Железнодорожная катастрофа в Ладброк-Гроув ( также известная как железнодорожная катастрофа в Паддингтоне ) — железнодорожная катастрофа , произошедшая 5 октября 1999 года в Ладброк-Гроув в Лондоне , Англия, когда два пассажирских поезда столкнулись почти лоб в лоб после того, как один из них проехал сигнал опасности . В результате 31 погибшего и 417 раненых человек это была одна из самых страшных железнодорожных катастроф в истории Великобритании XX века. [1]
Это была вторая крупная авария на Great Western Main Line всего за два года, первой была авария на железной дороге Southall в сентябре 1997 года, в нескольких милях к западу от этой аварии. Обе аварии можно было бы предотвратить с помощью действующей автоматической системы защиты поездов (ATP), более широкая установка которой была отклонена по соображениям стоимости. Это серьезно подорвало доверие общественности к управлению и регулированию безопасности приватизированной железнодорожной системы Великобритании .
Публичное расследование крушения, проведенное лордом Калленом , было проведено в 2000 году. Поскольку крушения в Паддингтоне и Саутхолле возобновили публичные дебаты по ATP, в 2000 году было проведено отдельное совместное расследование, рассматривавшее этот вопрос в свете обеих катастроф; оно подтвердило отклонение ATP и обязательное принятие более дешевой и менее эффективной системы, но отметило несоответствие между общественным мнением и анализом затрат и выгод .
Расследование дела Каллена проводилось в два блока заседаний, вклиниваясь в «совместное расследование»; первый блок был посвящен самой катастрофе, второй блок — управлению и регулированию безопасности на железных дорогах Великобритании; это всегда входило в круг ведения расследования, но приобрело дополнительную срочность из-за еще одной железнодорожной катастрофы в Хэтфилде в октябре 2000 года. [2] Последовали серьезные изменения в официальных обязанностях по управлению и регулированию безопасности на железнодорожном транспорте Великобритании.
.jpg/1280px-Ladbroke_Grove_rail_crash_track_and_driving_diagram_(cropped).jpg)
В 08:06 по британскому летнему времени 5 октября 1999 года дизельный моторвагонный состав British Rail Class 165 Turbo или DMU, № 165 115, отправился со станции Паддингтон на поезде Thames Trains до железнодорожной станции Бедвин в Уилтшире , которым управлял 31-летний Майкл Ходдер. От Паддингтона до станции Ladbroke Grove Junction (примерно в 2 милях (3,2 км) к западу) линии были двунаправленными (сигналы разрешали поездам двигаться в любом направлении, на платформы станции Паддингтон и обратно); за Ladbroke Grove главная линия из Лондона в Южный Уэльс и на запад Англии представляет собой более традиционную схему из двух линий в каждом направлении («вверх» для движения в Лондон, «вниз» для движения из Лондона), по которым ходили как быстрые, так и медленные поезда.
Будучи исходящим поездом, он должен был быть направлен на главную линию вниз в Лэдброк-Гроув. Он должен был стоять на красном сигнале на перекрестке Портобелло, пока его не удалось безопасно перенаправить. Вместо этого он проехал сигнал; и стрелки направили состав на главную линию вверх в Лэдброк-Гроув. Около 8:09, когда он въезжал на верхнюю линию, он столкнулся почти лоб в лоб и на общей скорости около 130 миль в час (210 км/ч) с поездом First Great Western, следовавшим из Челтнема в Паддингтон в 06:03. [3]
Высокоскоростной поезд InterCity 125 (HST) в 06:03 вел 52-летний Брайан Купер. Он состоял из рейда из восьми вагонов Mark 3 с дизельным вагоном Class 43 на каждом конце, здесь во главе с № 43 011. Шасси и кузов HST заметно прочнее, чем конструкция DMU Class 165, головной вагон которого был полностью разрушен. Дизельное топливо, которое он перевозил, было разбросано при столкновении и воспламенилось, что привело к серии пожаров в обломках, особенно в вагоне H около передней части HST, который полностью сгорел.
Погибли машинисты обоих поездов, а также 29 других человек (23 на поезде класса 165, пять на HST в результате столкновения, еще один погиб в результате пожара), а 417 человек получили ранения. [4]
Непосредственной причиной катастрофы было определено, что поезд класса 165 проехал красный сигнал (с номером SN109 на портале 8 над головой рядом с четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), на котором поезд должен был остановиться. Сигнал показывал красный аспект, а предшествующий сигнал был одиночным желтым, который должен был предупредить машиниста о красном сигнале впереди. Поскольку машинист Ходдер погиб в столкновении, было невозможно установить, почему он проехал сигнал опасности. Однако Ходдер был неопытным, получив квалификацию машиниста всего за две недели до аварии. [5] Его водительская подготовка была признана неполноценной по крайней мере по двум причинам: оценка навыков управления ситуацией и уведомление о недавних местных инцидентах с сигналами, пропущенными при опасности (SPAD). [6] Было известно, что местные сигналы стали причиной других опасных происшествий — SN109 проезжал при опасности восемь раз за шесть лет, [7] но у Ходдера не было конкретного предупреждения об этом. [8] Кроме того, 5 октября 1999 года был ясный день, и сразу после 08:00 солнце находилось низко, позади Ходдера, а это означало, что солнечный свет отражался от желтых аспектов, уменьшая видимость. [9] Машинист предыдущего поезда, идущего на запад, сообщил, что «все сигналы по всему пути светились, как рождественская елка» на портале 6 примерно в 7:50 утра того дня. [10] Неудачное размещение сигналов означало, что Ходдер мог видеть отражение желтых аспектов SN109 в точке, где его обзор красного аспекта (но не любого другого сигнала на портале) все еще был затруднен. [11] Расследование посчитало более вероятным, что плохая видимость SN109, вызванная не только его собственным положением, но и расположением других сигналов на портале 8, а также отражением солнечного света, заставила Ходдера поверить, что он смог продолжить движение и проехать красный сигнал. [12]
В ходе расследования было отмечено, что на линиях, ведущих из Паддингтона и в Паддингтон, часто происходят инциденты со стационарными противопожарными системами (за последние шесть лет на сигнальном поле SN109 наблюдалось необычно большое количество аварий — восемь), и была предпринята попытка определить основные причины.
Подходы к Паддингтону были перемаркированы British Rail в начале 1990-х годов, чтобы обеспечить двунаправленную работу . [13] Количество сигналов и ограниченное пространство у путей означало, что большинство сигналов находились в порталах над путями; [14] кривизна линий означала, что не всегда было очевидно, какой сигнал относится к какому пути. [15] Поэтому были добавлены светоотражающие знаки идентификации линий, но, как отмечалось в отчете о расследовании, [16] они были ближе к сигналу с правой стороны, чем к сигналу линии, к которой они относились . Однако неправильное прочтение того, какой сигнал относился к какому пути, не могло стать причиной фатальной аварии, поскольку в то время все другие сигналы портала 8 в западном направлении также показывали красный цвет. [17] Локальное расстояние между сигналами и стрелками было спроектировано так, чтобы обеспечить быстрый проезд грузовых поездов, [18] таким образом, портал 8 находился менее чем в 100 метрах (330 футов) к западу от автомобильного моста невысокого уровня; [19] это снизило расстояние, с которого сигнал мог быть виден машинистам поездов, отправляющихся с Паддингтона. Чтобы более высокие («продолжайте») аспекты были видны раньше, стандартные сигналы (с четырьмя аспектами, расположенными вертикально) были заменены нестандартными сигналами «обратный L», с красным аспектом слева от нижнего желтого. [20] Повторная сигнализация была реализована до официального одобрения HMRI ; ожидалась во время аварии. [21]
Линия была электрифицирована, чтобы позволить новому сервису Heathrow Express работать с 1994 года, с подвесным электрифицированным оборудованием, которое еще больше затрудняло обзор сигналов водителями: [22]
... с самого начала не было адекватного всестороннего рассмотрения трудностей, с которыми столкнутся водители, в частности, при распознавании сигналов, от чего критически зависела безопасность путешественников. Во-вторых, когда трудности действительно возникали, не было адекватного пересмотра схемы. Было сопротивление подвергнуть сомнению то, что уже было сделано. Стоимость, задержка и помехи целям производительности лежали в основе этого сопротивления.
Красный аспект SN109 был особенно сильно скрыт подвесным электрооборудованием; он был последним из всех аспектов сигнала портала 8, который стал ясно виден водителю поезда класса 165, приближавшегося со стороны Паддингтона. [23]
Все новые или измененные сигналы [24] или те, которые имели несколько SPAD [25], должны были быть проверены на предмет проблем с видимостью «комитетом по видимости сигналов», но ни один из них не был проведен для сигналов вокруг Паддингтона с тех пор, как Railtrack взяла на себя ответственность за это в апреле 1994 года. Внутренний аудит в марте 1999 года сообщил об этом, но последующий аудит в сентябре 1999 года не нашел никаких доказательств принятия каких-либо мер по исправлению положения. [26]
Неспособность созвать комитеты по обнаружению сигналов была постоянной и серьезной. Это произошло из-за ... сочетания некомпетентного управления [27] и неадекватного процесса, последний из которых состоял в отсутствии процесса на более высоком уровне для определения того, были ли ответственные за созыв таких комитетов ответственными или нет. [28]
За эти годы было сделано несколько предложений или рекомендаций по оценке риска сигнализации в районе Паддингтона; ни одно из них не было реализовано. [29] Несколько SPAD на SN109 в августе 1998 года должны были вызвать оценку риска; ничего не было. Расследование SPAD в феврале 1998 года на SN109 уже рекомендовало оценку риска сигнализации на двунаправленных линиях Паддингтон–Лэдброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации расследования не были реализованы: [30] сотруднику Railtrack, официально ответственному за отслеживание действий, сообщили, что его ответственность заканчивается, как только кто-то принимает действие, и не распространялась на проверку того, что они действовали в соответствии с ним. [31]
В период с февраля 1998 года до аварии было создано четыре отдельных группы с целью сокращения SPAD; их существование, членство и функции пересекались. [32] Менеджер Railtrack рассказал следствию, как он боролся по прибытии в октябре 1998 года, чтобы понять, как «так много, казалось бы, хороших людей могли производить так мало действий»: у людей были слишком сложные бремена; они не расставляли приоритеты; люди были «квадратными колышками в круглых отверстиях»; некоторые были некомпетентны; и, вкратце, «культура места серьезно дрейфовала за многие годы». [32] Генеральный директор Railtrack говорил о, по-видимому, эндемичной культуре самоуспокоенности и бездействия, которая, по его словам, отражала культуру старой British Rail : «Культура заключается в том, что решения делегируются наверх. Было мало полномочий. Люди имели тенденцию управлять реактивно, а не проактивно. Основная управленческая дисциплина «планируй-делай-обзор» отсутствует по мере того, как вы спускаетесь ниже по иерархии организации». [33]
Thames Trains унаследовала программу обучения водителей от British Rail, [34] которая изменилась до такой степени, что в феврале 1999 года обеспокоенный новый менеджер по обучению заказал внешний аудит, который сообщил [35]
Инструкторы, по-видимому, не следовали программе курса обучения и вспомогательным записям, поскольку посчитали их «не подходящими для цели» с ненадлежащими временными рамками для некоторых сессий. Раздел курса по тяге и введению в вождение был продлен, а шестинедельная сессия обучения маршруту используется в качестве дополнительной практической обработки.
Действительно, 16-недельная практическая подготовка Майкла Ходдера проводилась тренером, который считал, что «я был там не для того, чтобы обучать ... маршрутам. Я должен был полностью обучать ... как водить Turbo»; менеджер по обучению не знал об этом. [36] Подробная информация о сигналах, которые неоднократно подавались при опасности, должна была быть предоставлена инструкторам и передана стажерам; ни один инструктор этого не сделал, [37] и практический инструктор, упомянутый выше, не знал, что SN109 был сигналом multi-SPAD. [36] Тестирование стажеров было аналогичным образом неструктурированным и нестандартизированным, без четких критериев сдачи/несдачи. [38] В рамках предыдущего режима обучения British Railways стажеры тратили бы гораздо больше времени на обучение и после получения квалификации им не разрешалось бы управлять поездом по печально известному сложному подъезду к/от Паддингтона, пока они не наберут по крайней мере двухлетний опыт работы на менее сложных маршрутах. [39] Ходдер получил квалификацию всего 13 дней назад; он был бывшим военно-морским служащим и не имел никакого опыта работы на железной дороге, но на этом не обращали особого внимания ни при обучении, ни при тестировании. [40]
Поэтому следует сделать вывод, что подготовка [водителя] не соответствовала задаче, к которой его готовили. Весьма благоприятные комментарии, сделанные его различными учителями относительно его прогресса, следует рассматривать на фоне того, что его учителя работали с неидеальной программой обучения. [41]
Поезд класса 165 был оснащен автоматической системой оповещения (AWS), которая требовала от машиниста подтверждать предупреждение каждый раз, когда он приближался к сигналу, отличному от зеленого. Если бы была установлена и работала система автоматической защиты поезда (ATP), она бы автоматически включила тормоза, чтобы не допустить проезда поезда за пределы любого сигнала на красный. Национальное принятие ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после крушения рельсов на станции Clapham Junction , но позже от него отказались, поскольку преимущества безопасности были сочтены недостаточно большими, чтобы оправдать затраты. [42] После предыдущего SPAD Thames Trains заказали исследование анализа затрат и выгод (CBA), специально предназначенное для ситуации в Паддингтоне, которое пришло к такому же выводу. [43] Авария в Лэдброк-Гроув, как считалось, поставила под сомнение целесообразность этих решений. Однако расследование Каллена подтвердило, что CBA не поддержит принятие ATP Thames Trains. [44]
Система сигнализации на подходах к Паддингтону не включала « защиту с фланга » (когда стрелки за стоп-сигналом автоматически устанавливаются для направления поезда в сторону от пути, который может привести к столкновению). Это направило бы поезд, проходящий мимо SN109, на линию Down Relief. [45] Это следовало бы учесть на этапе проектирования. Причины отсутствия защиты с фланга не были известны, но было отмечено, что введение автоматической защиты поезда (ATP) считалось неизбежным в предыдущих обзорах безопасности. [46] Защита с фланга увеличила бы «перекрытие» (расстояние, на которое поезд мог бы проехать мимо сигнала до того, как задеть линии) на SN109; желательность этого должна была быть рассмотрена в ходе оценки риска, которая не проводилась.
Письменные инструкции для персонала центра сигнализации Railtrack в Слау гласили, что как только они поймут, что поезд проехал сигнал опасности, они должны установить сигналы опасности и немедленно отправить радиосигнал «аварийной остановки» машинисту поезда по радио Cab Secure Radio (CSR), как только они поймут, что это произошло. [47] В этом случае, только когда поезд Thames прошел 200 м (660 футов) мимо сигнала, они начали посылать радиосигнал «аварийной остановки» (неясно [48], был ли сигнал действительно отправлен до крушения). Их понимание инструкций состояло в том, что они должны были подождать, чтобы убедиться, что машинист остановился по собственному желанию, прежде чем пытаться связаться с ним; эту интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель. [49] Сигнальщики никогда не были обучены использованию CSR, и они никогда не использовали его в ответ на SPAD. [50]
Общая картина, которая возникла, представляла собой вялую и самодовольную ситуацию в режиме, который не осознавал потенциально ужасных последствий СПАД или того, каким образом связисты могли бы действовать в таких ситуациях. [51]
Инспекция по охране труда и технике безопасности Ее Величества по железной дороге также подверглась критике за свои процедуры проверки. Тогдашний глава HSE сообщил расследованию [52], что HSE обеспокоена, во-первых, длительностью времени, необходимого для утверждения схемы сигнализации; во-вторых, медленным прогрессом Railtrack и HMRI в доведении проблем до конца; и, в-третьих, неадекватным анализом рисков. Вопросы не были рассмотрены с большей срочностью. Можно было бы сделать больше для обеспечения соблюдения законодательства по охране труда и технике безопасности. Она объяснила эти недостатки тремя причинами:
За две недели до катастрофы HSE объявила о намерении потребовать принятия TPWS (модернизации AWS, которая могла бы останавливать поезда, движущиеся со скоростью менее 70 миль в час в пределах перекрытия красного сигнала, что давало бы около 2 ⁄ 3 преимуществ безопасности ATP при гораздо меньших затратах) к 2004 году (через неделю после катастрофы эта мера была продлена до 2003 года [54] ).
Отдельное совместное расследование проблемы на национальном уровне отметило, что ATP и контрастирующая с ней AWS, введенные примерно с 1958 года (и, следовательно, TPWS), имели постоянные проблемы с надежностью и были устаревшей технологией, несовместимой с предстоящей стандартизацией в масштабах ЕС в соответствии с Европейской системой управления поездами ETCS . В течение года между Ladbroke Grove и совместным расследованием железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) в значительной степени привержена принятию TPWS. Следовательно, хотя совместное расследование и выразило значительные сомнения относительно эффективности TPWS, оно согласилось с ее принятием. [55]
Совместное расследование отметило, что общественная реакция на катастрофические железнодорожные аварии... должна учитываться и учитывается при принятии решений о безопасности на железной дороге , но не согласуется с результатами CBA (анализа затрат и выгод). Любая будущая система ATP [56] повлечет за собой расходы на уровнях, во много раз превышающих те, которые указаны в любом подходе, основанном на CBA. Несмотря на ее стоимость, по-видимому, существует общий консенсус в пользу ATP . И TPWS, и ETCS будут обязательными, и поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться никаким органом, кроме правительства Великобритании и Комиссии ЕС.
В ходе расследования были отмечены доказательства того, что статистика безопасности на железных дорогах не ухудшилась после приватизации, а также не было никаких доказательств того, что каким бы образом ни проводилась приватизация, она могла бы нанести ущерб безопасности. [57] Однако были высказаны опасения относительно того, как проводилась приватизация:
Помимо призывов к улучшению, расследование рекомендовало изменения в структуре отрасли. Railtrack несла ответственность не только за железнодорожную инфраструктуру, но и за безопасность: за принятие обоснования безопасности каждого TOC и за установление «стандартов железнодорожной группы» (стандартов для всей системы по вопросам, влияющим на безопасность). Поскольку у компании также были коммерческие интересы в этих вопросах, TOC были этим недовольны: [61] Каллен рекомендовал, чтобы в будущем принятие обоснования безопасности осуществлялось непосредственно HSE, и чтобы был создан новый орган для управления стандартами железнодорожной группы. [62]
В 1996 году ScotRail инициировала создание конфиденциальной системы отчетности по безопасности на железной дороге (позже ставшей CIRAS), сформированной из независимой группы, в основном из Университета Стратклайда . Другие TOC выразили заинтересованность, и другие в Шотландии добровольно присоединились к системе. После крушения на железной дороге Ladbroke Grove заместитель премьер-министра Джон Прескотт постановил, что все основные железные дороги в Великобритании должны подпадать под действие Конфиденциальной системы отчетности и анализа инцидентов (CIRAS), чтобы вовлечь каждого работника железной дороги в процесс обеспечения безопасности на железной дороге. [63] В настоящее время CIRAS предоставляет услуги всем работникам железной дороги и эксплуатирующим секторам по всей Англии, Шотландии, Уэльсу и Республике Ирландия (ROI). [64] [65]
Железнодорожная инспекция отвечала за консультирование и проверку вопросов, влияющих на безопасность на железной дороге; они также были обычным следственным органом для серьезных железнодорожных аварий. Каллен считал, что есть «весомый аргумент в пользу следственного органа, который пользуется реальной и воспринимаемой независимостью», и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных аварий стало обязанностью отдельного органа. [66]
Рекомендации лорда Каллена по расследованию катастрофы привели к созданию в 2003 году Совета по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте , а в 2005 году — Отдела расследования железнодорожных происшествий , в дополнение к Железнодорожной инспекции . [67] [68] С тех пор функции установления стандартов, расследования происшествий и регулирования были четко разделены по образцу авиационной отрасли.
5 апреля 2004 года Thames Trains была оштрафована на рекордную сумму в 2 миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений закона об охране труда и технике безопасности в связи с аварией и была обязана выплатить 75 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. [69]
31 октября 2006 года Network Rail (правопреемник Railtrack, образованный после последующей железнодорожной катастрофы в Хэтфилде ) признал себя виновным по обвинениям в соответствии с Законом о безопасности и гигиене труда 1974 года в связи с несчастным случаем. 30 марта 2007 года компания была оштрафована на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязана выплатить 225 000 фунтов стерлингов судебных издержек. [70]
Сигнал SN109 был снова введен в эксплуатацию в феврале 2006 года. [71] Он и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются сигналами однолинзового типа.
Был создан мемориальный сад и кенотаф, частично выходящий на территорию, доступный с парковки супермаркета, с координатами 51°31′30″ с. ш. 0°12′58″ з. д. / 51.5251° с. ш. 0.2160° з. д. / 51.5251; -0.2160 .
Тяжелые повреждения силового вагона 43011 привели к его списанию, официально отозванному в ноябре. После завершения расследования он был разрезан Sims Metals в Крю, Чешир, в июне 2002 года. [72] Турбоблок был списан, передние два вагона были списаны; задний вагон остался неповрежденным, его можно было использовать для запасных частей. [ необходима цитата ]
В последующем деле, возникшем из непредумышленного убийства, совершенного одной из жертв аварии, Керри Грей, которая испытала посттравматическое стрессовое расстройство и в результате сбила пешехода, были подняты правовые вопросы относительно правового принципа, известного как ex turpi causa non oritur actio , который гласит, что незаконные действия не могут быть основанием для иска о возмещении ущерба . Г-н Грей был признан виновным в совершении преступления непредумышленного убийства по причине ограниченной ответственности и в результате был помещен в психиатрическую лечебницу. Затем он подал в суд на Thames Trains, а также на Network Rail , требуя компенсации за потерю заработка, который он должен был заработать к настоящему времени и мог бы заработать впоследствии, если бы не совершил правонарушение и, следовательно, не был задержан. Высокий суд изначально и Палата лордов в апелляционной инстанции постановили в поддержку Thames Trains и Network Rail, что:
В той мере, в какой иск истца касается убытков, понесенных после совершения акта непредумышленного убийства 19 августа 2001 года, этот иск не будет рассмотрен судом и должен быть отклонен. [73] [74]
Пэм Уоррен написала книгу «Из-за маски», в которой рассказывается о ее опыте во время аварии, ее выздоровлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения. [75]
