Т-клеток проникать в опухоль, было разработано несколько стратегий для решения этой проблемы. Локализованная доставка CAR T-клеток в глиобластому предполагает улучшение противоопухолевой активности, а разработка этих клеток для сверхэкспрессии хемокиновых рецепторов предполагает улучшение транспортировки CAR T-клеток. [88] По мере того, как эта терапия распространяется на другие заболевания, управление ее уникальным профилем токсичности, включая синдром высвобождения цитокинов (CRS), синдром нейротоксичности, связанной с иммунными эффекторными клетками (ICANS) и цитопении , становится все более важным. [89]