Осмотр брюшной полости

Физическое обследование живота

Абдоминальное обследование — это часть физического обследования , которую врач или медсестра использует для клинического осмотра живота пациента на предмет признаков заболевания. Абдоминальное обследование традиционно делится на четыре различных этапа: во-первых, осмотр пациента и видимых характеристик его живота. Аускультация (выслушивание) живота стетоскопом . Пальпация живота пациента. Наконец, перкуссия (постукивание) живота пациента и органов брюшной полости. ^[1] В зависимости от необходимости проверки на наличие определенных заболеваний, таких как асцит , специальные тесты могут быть выполнены как часть физического обследования. ^[2] Абдоминальное обследование может быть проведено, потому что врач подозревает заболевание органов внутри брюшной полости (включая печень, селезенку, толстый или тонкий кишечник), или просто как часть полного физического обследования на предмет других состояний. При полном физическом обследовании абдоминальное обследование классически следует за респираторным обследованием и сердечно-сосудистым обследованием. ^[3]

Позиционирование и окружение

Обследование брюшной полости и возможные результаты

Пациенту рекомендуется лежать на спине (на спине), руки по бокам. Пациента следует поместить в помещение с хорошим освещением, накрыть полотенцами или простынями, чтобы сохранить уединение и тепло. ^[2] Бедра и колени пациента следует согнуть (в согнутом положении), чтобы мышцы живота оставались расслабленными во время обследования. ^[4] Рекомендуется попросить пациента указать области, которые могут быть болезненными или чувствительными, чтобы избежать усиления боли во время обследования и повысить комфорт пациента. ^[3]

Хотя врачи высказывали опасения, что назначение пациентам обезболивающих препаратов во время острой боли в животе может затруднить диагностику и лечение, отдельные систематические обзоры Cochrane Collaboration ^[5] и Rational Clinical Examination ^[6] опровергают это.

Инспекция

Врач будет следить за движением живота, проверяя, нет ли волн или необычных изгибов. ^[7]

Аускультация

Аускультация подразумевает использование стетоскопа врачом для прослушивания звуков из брюшной полости. ^[8]

В отличие от других физических обследований, аускультация проводится до перкуссии или пальпации, поскольку оба эти метода могут изменить регулярность кишечных шумов. ^[3]

Существуют некоторые разногласия относительно продолжительности времени, необходимого для подтверждения или исключения кишечных шумов, с предлагаемой продолжительностью до семи минут. Кишечная непроходимость может проявляться урчащими кишечными звуками или высокими шумами. У здоровых людей кишечные звуки могут отсутствовать в течение нескольких минут ^[9] , а кишечные сокращения могут быть тихими. ^[10] Гиперактивные кишечные шумы могут быть вызваны частичной или полной кишечной непроходимостью, поскольку кишечник изначально пытается очистить препятствие. ^[11] Отсутствие звуков может быть вызвано перитонитом, паралитической непроходимостью кишечника, поздней стадией кишечной непроходимости, кишечной ишемией или другими причинами. ^[12] Некоторые авторы предполагают, что прослушивания в одном месте достаточно, поскольку звуки могут передаваться по всему животу. ^[13]

Проспективное исследование, опубликованное в 2014 году, в котором 41 врач выслушивал кишечные шумы 177 добровольцев (19 из которых имели кишечную непроходимость и 15 с непроходимостью кишечника), показало, что «Аускультация кишечных шумов не является полезной клинической практикой при дифференциации пациентов с нормальными и патологическими кишечными шумами. Слушатель часто приходит к неправильному диагнозу. Согласие между оценщиками также было низким (54%).» ^[14] В этой статье предлагается вместо этого сосредоточиться на других показателях (метеоризм, боль, тошнота). Нет никаких исследовательских данных, которые бы надежно подтверждали предполагаемую связь между кишечными шумами и состоянием желудочно-кишечной моторики. ^[15]

Врач также обычно прослушивает две почечные артерии на предмет аномальных звуков кровотока (шумов), прослушивая каждый верхний квадрант, рядом с пупком и выше . Шумы, слышимые в эпигастрии , которые ограничиваются систолой, считаются нормальными. ^[3]

Пальпация

Осмотр живота ребенка.

Сначала экзаменатор должен поговорить с пациентом и объяснить, что будет включать в себя эта часть обследования. ^[4] Обычно он или она пальпирует все девять областей живота пациента и, помня о зонах дискомфорта, начинает с пальпации областей без боли. Обычно это делается дважды, сначала с легким нажатием, а затем с более сильным нажатием, чтобы лучше осмотреть органы брюшной полости.

При легкой пальпации врач проверяет наличие пальпируемой массы, ригидности или болезненности на поверхности.

При глубокой пальпации врач проверяет наличие органомегалии (увеличение органов). Обычно врач ищет увеличение печени и селезенки или аномальные массы в кишечнике. Иногда врач также ищет почки и матку. ^[11]

Реакции, которые могут указывать на патологию, включают:

• Защита: сокращение мышц при приложении давления.
• Ригидность: указывает на воспаление брюшины.
• Отскок: боль при отпускании.
• Отражённая боль: боль, возникающая вне области пальпации.

Ударные

Перкуссия может быть выполнена во всех четырех квадрантах живота и может выявить болезненную реакцию пациента. Во время обследования живота перкуссия может позволить оценить местоположение и количество газа, твердых или мягких масс, а также размеры определенных органов, таких как печень и селезенка. Аномальные результаты могут включать спленомегалию , гепатомегалию и задержку мочи . ^{[ необходима цитата ]}

Органомегалию печени и селезенки можно оценить путем перкуссии особым образом:

• Гепатомегалия при перкуссии от правой подвздошной области до правого подреберья
• Спленомегалия при перкуссии от правой подвздошной области до правого подреберья и от левой подвздошной области до левого подреберья

При обследовании селезенки можно обнаружить симптом Кастелла или, альтернативно, пространство Траубе .

Тупые звуки в области живота могут указывать на беременность, опухоль яичников , растянутый мочевой пузырь, гепатомегалию или спленомегалию. Тупость по обе стороны живота может указывать на асцит . Некоторые другие области живота могут звучать тупо, что указывает на наличие жидкости или кала . Тупость печени можно оценить, прощупав край нижней части грудной клетки прямо над реберными краями . Резонансные звуки пузырьков воздуха в желудке можно оценить с левой стороны. В редких случаях, когда органы перевернуты, как в случае in situs inversus , резонирующие (полые) звуки можно ожидать с правой стороны, а печеночную тупость — с левой. ^[3]

Другие испытания и специальные маневры

• Исследование тазовых лимфатических узлов
• Пальцевое ректальное исследование проводится только при наличии клинических показаний.
• Гинекологическое обследование проводится только при наличии клинических показаний.

Также могут быть выполнены специальные маневры для выявления признаков определенных заболеваний. ^{[16] [17]} К ним относятся:

• Воспаление желчного пузыря : симптом Мерфи
  • При пальпации под нижним краем правой грудной клетки пациент испытывает боль при вдохе. ^[4]
• Аппендицит или перитонит :
  • Симптом поясничной мышцы – боль при разгибании бедра и напряжении поясничной мышцы ^[18]
  • Симптом запирателя – боль при напряжении запирательной мышцы ^[18]
  • Симптом Ровзинга – боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации левой стороны живота ^[18]
  • Симптом Мак-Берни – глубокая болезненность в точке Мак-Берни ^[18]
  • Симптом Карнетта – боль при напряжении мышц брюшной стенки
  • Симптом Патафио – боль, возникающая при просьбе пациента покашлять, напрягая при этом поясничную мышцу.
  • Кашлевой тест – боль, когда пациента просят кашлять ^[4]
  • Маневр Вальсальвы – боль, возникающая при попытке пациента с силой выдохнуть, закрывая рот и зажимая нос ^[4]
• Подозрение на пиелонефрит: симптом удара Мерфи
• Гепатомегалия: печеночная проба
• Симптом Розенбаха – отсутствие брюшного рефлекса на одной стороне живота при церебральной гемиплегии
• Симптом Курвуазье – пальпируемый увеличенный желчный пузырь у пациентов с желтухой из-за злокачественного новообразования или обструкции
• Симптом Боаса – повышенная кожная чувствительность слева от 12-го грудного позвонка при желчнокаменной болезни
• Симптом Крымова
• Симптом Бертомье–Михельсона
• Симптом Блумберга
• Знак Аарона
• Симптом Кохера–Волковича
• Симптом Тен Хорна
• Симптом Болдуина
• Симптом Розенштейна
• Симптом Фотергилла
• Асцит : выбухание боков живота , тест на жидкостную волну , смещающееся тупое перкуторное ощущение

Ссылки

1. "Практическое руководство UCSD по клинической медицине". meded.ucsd.edu . Получено 01.09.2019 .
2. Seidel, Henry M.; Ball, Jane W.; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2011). Руководство Мосби по физическому осмотру (7-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Elsevier. стр. 492–513. ISBN 978-0-323-05570-3.
3. MD, Руководство Линн Б. Бейтс по физическому осмотру и сбору анамнеза, 11-е издание. Lippincott Williams & Wilkins, 11/2012.
4. Гринбергер, Нью-Джерси (2016). «Часть IV — Подход к пациенту у постели больного: острая боль в животе». Принципы и практика больничной медицины . AccessMedicine: McGraw-Hill.
5. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P (2011). Manterola C (ред.). «Обезболивание у пациентов с острой болью в животе». База данных систематических обзоров Cochrane (1): CD005660. doi :10.1002/14651858.CD005660.pub3. PMID  21249672.
6. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG (2006). «Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе?». JAMA . 296 (14): 1764–74. doi :10.1001/jama.296.14.1764. PMID  17032990.
7. Бейтс, Барбара (1982), Наглядное руководство по физическому обследованию. , Липпинкотт, OCLC  16319335
8. Медицинский работник клиники Кливленда (2022-05-20). "Аускультация: определение, цель и процедура". Клиника Кливленда . Получено 27-07-2024 .
9. Макги, С., Физическая диагностика на основе фактических данных, 3-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier-Saunders; 2012
10. «Прослушивание звуков кишечника: устаревшая практика?». Март 2017 г.
11. Mendiratta, Vicki; Lentz, Gretchen M. (2017). «История, физикальное обследование и профилактическая медицинская помощь — абдоминальное обследование». Комплексная гинекология . ClinicalKey: Elsevier, Inc.
12. Джарвис, К. (2008). Физическое обследование и оценка здоровья. 5-е изд. Saunders Elsevier, Сент-Луис
13. Рубен, А. (2016). Осмотр брюшной полости. Клинические заболевания печени, 7(6), 143–150. doi:10.1002/cld.556
14. Felder, S., Margel, D., Murrell, Z., & Fleshner, P. (2014). Полезность аускультации кишечных звуков: перспективная оценка. Журнал хирургического образования, 71(5), 768–773. doi:10.1016/j.jsurg.2014.02.003
15. Massey RL. Возвращение кишечных шумов, указывающее на окончание послеоперационной непроходимости кишечника: пришло ли время прекратить эту давнюю сестринскую традицию? Medsurg Nurs. 2012;21(3):146–150
16. Rastogi, Vaibhav; Singh, Devina; Tekiner, Halil; Ye, Fan; Kirchenko, Nataliya; Mazza, Joseph J.; Yale, Steven H. (декабрь 2018 г.). «Физические признаки брюшной полости и медицинские эпонимы: физическое обследование пальпацией, часть 1, 1876–1907 гг.». Clinical Medicine & Research . 16 (3–4): 83–91. doi : 10.3121/cmr.2018.1423 . ISSN  1539-4182. PMC 6306141. PMID  30166497 . 
17. Rastogi, Vaibhav; Singh, Devina; Tekiner, Halil; Ye, Fan; Mazza, Joseph J.; Yale, Steven H. (1 июня 2019 г.). «Физические признаки брюшной полости и медицинские эпонимы: Часть II. Физическое обследование пальпацией, 1907–1926 гг.». Clinical Medicine & Research . 17 (1–2): 47–54. doi : 10.3121/cmr.2018.1426 . ISSN  1539-4182. PMC 6546280. PMID 31160480.  Получено 27 февраля 2021 г. 
18. Фазен, Джеффри; Ширмер, Брюс; Хедрик, Трейси Л. «Приложение: обследование брюшной полости». Хирургия пищеварительного тракта Шакелфорда . ClinicalKey: Elsevier, Inc. стр. 1951–1958.

Внешние ссылки

• Абдоминальное обследование — практическое руководство по клинической медицине от Калифорнийского университета в Сан-Диего .