Назогастральная интубация — это медицинский процесс, включающий введение пластиковой трубки ( назогастральной трубки или NG-зонда ) через нос , вниз по пищеводу и вниз в желудок . Орогастральная интубация — это похожий процесс, включающий введение пластиковой трубки ( орогастральной трубки ) через рот. [1] Авраам Луис Левин изобрел NG-зонд. Назогастральная трубка также известна как трубка Райла в странах Содружества в честь Джона Альфреда Райла .
Назогастральный зонд используется для кормления и введения лекарств и других пероральных средств, таких как активированный уголь . Для лекарств и минимальных количеств жидкости используется шприц для инъекции в трубку. Для непрерывного кормления используется система, основанная на гравитации, при которой раствор помещается выше желудка пациента. Если для кормления требуется усиленный контроль, трубка часто подключается к электронному насосу, который может контролировать и измерять потребление пациентом и сигнализировать о любых перерывах в кормлении. Назогастральные зонды также могут использоваться в качестве вспомогательного средства при лечении опасных для жизни расстройств пищевого поведения, особенно если пациент не согласен есть. В таких случаях назогастральный зонд может быть введен силой для кормления против воли пациента под контролем. [2] Такая практика может быть крайне неприятной как для пациентов, так и для медицинского персонала. [2]
Назогастральная аспирация (отсасывание) — это процесс опорожнения содержимого желудка через зонд. Назогастральная аспирация в основном используется для удаления желудочно-кишечных выделений и проглоченного воздуха у пациентов с желудочно-кишечной обструкцией . Назогастральная аспирация может также использоваться в ситуациях отравления, когда была проглочена потенциально токсичная жидкость , для подготовки перед операцией под наркозом и для извлечения образцов желудочной жидкости для анализа. [3]
Если трубка должна использоваться для постоянного дренажа, ее обычно присоединяют к коллекторному мешку, размещенному ниже уровня желудка пациента; гравитация опорожняет содержимое желудка. Ее также можно присоединять к системе отсасывания, однако этот метод часто ограничивается экстренными ситуациями, поскольку постоянное отсасывание может легко повредить слизистую оболочку желудка. В неэкстренных ситуациях часто применяется прерывистое отсасывание, что дает преимущества отсасывания без неблагоприятных последствий повреждения слизистой оболочки желудка. [4]
Аспирационный дренаж также используется для пациентов, перенесших пневмонэктомию , чтобы предотвратить рвоту, связанную с анестезией, и возможную аспирацию содержимого желудка. Такая аспирация представляет серьезный риск осложнений для пациентов, восстанавливающихся после этой операции.
Типы назогастральных зондов включают в себя:
Назогастральные зонды изготавливаются из различных материалов, каждый из которых обладает своими уникальными свойствами.
Перед тем, как вводить зонд NG, его необходимо измерить от кончика носа пациента, обернуть вокруг уха и затем опустить примерно на 3–5 см (1–2 дюйма) ниже мечевидного отростка . Затем трубку маркируют на этом уровне, чтобы убедиться, что она введена достаточно глубоко в желудок пациента. Многие коммерчески доступные желудочные и двенадцатиперстные зонды имеют несколько стандартных отметок глубины, например, 46 см (18 дюймов), 56 см (22 дюйма), 66 см (26 дюймов) и 76 см (30 дюймов) от дистального конца; зонды для кормления младенцев часто имеют отметки глубины 1 см. Конец пластиковой трубки смазывают (можно использовать местный анестетик, например, 2% ксилокаиновый гель; кроме того, перед введением можно нанести назальный вазоконстриктор и/или анестезирующий спрей) и вставляют в одну из передних ноздрей пациента. Лечение 2,0 мг внутривенного мидазолама значительно снижает стресс у пациента. [7] Трубка должна быть направлена прямо к задней части пациента, когда она движется через носовую полость и вниз в горло. Когда трубка входит в ротоглотку и скользит вниз по задней стенке глотки, у пациента может возникнуть рвота; в этой ситуации пациенту, если он бодрствует и внимателен, предлагают имитировать глотание или дают немного воды, чтобы выпить через соломинку, и трубка продолжает вводиться, пока пациент глотает. Как только трубка проходит через глотку и входит в пищевод , ее легко вставить вниз в желудок. Затем трубку необходимо закрепить на месте, чтобы она не двигалась. Существует несколько способов надежно закрепить размещение NG. Одним из наименее инвазивных методов является лейкопластырь. Лейкопластырь размещается и оборачивается вокруг NG-трубки на носу пациента, чтобы предотвратить смещение. [4]
Другим устройством для фиксации является носовая уздечка или устройство, которое вводится в одну ноздрю, вокруг носовой перегородки, а затем в другую ноздрю, где оно закрепляется на месте вокруг назогастральной трубки. Существует два способа установки уздечки. Один из методов, согласно Australian Journal of Otolaryngology, выполняется врачом, который протягивает материал через ноздри, а затем связывает концы, укорачивая их, чтобы предотвратить удаление трубки. [8] Другой метод — это устройство, называемое Applied Medical Technology, или AMT, уздечка. Это устройство использует магнит, вставленный в обе ноздри, который соединяется у носовой перегородки, а затем протягивается в одну сторону и завязывается. Эта технология позволяет медсестрам безопасно накладывать уздечки. [8] Несколько исследований доказали, что использование носовой уздечки предотвращает потерю размещения NG, которое обеспечивает необходимые питательные вещества или отсасывание. Исследование, проведенное в Великобритании с 2014 по 2017 год, показало, что 50% зондов для кормления, закрепленных клейкой лентой, были утеряны непреднамеренно. [9] Использование фиксации уздечкой снизило процент утерянных зондов с 53% до 9%. [9]
Необходимо проявлять большую осторожность, чтобы убедиться, что трубка не прошла через гортань в трахею и вниз в бронхи . Надежный метод — аспирировать немного жидкости из трубки с помощью шприца . Затем эту жидкость проверяют с помощью pH-бумаги (обратите внимание, не лакмусовой бумажки ), чтобы определить кислотность жидкости. Если pH равен 4 или ниже, то трубка находится в правильном положении. Если это невозможно, то правильное положение трубки проверяется с помощью рентгена грудной клетки/брюшной полости. Это самый надежный способ обеспечения правильного размещения трубки NG. [10] Использование рентгена грудной клетки для подтверждения положения является ожидаемым стандартом в Великобритании с обзором и подтверждением доктора/терапевта. Будущие методы могут включать измерение концентрации ферментов, таких как трипсин , пепсин и билирубин, для подтверждения правильного размещения трубки NG. Поскольку тестирование ферментов становится все более практичным, позволяя проводить измерения быстро и дешево у постели больного, этот метод может использоваться в сочетании с тестированием pH в качестве эффективной и менее вредной замены рентгеновского подтверждения. [11] Если трубка должна оставаться на месте, рекомендуется проверять положение трубки перед каждым кормлением и не реже одного раза в день.
Только назогастральные зонды меньшего диаметра (12 Fr или меньше у взрослых) подходят для длительного кормления, чтобы избежать раздражения и эрозии слизистой оболочки носа. Эти зонды часто имеют направляющие провода для облегчения введения. Если кормление требуется в течение более длительного периода времени, следует рассмотреть другие варианты, такие как размещение зонда PEG . [ необходима цитата ]
Функция зонда NG, правильно установленного и используемого для отсасывания, поддерживается промыванием. Это можно сделать, промывая небольшие количества физиологического раствора и воздуха с помощью шприца [12] или промывая большие количества физиологического раствора или воды и воздуха, а затем оценивая, циркулирует ли воздух через один просвет зонда в желудок и выходит ли через другой просвет. При сравнении этих двух методов промывания последний оказался более эффективным. [13]
Использование назогастральной интубации противопоказано пациентам с умеренными и тяжелыми переломами шеи и лица из-за повышенного риска обструкции дыхательных путей или неправильного размещения трубки. Особое внимание необходимо уделять введению трубки при таких обстоятельствах, чтобы избежать чрезмерной травмы пищевода . Также существует больший риск для пациентов с нарушениями свертываемости крови, особенно теми, которые возникают из-за расширенных подслизистых вен в нижней трети пищевода, известных как варикозное расширение вен пищевода , которые могут легко разорваться из-за своей рыхлости, а также при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). [4]
При таких обстоятельствах или если пациент не сможет удовлетворить свои потребности в питании и калориях в течение длительного периода времени (обычно >24 часов) следует рассмотреть альтернативные меры, такие как орогастральная интубация. [ необходимая цитата ]
Осложнения при назогастральной интубации могут возникнуть из-за неправильного первоначального размещения назогастрального зонда или из-за изменений в положении зонда, которые остаются незамеченными. Назогастральные зонды, ошибочно размещенные в трахее или легких, могут привести к аспирации энтерального питания или лекарств, вводимых через назогастральный зонд. Это также может привести к пневмотораксу или плевральному выпоту , для дренирования которого часто требуется грудная трубка . [14] [4] Назогастральные зонды также могут быть ошибочно размещены во внутричерепном пространстве; это более вероятно у пациентов, у которых уже есть определенные типы переломов черепа. [4]
Другие осложнения включают засорение или неисправность трубок, преждевременное удаление трубки, эрозию слизистой оболочки носа, перфорацию пищевода , рефлюкс-эзофагит , носовые кровотечения , синусит , боль в горле и рвотные позывы. [14] [4]
Fox News Digital сообщил о добровольном уведомлении об исправлении ситуации на месте от 21 марта 2022 года, в котором упоминалось 60 травм и 23 случая смерти, связанных с неправильной установкой назогастрального зонда. [15] Отзыв Cortrak2 EAS компании Avanos Medical был классифицирован FDA как отзыв класса I после этих сообщений. [16]