stringtranslate.com

Передозировка трициклических антидепрессантов

Передозировка трициклическими антидепрессантами — отравление, вызванное чрезмерным приемом лекарств типа трициклических антидепрессантов (ТЦА). Симптомы могут включать повышенную температуру тела , нечеткость зрения, расширенные зрачки , сонливость, спутанность сознания, судороги , учащенное сердцебиение и остановку сердца . [1] Если симптомы не проявились в течение шести часов после воздействия, то маловероятно, что они проявятся. [2]

Передозировка ТЦА может произойти случайно или преднамеренно в попытке вызвать смерть . [2] Токсическая доза зависит от конкретного ТЦА. [2] Большинство из них нетоксичны при дозировке менее 5 мг/кг, за исключением дезипрамина , нортриптилина и тримипрамина , которые, как правило, нетоксичны при дозировке менее 2,5 мг/кг. [5] [2] У маленьких детей одна или две таблетки могут оказаться смертельными. [6] Электрокардиограмма ( ЭКГ ) должна быть включена в оценку, если есть опасения передозировки. [2]

При передозировке часто рекомендуется активированный уголь . [1] Людей не следует вызывать рвотой . [2] Тем, у кого широкий комплекс QRS ( > 100 мс ), рекомендуется бикарбонат натрия . [2] Если случаются судороги, следует назначить бензодиазепины . [2] У тех, у кого низкое артериальное давление, можно использовать внутривенные жидкости и норадреналин . [1] Также можно попробовать использовать внутривенную липидную эмульсию . [3]

В начале 2000-х годов ТЦА были одной из самых распространенных причин отравления. [1] В Соединенных Штатах в 2004 году было зарегистрировано более 12 000 случаев. [2] В Соединенном Королевстве они приводили к примерно 270 смертельным случаям в год. [1] Передозировка ТЦА впервые была зарегистрирована в 1959 году. [1]

Признаки и симптомы

Периферическая вегетативная нервная система , центральная нервная система и сердце являются основными системами, которые поражаются после передозировки. [1] Начальные или легкие симптомы обычно развиваются в течение 2 часов и включают тахикардию , сонливость , сухость во рту, тошноту и рвоту , задержку мочи, спутанность сознания, возбуждение и головную боль . [7] Более серьезные осложнения включают гипотонию , нарушения сердечного ритма, галлюцинации и судороги . Часто наблюдаются отклонения от нормы на электрокардиограмме (ЭКГ), и может возникнуть широкий спектр сердечных аритмий , наиболее распространенными из которых являются синусовая тахикардия и задержка внутрижелудочковой проводимости, приводящая к удлинению комплекса QRS и интервалов PR / QT . [4] Судороги, сердечные аритмии и апноэ являются наиболее важными опасными для жизни осложнениями. [7]

Причина

Трициклические антидепрессанты имеют узкий терапевтический индекс , т. е . терапевтическая доза близка к токсической дозе. [7] Факторы, которые увеличивают риск токсичности, включают в себя пожилой возраст, состояние сердца и сопутствующее применение других препаратов. [8] Однако уровни препарата в сыворотке не являются полезными для оценки риска аритмии или судорог при передозировке трициклических антидепрессантов. [9]

Патофизиология

Большинство токсических эффектов ТЦА вызваны четырьмя основными фармакологическими эффектами. ТЦА оказывают антихолинергическое действие, вызывают чрезмерную блокаду обратного захвата норадреналина в преганглионарном синапсе , прямую альфа-адренергическую блокаду и, что важно, они блокируют натриевые мембранные каналы с замедлением деполяризации мембраны, таким образом оказывая хинидин -подобное действие на миокард . [1]

Диагноз

Расширение QRS наблюдается у человека, принявшего передозировку ТЦА

Специфический анализ крови для проверки токсичности обычно недоступен. [1] Электрокардиограмма ( ЭКГ ) должна быть включена в оценку, если есть подозрение на передозировку. [2]

Уход

Люди с симптомами обычно находятся под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение как минимум 12 часов, при этом особое внимание уделяется поддержанию дыхательных путей, а также контролю артериального давления, артериального pH и непрерывному мониторингу ЭКГ. [1] При необходимости назначается поддерживающая терапия, включая респираторную помощь и поддержание температуры тела. Если у человека нормальная ЭКГ в течение более 24 часов, он, как правило, здоров с медицинской точки зрения. [1]

Обеззараживание

Первоначальное лечение острой передозировки включает желудочную дезактивацию. Это достигается путем приема активированного угля , который адсорбирует препарат в желудочно-кишечном тракте либо через рот, либо через назогастральный зонд . Активированный уголь наиболее полезен, если его принимать в течение 1-2 часов после приема. [10] Другие методы дезактивации, такие как желудочные зонды , рвота, вызванная ипекакуаном , или промывание всего кишечника, как правило, не рекомендуются при отравлении ТЦА. [11] [12] Желудочные зонды можно рассматривать в течение часа после приема, но доказательства в поддержку этой практики скудны. [1] [13]

Медикамент

Было показано, что внутривенное введение бикарбоната натрия в качестве антидота является эффективным методом лечения метаболического ацидоза и сердечно-сосудистых осложнений отравления ТСА. Если терапия бикарбонатом натрия не приводит к улучшению сердечных симптомов, можно использовать обычные антиаритмические препараты или магний для устранения любых сердечных нарушений. Однако не было показано никакой пользы от антиаритмических препаратов класса 1 ; по-видимому, они ухудшают блокаду натриевых каналов, замедляют скорость проводимости и подавляют сократимость и их следует избегать при отравлении ТСА. [14] Низкое кровяное давление первоначально лечат жидкостями вместе с бикарбонатом для устранения метаболического ацидоза (если он присутствует), если кровяное давление остается низким, несмотря на жидкости, то для повышения кровяного давления можно использовать дополнительные меры, такие как введение адреналина , норадреналина , вазопрессина или дофамина . [14]

Другим потенциально серьезным симптомом являются судороги: судороги часто проходят без лечения, но при постоянной мышечной гиперактивности может потребоваться введение бензодиазепина, такого как лоразепам или другой противосудорожный препарат. Барбитураты противосудорожные препараты не рекомендуются из-за повышенного риска угнетения дыхания. Физостигмин не играет никакой роли в лечении трициклической токсичности, поскольку он может усилить сердечную токсичность и вызвать судороги. [1] В случаях тяжелой передозировки ТЦА, которые не поддаются традиционной терапии, сообщалось, что внутривенная терапия липидной эмульсией улучшает признаки и симптомы у умирающих пациентов с токсичностью, связанной с несколькими типами липофильных веществ, поэтому липиды могут играть определенную роль в лечении тяжелых случаев рефрактерной передозировки ТЦА. [15]

Диализ

Трициклические антидепрессанты в значительной степени связываются с белками и имеют большой объем распределения ; поэтому удаление этих соединений из крови с помощью гемодиализа , гемоперфузии или других методов вряд ли принесет какую-либо существенную пользу. [12]

Эпидемиология

Исследования, проведенные в 1990-х годах в Австралии и Соединенном Королевстве, показали, что от 8 до 12% передозировок наркотиков были связаны с приемом ТЦА. ТЦА могут быть причиной до 33% всех смертельных отравлений, уступая только анальгетикам . [16] [17] Другое исследование показало, что 95% смертей от антидепрессантов в Англии и Уэльсе в период с 1993 по 1997 год были связаны с трициклическими антидепрессантами, в частности, дотиепином и амитриптилином . Было установлено, что на 100 000 рецептов приходилось 5,3 смертей. [18] Блокаторы натриевых каналов , такие как Дилантин, не следует использовать при лечении передозировки ТЦА, поскольку блокада Na+ увеличит QTI .

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnop Керр Г., МакГаффи А., Уилки С. (2001). «Передозировка трициклических антидепрессантов: обзор». Emerg Med J. 18 ( 4): 236–41. doi : 10.1136/emj.18.4.236. PMC  1725608. PMID  11435353.
  2. ^ abcdefghijklm Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, Caravati EM, Cobaugh DJ, Booze LL, Wax PM, Manoguerra AS, Scharman EJ, Olson KR, Chyka PA, Christianson G, Troutman WG, Американская ассоциация токсикологических центров (1 января 2007 г.). «Отравление трициклическими антидепрессантами: основанное на доказательствах консенсусное руководство по внебольничному лечению». Клиническая токсикология . 45 (3): 203–233. doi : 10.1080/15563650701226192 . ISSN  1556-3650. PMID  17453872. S2CID  27172531.
  3. ^ ab Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A (1 марта 2015 г.). «Внутривенная липидная эмульсия в отделении неотложной помощи: систематический обзор недавней литературы». Журнал неотложной медицины . 48 (3): 387–397. doi :10.1016/j.jemermed.2014.10.009. ISSN  0736-4679. PMID  25534900.
  4. ^ ab Thanacoody H, Thomas S (2005). «Отравление трициклическими антидепрессантами: сердечно-сосудистая токсичность». Toxicol Rev. 24 ( 3): 205–14. doi :10.2165/00139709-200524030-00013. PMID  16390222. S2CID  44532041.
  5. ^ Bartram T (1 марта 2008 г.). «Лучшие ставки из Манчестерской королевской больницы. Ставка 3. Токсичные уровни трициклических препаратов при случайной передозировке». Emergency Medicine Journal . 25 (3): 166–167. doi :10.1136/emj.2007.056788. ISSN  1472-0213. PMID  18299371. S2CID  22419961.
  6. ^ Розенбаум Т., Коу М. (2005). «Опасны ли один или два? Воздействие трициклических антидепрессантов на детей ясельного возраста». J Emerg Med . 28 (2): 169–74. doi :10.1016/j.jemermed.2004.08.018. PMID  15707813.
  7. ^ abc Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, Caravati EM, Cobaugh DJ, Booze LL, Wax PM, Manoguerra AS, Scharman EJ, Olson KR, Chyka PA, Christianson G, Troutman WG (2007). «Отравление трициклическими антидепрессантами: основанное на доказательствах консенсусное руководство по внебольничному лечению». Clin Toxicol . 45 (3): 203–33. doi : 10.1080/15563650701226192 . PMID  17453872. S2CID  27172531.
  8. ^ Preskorn S, Irwin H (1982). «Токсичность трициклических антидепрессантов — кинетика, механизм, вмешательство: обзор». J Clin Psychiatry . 43 (4): 151–6. PMID  7068546.
  9. ^ Boehnert M, Lovejoy F (1985). «Значение продолжительности QRS в зависимости от уровня препарата в сыворотке для прогнозирования приступов и желудочковых аритмий после острой передозировки трициклических антидепрессантов». N Engl J Med . 313 (8): 474–9. doi :10.1056/NEJM198508223130804. PMID  4022081.
  10. ^ Dart RC (2004). Медицинская токсикология . Филадельфия: Williams & Wilkins. С. 834–43. ISBN 0-7817-2845-2.
  11. ^ Teece S, Hogg K (2003). «Промывание желудка при передозировке трициклических антидепрессантов». Emerg Med J . 20 (1): 64. doi :10.1136/emj.20.1.64. PMC 1726003 . PMID  12533375. 
  12. ^ ab Dargan P, Colbridge M, Jones A (2005). «Лечение отравления трициклическими антидепрессантами: роль деконтаминации кишечника, экстракорпоральных процедур и фрагментов антител FAB». Toxicol Rev. 24 ( 3): 187–94. doi :10.2165/00139709-200524030-00011. PMID  16390220. S2CID  8482949.
  13. ^ Teece S, Hogg K (1 января 2003 г.). «Промывание желудка при передозировке трициклических антидепрессантов». Emergency Medicine Journal . 20 (1): 64. doi :10.1136/emj.20.1.64. ISSN  1472-0205. PMC 1726003. PMID 12533375  . 
  14. ^ ab Брэдберри С., Танакуди Х., Уотт Б., Томас С., Вейл Дж. (2005). «Лечение сердечно-сосудистых осложнений отравления трициклическими антидепрессантами: роль бикарбоната натрия». Toxicol Rev. 24 ( 3): 195–204. doi :10.2165/00139709-200524030-00012. PMID  16390221. S2CID  7162287.
  15. ^ Токсикологические чрезвычайные ситуации Голдфранка, 9-е издание
  16. ^ Thomas S, Bevan L, Bhattacharyya S, Bramble M, Chew K, Connolly J, Dorani B, Han K, Horner J, Rodgers A, Sen B, Tesfayohannes B, Wynne H, Bateman D (1996). «Представление отравленных пациентов в отделения неотложной помощи и травматологии на севере Англии». Hum Exp Toxicol . 15 (6): 466–70. Bibcode : 1996HETox..15..466T. doi : 10.1177/096032719601500602. PMID  8793528. S2CID  38941654.
  17. ^ Бакли Н., Уайт И., Доусон А., Макманус П., Фергюсон Н. (1995). «Самоотравление в Ньюкасле, 1987–1992». Med J Aust . 162 (4): 190–3. doi :10.5694/j.1326-5377.1995.tb126020.x. PMID  7877540. S2CID  7732124.
  18. ^ Шах Р., Урен З., Бейкер А., Маджид А. (октябрь 2001 г.). «Смерти от антидепрессантов в Англии и Уэльсе в 1993–1997 гг.: анализ новой национальной базы данных». Psychol Med . 31 (7): 1203–10. doi :10.1017/s0033291701004548. PMID  11681546. S2CID  23539426.

Внешние ссылки