Послеоперационная тошнота и рвота ( ПОТР ) — это явление тошноты, рвоты или рвоты, которое испытывает пациент в отделении послеоперационной помощи (PACU) или в течение 24 часов после хирургической процедуры. ПОТР ежегодно поражает около 10% населения, подвергающегося общей анестезии . ПОТР может быть неприятным и приводить к задержке мобилизации и приема пищи, жидкости и лекарств после операции. [1]
Рвотные препараты, обычно используемые при анестезии, включают закись азота , физостигмин и опиоиды . Внутривенный анестетик пропофол в настоящее время является наименее эметогенным общим анестетиком. Считается, что эти лекарства стимулируют триггерную зону хеморецепторов. Эта область находится на дне четвертого желудочка и фактически находится за пределами гематоэнцефалического барьера, что делает ее невероятно чувствительной к токсинам и фармакологической стимуляции. Известно несколько нейротрансмиттеров, таких как гистамин, дофамин, серотонин, ацетилхолин и недавно открытый нейрокинин-1 (вещество Р).
В исследовании 2008 года сравнивали 121 японского пациента, у которого возникла ПОТР после введения общего анестетика пропофола, с 790 людьми, у которых не было послеоперационной тошноты после его приема. У пациентов с G на обеих копиях rs1800497 вероятность развития ПОТР в течение шести часов после операции была в 1,6 раза выше, чем у лиц с генотипами AG или AA, но у них не было значительно большей вероятности развития ПОТР более чем через шесть часов после операции. [2]
ПОТР является результатом воздействия пациента, хирургического вмешательства и анестезии. [ нужна цитата ]
Хирургические факторы, повышающие риск ПОТР, включают процедуры увеличенной продолжительности, а также гинекологические, абдоминальные, лапароскопические и ЛОР-процедуры, а также процедуры при косоглазии у детей.
Факторы анестезиологического риска включают использование летучих анестетиков, закиси азота (N 2 O), опиоидов и более длительную продолжительность анестезии.
Факторы пациента, повышающие риск ПОТР, включают женский пол, ожирение , возраст менее 16 лет, укачивание в анамнезе или тошноту, вызванную химиотерапией, высокий уровень предоперационной тревоги и пациентов с ПОТР в анамнезе.
Курильщики и пожилые люди часто имеют меньший риск развития ПОТР.
Метод стратификации риска, созданный Apfel et al., был разработан для определения риска развития ПОТР у пациента. Наличие 0, 1, 2, 3 или 4 любого из следующих факторов риска соответствует соответствующему риску ПОТР 10, 20, 40, 60 и 80%. [3]
Варианты лечения для предотвращения ПОТР включают такие лекарства, как противорвотные средства (например, ондансетрон или дексаметазон) или другие препараты, включая трописетрон, доласетрон, циклизин и гранисетрон. Дроперидол может вызывать удлинение интервала QT, поэтому его применяют нечасто. [1] Другие подходы к уменьшению ПОТР включают выбор типа анестетика, используемого во время операции, и внутривенное (в/в) введение растворов декстрозы. Увеличение внутривенного введения жидкости во время операции путем введения дополнительной жидкости, пока человек находится под общей анестезией, может снизить риск тошноты/рвоты после операции. [1] Для небольших хирургических процедур необходимы дополнительные исследования, чтобы определить риски и преимущества этого подхода. [1]
Поскольку в настоящее время ни одно из доступных противорвотных средств не является особенно эффективным само по себе, эксперты рекомендуют мультимодальный подход. Стратегии анестезии для предотвращения рвоты включают использование регионарной анестезии, когда это возможно, и отказ от лекарств, вызывающих рвоту. Лекарства для лечения и профилактики ПОТР ограничены как стоимостью, так и побочными эффектами. Людям с факторами риска, скорее всего, потребуется профилактическое лечение, тогда как стратегия «подождем и посмотрим» подойдет тем, у кого нет факторов риска. [ нужна цитата ]
Рекомендации по голоданию часто ограничивают прием любой жидкости через рот за 2–6 часов до операции, но, согласно большому ретроспективному анализу, проведенному в больнице Торбей , неограниченное употребление прозрачной жидкости через рот до перевода в операционную может значительно снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты без увеличения риска в неблагоприятные исходы, для которых существуют такие консервативные рекомендации. [4]
Мультимодальный подход к лечению пациента с ПОТР может быть эффективным. При выборе режима лечения необходимо учитывать многочисленные факторы пациента и побочные эффекты лекарств. [5]
Кокрейновский обзор Вайбеля, Рюкера, Эберхарта и др., проведенный в 2020 году, продемонстрировал, что комбинированная терапия более эффективна, чем одно противорвотное средство, и что дексаметазон и ондансетрон (часто используемая комбинация) являются двумя наиболее эффективными противорвотными средствами при ПОТР. В обзоре добавлены убедительные доказательства эффективности препаратов новых классов, таких как апрепитант или фосапреитант, или новых препаратов знакомых классов, таких как рамосетрон. В обзоре не рассматривается экономическая эффективность включенных в него агентов, и, несмотря на повышенную эффективность новых новых агентов, это может препятствовать их немедленному использованию в анестезиологической практике. [6]
По крайней мере, одно исследование показало, что в сочетании с противорвотными препаратами нанесение на точку акупрессуры 6-го меридиана перикарда дает положительный эффект в облегчении ПОТР. [7] Другое исследование не выявило статистически значимой разницы. [8] Двумя основными типами альтернативной прессотерапии являются имитация точечного массажа и использование точки P6. Исследование 2015 года не выявило существенной разницы между использованием терапии для лечения или профилактики ПОТР. В обзоре 59 исследований оба метода лечения значительно влияли на тошноту, но не оказывали существенного влияния на рвоту. [ нужна цитата ]
Каннабиноиды также использовались для лечения ПОТР, но их безопасность и эффективность являются спорными. [ нужна цитата ]
Обычно частота тошноты или рвоты после общей анестезии колеблется от 25 до 30%. [9] Тошнота и рвота могут быть чрезвычайно неприятными для пациентов, и это одна из их основных проблем. [10] Рвота связана с серьезными осложнениями, такими как легочная аспирация желудочного содержимого, и может поставить под угрозу результаты хирургического вмешательства после определенных процедур, например, после челюстно-лицевой хирургии с использованием проволочной челюсти. Тошнота и рвота могут задержать выписку, и около 1% пациентов, запланированных на дневную операцию, требуют непредвиденной госпитализации на ночь из-за неконтролируемой ПОТР. [ нужна цитата ]