Панические атаки — это внезапные периоды сильного страха и дискомфорта, которые могут включать учащенное сердцебиение , потоотделение, боль в груди или дискомфорт в груди , одышку , дрожь, головокружение , онемение, спутанность сознания или чувство надвигающейся гибели или потери контроля. [1] [2] [7] Обычно симптомы достигают пика в течение десяти минут с момента начала и длятся примерно 30 минут, но продолжительность может варьироваться от нескольких секунд до нескольких часов. [3] [8] Хотя они могут быть чрезвычайно пугающими и мучительными, сами по себе панические атаки не представляют физической опасности. [6] [9]
Основные черты панических атак остаются неизменными, хотя официальная терминология DSM-IV для описания различных типов панических атак (т. е. ситуационно-связанные/сигнальные, ситуационно-предрасположенные и неожиданные/несигнальные) обычно упрощается до двух типов: неожиданные и ожидаемые панические атаки. Панические атаки функционируют как маркер и прогностический фактор тяжести диагноза, течения и сопутствующей патологии в ряде расстройств, включая, но не ограничиваясь тревожными расстройствами. Следовательно, панические атаки могут быть указаны как спецификатор, который применим ко всем расстройствам DSM-5 . [10]
Панические атаки могут возникать из-за нескольких расстройств, включая паническое расстройство , социальное тревожное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство , расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ , депрессию и медицинские проблемы. [2] [4] Они могут быть спровоцированы или возникнуть неожиданно. [2] Курение , кофеин и психологический стресс увеличивают риск возникновения панической атаки. [2] Перед постановкой диагноза следует исключить состояния, вызывающие похожие симптомы, такие как гипертиреоз , гиперпаратиреоз , заболевания сердца , заболевания легких , употребление наркотиков и дисавтономия . [2] [11]
Лечение панических атак должно быть направлено на устранение основной причины. [6] При частых приступах можно использовать консультирование или прием лекарств . [5] Также могут помочь дыхательные тренировки и методы мышечной релаксации. [12] У пострадавших повышается риск самоубийства . [2]
В Европе около 3% населения ежегодно сталкиваются с паническими атаками, тогда как в Соединенных Штатах они поражают около 11%. [2] Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. [2] Они часто начинаются в период полового созревания или ранней взрослой жизни. [2] Дети и пожилые люди страдают от них реже. [2]
Люди с паническими атаками часто сообщают о страхе смерти или сердечного приступа , мелькании перед глазами или других нарушениях зрения, обмороке или тошноте , онемении во всем теле, одышке и гипервентиляции или потере контроля над телом. [13] Некоторые люди также испытывают туннельное зрение , в основном из-за того, что приток крови покидает голову и направляется к более важным частям тела в целях защиты. Эти чувства могут спровоцировать сильное желание убежать или бежать из места, где началась атака (следствие « реакции борьбы или бегства », при которой гормон, вызывающий эту реакцию, выделяется в значительных количествах). Эта реакция наполняет организм гормонами , в частности, эпинефрином (адреналином), которые помогают ему защищаться от вреда. [14]
Паническая атака может возникнуть, когда повышение регуляции симпатической нервной системы (СНС) не смягчается парасимпатической нервной системой (ПНС). Наиболее распространенные симптомы включают дрожь , одышку ( одышку ), учащенное сердцебиение , боль в груди (или стеснение в груди), приливы жара , приливы холода, жжение (особенно в области лица или шеи), потливость , тошноту , головокружение (или легкое вертиго ), легкое головокружение , тяжесть в голове , гипервентиляцию , парестезии (ощущение покалывания), сильные мышечные спазмы (особенно в руках, которые могут «заблокироваться» и стать трудными для движения), [15] [16] ощущения удушья или удушья , трудности с движением, деперсонализацию и/или дереализацию . [17] Эти физические симптомы интерпретируются как тревога у людей, склонных к паническим атакам. Это приводит к повышенной тревожности и формирует положительную обратную связь. [18]
Одышка и боль в груди являются преобладающими симптомами. Многие люди, испытывающие паническую атаку, ошибочно приписывают их сердечному приступу и поэтому обращаются за лечением в отделение неотложной помощи . [19] Поскольку боль в груди и одышка являются отличительными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (сердечный приступ), необходимо провести диагностику исключения (исключение других состояний) перед диагностикой панической атаки. Это особенно важно сделать для людей, чье психическое здоровье и состояние здоровья сердца неизвестны. Это можно сделать с помощью электрокардиограммы и оценок психического здоровья.
Панические атаки отличаются от других форм тревожности своей интенсивностью и внезапным, эпизодическим характером. [14] Они часто возникают в сочетании с тревожными расстройствами и другими психологическими состояниями, хотя панические атаки, как правило, не являются признаком психического расстройства .
Существуют долгосрочные, биологические, экологические и социальные причины панических атак. В 1993 году Фава и др. предложили метод стадийности для понимания истоков расстройств. Первая стадия развития расстройства включает предрасполагающие факторы, такие как генетика, личность и отсутствие благополучия. [20] Паническое расстройство часто возникает в раннем взрослом возрасте, хотя может появиться в любом возрасте. Чаще встречается у женщин и чаще у людей с интеллектом выше среднего. [21] [22] Различные исследования близнецов , в которых один из однояйцевых близнецов страдает тревожным расстройством, сообщили о высокой частоте случаев, когда у другого близнеца также диагностируется тревожное расстройство. [23]
Биологические причины могут включать обсессивно-компульсивное расстройство , синдром постуральной ортостатической тахикардии , посттравматическое стрессовое расстройство , гипогликемию , гипертиреоз , болезнь Вильсона , пролапс митрального клапана , феохромоцитому и нарушения внутреннего уха ( лабиринтит ). Нарушение регуляции норадреналиновой системы в голубом пятне , области ствола мозга, было связано с паническими атаками. [24]
Панические атаки также могут возникать из-за краткосрочных стрессоров. Значительная личная потеря, включая эмоциональную привязанность к романтическому партнеру, жизненные переходы и значительные жизненные изменения могут все это вызвать паническую атаку. Человек с тревожным темпераментом, чрезмерной потребностью в утешении, ипохондрическими страхами, [25] чрезмерно осторожным взглядом на мир, [14] и кумулятивным стрессом были связаны с паническими атаками. У подростков социальные переходы также могут быть причиной. [26]
Люди часто испытывают панические атаки как прямой результат воздействия объекта/ситуации, вызывающей у них фобию . Панические атаки также могут стать ситуационно-обусловленными, когда определенные ситуации связаны с паникой из-за предыдущего опыта атаки в этой конкретной ситуации. Люди также могут иметь когнитивную или поведенческую предрасположенность к паническим атакам в определенных ситуациях.
К числу поддерживающих причин относятся избегание ситуаций или обстановки, вызывающих панику, тревожный/негативный внутренний диалог (мышление «а что, если»), ошибочные убеждения («эти симптомы вредны и/или опасны») и сдерживаемые чувства .
Синдром гипервентиляции может возникнуть, когда человек дышит грудью, что может привести к чрезмерному дыханию (выдыханию избыточного углекислого газа, связанного с количеством кислорода в кровотоке ). Синдром гипервентиляции может вызвать респираторный алкалоз и гипокапнию . Этот синдром часто также включает в себя активное дыхание ртом. Это вызывает совокупность симптомов, включая учащенное сердцебиение , головокружение и предобморочное состояние , которые могут спровоцировать панические атаки. [27]
Панические атаки также могут быть вызваны веществами. Прекращение или значительное снижение дозы вещества, такого как наркотик ( наркотическая абстиненция ), например, антидепрессанта ( синдром отмены антидепрессанта ), может вызвать паническую атаку. Согласно Harvard Mental Health Letter, «наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами курения марихуаны являются тревожность и панические атаки . Исследования показывают, что около 20%-30% рекреационных пользователей испытывают такие проблемы после курения марихуаны». [28] Курение сигарет является еще одним веществом, которое связывают с паническими атаками. [29]
Общим знаменателем современных психиатрических подходов к паническому расстройству является то, что реальной опасности не существует, а тревога человека неуместна. [30]
Люди, которые испытывают повторяющиеся, постоянные приступы или испытывают сильную тревогу по поводу повторного приступа, считаются страдающими паническим расстройством. Паническое расстройство разительно отличается от других типов тревожных расстройств тем, что панические атаки часто бывают внезапными и неспровоцированными. [31] Однако панические атаки, испытываемые людьми с паническим расстройством, могут быть также связаны с определенными местами или ситуациями или усиливаться ими, что затрудняет повседневную жизнь. [32]
Агорафобия — это тревожное расстройство , которое в первую очередь состоит из страха оказаться в сложной или неловкой ситуации, из которой пострадавший не может выбраться. Панические атаки обычно связаны с агорафобией. [33] Люди с тяжелой агорафобией могут оказаться запертыми в своих домах, испытывая трудности с выходом из этого «безопасного места». [34] Слово «агорафобия» происходит от греческих слов agora (αγορά) и phobos (φόβος), термин «agora» относится к центру города в древнегреческом городе. В Японии людей, которые проявляют крайнюю агорафобию до такой степени, что не хотят или не могут покидать свои дома, называют хикикомори . [35] Это явление в целом известно под тем же названием, и, по оценкам, примерно полмиллиона японских молодых людей являются хикикомори . [36]
Люди, у которых была паническая атака в определенных ситуациях, могут развить фобии этих ситуаций и начать избегать их. В конце концов, модель избегания и уровень тревожности по поводу еще одной атаки могут достичь точки, когда люди с паническим расстройством не могут водить машину или даже выходить из дома. На этой стадии говорят, что у человека паническое расстройство с агорафобией . [37]
Симптомы панической атаки могут быть экспериментально вызваны в лабораторных условиях различными способами . Среди них, в исследовательских целях, введение болюсной инъекции нейропептида холецистокинина-тетрапептида ( CCK-4 ). [38] Были экспериментально изучены различные животные модели панических атак. [39]
Многие нейротрансмиттеры поражаются, когда организм находится под воздействием повышенного стресса и тревоги , которые сопровождают паническую атаку. Некоторые из них включают серотонин , ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), дофамин , норадреналин и глутамат . Однако для того, чтобы сделать какие-либо обоснованные выводы, необходимы дополнительные исследования того, как эти нейротрансмиттеры взаимодействуют друг с другом во время панической атаки.
Увеличение серотонина в определенных путях мозга, по-видимому, коррелирует с уменьшением тревожности. Еще одним доказательством того, что серотонин играет роль в тревожности, является то, что люди, принимающие СИОЗС, склонны чувствовать уменьшение тревожности, когда их мозг имеет больше серотонина, доступного для использования. [40]
Основным тормозным нейротрансмиттером в центральной нервной системе (ЦНС) является ГАМК. Большинство путей, использующих ГАМК, как правило, немедленно снижают тревожность. [40]
Роль дофамина в тревожности не до конца изучена. Было доказано, что некоторые антипсихотические препараты , влияющие на выработку дофамина, лечат тревожность. Однако это может быть связано с тенденцией дофамина усиливать чувство самоэффективности и уверенности, что косвенно снижает тревожность. [40]
Многие физические симптомы тревоги, такие как учащенное сердцебиение и тремор рук, регулируются норадреналином. Препараты, которые противодействуют эффекту норадреналина, могут быть эффективны для уменьшения физических симптомов панической атаки. [40] Тем не менее, некоторые препараты, которые повышают «фоновый» уровень норадреналина, такие как трициклические антидепрессанты и СИОЗСН, эффективны для долгосрочного лечения панических атак, возможно, за счет притупления всплесков норадреналина, связанных с паническими атаками. [41]
Поскольку глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером, задействованным в центральной нервной системе (ЦНС), его можно обнаружить практически в каждом нейронном пути в организме. Глутамат, вероятно, участвует в обусловливании, которое является процессом, посредством которого формируются определенные страхи, и в угасании, которое является устранением этих страхов. [40]
Симптомы панической атаки могут заставить человека почувствовать, что его тело отказывает. Симптомы можно понять следующим образом. Во-первых, часто возникает внезапное начало страха при небольшом провоцирующем стимуле. Это приводит к выбросу адреналина (эпинефрина), который вызывает реакцию «бей или беги» , когда организм готовится к напряженной физической активности, что приводит к повышению симпатического тонуса . Это приводит к учащению сердечного ритма ( тахикардии ), учащенному дыханию ( гипервентиляции ), которое может восприниматься как одышка ( диспноэ ), и потоотделению. Поскольку напряженная деятельность наступает редко, гипервентиляция приводит к падению уровня углекислого газа в легких , а затем в крови . Это приводит к сдвигам pH крови ( дыхательный алкалоз или гипокапния ), вызывая компенсаторный метаболический ацидоз, активирующий механизмы хемосенсорики , которые переводят этот сдвиг pH в автономные и респираторные реакции. [42] [43]
Более того, эта гипокапния и выброс адреналина во время панической атаки вызывают сужение сосудов , что приводит к небольшому уменьшению притока крови к голове, что вызывает головокружение и предобморочное состояние . [44] [45] Паническая атака может привести к оттоку сахара в крови от мозга к основным мышцам. Нейровизуализация показывает повышенную активность в миндалевидном теле , таламусе , гипоталамусе и областях ствола мозга, включая околоводопроводное серое вещество , парабрахиальное ядро и голубое пятно . [46] В частности, предполагается, что миндалевидное тело играет решающую роль. [47] Сочетание повышенной активности в миндалевидном теле (центр страха) и стволе мозга вместе с уменьшением притока крови и уровня сахара в крови в мозге может привести к снижению активности в области префронтальной коры (ПФК) мозга. [48] Существуют доказательства того, что наличие тревожного расстройства увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). [49] У пострадавших также наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма. [49]
Панические атаки могут вызывать боль в груди, напрямую влияя на кровообращение в коронарных сосудах . Паническая атака вызывает значительную симпатическую активацию, которая может вызвать вазоконстрикцию мелких коронарных сосудов и микрососудистую стенокардию . Активация автономной нервной системы и гипервентиляция во время панических атак могут вызвать спазм коронарных артерий ( вазоспазм ). Этот процесс может привести к ишемическому повреждению миокарда и сердечной боли в груди, несмотря на нормальную ангиограмму . [50]
У людей с ишемической болезнью сердца панические атаки и психологический стресс могут усугублять ишемическую боль, увеличивая потребность миокарда в кислороде за счет увеличения частоты сердечных сокращений, артериального давления, коронарного вазомоторного тонуса или симпатической гиперактивности, регулируемой автономной нервной системой. [50] [51] [52]
Люди, у которых диагностировано паническое расстройство, имеют примерно в два раза больший риск ишемической болезни сердца. [53] Также было показано, что определенные стрессовые реакции на депрессию увеличивают риск, а те, у кого диагностированы как депрессия, так и паническое расстройство, подвержены риску почти в три раза больше. [53]
Согласно DSM-5 паническая атака является частью диагностического класса тревожных расстройств . Она не считается отдельным расстройством сама по себе, а симптомы панической атаки рассматриваются как характеристики другого расстройства, во время которого происходит паническая атака. [54] Критерии DSM-5 для панической атаки определяются как « внезапный всплеск сильного страха или сильного дискомфорта, который достигает пика в течение нескольких минут, и в течение которого возникают четыре или более из следующих симптомов»: [54]
В DSM-5 могут наблюдаться культурно-специфические симптомы (например, шум в ушах, болезненность шеи, головная боль и неконтролируемый крик или плач). Такие симптомы не следует считать одним из четырех обязательных симптомов.
Инструменты скрининга, такие как шкала тяжести панического расстройства, могут использоваться для выявления возможных случаев расстройства и определения необходимости формальной диагностической оценки. [55] [56]
Паническое расстройство обычно эффективно лечится с помощью различных вмешательств, включая психологическую терапию и медикаментозное лечение. [57] [14] Когнитивно-поведенческая терапия имеет наиболее полный и продолжительный эффект, за ней следуют специфические селективные ингибиторы обратного захвата серотонина . [58] Обзор 2009 года выявил положительные результаты терапии и медикаментозного лечения, а также гораздо лучший результат при их сочетании. [59]
Кофеин может вызывать или усугублять паническую тревогу. Тревожность может временно усиливаться при отказе от кофеина и различных других препаратов. [60]
Было показано, что усиленные и регламентированные аэробные упражнения, такие как бег, оказывают положительное влияние на борьбу с панической тревогой. Существуют данные, которые предполагают, что этот эффект коррелирует с высвобождением эндорфинов , вызванных физическими упражнениями , и последующим снижением гормона стресса кортизола . [61]
Остается вероятность возникновения или ухудшения симптомов паники из-за учащенного дыхания во время аэробных упражнений. Это учащенное дыхание может привести к гипервентиляции и синдрому гипервентиляции , который имитирует симптомы сердечного приступа, тем самым вызывая паническую атаку. [62] Преимущества включения режима упражнений показали наилучшие результаты при соответствующем темпе. [63]
Медитация также может быть полезна при лечении панических расстройств . [64]
Методы мышечной релаксации полезны для некоторых людей. Их можно изучить с помощью записей, видео или книг. Хотя мышечная релаксация оказалась менее эффективной, чем когнитивно-поведенческая терапия в контролируемых испытаниях, многие люди все еще находят по крайней мере временное облегчение от мышечной релаксации. [25]
В подавляющем большинстве случаев задействована гипервентиляция , усугубляющая последствия панической атаки. Упражнения по переобучению дыхания помогают восстановить баланс кислорода и CO2 в крови. [65]
Дэвид Д. Бернс рекомендует дыхательные упражнения для тех, кто испытывает тревогу. Одним из таких дыхательных упражнений является счет 5-2-5. Используя живот (или диафрагму), а не грудь, вдыхайте (почувствуйте, как живот выпячивается, а не расширяется грудь) в течение 5 секунд. Когда будет достигнута максимальная точка вдоха, задержите дыхание на 2 секунды. Затем медленно выдохните в течение 5 секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение 5 циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Суть в том, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабить сердечный ритм. Регулярное диафрагмальное дыхание может быть достигнуто путем удлинения выдоха путем счета или напевания. [66]
Хотя дыхание в бумажный пакет было распространенной рекомендацией для краткосрочного лечения симптомов острой панической атаки, [67] оно подвергалось критике как менее эффективное, чем размеренное дыхание, потенциально ухудшающее паническую атаку и, возможно, снижающее необходимый уровень кислорода в крови. [68] [69] Хотя метод с использованием бумажного пакета увеличивает необходимый уровень углекислого газа и, таким образом, уменьшает симптомы, он может чрезмерно снизить уровень кислорода в кровотоке .
Капнометрия , которая показывает уровни выдыхаемого CO2 , может помочь контролировать дыхание. [70] [71]
По данным Американской психологической ассоциации, «большинство специалистов сходятся во мнении, что сочетание когнитивной и поведенческой терапии является лучшим лечением панического расстройства. В некоторых случаях также могут быть уместны лекарственные препараты». [72] Первая часть терапии в значительной степени информационная; многим людям очень помогает простое понимание того, что такое паническое расстройство и как многие другие его испытывают. Многие люди с паническим расстройством беспокоятся, что их панические атаки означают, что они «сходят с ума» или что паника может вызвать сердечный приступ. Когнитивная реструктуризация помогает людям заменить эти мысли более реалистичными, позитивными способами рассмотрения атак. [73] Избегающее поведение является одним из ключевых аспектов, которые мешают людям с частыми паническими атаками функционировать здорово. [25] Экспозиционная терапия, [74] которая включает в себя повторяющуюся и длительную конфронтацию с пугающими ситуациями и телесными ощущениями, помогает ослабить тревожные реакции на внешние и внутренние стимулы, вызывающие панику, и усилить реалистичные способы рассмотрения симптомов паники.
В более глубоких психоаналитических подходах, в частности в теории объектных отношений , панические атаки часто связывают с расщеплением (психология) , параноидно-шизоидными и депрессивными позициями , а также параноидной тревогой . Они часто оказываются сопутствующими пограничному расстройству личности и сексуальному насилию в детстве . Параноидная тревога может достигать уровня состояния персекуторной тревоги. [75]
Был проведен метаанализ коморбидности панических расстройств и агорафобии. Он использовал экспозиционную терапию для лечения пациентов в течение определенного периода. В этих исследованиях участвовали сотни пациентов, и все они соответствовали критериям DSM-IV для обоих этих расстройств. [76] Результатом стало то, что у тридцати двух процентов пациентов был панический эпизод после лечения. Они пришли к выводу, что использование экспозиционной терапии имеет долгосрочную эффективность для клиента, который живет с паническим расстройством и агорафобией. [76]
Эффективность групповой терапии по сравнению с традиционной индивидуальной терапией для людей с паническим расстройством с агорафобией или без нее, по-видимому, одинакова. [77]
Варианты лекарств от панических атак обычно включают бензодиазепины и антидепрессанты. Бензодиазепины назначаются реже из-за их потенциальных побочных эффектов, таких как зависимость, усталость, невнятная речь и потеря памяти. [78] Лечение антидепрессантами панических атак включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ( СИОЗС ), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ( СИОЗСН ), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы МАО (ИМАО). СИОЗС, в частности, являются первым лекарственным лечением, используемым для лечения панических атак. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты кажутся схожими по краткосрочной эффективности. [79]
СИОЗС несут относительно низкий риск, поскольку они не связаны с большой толерантностью или зависимостью, и их трудно передозировать. ТЦА похожи на СИОЗС по своим многочисленным преимуществам, но имеют более распространенные побочные эффекты, такие как увеличение веса и когнитивные нарушения. Их также легче передозировать. ИМАО обычно рекомендуются пациентам, которые не отреагировали на другие формы лечения. [80]
Хотя использование лекарств при лечении панических атак может быть очень успешным, обычно рекомендуется, чтобы люди также проходили какую-либо форму терапии, например, когнитивно-поведенческую терапию. Медикаментозное лечение обычно применяется на протяжении всего периода симптомов панической атаки и прекращается после того, как у пациента не будет симптомов в течение как минимум шести месяцев. Обычно безопаснее всего отказываться от этих препаратов постепенно во время прохождения терапии. [25] Хотя медикаментозное лечение кажется многообещающим для детей и подростков, они подвергаются повышенному риску самоубийства во время приема этих лекарств, и за их благополучием следует внимательно следить. [80]
Примерно треть из них устойчивы к лечению. [81] У этих людей продолжаются панические атаки и различные другие симптомы панического расстройства после получения лечения. [81]
Многие люди, проходящие лечение от панических атак, начинают испытывать ограниченные симптоматические атаки . Эти панические атаки менее всеобъемлющи, и испытывают менее четырех телесных симптомов. [14]
Нередко можно испытывать только один или два симптома одновременно, например, вибрацию в ногах, одышку или интенсивную волну тепла, распространяющуюся по телу, что не похоже на приливы из-за нехватки эстрогена. Некоторые симптомы, например, вибрация в ногах, достаточно отличаются от любого обычного ощущения, чтобы указывать на паническое расстройство. Другие симптомы из списка могут возникать у людей, которые могут иметь или не иметь паническое расстройство. Паническое расстройство не требует одновременного присутствия четырех или более симптомов. Беспричинная паника и учащенное сердцебиение достаточны для указания на паническую атаку. [14]
В Европе около 3% населения в год страдают паническими атаками, тогда как в Соединенных Штатах они поражают около 11%. [2] Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. [2] Они часто начинаются в период полового созревания или ранней взрослой жизни. [2] Дети и пожилые люди страдают реже. [2] Был проведен метаанализ данных, собранных в ходе исследований близнецов и семейных исследований о связи между генами и паническим расстройством. Исследователи также изучили возможность связи с фобиями, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и генерализованным тревожным расстройством. Исследователи использовали базу данных MEDLINE для сбора своих данных. [82] Результаты пришли к выводу, что вышеупомянутые расстройства имеют генетический компонент и наследуются или передаются через гены. Для нефобий вероятность наследования составляет 30–40%, а для фобий — 50–60%. [82]
{{cite web}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )Не используйте бумажный пакет в попытке лечения гипервентиляции. Этих пациентов часто можно лечить с помощью кислорода с низким расходом и большим количеством успокоения
{{cite web}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )