Повторная госпитализация — это эпизод, когда пациент, выписанный из больницы, снова поступает в больницу в течение определенного периода времени. Показатели повторной госпитализации все чаще используются в качестве меры результата в исследованиях медицинских услуг и в качестве эталона качества для систем здравоохранения. Как правило, более высокий показатель повторной госпитализации указывает на неэффективность лечения во время прошлых госпитализаций. Показатели повторной госпитализации были официально включены в решения о возмещении расходов для Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) в рамках Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года, который наказывает системы здравоохранения с более высокими, чем ожидалось, показателями повторной госпитализации через Программу сокращения повторной госпитализации в больнице. [1] [2] С момента введения этого штрафа были введены и другие программы с целью снижения повторной госпитализации в больнице. Программа перехода на уход на основе сообщества, Демонстрационная программа независимости на дому и Инициатива комплексных платежей за улучшение ухода являются примерами этих программ. Хотя исторически использовались различные временные рамки, наиболее распространенный временной интервал составляет 30 дней с момента выписки, и именно его использует CMS.
Повторные госпитализации впервые появились в медицинской литературе в 1953 году в работе Мойи Вудсайд, изучавшей результаты лечения психиатрических пациентов в Лондоне. [3] [4] Постепенно исследования в области здравоохранения все чаще стали изучать повторные госпитализации, отчасти как ответ на рост расходов на здравоохранение и признание того, что определенные группы пациентов являются высокими потребителями ресурсов здравоохранения. У этих пациентов часто было несколько хронических заболеваний, и их неоднократно госпитализировали для лечения. Со временем показатели повторных госпитализаций стали обычным результатом в исследованиях в области здравоохранения, и было создано большое количество литературы, описывающей их, включая их частоту, причины, у каких пациентов и в каких больницах чаще наблюдаются высокие показатели повторных госпитализаций, а также различные методы их предотвращения. [5] [6] [7]
В 2007 году Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS) представили Конгрессу отчет под названием «Повышение эффективности Medicare». [8] В своем разделе о повторных госпитализациях CMS обосновал необходимость более тщательного отслеживания повторных госпитализаций в больницы и привязал возмещение к их снижению, сославшись на показатель повторной госпитализации в 17,6% в течение 30 дней для участников Medicare в 2005 году, что обошлось в 15 миллиардов долларов. Раздел завершился несколькими рекомендациями по политике, включая публичную отчетность о показателях повторной госпитализации в больницы, а также ряд структур возмещения, которые бы стимулировали снижение показателей повторной госпитализации. В 2009 году CMS начал публично сообщать о показателях повторной госпитализации при инфаркте миокарда , сердечной недостаточности и пневмонии для всех нефедеральных больниц неотложной помощи. В попытке использовать повторную госпитализацию в качестве меры качества работы больницы CMS заключила контракт с Yale-New Haven Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE) на разработку общебольничной меры повторной госпитализации (HWR), о которой она начала публично сообщать на сайте Hospital Compare в 2013 году. [9] [10] [11]
В широком смысле повторная госпитализация — это когда пациент, выписанный из больницы, снова поступает в эту или другую больницу в течение определенного периода времени. Первоначальное пребывание в больнице часто называют «индексной госпитализацией», а последующее пребывание в больнице называют «повторной госпитализацией». Для исследовательских целей использовались различные временные рамки, наиболее распространенными из которых являются 30-дневные, 90-дневные и 1-годичные повторные госпитализации. Некоторые исследователи начинают отсчет дней с даты выписки из индексной госпитализации, в то время как другие исследователи начинают отсчет со дня процедуры или операции во время индексной госпитализации.
Хотя в медицинской литературе и литературе по здравоохранению есть множество определений повторных госпитализаций, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) разработали более строгий набор критериев. CMS определяет повторную госпитализацию как «госпитализацию в больницу интенсивной терапии в течение 30 дней после выписки из той же или другой больницы интенсивной терапии». [1] Он использует определение «всех причин», что означает, что причина повторной госпитализации не обязательно должна быть связана с причиной первоначальной госпитализации. Временные рамки были установлены в 30 дней, поскольку повторные госпитализации в течение этого времени могут зависеть от качества ухода, полученного в больнице, и того, насколько хорошо были скоординированы выписки. Повторные госпитализации, происходящие в более позднее время, могут не быть связаны с уходом, оказанным во время индексной госпитализации, и могут быть больше связаны с амбулаторной помощью, которую получает человек, его индивидуальным выбором в отношении здоровья и поведением, а также более крупными факторами на уровне сообщества, не зависящими от больницы.
Критерии включения в индекс включают:
Индексные приемы исключаются из меры реадмиссии, если они соответствуют одному из следующих условий:
Переводы из одной больницы в другую не считаются повторными госпитализациями. Если пациент переводится из больницы A в больницу B, любая повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из больницы B считается повторной госпитализацией в больницу B, а не в больницу A. Если пациент повторно госпитализируется в тот же день, что и при выписке, это считается одной непрерывной госпитализацией, если только диагноз повторной госпитализации не отличается от диагноза индексной госпитализации, в этом случае это повторная госпитализация.
Показатели повторной госпитализации в больнице корректируются по риску для ряда переменных, чтобы обеспечить более точное сравнение между системами здравоохранения. Корректировка риска — это математический метод, который пытается учесть различия в популяции пациентов и видах процедур, выполняемых в конкретной больнице, чтобы больницы можно было сравнивать справедливо. Корректировка риска выполняется для различий в составе случаев (на основе того, насколько больны пациенты больницы) и для различий в составе услуг (на основе сложности услуг, предоставляемых больницей). Корректировка риска не выполняется для социально-экономических или других демографических различий популяции пациентов, чтобы избежать применения более низкого стандарта медицинской помощи в больницах, оказывающих помощь пациентам с низким доходом. [11]
Раздел 3025 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года установил Программу сокращения повторных госпитализаций (HRRP) в качестве дополнения к разделу 1886(q) Закона о социальном обеспечении 1965 года . [1] Это было отчасти результатом отчета 2007 года «Повышение эффективности в Medicare», в котором признавалась распространенность и стоимость повторных госпитализаций по всей стране. Эта программа установила метод расчета ожидаемого уровня повторных госпитализаций в системе здравоохранения и создала систему финансового наказания больничных систем, которые превысили ожидаемый уровень повторных госпитализаций. HRRP официально началась в 2013 году и применялась ко всем больницам неотложной помощи, за исключением следующих: психиатрических, реабилитационных, педиатрических, онкологических и больниц критического доступа. Больницы Мэриленда были исключены из-за уникальной модели возмещения расходов штата с полным возмещением. В первые два года учитывались только повторные госпитализации в связи с сердечным приступом , сердечной недостаточностью и пневмонией ; в 2015 году были добавлены хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и плановая замена тазобедренного сустава и коленного сустава . CMS планирует добавить операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) в список в 2017 году.
Рассчитывается частота повторных госпитализаций в больнице, а затем корректируется риск. Рассчитывается соотношение прогнозируемых или измеренных повторных госпитализаций по сравнению с ожидаемыми повторными госпитализациями (на основе аналогичных больниц), называемое избыточным коэффициентом повторных госпитализаций. Он рассчитывается для каждого из применимых состояний. Затем это соотношение используется для расчета предполагаемых выплат, производимых CMS больнице за избыточные повторные госпитализации, как соотношение выплат CMS за все выписки. Это создает коэффициент корректировки повторных госпитализаций, который затем используется для расчета финансового штрафа для больницы за избыточные повторные госпитализации. Для выполнения этих расчетов используются данные больницы за три предыдущих года и минимум 25 случаев для каждого применимого состояния.
Одно исследование 2018 года показало, что реализация программы коррелировала с ростом смертности в течение 30 дней у пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью или пневмонией, но не с сердечным приступом. Причинно-следственная связь не была установлена, но одна из гипотез заключается в том, что программа дестимулировала прием пограничных пациентов из отделений неотложной помощи, оставляя госпитализированными только самых больных пациентов. [12]
Раздел 3026 Закона о доступном медицинском обслуживании создал Программу переходов к медицинскому обслуживанию на базе сообщества (CCTP) 1 января 2011 года [13] в попытке снизить показатели повторной госпитализации. Конгресс согласился профинансировать 500 миллионов долларов на эту 5-летнюю пилотную программу в надежде помочь профессиональным организациям на базе сообщества (CBO) в предоставлении более качественного ухода. [14] CBO — это «государственная или частная некоммерческая организация (включая церковь или религиозную организацию), которая представляет сообщество или значительную часть сообщества и занимается удовлетворением потребностей сообщества в области образования, экологии или общественной безопасности». [13]
CBO обязаны предоставлять непрерывный уход после выписки пациентов одним из пяти различных способов. Они должны начать переход не позднее, чем через 24 часа после выписки пациента, предоставить пациенту своевременное, культурно и лингвистически точное обучение, оказать поддержку, соответствующую состоянию пациента, рассмотреть и управлять приемом лекарств для пациента или обеспечить своевременное взаимодействие между поставщиками услуг по уходу за больными и амбулаторными службами. CBO предоставляют обучение и выписку лекарств выписанным пациентам способом, который соответствует их культурным и языковым потребностям. Они будут рассматривать лекарства вместе с пациентами и обеспечивать надзор за приемом лекарств. [14] Самое главное, они помогают создавать планы ухода, которые являются общими для всех аспектов здравоохранения пациентов. [13] Эти планы ухода индивидуальны для каждого человека и передаются в ходе совместного обмена информацией. [13] Имея ключевое общение между отправляющей и принимающей медицинскими бригадами, CBO помогают сократить повторные госпитализации. [13]
Раздел 3024 Закона о доступном медицинском обслуживании создал Демонстрационную программу независимости на дому (IAH), которая была объявлена в 2010 году и позже запущена в 2012 году. [15] [16] Первоначально предполагалось, что это будет 3-летняя программа, но в июне 2015 года она была продлена еще на 2 года. [15] Намерения IAH заключаются в использовании мобильных бригад врачей, практикующих медсестер, помощников врачей, фармацевтов, социальных работников и других для оказания помощи в лечении хронически больных пациентов Medicare на дому. [15] [16] Используя мобильные бригады с электронными информационными технологиями, IAH может улучшить координацию здравоохранения и позволить хронически больным пациентам посещать их так часто, как это необходимо. [15] [16] Чтобы иметь право, пациенты должны иметь как минимум 2 хронических заболевания, посещать медицинское учреждение в течение последних 12 месяцев и проходить реабилитацию в течение последних 12 месяцев. [16] Команды врачей и практикующих медсестер должны обслуживать 200 или более таких пациентов каждый год. [16] Сосредоточившись на дорогостоящих и неподвижных пациентах, эти команды могут использовать мобильные технологии для согласования стимулов и разработки наилучшего возможного плана для пациентов. [16] При этом IAH сэкономила более 25 миллионов долларов на расходах с момента своего создания. [16] Самая эффективная команда даже сократила расходы в целом на 32%. [16]
Бенефициары получили выгоду от IAH несколькими способами. В среднем, у них было меньше госпитализаций в течение 30 дней, с ними связывались для последующего наблюдения в течение 48 часов, и их лекарства определялись их поставщиком в течение 48 часов. [17] В среднем они сэкономили $3070 в первый год эффективности и $1010 в год во второй год эффективности, и все еще имели преимущества качественного ухода. [18]
Пилотная программа инициативы «Связанная оплата за улучшение ухода» (BPCI) [19] предоставляет поставщикам медицинских услуг совместную оплату за всю помощь, оказанную в стационарном учреждении, учреждении по оказанию помощи после острого состояния и других амбулаторных услугах. [20] Диапазон времени для этой помощи варьируется, но время объединения может начинаться за 3 дня до оказания помощи в остром состоянии. [20] Одним из преимуществ программы совместных платежей является то, что она стимулирует больницы не выписывать пациентов слишком рано, поскольку учреждению по оказанию помощи после острого состояния придется иметь дело с последствиями, которые с этим связаны. [20] За 5-летний период программа совместных платежей сэкономила правительству 35 миллионов долларов. [19]
В инициативу BPCI включены 4 различные модели. Первая модель — когда возмещение осуществляется исключительно по принципу оплаты за услугу и на основе DRG. Вторая и третья модели представляют собой сочетание оплаты за услугу и пакетных платежей. Наконец, четвертая модель предполагает строгое возмещение в виде пакетного платежа. По состоянию на 1 апреля 2016 года участниками по моделям были 1 участник, 649 участников, 862 участника и 10 участников соответственно. Очевидно, что наблюдается более масштабный переход к пакетным платежам, поскольку они позволяют всем поставщикам медицинских услуг работать более тесно. [21]