Осельтамивир , продаваемый под торговой маркой Тамифлю , среди прочих, является противовирусным препаратом, используемым для лечения и профилактики гриппа А и гриппа В , вирусов, вызывающих грипп . [5] Многие медицинские организации рекомендуют его людям, у которых есть осложнения или которые подвержены высокому риску осложнений в течение 48 часов после первых симптомов инфекции. [6] Они рекомендуют его для профилактики инфекции у лиц с высоким риском, но не у населения в целом. [6] Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют врачам по своему усмотрению лечить лиц с более низким риском, которые обращаются в течение 48 часов после первых симптомов инфекции. [6] [7] [8] Препарат принимается внутрь в виде таблеток или жидкости. [5]
Рекомендации относительно осельтамивира противоречивы, как и критика рекомендаций. [6] [9] [10] [11] Обзор Кокрейна 2014 года пришел к выводу, что осельтамивир не снижает госпитализаций, и что нет никаких доказательств снижения осложнений гриппа. [11] Два метаанализа пришли к выводу, что польза для тех, кто в остальном здоров, не перевешивает его риски. [12] [13] Они также нашли мало доказательств относительно того, изменяет ли лечение риск госпитализации или смерти в группах высокого риска. [12] [13] Однако другой метаанализ показал, что осельтамивир эффективен для профилактики гриппа на индивидуальном и домашнем уровнях. [14]
Распространенные побочные эффекты включают рвоту , диарею , головную боль и проблемы со сном. [5] Другие побочные эффекты могут включать психиатрические симптомы и судороги . [5] [15] [16] В Соединенных Штатах рекомендуется при гриппозной инфекции во время беременности. [1] Его принимало небольшое количество беременных женщин без признаков проблем. [1] Может потребоваться корректировка дозы у лиц с проблемами с почками. [5]
Осельтамивир был одобрен для медицинского применения в США в 1999 году. [5] Это был первый ингибитор нейраминидазы, доступный для приема внутрь. [17] Он входит в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, но был понижен до статуса «дополнительного» в 2017 году. [18] [19] [20] В 2016 году в США была одобрена дженерик -версия . [21] [22] В 2022 году это был 205-й наиболее часто назначаемый препарат в Соединенных Штатах, с более чем 1 миллионом рецептов. [23] [24]
Осельтамивир используется для профилактики и лечения гриппа , вызванного вирусами гриппа A и B. [5] [25] Он входит в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [20] ВОЗ поддерживает его использование при тяжелой форме заболевания, вызванного подтвержденной или предполагаемой инфекцией вируса гриппа у тяжелобольных людей, которые были госпитализированы. [20] Соотношение риска и пользы осельтамивира является спорным. [10] [11] В 2017 году он был перемещен из основного в дополнительный список из-за его более низкой экономической эффективности. [26] Комитет экспертов не рекомендовал удалять осельтамивир из Перечня основных лекарственных средств и Перечня основных лекарственных средств для детей, признав, что это единственное лекарство, включенное в Примерные перечни для тяжелобольных пациентов с гриппом и для обеспечения готовности к пандемии гриппа. [18] Однако Комитет отметил, что с момента включения осельтамивира в Модельный перечень в 2009 году новые данные по сезонному и пандемическому гриппу снизили более ранние оценки величины воздействия осельтамивира на соответствующие клинические исходы. [18] Комитет рекомендовал внести поправки в перечень осельтамивира, переместив лекарство из основного в дополнительный перечень, и ограничить его применение тяжелыми заболеваниями из-за подтвержденной или предполагаемой инфекции вируса гриппа у тяжелобольных госпитализированных пациентов. [18] Комитет экспертов отметил, что руководящие принципы ВОЗ по фармакологическому лечению пандемического и сезонного гриппа будут обновлены в 2017 году: если не будет предоставлена новая информация в поддержку использования осельтамивира при сезонных и пандемических вспышках, следующий Комитет экспертов может рассмотреть возможность исключения осельтамивира. [18]
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), Служба общественного здравоохранения Англии и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют использовать осельтамивир для людей, у которых есть осложнения или которые подвержены высокому риску осложнений. [6] [7] [27] [28] [29] К ним относятся госпитализированные лица, маленькие дети, лица старше 65 лет, лица с другими серьезными проблемами со здоровьем, беременные женщины и коренные народы Америки среди прочих. [27] Общество инфекционных заболеваний Америки занимает ту же позицию, что и CDC. [9]
Систематический обзор систематических обзоров в PLoS One не нашел доказательств пользы для людей, находящихся в группе риска, отметив, что «испытания не были разработаны или не были рассчитаны на получение результатов относительно серьезных осложнений, госпитализации и смертности» [12] , как и обзор Cochrane 2014 года. [30] Обзор Cochrane далее рекомендовал: «На основании результатов этого обзора врачи и лица, формирующие политику в области здравоохранения, должны срочно пересмотреть текущие рекомендации по использованию ингибиторов нейраминидазы (NI) для лиц с гриппом». [30] Это не использование NI для профилактики или лечения «На основании этих результатов, по-видимому, нет никаких доказательств того, что пациенты, врачи или лица, формирующие политику, должны использовать эти препараты для предотвращения серьезных последствий, как при ежегодных вспышках гриппа, так и при пандемических вспышках гриппа». [30]
CDC, ECDC, Public Health England, Infectious Disease Society of America, AAP и Roche (оригинатор) отвергают выводы Cochrane Review, утверждая, в частности, что анализ неправильно формирует выводы о результатах у людей, которые серьезно больны, на основе результатов, полученных в первую очередь у здоровых групп населения, и что анализ неправильно включает результаты у людей, не инфицированных гриппом. [6] [7] [9] [28] [29] EMA не изменило свою маркировку препарата в ответ на Cochrane study. [31]
Обзор 2014 года рекомендовал всем людям, поступившим в отделения интенсивной терапии во время вспышек гриппа с диагнозом внебольничной пневмонии, принимать осельтамивир до тех пор, пока отсутствие гриппозной инфекции не будет подтверждено с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). [32]
Систематический обзор и метаанализ 2015 года показали, что осельтамивир эффективен при лечении симптомов гриппа, сокращает продолжительность госпитализации и снижает риск отита . В том же обзоре было обнаружено, что осельтамивир не увеличивает значительно риск побочных эффектов. [33] Систематический обзор 2016 года показал, что осельтамивир немного сокращает время, необходимое для облегчения симптомов гриппа, и что он также увеличивает риск «тошноты, рвоты [и] психиатрических событий у взрослых и рвоты у детей». [34] Уменьшение продолжительности болезни составило около 18 часов. [35]
CDC утверждает, что у тех, кто в остальном здоров, противовирусные препараты могут быть рассмотрены в течение первых 48 часов. [27] Немецкое руководство по клинической практике рекомендует не использовать их. [36]
Два метаанализа 2013 года пришли к выводу, что преимущества для тех, кто в остальном здоров, не перевешивают его риски. [12] [13] Когда анализ был ограничен людьми с подтвержденной инфекцией, тот же обзор Кокрейна 2014 года (см. выше) обнаружил неясные доказательства изменения риска осложнений, таких как пневмония , [30] в то время как три других обзора обнаружили снижение риска. [13] [37] [38] В совокупности опубликованные исследования показывают, что осельтамивир сокращает продолжительность симптомов на 0,5–1,0 день. [39] Любая польза от лечения должна быть сбалансирована с побочными эффектами, которые включают психиатрические симптомы и учащенную рвоту. [16]
Обзор Cochrane Collaboration 2014 года пришел к выводу, что осельтамивир не повлиял на необходимость госпитализаций, и что нет никаких доказательств снижения осложнений гриппа (таких как пневмония) из-за отсутствия диагностических определений или снижения распространения вируса. Были также доказательства, предполагающие, что осельтамивир не позволял некоторым людям вырабатывать достаточное количество собственных антител для борьбы с инфекцией. Авторы рекомендовали пересмотреть руководство, чтобы учесть доказательства небольшой пользы и повышенного риска вреда. [30] [40]
Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), Служба общественного здравоохранения Англии (PHE), Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA), Американская академия педиатрии (AAP) и компания Roche (оригинатор) отклонили рекомендации обзора Cochrane 2014 года о срочном изменении руководств по лечению и маркировок препаратов. [6] [7] [9] [28] [29] [31]
По состоянию на 2017 год [обновлять]CDC не рекомендует использовать осельтамивир в целом для профилактики из-за опасений, что широкое использование будет способствовать развитию резистентности. [27] Они рекомендуют рассматривать его для лиц с высоким риском, которые подверглись воздействию гриппа в течение 48 часов и не получили или были вакцинированы только недавно. [27] Они рекомендуют его во время вспышек в учреждениях длительного ухода и для лиц со значительным иммунодефицитом. [27]
По состоянию на 2011 год [обновлять]обзоры пришли к выводу, что при профилактическом использовании осельтамивира снижается риск развития симптоматического заболевания у людей, подвергшихся воздействию. [30] [41] Систематический обзор систематических обзоров обнаружил низкие или умеренные доказательства того, что он снижает риск заболевания симптоматическим гриппом на 1–12% (относительное снижение на 64–92%). [12] Он рекомендовал не использовать его у здоровых людей с низким уровнем риска из-за стоимости, риска развития резистентности и побочных эффектов и пришел к выводу, что он может быть полезен для профилактики у невакцинированных людей с высоким уровнем риска. [12]
Распространенные нежелательные лекарственные реакции (НЛР), связанные с терапией осельтамивиром (встречающиеся у более чем 1 процента людей), включают тошноту и рвоту. У взрослых осельтамивир увеличивал риск тошноты, для которой число, необходимое для нанесения вреда, составляло 28, а для рвоты — 22. Таким образом, на каждые 22 взрослых человека, принимавших осельтамивир, у одного наблюдалась рвота. При лечении детей осельтамивир также вызывал рвоту. Число, необходимое для нанесения вреда, составляло 19. Таким образом, на каждые 19 детей, принимавших осельтамивир, у одного наблюдалась рвота. При профилактике было больше головных болей, почечных и психиатрических событий. Влияние осельтамивира на сердце неясно: он может уменьшать сердечные симптомы, но также может вызывать серьезные аритмии. [30]
Постмаркетинговые отчеты включают воспаление печени и повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, аллергические реакции, включая анафилаксию , токсический эпидермальный некролиз , нарушения сердечного ритма , судороги, спутанность сознания, обострение диабета, геморрагический колит и синдром Стивенса-Джонсона . [42] [43] Нейропсихиатрические симптомы и боль в теле, за которыми следуют проблемы с кожей, были определены как побочные эффекты, наиболее значительно снижающие удовлетворенность пациентов на платформе обзора лекарственных средств. [44]
Вкладыши в упаковку осельтамивира в США и ЕС содержат предупреждение о психиатрических эффектах, наблюдаемых в ходе пострегистрационного наблюдения. [45] [46] Частота этих эффектов, по-видимому, низкая, и причинная роль осельтамивира не установлена. [46] [47] Обзор Кокрейна 2014 года выявил эффект дозы-реакции на психиатрические события. В испытаниях профилактики у взрослых один человек пострадал на каждые 94 пролеченных. [30] Ни в одном из двух наиболее цитируемых опубликованных испытаний лечения осельтамивиром не сообщалось о каких-либо серьезных нежелательных явлениях, связанных с препаратом. [45]
В Австралии препарат относится к категории B применительно к беременности, что означает, что его принимало небольшое количество женщин без признаков проблем, а в исследованиях на животных он выглядит безопасным. [48] Людям с проблемами почек может потребоваться корректировка дозы. [5]
Осельтамивир — ингибитор нейраминидазы , конкурентный ингибитор фермента нейраминидазы гриппа . Фермент расщепляет сиаловую кислоту , которая находится на гликопротеинах на поверхности человеческих клеток, что помогает новым вирионам выходить из клетки, предотвращая высвобождение новых вирусных частиц. [25]
Подавляющее большинство мутаций, вызывающих резистентность, представляют собой замены остатков одной аминокислоты (His274Tyr в N1) в ферменте нейраминидазе . [49] Метаанализ 15 исследований, проведенный в 2011 году, выявил совокупный показатель заболеваемости резистентностью к осельтамивиру в размере 2,6%. Анализы подгрупп выявили более высокие показатели среди пациентов с гриппом А, особенно подтипа H1N1. Было обнаружено, что значительное число пациентов могут стать резистентными к осельтамивиру в результате использования осельтамивира, и что резистентность к осельтамивиру может быть в значительной степени связана с пневмонией. [49] У пациентов с тяжелым иммунодефицитом сообщалось о длительном выделении вируса, резистентного к осельтамивиру (или занамивиру ), даже после прекращения лечения осельтамивиром. [6]
По состоянию на 15 декабря 2010 года [update]Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что 314 образцов распространенного пандемического гриппа H1N1 2009 года , протестированных по всему миру, показали устойчивость к осельтамивиру. [50]
CDC обнаружил, что спорадические случаи заражения вирусом H1N1 2009 года, устойчивым к осельтамивиру, были выявлены, включая редкие эпизоды ограниченной передачи, но воздействие на общественное здравоохранение было ограниченным. Эти спорадические случаи резистентности были обнаружены у пациентов с иммунодефицитом во время лечения осельтамивиром и у лиц, у которых развилось заболевание во время химиопрофилактики осельтамивиром. [51]
В 2011 году новый штамм гриппа A(H1N1)2009 с умеренно сниженной чувствительностью к осельтамивиру (и занамивиру) был обнаружен в более чем 10% образцов, взятых у населения в Сингапуре, и в более чем 30% образцов из северной Австралии. [52]
Хотя существуют опасения, что у людей с гематологическими злокачественными новообразованиями может развиться резистентность к противовирусным препаратам из-за их неспособности снижать вирусную нагрузку, а несколько исследований по наблюдению выявили устойчивый к осельтамивиру pH1N1 после введения осельтамивира этим людям, по состоянию на ноябрь 2013 года [update]широко распространенной передачи устойчивого к осельтамивиру pH1N1 не произошло. [53]
В течение сезона гриппа 2007–2008 гг. Центр по контролю и профилактике заболеваний США обнаружил, что 10,9% образцов H1N1 (n=1020) оказались устойчивыми. [54] В сезоне 2008–2009 гг. доля устойчивых штаммов H1N1 увеличилась до 99,4%, в то время как ни один другой сезонный штамм (H3N2, B) не проявил устойчивости. [55]
С 2009 по 2014 год устойчивость к осельтамивиру была очень низкой при сезонном гриппе. В сезон гриппа 2010–11 годов 99,1% вирусов H1N1, 99,8% вирусов H3N и 100% вирусов гриппа B оставались восприимчивыми к осельтамивиру в США. [56] В январе 2012 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Европы сообщили, что все образцы сезонного гриппа, протестированные с октября 2011 года, были восприимчивы к осельтамивиру. [57] [58] В сезоне 2013–14 годов только 1% вирусов H1N1 2009 года показали устойчивость к осельтамивиру. Никакие другие вирусы гриппа не были устойчивы к осельтамивиру. [59]
В трех исследованиях резистентность была обнаружена у 0%, 3,3% и 18% субъектов. [49] В исследовании с показателем резистентности 18% субъектами были дети, многие из которых ранее не подвергались воздействию вируса гриппа и, следовательно, имели ослабленный иммунный ответ; результаты показывают, что в таких группах населения может потребоваться более высокая и более ранняя дозировка. [60]
В 2007 году японские исследователи обнаружили штаммы вируса гриппа B, устойчивые к нейраминидазе, у лиц, не получавших эти препараты. Распространенность составила 1,7%. [61] По данным CDC, по состоянию на 2019 год [update]передача штаммов вируса гриппа B, устойчивых к осельтамивиру, от лиц, получавших этот препарат, встречается редко. [62]
По состоянию на 2013 год [update]мутации H274Y и N294S, которые обеспечивают устойчивость к осельтамивиру, были выявлены в нескольких изолятах H5N1 от инфицированных пациентов, получавших лечение осельтамивиром, и спонтанно появились в Египте. [63]
По состоянию на 2013 год [update]у двоих из 14 взрослых, инфицированных вирусом A(H7N9) и получавших лечение осельтамивиром, развился устойчивый к осельтамивиру вирус с мутацией Arg292Lys. [64]
Его пероральная биодоступность составляет более 80%, и он активно метаболизируется в активную форму при первом прохождении через печень. [4] Объем распределения составляет 23–26 литров. [4] Период полувыведения составляет около 1–3 часов, а период полувыведения его активного карбоксилатного метаболита составляет 6–10 часов. [4] Более 90% пероральной дозы выводится с мочой в виде активного метаболита. [4]
Осельтамивир был открыт учеными из Gilead Sciences с использованием шикимовой кислоты в качестве отправной точки для синтеза ; шикимовая кислота изначально была доступна только в виде экстракта китайского звездчатого аниса ; но к 2006 году 30% поставок производилось рекомбинантным методом в E. coli. [65] [66] Gilead предоставила эксклюзивную лицензию на свои соответствующие патенты компании Roche в 1996 году. [67] Препарат не был запатентован в Таиланде, на Филиппинах, в Индонезии и ряде других стран. [67]
В 1999 году FDA одобрило осельтамивира фосфат для лечения гриппа у взрослых [68] на основе двух двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний. [69] В июне 2002 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) одобрило осельтамивира фосфат для профилактики и лечения гриппа. В 2003 году объединенный анализ десяти рандомизированных клинических испытаний пришел к выводу, что осельтамивир снижает риск инфекций нижних дыхательных путей, приводящих к использованию антибиотиков и госпитализации у взрослых. [70]
Осельтамивир (как Тамифлю) широко использовался во время эпидемии птичьего гриппа H5N1 в Юго-Восточной Азии в 2005 году. [ необходима медицинская цитата ] В ответ на эпидемию различные правительства, включая правительства Великобритании, Канады, Израиля, США и Австралии, запасли осельтамивира в целях подготовки к возможной пандемии [71] , и во всем мире наблюдался дефицит препарата, вызванный высоким спросом на его хранение. [65] В ноябре 2005 года президент США Джордж Буш-младший запросил у Конгресса финансирование в размере 1 миллиарда долларов США на производство и создание запасов осельтамивира, после того как Конгресс уже одобрил 1,8 миллиарда долларов США на военное использование препарата. Министр обороны Дональд Рамсфелд, бывший председатель Gilead Sciences, отказался от всех правительственных решений, касающихся препарата. [72]
В 2006 году обзор Кокрейна (ныне отозванный) вызвал споры, придя к выводу, что осельтамивир не следует использовать во время обычного сезонного гриппа из-за его низкой эффективности. [73]
В декабре 2008 года индийская фармацевтическая компания Cipla выиграла дело в индийской судебной системе, что позволило ей производить более дешевую дженериковую версию Тамифлю под названием Антифлу. В мае 2009 года Cipla получила одобрение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подтверждающее, что ее препарат Антифлу столь же эффективен, как Тамифлю, и Антифлу включен в список ВОЗ преквалифицированных лекарственных средств. [74]
В 2009 году было обнаружено распространение нового вируса гриппа A/H1N1 в Северной Америке. В июне 2009 года ВОЗ объявила грипп A/H1N1 пандемией. [75] Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE), CDC, ВОЗ и ECDC сохранили свою рекомендацию использовать осельтамивир. [8] [76]
С 2010 по 2012 год Cochrane запросил у Roche полные отчеты по клиническим исследованиям их испытаний, которые они не предоставили. [77] В 2011 году запрос о свободе информации в Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) предоставил Cochrane отчеты по 16 испытаниям осельтамивира Roche. В 2012 году команда Cochrane опубликовала промежуточный обзор, основанный на этих отчетах. В 2013 году Roche опубликовала 74 полных отчета по клиническим исследованиям испытаний осельтамивира после того, как GSK опубликовала данные по исследованиям занамивира . [78] В 2014 году Cochrane опубликовал обновленный обзор, основанный исключительно на полных отчетах по клиническим исследованиям и нормативных документах. [30] [77] В 2016 году патенты Roche на осельтамивир начали истекать. [67]
Были [ когда? ] сообщения о том, что осельтамивир снижает тяжесть заболевания и время госпитализации при парвовирусной инфекции у собак. [79] Препарат может ограничивать способность вируса проникать в клетки крипт тонкого кишечника и уменьшать колонизацию желудочно-кишечных бактерий и выработку токсинов. [80]
Осельтамивир был признан неэффективным при лечении COVID-19 , что согласуется с тем, что у вируса SARS-CoV-2 отсутствует фермент нейраминидаза гриппа. [81]