Сильное менструальное кровотечение

Состояние здоровья

Обильное менструальное кровотечение (ТМК) , ранее известное как меноррагия или гематомуния , представляет собой менструальный период с чрезмерно обильными выделениями. Это тип аномального маточного кровотечения (АМК). ^{[1] [2]}

Аномальное маточное кровотечение может быть вызвано структурными аномалиями репродуктивного тракта, ановуляцией , нарушениями свертываемости крови, гормональными проблемами (например, гипотиреозом ) или раком репродуктивного тракта . Первоначальная оценка направлена ​​на определение статуса беременности, статуса менопаузы и источника кровотечения. Одним из определений является кровотечение продолжительностью более 7 дней или потеря более 80 мл обильного потока крови. ^[3]

Лечение зависит от причины, тяжести заболевания и влияния на качество жизни. ^[4] Первоначальное лечение часто включает противозачаточные таблетки . Транексамовая кислота , даназол , прогестероновые ВМС и НПВП также полезны. ^[5] Хирургическое вмешательство может быть эффективным для тех, чьи симптомы плохо контролируются другими методами лечения. ^[6] Примерно 53 из 1000 женщин страдают от АМК. ^[7]

Признаки и симптомы

Нормальный менструальный цикл длится 21–35 дней, при этом кровотечение длится в среднем 5 дней, а общий кровоток составляет от 25 до 80 мл. Обильное менструальное кровотечение определяется как общее количество менструальных выделений >80 мл за цикл, смачивание прокладки/тампона не реже, чем каждые 2 часа, смена прокладки/тампона посреди ночи или кровотечение, продолжающееся >7 дней. ^{[3] [1] [8]} Отклонения по частоте менструаций, продолжительности менструаций или объему менструаций квалифицируются как аномальные маточные кровотечения. Кровотечение между менструациями, вне репродуктивного возраста или после секса также является аномальным маточным кровотечением и поэтому требует дальнейшего обследования. ^[9]

Причины

Обычно причинную аномалию выявить невозможно, и лечение направлено на симптом, а не на конкретный механизм. Однако существуют известные причины аномального маточного кровотечения, которые необходимо исключить. Ниже перечислены наиболее распространенные причины кровотечения в зависимости от характера кровотечения, за которыми следуют редкие причины кровотечения (например, нарушения свертываемости крови).

• Обильные менструации, но нормальный цикл:
  • Безболезненно:
    • Фиброиды (лейомиома) — миомы стенки матки вызывают увеличение менструальных потерь, если они выступают в центральную полость и тем самым увеличивают площадь поверхности эндометрия.
    • Дефекты свертывания крови (редко): при отторжении кровеносных сосудов слизистой оболочки эндометрия должен произойти нормальный процесс коагуляции , чтобы ограничить и в конечном итоге остановить кровоток. Таким образом, возможными причинами являются нарушения тромбоцитов в крови (например, ИТП ) или свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда ) или использование антикоагулянтов (например, варфарина ), хотя и в редких случаях. Исследования функции тромбоцитов также можно использовать для выявления нарушений функции тромбоцитов.
    • Рак эндометрия (рак слизистой оболочки матки) — кровотечения также могут быть нерегулярными, между менструациями или после менопаузы ( постменопаузальные кровотечения или ПМК).
    • Полип эндометрия
  • Болезненные (т.е. связанные с дисменореей):
    • Воспалительные заболевания органов малого таза
    • Аденомиоз – распространение ткани эндометрия на наружную мышечную стенку матки, что может вызывать боль и аномальные кровотечения при отторжении эндометрия.
    • Осложнения, связанные с беременностью (например, выкидыш)
• Короткий цикл (менее 21 дня), но менструации нормальные.
• Короткий цикл и обильные менструации обусловлены дисфункцией яичников и могут быть следствием закупорки кровеносных сосудов опухолями.
• Синдром поликистоза яичников . ^[3]
• Системные причины: заболевания щитовидной железы, чрезмерные эмоциональные/физические нагрузки. ^[3]
• Инфекция, передающаяся половым путем . ^[3]

Патофизиология

HMB связан с увеличением содержания омега-6 АК в тканях матки. ^[10] Эндометрий женщин с ТМК имеет более высокий уровень простагландинов (Е2, F2альфа и др.) по сравнению с женщинами с нормальными менструациями. ^[5] Считается, что простагландины являются побочным продуктом накопления омега-6. ^[11] Кроме того, было обнаружено, что простагландины вызывают аномальные, болезненные сокращения матки, что делает их источником таргетной терапии. ^[12]

Диагностика

В рекомендациях NICE говорится: «Многим женщинам, обращающимся за первичной медицинской помощью с симптомами HMB, может быть предложено лечение без необходимости дальнейшего обследования или обследования. Однако обследование с помощью диагностических методов может быть оправдано для женщин, у которых анамнез или обследование предполагают структурное или патология эндометрия, или для которых первоначальное лечение оказалось неэффективным». ^[13]

Диагноз в основном достигается путем сбора полной истории болезни с последующим физическим осмотром и вагинальным УЗИ . При необходимости могут быть использованы лабораторные анализы или гистероскопия . Ниже приводится список диагностических процедур, которые медицинские работники могут использовать для выявления причины аномального маточного кровотечения.

• Осмотр таза и прямой кишки, чтобы убедиться, что кровотечение не происходит из нижних репродуктивных путей (т. е. влагалища, шейки матки) или прямой кишки.
• Мазок Папаниколау для исключения неоплазии шейки матки
• УЗИ органов малого таза является диагностическим инструментом первой линии для выявления структурных аномалий. ^[14]
• Биопсия эндометрия у женщин с раком эндометрия высокого риска, атипической гиперплазией или злокачественными новообразованиями. ^[13]
• Соногистерография для оценки нарушений слизистой оболочки матки ^[15]
• Гистероскопия (необходимо предложить анестезию) ^[13]
• Дозировка тиреотропного гормона и тиреотропин-рилизинг-гормона для исключения гипотиреоза ^[16]

Уход

Рекомендации NICE: Обильные менструальные кровотечения – рабочий процесс лечения ^[17]

Лечение зависит от выявленной основной причины и варьируется между медикаментозным лечением, лучевой терапией и хирургическим вмешательством. Обильные менструации в период менархе и менопаузы могут проходить спонтанно (менархе — это начало, а менопауза — прекращение менструаций).

Если степень кровотечения легкая, все, чего может добиваться женщина, — это убедиться в отсутствии зловещей основной причины. Если анемия возникает из-за кровотечения, можно использовать таблетки железа для восстановления нормального уровня гемоглобина . ^[1]

Вариантом лечения первой линии для женщин с HMB без выявленной патологии, миомой менее 3 см в диаметре и/или с подозрением или подтвержденным аденомиозом является внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). ^[13] Данные клинических испытаний показывают, что ЛНГ-ВМС может быть лучше, чем другая медикаментозная терапия, с точки зрения ИСМК и качества жизни. ^[18]

Обычно пероральные комбинированные контрацептивы или таблетки , содержащие только прогестерон, можно принимать в течение нескольких месяцев, но для более длительного лечения можно использовать альтернативу инъекционному Депо-Провера или более поздней внутриматочной системе (ВМС), высвобождающей прогестерон . В частности, пероральные контрацептивы, содержащие валерат эстрадиола и диеногест, могут быть более эффективными, чем транексамовая кислота, НПВП и ВМС. ^{[19] [20]} Фиброиды могут реагировать на гормональное лечение, а если нет, то может потребоваться лучевая терапия или хирургическое удаление. Что касается гормонального лечения, в рекомендациях NICE говорится: «Никаких доказательств не было обнаружено при чрескожном фокусированном ультразвуковом исследовании под контролем МРТ ни в отношении миомы матки, ни в отношении таблеток, содержащих только прогестаген, инъекционных прогестагенов или имплантатов прогестагена». ^[13] Таблетки прогестагена, независимо от того, принимаются ли они коротким или длительным курсом, не так эффективны для снижения менструальной кровопотери, как ЛНГ-ВМС или транексамовая кислота. ^[21]

В рекомендациях NICE говорится, что для лиц с HMB без выявленной патологии или миомы диаметром менее 3 см, которые не желают проходить фармакологическое лечение и не хотят сохранять свою фертильность, хирургические варианты могут рассматриваться как вариант лечения первой линии. . Варианты включают гистерэктомию и абляцию эндометрия второго поколения, причем гистерэктомия более эффективна, чем абляция эндометрия второго поколения. ^[13]

Лечение транексамовой кислотой, которое уменьшает кровотечение за счет ингибирования ферментов, растворяющих тромбы, кажется более эффективным, чем противовоспалительное лечение, такое как НПВП, но менее эффективно, чем ЛНГ-ВМС. ^{[22] Таблетки} транексамовой кислоты могут снизить потери до 50%. ^[23] Это можно комбинировать с ранее упомянутыми гормональными препаратами. ^[24]

НПВП также используются для уменьшения обильных менструальных кровотечений в среднем на 20-46% за счет ингибирования выработки простагландинов. ^[5] С этой целью НПВП принимаются внутрь только в течение 5 дней менструального цикла, что ограничивает их наиболее распространенный побочный эффект - диспепсию . ^[25]

Окончательным лечением обильного менструального кровотечения является гистерэктомия (удаление матки). Риски процедуры были снижены за счет мер по минимизации риска тромбоза глубоких вен после операции, а также перехода от переднего брюшного подхода к вагинальному подходу, что значительно сводит к минимуму дискомфорт и время восстановления для пациента; однако обширные миомы могут сделать матку слишком большой для ее удаления вагинальным доступом. Небольшие миомы можно лечить путем местного удаления ( миомэктомии ). Еще одним хирургическим методом является абляция (деструкция) эндометрия с применением тепла (термоабляция). ^[26] Эффективность абляции эндометрия, вероятно, аналогична эффективности ЛНГ-ВМС, но доказательства неясны, является ли гистерэктомия лучше или хуже, чем ЛНГ-ВМС для улучшения HMB. ^[18]

Лекарства

Они были оценены Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства Великобритании : ^[14]

• Первая линия
  • Внутриматочная спираль с прогестероном
• Вторая линия
  • Транексамовая кислота – антифибринолитик.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
  • Комбинированные оральные контрацептивы для предотвращения разрастания эндометрия
• Третья линия
  • Пероральный прогестаген (например, норэтистерон ) для предотвращения пролиферации эндометрия.
  • Инъекционный прогестаген (например, Депо-провера )
• Другие варианты
  • Агонист гонадотропин-рилизинг гормона

Операция

• Дилатация и выскабливание (D&C) не рекомендуются в случаях простого обильного менструального кровотечения и имеют резервную роль, если самопроизвольный аборт неполный ^[27].
• Абляция эндометрия не рекомендуется женщинам с активной или недавней инфекцией половых органов или органов малого таза, известной или подозреваемой гиперплазией или злокачественным новообразованием эндометрия. ^[28]
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является распространенным методом лечения при лейомиомной этиологии. Частота серьезных осложнений сравнима с частотой миомэктомии или гистерэктомии ; однако в ОАЭ существует повышенный риск незначительных осложнений, требующих хирургического вмешательства в течение двух-пяти лет. ^{[29] [30]}
• Гистероскопическая миомэктомия — это минимально инвазивная хирургическая процедура по удалению лейомиомы (также известной как миома). Хотя это безопасный и эффективный способ лечения нарушений менструального цикла, неясно, полезен ли он для лечения бесплодия. ^[31]
• Гистерэктомия — это хирургическая процедура, состоящая из полного удаления матки и может включать удаление фаллопиевых труб (также известных как маточные трубы), шейки матки и яичников. ^[32]

В Великобритании использование гистерэктомии при обильных менструальных кровотечениях сократилось почти вдвое в период с 1989 по 2003 год. ^[33] Это имеет ряд причин: лучшее медицинское лечение, абляция эндометрия и особенно введение ВМС ^{[34] [35]} , что может быть частью общества и избегать необходимости направления к специалисту; в одном исследовании до 64% ​​женщин отменили операцию. ^[36]

Осложнения

Предыдущие исследования показали нетривиальное снижение качества жизни у людей с ИСБ; однако не существует единого показателя, который был бы достаточно специфичен для измерения качества жизни, связанного со здоровьем, у людей с HMB. ^[37] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ИСБ может нанести значительный ущерб физическим, психологическим и социальным аспектам жизни людей. Например, большое перекрестное исследование, проведенное в США, выявило значительную связь между ИСБ и более низким уровнем занятости, потерей заработка и более низкой самооценкой общего состояния здоровья по сравнению с населением в целом. ^[38] Физические и социальные проблемы, включая выполнение работы по дому, смущение жизни и социальную жизнь, также были определены как важные причины, по которым люди с ИСБ обращаются за помощью. ^[39] Хотя основные последствия ИСБ являются в первую очередь физическими и социальными, предыдущие исследования также выявили обратную зависимость между ИСБ и психологическими показателями. ^[40]

Помимо социального стресса, связанного с длительными и тяжелыми менструациями, со временем кровопотеря может оказаться больше, чем запасы железа в организме или скорость восполнения крови, что приводит к анемии . ^[4] Симптомы, связанные с анемией, могут включать одышку, усталость, слабость, покалывание и онемение пальцев рук и ног, головные боли, депрессию, более легкое переохлаждение и плохую концентрацию внимания.

Смотрите также

• Менометроррагия
• Истихада
• Менструация
• Менструация в Исламе
• Культура и менструация

Рекомендации

1. Манро М.Г., Кричли Х.О., Бродер М.С., Фрейзер И.С. (апрель 2011 г.). «Система классификации ФИГО (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста». Международный журнал гинекологии и акушерства . 113 (1): 3–13. дои : 10.1016/j.ijgo.2010.11.011 . PMID  21345435. S2CID  205260568.
2. Бэкон JL (июнь 2017 г.). «Аномальное маточное кровотечение: современная классификация и клиническое лечение». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 44 (2): 179–193. дои : 10.1016/j.ogc.2017.02.012. ПМИД  28499529.
3. О'Брайен SH (2018). «Оценка и лечение тяжелых менструальных кровотечений у подростков: роль гематолога». Гематология . 30 (1): 390–398. doi : 10.1182/asheducation-2018.1.390. ПМК 6246024 . ПМИД  30504337. 
4. Комитет по практическим бюллетеням - гинекология (июль 2013 г.). «Практический бюллетень № 136: Лечение аномальных маточных кровотечений, связанных с овуляторной дисфункцией». Акушерство и гинекология . 122 (1): 176–85. дои : 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb. PMID  23787936. S2CID  2796244.
5. Бофилл Родригес, М; Летаби, А; Фаркуар, К. (19 сентября 2019 г.). «Нестероидные противовоспалительные средства при обильных менструальных кровотечениях». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2019 (9): CD000400. дои : 10.1002/14651858.CD000400.pub4. ПМК 6751587 . ПМИД  31535715. 
6. Марджорибанкс Дж., Летаби А., Фаркухар С. (январь 2016 г.). «Хирургия и медикаментозная терапия при сильном менструальном кровотечении». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (1): CD003855. дои : 10.1002/14651858.CD003855.pub3. ПМК 7104515 . ПМИД  26820670. 
7. Кьерульф К.Х., Эриксон Б.А., Лангенберг П.В. (февраль 1996 г.). «Хронические гинекологические заболевания, о которых сообщили женщины в США: результаты Национального опроса о состоянии здоровья, 1984–1992 годы». Американский журнал общественного здравоохранения . 86 (2): 195–9. дои : 10.2105/ajph.86.2.195. ПМЦ 1380327 . ПМИД  8633735. 
8. «Меноррагия (обильное менструальное кровотечение) - Симптомы и причины» . Клиника Майо . Проверено 10 сентября 2022 г.
9. «Аномальное маточное кровотечение». www.acog.org . Проверено 10 сентября 2022 г.
10. Джозеф Э. Пиццорно; Майкл Т. Мюррей; Херб Джойнер-Бей (2015). Справочник клинициста по натуральной медицине . дои : 10.1016/C2010-0-67298-1. ISBN 978-0-7020-5514-0.
11. Харель З. (декабрь 2006 г.). «Дисменорея у подростков и молодых людей: этиология и лечение». Журнал детской и подростковой гинекологии . 19 (6): 363–71. дои : 10.1016/j.jpag.2006.09.001. ПМИД  17174824.
12. Смит, Роджер П. (2018). Дисменорея и меноррагия. дои : 10.1007/978-3-319-71964-1. ISBN 978-3-319-71963-4. S2CID  10078385.
13. Обильное менструальное кровотечение (обновление) . Национальный институт здравоохранения и передового опыта. 2018.
14. «CG44 Сильное менструальное кровотечение: понимание рекомендаций NICE» (PDF) . Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (Великобритания). 24 января 2007 г.
15. «Меноррагия (обильное менструальное кровотечение) - Диагностика и лечение - Клиника Майо» . www.mayoclinic.org . Проверено 10 сентября 2022 г.
16. Уикс нашей эры (март 2000 г.). «Меноррагия и гипотиреоз. Данные подтверждают связь между гипотиреозом и меноррагией». БМЖ . 320 (7235): 649. дои :10.1136/bmj.320.7235.649. ПМЦ 1117669 . ПМИД  10698899. 
17. «Руководство NICE - Камни в почках и мочеточниках: оценка и лечение» . БЖУ Интернешнл . 123 (2): 220–232. 17 января 2019 г. дои : 10.1111/bju.14654 . ISSN  1464-4096. ПМИД  30656839.
18. Бофилл Родригес, М; Летаби, А; Джордан, V (12 июня 2020 г.). «Прогестаген-высвобождающие внутриматочные системы при обильных менструальных кровотечениях». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (6): CD002126. дои : 10.1002/14651858.CD002126.pub4. ПМК 7388184 . ПМИД  32529637. 
19. Кауниц А.М., Мередит С., Инки П., Кубба А., Санчес-Рамос Л. (май 2009 г.). «Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, и абляция эндометрия при сильном менструальном кровотечении: систематический обзор и метаанализ». Акушерство и гинекология . 113 (5): 1104–16. doi : 10.1097/AOG.0b013e3181a1d3ce. PMID  19384127. S2CID  25599471.
20. Дженсен Дж.Т., Парк С., Меллинджер Ю., Махлитт А., Фрейзер И.С. (апрель 2011 г.). «Эффективное лечение обильных менструальных кровотечений эстрадиола валератом и диеногестом: рандомизированное контролируемое исследование». Акушерство и гинекология . 117 (4): 777–87. doi : 10.1097/AOG.0b013e3182118ac3. PMID  21422847. S2CID  40164050.
21. Бофилл Родригес М., Летаби А., Лоу С., Кэмерон И.Т. (14 августа 2019 г.). «Циклические прогестагены при обильных менструальных кровотечениях». Cochrane Database Syst Rev. 8 (8): CD001016. дои : 10.1002/14651858.CD001016.pub3. ПМК 6699663 . ПМИД  31425626. 
22. Брайант-Смит AC, Летаби А, Фаркухар С, Хики М (15 апреля 2018 г.). «Антифибринолитики при обильных менструальных кровотечениях». Cochrane Database Syst Rev. 2018 (6): CD000249. дои : 10.1002/14651858.CD000249.pub2. ПМК 6494516 . ПМИД  29656433. 
23. Боннар Дж., Шеппард Б.Л. (сентябрь 1996 г.). «Лечение меноррагии во время менструации: рандомизированное контролируемое исследование этамзилата, мефенаминовой кислоты и транексамовой кислоты». БМЖ . 313 (7057): 579–82. дои : 10.1136/bmj.313.7057.579. ПМК 2352023 . ПМИД  8806245. 
24. Люкс А.С., Мур К.А., Муза К.Н., Герстен Дж.К., Хехт Б.Р., Эдлунд М., Рихтер Х.Е., Эдер С.Е., Аттиа Г.Р., Патрик Д.Л., Рубин А., Шангольд Г.А. (октябрь 2010 г.). «Лечение обильных менструальных кровотечений транексамовой кислотой: рандомизированное контролируемое исследование». Акушерство и гинекология . 116 (4): 865–75. дои : 10.1097/AOG.0b013e3181f20177. PMID  20859150. S2CID  6977827.
25. А. Шоу Дж (29 сентября 2014 г.). «Лечение и ведение меноррагии». Медскейп . Проверено 4 января 2015 г.
26. Бофилл Родригес, М; Летаби, А; Григоре, М; Браун, Дж; Хики, М; Фаркуар, К. (22 января 2019 г.). «Методы резекции и абляции эндометрия при обильных менструальных кровотечениях». Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD001501. дои : 10.1002/14651858.CD001501.pub5. ПМК 7057272 . ПМИД  30667064. 
27. Дакитт К. (сентябрь 2015 г.). «Менорагия». Клинические данные BMJ . 2015 . ПМЦ 4574688 . ПМИД  26382038. 
28. Луи М., Райт К., Зидхофф М.Т. (2018). «Дело против абляции эндометрия для лечения обильных менструальных кровотечений». Curr Opin Obstet Gynecol . 30 (4): 287–292. doi : 10.1097/GCO.0000000000000463. PMID  29708902. S2CID  13671197.
29. Гупта, Джанеш К.; Синха, Анджу; Ламсден, Массачусетс; Хики, Марта (26 декабря 2014 г.). «Эмболизация маточных артерий при симптоматической миоме матки». Кокрейновская база данных систематических обзоров (12): CD005073. дои : 10.1002/14651858.CD005073.pub4. ISSN  1469-493X. ПМИД  25541260.
30. Шпионы, Джеймс Б.; Ашер, Сьюзен А; Рот, Антуанетта Р; Ким, Джун; Леви, Эллиот Б; Гомес-Хорхе, Жаклин (1 июля 2001 г.). «Эмболизация маточных артерий при лейомиомах». Акушерство и гинекология . 98 (1): 29–34. дои : 10.1016/S0029-7844(01)01382-5. ISSN  0029-7844. ПМИД  11430952.
31. Стюарт, Элизабет А. (январь 2001 г.). «миома матки». Ланцет . 357 (9252): 293–298. дои : 10.1016/s0140-6736(00)03622-9. ISSN  0140-6736. PMID  11214143. S2CID  12675635.
32. Клейтон, Р.Д. (февраль 2006 г.). «Гистерэктомия». Передовая практика и исследования в области клинического акушерства и гинекологии . 20 (1): 73–87. дои : 10.1016/j.bpobgyn.2005.09.007. ISSN  1521-6934. ПМИД  16275095.
33. Рид ПК, Мукри Ф (апрель 2005 г.). «Тенденции количества гистерэктомий, выполненных в Англии по поводу меноррагии: изучение статистики эпизодов со здоровьем, с 1989 по 2002–2003 годы». БМЖ . 330 (7497): 938–9. дои : 10.1136/bmj.38376.505382.AE. ПМК 556338 . ПМИД  15695496. 
34. Хурскайнен Р., Тепери Дж., Риссанен П., Аалто А.М., Гренман С., Кивеля А., Куянсуу Э., Вуорма С., Юлискоски М., Паавонен Дж. (март 2004 г.). «Клинические результаты и затраты при использовании внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, или гистерэктомии для лечения меноррагии: рандомизированное исследование в течение 5 лет». ДЖАМА . 291 (12): 1456–63. дои : 10.1001/jama.291.12.1456. ПМИД  15039412.
35. Истр О, Тролль Б (август 2001 г.). «Лечение меноррагии внутриматочной системой левоноргестрела в сравнении с резекцией эндометрия». Фертильность и бесплодие . 76 (2): 304–9. дои : 10.1016/S0015-0282(01)01909-4 . ПМИД  11476777.
36. Стюарт А., Камминс С., Голд Л., Джордан Р., Филлипс В. (январь 2001 г.). «Эффективность внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, при меноррагии: систематический обзор». БЖОГ . 108 (1): 74–86. дои : 10.1016/S0306-5456(00)00020-6. ПМИД  11213008.
37. Кларк, Т. Джастин; Хан, Халид С.; Фун, Ричард; Паттисон, Хелен; Брайан, Стерлинг; Гупта, Джанеш К. (10 сентября 2002 г.). «Инструменты качества жизни в исследованиях меноррагии: систематический обзор». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 104 (2): 96–104. дои : 10.1016/s0301-2115(02)00076-3. ISSN  0301-2115. ПМИД  12206918.
38. Коте, Изабель; Джейкобс, Филип; Камминг, Дэвид (октябрь 2002 г.). «Потеря работы, связанная с увеличением менструальных потерь в Соединенных Штатах». Акушерство и гинекология . 100 (4): 683–687. doi : 10.1016/s0029-7844(02)02094-x. ISSN  0029-7844. PMID  12383534. S2CID  22526668.
39. Шепли, М.; Джордан, К.; Крофт, PR (январь 2003 г.). «Повышение вагинального кровотечения: причины, по которым женщины обращаются за первичной медико-санитарной помощью». Журнал акушерства и гинекологии: Журнал Института акушерства и гинекологии . 23 (1): 48–50. дои : 10.1080/0144361021000043245. ISSN  0144-3615. PMID  12623484. S2CID  22878317.
40. Хурскайнен, Р.; Аалто, AM; Тепери, Дж.; Гренман, С.; Кивеля, А.; Куянсуу, Э.; Вуорма, С.; Юлискоски, М.; Паавонен, Дж. (март 2001 г.). «Психосоциальные и другие характеристики женщин, жалующихся на меноррагию с фактической повышенной менструальной кровопотерей и без нее». BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 108 (3): 281–285. дои : 10.1111/j.1471-0528.2001.00040.x . ISSN  1470-0328. PMID  11281469. S2CID  750120.

Внешние ссылки