Интактная дилатация и экстракция ( D&X, IDX или интактная D&E ) — это хирургическая процедура, при которой неповрежденный плод удаляется из матки . Процедуру применяют как после выкидышей , так и при абортах во втором и третьем триместрах беременности .
В федеральном законодательстве США он известен как частичный аборт, хотя этот последний термин не является общепринятым медицинским термином и не используется практикующими абортами или медицинским сообществом в целом. [1] [2]
В 2000 году, хотя только 0,17% (2 232 из 1 313 000) всех абортов в США были выполнены с использованием этой процедуры, [3] она стала центром дебатов об абортах . Неповрежденный D&E плода с сердцебиением был в большинстве случаев объявлен вне закона федеральным Законом о запрете частичных абортов 2003 года , который был поддержан Верховным судом США в деле Гонсалес против Кархарта . [1] [4]
Как и в случае с неповрежденной ДИЭ или индукцией родов во втором триместре, целью ДИЭ является прекращение беременности путем удаления плода и плаценты. Пациентки, у которых произошел выкидыш или у плода диагностированы тяжелые врожденные аномалии , могут предпочесть нетронутую процедуру, чтобы можно было осмотреть останки, скорбеть и добиться закрытия плода . [4] [5] В тех случаях, когда требуется вскрытие, нетронутая процедура позволяет провести более полное исследование тела.
Нетронутая D&E также используется при абортах, чтобы свести к минимуму попадание инструментов в матку и снизить риск травмы. Это также снижает риск разрывов шейки матки, которые могут быть вызваны удалением костных частей из матки, и риск сохранения частей плода в матке, таких как мозговое вещество и ткани. [4]
Как и неповрежденные D&E, неповрежденные D&E можно безопасно проводить в отдельно стоящих клиниках, амбулаторных хирургических центрах и больницах. Интраоперационный контроль боли обычно зависит от обстановки и характеристик пациента, но обычно включает местную аналгезию с внутривенной седацией или общую анестезию. Предоперационные антибиотики назначаются для снижения риска заражения. [6] В случаях, когда женщина резус-отрицательна, вводят иммуноглобулин Rho(D) (RhoGam) для предотвращения риска развития эритробластоза плода (гемолитической болезни новорожденного) при последующих беременностях. [5] Интактная ДЭ более осуществима у женщин с более высоким уровнем рождаемости, на более высоких сроках беременности и при более сильном раскрытии шейки матки. [4] Абсолютных противопоказаний нет.
Операции предшествует подготовка шейки матки, которая может занять несколько дней. Осмотические расширители , натуральные или синтетические стержни, которые поглощают влагу из шейки матки , помещаются в шейку матки и механически расширяют шейку матки в течение нескольких часов или дней. Мизопростол можно использовать для дальнейшего смягчения шейки матки. Неповрежденное ДИЭ можно проводить только при раскрытии шейки матки на 2–5 сантиметров . [5]
Инъекцию дигоксина или хлорида калия плоду можно проводить в начале процедуры, чтобы обеспечить размягчение костей плода или соблюдать соответствующие законы в юрисдикции врача и федеральный закон США о запрете частичных абортов. [4] Перерезку пуповины также можно использовать для того, чтобы вызвать гибель плода перед ее удалением. [7]
Во время операции плод извлекают из матки в тазовом предлежании . Если предлежание плода не тазовое, можно использовать щипцы или ручные манипуляции, чтобы повернуть его в тазовое предлежание в матке (внутренний вариант). [6] Череп плода обычно является самой крупной частью тела плода, и его удаление может потребовать механического разрушения, если он слишком велик и не может пройти через цервикальный канал. [5] Декомпрессию черепа можно осуществить путем разреза и отсасывания головного мозга или с помощью щипцов, чтобы сжать череп. [4]
Восстановление после неповрежденного D&E аналогично восстановлению после неповрежденного D&E. Послеоперационная боль обычно минимальна и купируется с помощью НПВП . В случаях атонии матки и соответствующей кровопотери можно назначить метергин или мизопростол , чтобы стимулировать сокращение матки и добиться гемостаза . [5] Пациенток, недавно перенесших интактную диэтроскопию, проверяют на наличие признаков коагулопатии , перфорации матки , атонии матки, остатков тканей или кровотечений . [4]
Риски интактной ДиЭМ аналогичны рискам неповрежденной ДиЭ и включают послеоперационную инфекцию, кровотечение или повреждение матки. В целом частота осложнений низкая: частота серьезных осложнений (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или стационарного лечения) варьируется от 0 на 1000 случаев до 2,94 на 1000 случаев. Частота легких осложнений составляет примерно 50 на 1000 (5%), что соответствует частоте легких осложнений при неповрежденной Д и Э; Частота серьезных осложнений выше при неповрежденной D&E. [4]
Данные, непосредственно сравнивающие безопасность неповрежденных и неповрежденных D&E, ограничены. [8] Нет никакой разницы в послеоперационной кровопотере или серьезных осложнениях по сравнению с неповрежденной D&E. [8] [9] Разницы в риске последующих преждевременных родов нет. [10] [9] Риск сохранения тканей ниже, поскольку плод удаляется неповрежденным. [6]
В некоторых случаях врач может оказаться не в состоянии удалить неповрежденный плод из-за анатомических ограничений. Это может представлять собой психологическую проблему для пациента, желающего осмотреть останки, или сделать невозможным комплексное вскрытие, препятствуя точному посмертному диагнозу аномалий плода. [4]
Термин «аборт при частичном рождении» в основном используется в политическом дискурсе, в основном в отношении законности абортов в Соединенных Штатах . [11] Этот термин не признан медицинским термином ни Американской медицинской ассоциацией [12], ни Американским колледжем акушеров и гинекологов . [13] Этот термин был впервые предложен в 1995 году конгрессменом Чарльзом Т. Канади при разработке первоначально предложенного запрета на частичные аборты . [14] [15] По словам Кери Фолмар, юриста, ответственного за формулировку законопроекта, этот термин был разработан в начале 1995 года на встрече между ней, Чарльзом Т. Канади и лоббистом Национального комитета по праву на жизнь Дугласом Джонсоном. [16] Канади не смог найти название этой конкретной практики абортов ни в одном медицинском учебнике, и поэтому он и его помощники дали ей такое название. [17] Впервые термин «аборт при частичном рождении» был использован в средствах массовой информации 4 июня 1995 года в статье Washington Times , посвященной этому законопроекту. [ нужна цитата ]
В США федеральный закон определяет «частичный аборт» как любой аборт, при котором жизнь плода прерывается после его извлечения из тела матери до точки «за пупком [плода]» или «в при предлежании головы вперед вся головка плода находится вне тела матери» в момент прекращения жизни. Верховный суд США постановил, что термины «частичный аборт» и «неповрежденное расширение и удаление» по сути являются синонимами. [18] Однако бывают случаи, когда эти перекрывающиеся термины не совпадают. Например, интактная процедура D&E может использоваться для удаления умершего плода (например, в результате выкидыша или плодоубийства ) , который развился достаточно, чтобы потребовать расширения шейки матки для его извлечения. [19] Удаление мертвого плода не соответствует федеральному юридическому определению «аборт при частичном рождении», в котором указывается, что частичные роды живыми должны предшествовать «явному действию, отличному от завершения родов, которое убивает частично родившийся живой плод. " [20]
Помимо федерального запрета, в штатах также действовал ряд запретов на частичные аборты при рождении. Там суды установили, что законодательство штата (а не федеральное законодательство), направленное на запрет «частичных абортов», может быть истолковано как применимое к некоторым неповрежденным процедурам расширения и эвакуации (D&E). [21] Неповрежденная диэтрометрия, хотя и выполняется на одинаковом сроке беременности, представляет собой принципиально другую процедуру.
Некоторые люди считают, что процедура ДИЭ иллюстрирует их мнение о том, что аборт, особенно аборт на поздних сроках , является лишением человеческой жизни и, следовательно, аморален и незаконен. Люди, которые верят в это, считают эту процедуру детоубийством , [ 22] и эту позицию многие участники движения против абортов распространяют на все аборты. [23] Некоторые защитники, как за, так и против права на аборт, рассматривают нетронутый вопрос D&E как центральное поле битвы в более широких дебатах об абортах , пытаясь создать юридический прецедент, чтобы постепенно сократить или постепенно расширить доступ ко всем методам аборта. [24]
Доктор Мартин Хаскелл назвал интактную процедуру D&E «быстрым хирургическим амбулаторным методом» абортов в конце второго и начале третьего триместра. [25] Закон о запрете частичных абортов от 2003 года описывает его как «ужасную и бесчеловечную процедуру, которая никогда не является необходимой с медицинской точки зрения». [26]
Согласно сообщению BBC о решении Верховного суда США по делу Гонсалес против Кархарта , «правительственные юристы и другие лица, выступающие за запрет, заявили, что существуют альтернативные и более широко используемые процедуры, которые все еще являются законными, включая расчленение плода в матке». ." [27] В статье в журнале Harper's говорилось, что «Защита запрета на частичные аборты... требует доказывать судьям, что извлечение плода из тела женщины на расчлененные части является законным, приемлемым с медицинской точки зрения и безопасным; выдача плода неповрежденным, так что, если женщина желает, чтобы его можно было завернуть в одеяло и передать ей, наказывается штрафом или тюремным заключением на срок до двух лет, или тем и другим». [16] С другой стороны, противники права на аборт формулируют проблему так, что жизнь недоношенного ребенка является одноразовой, тогда как протягивание ребенка всего на несколько дюймов вниз по родовым путям автоматически превращает его в «живого человека, обладающего правами и заслуживающий защиты». [28] Верховный суд США постановил, что неповрежденная процедура D&E остается законной до тех пор, пока сначала будет сделана инъекция плода, пока плод все еще полностью находится внутри тела матери. [19]
Также существуют разногласия по поводу того, почему используется эта процедура. Хотя видные защитники метода утверждали в 1995 и 1996 годах, что он использовался только или в основном в острых медицинских обстоятельствах, лоббист Рон Фитцсиммонс, исполнительный директор Национальной коалиции поставщиков абортов (торговая ассоциация поставщиков абортов), рассказал The New York Times (26 февраля 1997 г.): «В подавляющем большинстве случаев процедуру проводят здоровой матери со здоровым плодом на сроке 20 недель и более». [29] Некоторые видные противники права на аборт быстро защитили точность заявлений Фитцсиммонса, [30] в то время как другие осудили Фитцсиммонса как корыстный. [31]
В поддержку Закона о запрете частичных абортов медсестра, ставшая свидетелем трех нетронутых процедур ДиЭ, сочла их глубоко тревожными и описала одну процедуру, проведенную на плоде на сроке 26,5 недель с синдромом Дауна , давая показания перед Юридическим подкомитетом Палаты представителей США . [32]
Журналист наблюдал три интактных и две неповрежденные процедуры D&E с участием плодов в возрасте от 19 до 23 недель. Она «следила за любыми признаками дистресса плода, но... [она] не видела ни реакции, ни рефлекторного спазма, ничего. Было ли это результатом анестезии или неразвитой системы болевой чувствительности плода, было ясно одно: Никакой заметной реакции со стороны плода не было». [33]
Поставщик услуг по абортам Уоррен Херн заявил в 2003 году: «Никогда не публиковалось рецензируемых статей или описаний случаев, описывающих что-либо вроде аборта при «неполных родах», «Интактное D&E» (что означает «дилатация и экстракция») или любой из его синонимов. ." [34] Поэтому Херн выразил неуверенность в том, что означают все эти термины. Верховный суд США постановил в деле «Гонсалес против Кархарта» , что эти положения федерального закона не являются расплывчатыми, поскольку в законе конкретно подробно описана запрещенная процедура: в нем указаны анатомические ориентиры, мимо которых плод не должен родиться, и криминализирована такая процедура только в том случае, если после «частичных родов» над плодом совершается «явный» фатальный акт. [18]
С 1995 года под руководством республиканцев в Конгрессе Палата представителей и Сенат США несколько раз принимали меры, запрещающие эту процедуру. Конгресс принял две такие меры с большим перевесом во время президентства Билла Клинтона , но Клинтон наложил вето на эти законопроекты в апреле 1996 года и октябре 1997 года на том основании, что они не включали исключения в отношении здоровья. Последующие попытки Конгресса преодолеть вето не увенчались успехом.
Основная часть юридических баталий по поводу запрета этой процедуры связана с исключениями по состоянию здоровья, которые разрешают процедуру в особых обстоятельствах. Решение Верховного суда 1973 года «Роу против Уэйда» , которое объявило многие ограничения на аборты на уровне штатов неконституционными, позволило штатам запретить аборты после жизнеспособных плодов, за исключением случаев, когда аборт «необходим для сохранения жизни или здоровья матери». Сопутствующее решение, Доу против Болтона , поддержало неясность закона штата, который определял здоровье как психическое, так и физическое здоровье. Суд никогда прямо не постановил, с точки зрения конституционного права, что штаты должны разрешать аборты после жизнеспособных плодов, если это необходимо для психического здоровья женщины, но многие считают, что Доу подразумевает именно это. Обеспокоенность тем, что исключение в отношении здоровья может быть прочитано так либерально, отчасти объясняет, почему сторонники Закона о запрете частичных абортов не хотели включать его.
В 2003 году был подписан Закон о запрете частичных абортов (HR 760, S. 3); Палата представителей приняла его 2 октября 281–142 голосами, Сенат принял его 21 октября 64–34 голосами, а президент Джордж Буш подписал его 5 ноября.
Начиная с начала 2004 года, Американская федерация планирования семьи , Национальная федерация абортов и врачи, занимающиеся абортами в Небраске, оспорили запрет в федеральных окружных судах Северного округа Калифорнии , Южного округа Нью-Йорка и округа Небраска . В том же году все три районных суда признали запрет неконституционным. Соответствующие федеральные апелляционные суды — Девятый округ , Второй округ и Восьмой округ соответственно — подтвердили эти решения в апелляционном порядке.
Все три дела были обжалованы в Верховном суде США и объединены в дело Гонсалес против Кархарта . 18 апреля 2007 г. Верховный суд проголосовал за сохранение Закона о запрете частичных абортов решением 5–4. [35] Судья Кеннеди написал от имени большинства, к нему присоединились судьи Томас , Скалиа , Алито и главный судья Робертс . Особое мнение было написано судьей Гинзбургом , к которому присоединились судьи Стивенс , Саутер и Брейер .
Во многих штатах действуют запреты на аборты на поздних сроках , которые распространяются на неповрежденные процедуры Д и Э, если они выполняются после жизнеспособности плода .
Многие штаты также ввели запреты на неповрежденные D&E. Первым был Огайо, где в 1995 году был принят закон, который называл эту процедуру расширением и экстракцией . В 1997 году Апелляционный суд шестого округа США признал закон неконституционным на том основании, что он создавал существенное и неконституционное препятствие на пути женщин, желающих сделать аборт во втором триместре беременности до достижения жизнеспособности .
В период с 1995 по 2000 год еще 28 штатов приняли запреты на частичные аборты, все они аналогичны предложенным федеральным запретам и не имеют исключений для здоровья женщины. Многие из этих законов штата столкнулись с юридическими проблемами, причем Небраска первой приняла решение по делу Стенберг против Кархарта . Федеральный окружной суд признал статут Небраски неконституционным по двум пунктам. Одним из них является то, что формулировки законопроекта были слишком широкими, что потенциально делало ряд процедур абортов незаконными и, таким образом, создавало неоправданное бремя для возможности выбора женщины. Другой аргумент заключался в том, что в законопроекте не было предусмотрено исключение, необходимое для здоровья женщины. Решение было обжаловано и подтверждено как Восьмым округом, так и Верховным судом в июне 2000 года, тем самым разрешив юридические проблемы, связанные с аналогичными запретами штатов по всей стране.
После решения по делу Стенберг против Кархарта Вирджиния, Мичиган и Юта приняли законы, очень похожие на закон штата Небраска, который был отменен как неконституционный. Закон Мичигана также был отменен из-за его широты и неспособности предоставить освобождение от налога на здоровье. Закон штата Юта остается в силе до суда, но не имеет исковой силы в соответствии с предварительным судебным запретом. Закон Вирджинии первоначально был признан недействительным, но был отменен и возвращен в окружной суд после решения по делу Гонсалес против Кархарта , где он был оставлен в силе как конституционный. И это несмотря на то, что закон Вирджинии криминализирует аборты, вызванные случайным или преднамеренным неповрежденным ДИЭ.
В 2000 году Огайо ввел еще один запрет на «частичные аборты». Закон отличался от предыдущих попыток запрета тем, что он конкретно исключал процедуры D&E, а также предусматривал узкое исключение в отношении здоровья. Этот закон был поддержан апелляцией в Шестом округе в 2003 году на том основании, что «он разрешал процедуру частичных родов, когда это необходимо для предотвращения значительного риска для здоровья».
В 2003 году Сенат Мичигана представил Сенатский законопроект № 395, который изменил бы определение рождения и, следовательно, фактически запретил бы неповрежденное D&E. Определение рождения, как оно определено в законопроекте, заключалось в том, что, как только какая-либо часть тела вышла за пределы входа, это считается рождением. Законопроект включал освобождение от налога на здоровье матери. Законопроект был принят как Сенатом, так и Палатой представителей, но на него наложила вето губернатор Дженнифер Грэнхольм . [36]
С момента принятия Закона о запрете частичных абортов в Соединенных Штатах и аналогичных законов штатов, поставщики более поздних абортов обычно вызывают и документируют смерть плода , прежде чем начинать любую последующую процедуру аборта. Поскольку запреты распространяются только на аборты живых плодов, это защищает поставщиков абортов от судебного преследования. Наиболее распространенным методом индуцирования гибели плода является внутриутробное введение дигоксина или внутригрудно хлорида калия. [5] [37]
Отвечая на вопрос о политике правительства Великобритании по этому вопросу в парламенте , баронесса Эндрюс заявила, что:
Нам неизвестно о процедуре, называемой «аборт при частичном рождении», используемой в Великобритании. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) убежден, что этот метод аборта никогда не используется в качестве основного или профилактического метода и может быть выполнен только в непредвиденных обстоятельствах, чтобы снизить материнскую смертность или тяжелую заболеваемость . . [38]