Первичный гиперпаратиреоз (или PHPT ) — это заболевание, при котором паращитовидная железа (или доброкачественная опухоль внутри нее) вырабатывает избыточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ). Симптомы этого заболевания связаны с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови ( гиперкальциемией ), что может вызвать симптомы пищеварения, камни в почках , психические отклонения и заболевания костей.
Диагноз первоначально ставится на основании анализов крови; Обычно обнаруживаются повышенный уровень кальция вместе с повышенным (или неадекватно высоким) уровнем паратиреоидного гормона. Чтобы определить источник чрезмерной секреции гормонов, можно провести медицинскую визуализацию . Для контроля симптомов может потребоваться паратиреоидэктомия , хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез.
Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза аналогичны гиперкальциемии . Классически они описываются «камнями, костями, стонами в животе, тронами и психиатрическим подтекстом». [1]
Также может наблюдаться гипертрофия левого желудочка . [3]
Другие признаки включают слабость проксимальных мышц, зуд и ленточную кератопатию глаз. [ нужна цитата ]
При проведении официальных исследований симптомы депрессии, боли и желудочной дисфункции, по-видимому, коррелируют с легкими случаями гиперкальциемии. [4]
Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является спорадическая одиночная аденома паращитовидной железы [5], возникающая в результате клональной мутации (~97%). Реже встречаются гиперплазия паращитовидной железы [6] (~2,5%), карцинома паращитовидной железы (злокачественная опухоль) и аденомы более чем в одной железе (вместе ~0,5%). Первичный гиперпаратиреоз также является признаком некоторых семейных эндокринных заболеваний: Множественная эндокринная неоплазия. тип 1 и тип 2А ( МЭН тип 1 и МЭН тип 2А ) и семейный гиперпаратиреоз. [ нужна цитата ]
Генетические ассоциации включают:
Во всех случаях заболевание является идиопатическим , но считается, что оно включает инактивацию генов-супрессоров опухоли ( ген менина в MEN1) или мутации усиления функции ( протоонкоген RET MEN 2a). [ нужна цитата ]
Недавно было продемонстрировано, что ликвидаторы Чернобыльской АЭС сталкиваются со значительным риском первичного гиперпаратиреоза, возможно, вызванного радиоактивными изотопами стронция . [8]
Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставится на основании анализа крови. [ нужна цитата ]
Уровни кальция в сыворотке обычно повышены, а уровень паратиреоидного гормона аномально высок по сравнению с ожидаемым низким уровнем в ответ на высокий уровень кальция. По оценкам, относительно повышенный уровень паратиреоидного гормона имеет чувствительность 60–80% и специфичность примерно 90% для первичного гиперпаратиреоза. [9]
Более мощный вариант сравнения баланса кальция и паратгормона – проведение 3-часовой инфузии кальция. После инфузии уровень паратиреоидного гормона выше порогового уровня 14 нг/л имеет чувствительность 100% и специфичность 93% при выявлении первичного гиперпаратиреоза с доверительным интервалом от 80% до 100%. [10]
Иногда измеряют мочевой цАМФ ; обычно он повышается из-за активации белков G, когда ПТГ связывается с его рецептором. [11]
Биохимическое подтверждение первичного гиперпаратиреоза следует за исследованиями для локализации очага поражения. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего возникает вследствие солитарной аденомы паращитовидной железы. Реже это может быть связано с двойной аденомой паращитовидной железы или гиперплазией паращитовидной железы. Сканирование Tc99-sestamibi головы, шеи и верхней части грудной клетки является наиболее часто используемым тестом для локализации аденомы паращитовидной железы, имеющим чувствительность и специфичность 70–80%. Чувствительность снижается до 30% при двойной/множественной аденоме паращитовидной железы или гиперплазии паращитовидной железы. Ультрасонография также является полезным тестом для локализации подозрительных поражений паращитовидной железы. [ нужна цитата ]
Нормокальциемический PHPT был впервые признан международной группой экспертов в 2009 году. [12] По определению, у этих пациентов уровень кальция в сыворотке нормальный (хотя обычно в верхнем диапазоне), и во время обследования по поводу остеопороза обычно обнаруживается повышенный уровень ПТГ . Для диагностики нормокальциемического PHPT уровень ионизированного кальция должен быть нормальным, а все вторичные причины вторичного гиперпаратиреоза (такие как дефицит витамина D и хроническое заболевание почек ) должны быть исключены.
Лечение обычно заключается в хирургическом удалении желез(ы), содержащих аденомы, но может также потребоваться медикаментозное лечение. [ нужна цитата ]
Хирургическое удаление одной или нескольких паращитовидных желез известно как паратиреоидэктомия; Впервые эта операция была проведена в 1925 году. [13] Перечисленные выше симптомы заболевания являются показаниями к операции. Хирургическое вмешательство снижает смертность от всех причин, а также устраняет симптомы. Однако сердечно-сосудистая смертность существенно не снижается. [14]
Семинар НИЗ 2002 года по бессимптомному первичному гиперпаратиреозу разработал критерии хирургического вмешательства. Критерии были пересмотрены на Третьем международном семинаре по лечению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Эти критерии были выбраны на основе клинического опыта, а также данных наблюдений и клинических исследований относительно того, у каких пациентов с большей вероятностью будут наблюдаться органные эффекты первичного гиперпаратиреоза (нефролитиаз, поражение скелета), прогрессирование заболевания при отсрочке хирургического вмешательства и наибольшая польза. от хирургии. Группа подчеркнула необходимость выполнения паратиреоидэктомии хирургами, имеющими большой опыт и навыки проведения операции. В рекомендациях Третьего международного семинара сделан вывод , что хирургическое вмешательство показано бессимптомным пациентам, которые соответствуют любому из следующих условий :
Оперативное вмешательство может быть отложено у пациентов старше 50 лет с бессимптомным течением или минимальной симптоматикой и с концентрацией кальция в сыворотке <1,0 мг/дл (0,2 ммоль/л) выше верхней границы нормы, а также у пациентов, которые по медицинским показаниям непригодны для проведения хирургического вмешательства. хирургия [ нужна ссылка ]
Совсем недавно в трех рандомизированных контролируемых исследованиях изучалась роль хирургического вмешательства у пациентов с бессимптомным гиперпаратиреозом. В крупнейшем исследовании сообщалось, что хирургическое вмешательство привело к увеличению костной массы, но не к улучшению качества жизни через один-два года среди пациентов в следующих группах: [15]
В двух других исследованиях сообщалось об улучшении плотности костной ткани и некотором улучшении качества жизни после хирургического вмешательства. [16] [17]
Лекарства используются, когда операция не показана или для неподходящих кандидатов на операцию. [18] Кальцимиметики используются для уменьшения количества паратиреоидного гормона, выделяемого паращитовидными железами, и последующей гиперкальциемии. Другие лекарства, используемые для лечения ПГПТ, включают методы лечения остеопороза, такие как заместительная терапия эстрогенами, бисфосфонаты или деносумаб , а также лечение гиперкальциурии с целью снижения риска образования камней в почках. [19]
Первичный гиперпаратиреоз поражает примерно 1 из 1000 человек (0,1%) [20] , в то время как в США регистрируется 25–30 новых случаев на 100 000 человек в год. [21] Распространенность первичного гиперпаратиреоза оценивается в 3 на 1000 в общей популяции и в 21 на 1000 у женщин в постменопаузе . [22] У женщин это заболевание встречается почти в три раза чаще, чем у мужчин. [ нужна цитата ]
Первичный гиперпаратиреоз связан с повышенной смертностью от всех причин. [14]
В отличие от первичного гиперпаратиреоза у взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей считается редкой эндокринопатией. Детский первичный гиперпаратиреоз отличается более тяжелыми проявлениями в отличие от менее интенсивных проявлений первичного гиперпаратиреоза у взрослых. Множественные эндокринные неоплазии чаще связаны с первичным гиперпаратиреозом у детей и подростков. Основными скелетными рентгенологическими проявлениями являются диффузная остеопения, патологические переломы и сосуществование резорбции и склероза во многих местах. Скелетные поражения могут быть двусторонними, симметричными и мультифокальными, демонстрируя различные типы резорбции кости. Патологические переломы шейки бедренной кости и позвоночника потенциально могут вызвать серьезные осложнения. Поскольку первичный гиперпаратиреоз у детей часто сочетается с патологическими переломами, его можно ошибочно диагностировать как несовершенный остеогенез. У детей с первичным гиперпаратиреозом лучше всего излечивается паратиреоидэктомия. Ранняя диагностика первичного гиперпаратиреоза у детей имеет решающее значение для минимизации осложнений заболевания и начала своевременного и адекватного лечения. [23] [24]
Будущие разработки, такие как кальцимиметики (например, цинакальцет ), которые активируют кальций-чувствительные рецепторы паращитовидной железы , могут стать хорошей альтернативой хирургическому вмешательству. [ нужна цитата ]
{{cite book}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )