В медицинском страховании США организация предпочтительного поставщика ( PPO ), иногда называемая организацией-участником или предпочтительным поставщиком , представляет собой организацию управляемого медицинского обслуживания , состоящую из врачей , больниц и других поставщиков медицинских услуг , которые договорились со страховщиком или сторонним администратором о предоставлении медицинской помощи по сниженным тарифам клиентам страховщика или администратора.
Предпочтительная организация поставщика — это соглашение о медицинском обслуживании на основе подписки. [1] Членство позволяет получить существенную скидку ниже обычных ставок назначенных специалистов, сотрудничающих с организацией. Предпочтительные организации поставщиков сами зарабатывают деньги, взимая плату за доступ со страховой компании за использование своей сети, в отличие от обычного страхования, когда страховые взносы и соответствующие платежи выплачиваются либо полностью, либо частично страховым поставщиком врачу. Они договариваются с поставщиками, чтобы установить графики платежей и урегулировать споры между страховщиками и поставщиками. PPO также могут заключать контракты друг с другом, чтобы укрепить свои позиции в определенных географических районах, не формируя новые отношения напрямую с поставщиками. Это будет взаимовыгодно в теории, поскольку PPO будет выставляться по сниженной ставке, когда ее застрахованные пользуются услугами «предпочтительного» поставщика, а поставщик увидит рост своего бизнеса, поскольку почти все застрахованные в организации будут пользоваться услугами только тех поставщиков, которые являются членами. PPO приобрели популярность, потому что, хотя они, как правило, имеют немного более высокие взносы, чем HMO и другие более ограничительные планы, они предлагают пациентам большую гибкость в целом. [2]
В 1980 году в Денвере в Медицинском центре Св. Луки по предложению Сэмюэля Дженкинса [3] , сотрудника Segal Group , который консультировал больницы по вопросам трастовых фондов Taft-Hartley , был организован ранний PPO. [4] : 6 К 1982 году было насчитано 40 планов, а к 1983 году появились такие вариации, как организация с эксклюзивным поставщиком. [3] В 1980-х годах PPO распространились в городах на западе США , особенно в Калифорнии, из-за благоприятных государственных законов. [3]
Другие особенности предпочтительной организации поставщика обычно включают обзор использования, когда представители страховщика или администратора просматривают записи о предоставленном лечении, чтобы убедиться, что они подходят для состояния, которое лечат, а не в значительной степени или исключительно, выполняются для увеличения числа людей, которым назначено лечение. Еще одна почти универсальная особенность — это требование предварительной сертификации, при котором запланированные (не экстренные) госпитализации, а в некоторых случаях и амбулаторные операции должны иметь предварительное одобрение страховщика и часто должны проходить «обзор использования» заранее. [5]
PPO похожа на организацию эксклюзивного поставщика (EPO) по структуре, администрированию и работе. Однако, в отличие от членов EPO, члены PPO получают компенсацию за использование поставщиков медицинских услуг за пределами их сети назначенных врачей и больниц. Однако, когда они используют поставщиков вне сети, члены PPO получают компенсацию по сниженной ставке, которая может включать более высокие вычеты и доплаты, более низкие проценты возмещения или комбинацию этих финансовых штрафов. Члены EPO, с другой стороны, не получают никакой компенсации или выгоды, если они посещают поставщиков медицинских услуг за пределами их назначенной сети врачей и больниц. EPO разрешают возмещение за пределами сети в экстренных случаях в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . [6]
PPO похожа на организацию по поддержанию здоровья (HMO) по структуре, администрированию и работе. Однако, в отличие от PPO, HMO часто требуют, чтобы участники выбрали врача первичной медицинской помощи (PCP), врача, который выступает в качестве посредника для прямого доступа к неэкстренным медицинским услугам, и должны сначала получить направление от своего PCP, чтобы получить возмещение стоимости медицинских услуг в своей сети назначенных врачей и больниц. Планы HMO, как правило, имеют более низкую стоимость и более низкие ежемесячные взносы, чем планы PPO, и участники HMO обычно могут рассчитывать на меньшие расходы из своего кармана для покрытия медицинских расходов, чем участники PPO. [7]