Скрининг в медицине — это стратегия, используемая для поиска еще невыявленных состояний или маркеров риска . [1] [2] [3] Это тестирование может применяться к отдельным лицам или ко всей популяции без симптомов или признаков проверяемого заболевания.
Скрининговые вмешательства предназначены для выявления состояний, которые в какой-то момент в будущем могут перерасти в заболевание, что позволяет более раннее вмешательство и лечение в надежде снизить смертность и страдания от заболевания. Хотя скрининг может привести к более ранней диагностике, не все скрининговые тесты приносят пользу человеку, проходящему скрининг; Гипердиагностика , неправильный диагноз и создание ложного чувства безопасности — вот некоторые потенциальные побочные эффекты скрининга. Кроме того, некоторыми скрининговыми тестами можно злоупотреблять. [4] [5] По этим причинам тест, используемый в программе скрининга, особенно для заболеваний с низкой заболеваемостью , должен иметь хорошую чувствительность в дополнение к приемлемой специфичности . [6]
Существует несколько типов скрининга: универсальный скрининг предполагает проверку всех лиц определенной категории (например, всех детей определенного возраста). Выявление случаев включает в себя скрининг небольшой группы людей на основании наличия факторов риска (например, если у члена семьи было диагностировано наследственное заболевание). Скрининговые вмешательства не предназначены для диагностики и часто имеют значительную долю как ложноположительных , так и ложноотрицательных результатов.
Часто обновляемые рекомендации по скринингу предоставляются независимой группой экспертов — Целевой группой профилактических служб США . [7]
В 1968 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по принципам и практике скрининга заболеваний , которые часто называют критериями Вильсона и Юнгнера . [8] Эти принципы широко применимы и сегодня:
В 2008 году, с появлением новых геномных технологий, ВОЗ синтезировала и модифицировала их с новым пониманием следующим образом:
Синтез новых критериев скрининга, предложенных за последние 40 лет.
Подводя итог, «когда дело доходит до распределения ограниченных ресурсов, экономические соображения должны учитываться наряду с «понятиями справедливости, равенства, личной свободы, политической осуществимости и ограничений действующего законодательства». [9]
Во многих странах существуют программы скрининга населения. В некоторых странах, таких как Великобритания, политика разрабатывается на национальном уровне, и программы реализуются по всей стране в соответствии с едиными стандартами качества. Общие программы скрининга включают :
Большинство систем государственных школ в Соединенных Штатах периодически проверяют учащихся на предмет нарушений слуха и зрения, а также проблем с зубами. Иногда проводится скрининг на проблемы с позвоночником и осанкой, такие как сколиоз , но это противоречиво, поскольку сколиоз (в отличие от проблем со зрением или зубами) обнаруживается только у очень небольшого сегмента населения в целом, а также потому, что для обследования учащиеся должны снимать рубашки. Во многих штатах больше не требуются проверки на сколиоз или разрешается отменять их с уведомлением родителей. В настоящее время в различных штатах США вносятся законопроекты, обязывающие учащихся государственных школ проходить проверку психического здоровья в надежде предотвратить членовредительство, а также причинение вреда сверстникам. Предлагающие эти законопроекты надеются диагностировать и лечить психические заболевания, такие как депрессия и тревога. [ нужна цитата ]
Социальные детерминанты здоровья – это экономические и социальные условия, которые влияют на индивидуальные и групповые различия в состоянии здоровья . [12] Эти условия могут оказать неблагоприятное воздействие на их здоровье и благополучие. Чтобы смягчить эти неблагоприятные последствия, некоторые политики здравоохранения, такие как Закон США о доступном медицинском обслуживании (2010 г.), усилили эффективность профилактических программ, например тех, которые регулярно проверяют социальные детерминанты здоровья. [13] Скрининг считается ценным инструментом выявления основных потребностей пациентов с учетом социальных детерминант здоровья, чтобы их можно было лучше обслуживать. [14] [15]
Принятый в Соединенных Штатах Закон о доступном медицинском обслуживании смог преодолеть разрыв между общественным здравоохранением и здравоохранением как медицинским лечением, что привело к появлению программ, проверяющих социальные детерминанты здоровья. [13] Закон о доступном медицинском обслуживании учредил несколько услуг с учетом социальных детерминантов или открытости для более разнообразной клиентуры, таких как гранты на преобразование сообщества, которые были делегированы сообществу для организации «профилактических мероприятий по охране здоровья населения» и «решения проблем здравоохранения». неравенства». [16]
Социальные детерминанты здоровья включают социальный статус, пол, этническую принадлежность, экономический статус, уровень образования, доступ к услугам, образование, статус иммигранта, воспитание и многое, многое другое. [17] [18] Несколько клиник в Соединенных Штатах используют систему, в которой они проверяют пациентов на наличие определенных факторов риска, связанных с социальными детерминантами здоровья. [19] В таких случаях это делается в качестве превентивной меры, чтобы смягчить любые пагубные последствия длительного воздействия определенных факторов риска или просто начать устранять неблагоприятные последствия, с которыми уже столкнулись определенные люди. [15] [20] Они могут быть структурированы по-разному, например, онлайн или лично, и давать разные результаты в зависимости от ответов пациента. [15] Некоторые программы, такие как FIND Desk в детской больнице UCSF Benioff, используют скрининг социальных детерминант здоровья, чтобы связать своих пациентов с социальными службами и общественными ресурсами, которые могут предоставить пациентам большую автономию и мобильность. [21]
Медицинское оборудование, используемое в скрининговых тестах, обычно отличается от оборудования, используемого в диагностических тестах, поскольку скрининговые тесты используются для выявления вероятного наличия или отсутствия заболевания или состояния у людей, не имеющих симптомов; в то время как диагностическое медицинское оборудование используется для проведения количественных физиологических измерений с целью подтверждения и определения прогресса предполагаемого заболевания или состояния. Медицинское оборудование для скрининга должно быть способным быстро обрабатывать многие случаи, но, возможно, не должно быть таким точным, как диагностическое оборудование. [ нужна цитата ]
Скрининг может выявить заболевания на ранней стадии до появления симптомов, при этом лечение более эффективно, чем при более позднем выявлении. [22] В лучшем случае жизни спасаются. Как и любой медицинский тест, тесты, используемые при скрининге, не идеальны. Результат теста может быть ошибочно положительным для людей без заболевания ( ложноположительный ) или отрицательным для людей с этим заболеванием ( ложноотрицательный ). Ограничения программ скрининга могут включать:
Скрининг деменции в английской Национальной системе здравоохранения вызывает споры, поскольку он может вызвать неоправданное беспокойство у пациентов, а услуги поддержки будут перегружены. Врач общей практики сообщил: «Основной вопрос, по-видимому, действительно сосредоточен вокруг того, каковы последствия такого диагноза и что на самом деле можно помочь пациентам». [23]
Многим людям инстинктивно скрининг кажется подходящим занятием, потому что лучше поймать что-то раньше. Однако ни один скрининговый тест не является идеальным. Всегда будут проблемы с неправильными результатами и другие проблемы, перечисленные выше. Этическим требованием является предоставление участникам сбалансированной и точной информации в момент проведения скрининга, чтобы они могли сделать полностью осознанный выбор относительно того, соглашаться или нет. [ нужна цитата ]
Прежде чем внедрять программу скрининга, следует убедиться в том, что ее внедрение принесет больше пользы, чем вреда. Лучшими исследованиями для оценки того, улучшит ли скрининговый тест здоровье населения, являются строгие рандомизированные контролируемые исследования . При изучении программы скрининга с использованием метода «случай-контроль» или, что чаще, когортных исследований, различные факторы могут привести к тому, что скрининговый тест окажется более успешным, чем он есть на самом деле. на самом деле. Ряд различных предубеждений, присущих методу исследования, искажают результаты. [ нужна цитата ]
Скрининг может выявить отклонения, которые никогда не вызовут проблем в течение жизни человека. Примером этого является скрининг рака простаты ; Говорят, что «от рака простаты умирает больше мужчин, чем от него». [24] Аутопсийные исследования показали, что от 14 до 77% пожилых мужчин, умерших по другим причинам, болели раком простаты . [25]
Помимо проблем с ненужным лечением (лечение рака простаты ни в коем случае не является безопасным), гипердиагностика делает исследование хорошим в выявлении отклонений, даже если они иногда безвредны. [ нужна цитата ]
Гипердиагностика возникает, когда все эти люди с безобидными отклонениями считаются «жизнями, спасенными» в результате скрининга, а не как «здоровые люди, которым без необходимости причинен вред в результате гипердиагностики ». Таким образом, это может привести к бесконечному циклу: чем больше гипердиагностики, тем больше людей будут думать, что скрининг более эффективен, чем он есть на самом деле, что может побудить людей проводить больше скрининговых тестов, что приведет к еще большему количеству гипердиагностик. [26] Раффл, Маки и Грей называют это парадоксом популярности скрининга: «Чем больше вред от гипердиагностики и чрезмерного лечения от скрининга, тем больше людей считают, что они обязаны своим здоровьем или даже своей жизнью программе» ( стр. 56 Вставка 3.4) [27]
Скрининг нейробластомы, самой распространенной злокачественной солидной опухоли у детей, в Японии является очень хорошим примером того, почему программа скрининга должна тщательно оцениваться перед ее внедрением. В 1981 году Япония начала программу скрининга нейробластомы путем измерения гомованилиновой и ванилиминдальной кислот в образцах мочи шестимесячных детей. В 2003 году был организован специальный комитет для оценки мотивации программы скрининга нейробластомы. В том же году комитет пришел к выводу, что имеется достаточно доказательств того, что использованный в то время метод скрининга привел к гипердиагностике, но не было достаточных доказательств того, что программа снизила смертность от нейробластомы. Таким образом, комитет рекомендовал не проводить скрининг, и Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения решило прекратить программу скрининга. [28]
Другой пример гипердиагностики произошел с раком щитовидной железы: заболеваемость им в США утроилась в период с 1975 по 2009 год, тогда как смертность оставалась постоянной. [29] В Южной Корее ситуация была еще хуже: с 1993 по 2011 год заболеваемость выросла в 15 раз (самый большой в мире рост заболеваемости раком щитовидной железы), тогда как смертность оставалась стабильной. [30] Увеличение заболеваемости было связано с внедрением ультразвукового скрининга. [31]
Проблема гипердиагностики при скрининге рака заключается в том, что на момент постановки диагноза невозможно отличить безобидное поражение от летального, если только пациент не получает лечения и не умирает от других причин. [32] Таким образом, почти все пациенты склонны лечиться, что приводит к так называемому чрезмерному лечению . Как выразились исследователи Уэлч и Блэк: «Гипердиагностика – наряду с последующим ненужным лечением с сопутствующими рисками – возможно, является самым важным вредом, связанным с ранним выявлением рака». [32]
Если скрининг работает, он должен диагностировать целевое заболевание раньше, чем это было бы без скрининга (при появлении симптомов). Даже если в обоих случаях (со скринингом и без скрининга) пациенты умирают одновременно только потому, что заболевание было диагностировано раньше с помощью скрининга, время выживания с момента постановки диагноза у прошедших скрининг людей больше, чем у лиц, которые не проходили скрининг. Это происходит даже тогда, когда продолжительность жизни не была продлена. Поскольку диагноз был поставлен раньше без продления жизни, пациент может испытывать большую тревогу, поскольку ему придется жить, зная о своем диагнозе, дольше. [ нужна цитата ]
Если проверка работает, она должна включать время выполнения заказа . Таким образом, статистика времени выживания с момента постановки диагноза имеет тенденцию увеличиваться по мере скрининга из-за введенного времени, даже если скрининг не дает никаких преимуществ. Если мы не задумаемся о том, что на самом деле означает время выживания в этом контексте, мы могли бы приписать успех скрининговому тесту, который не дает ничего, кроме предварительной диагностики. Поскольку статистика выживаемости страдает от этого и других искажений, сравнение смертности от болезней (или даже смертности от всех причин) между прошедшим и не прошедшим скрининг населением дает более значимую информацию. [ нужна цитата ]
Многие скрининговые тесты предполагают выявление рака. Скрининг с большей вероятностью выявит медленно растущие опухоли (из-за более длительного доклинического периода пребывания), которые с меньшей вероятностью причинят вред. Кроме того, эти агрессивные виды рака, как правило, вызывают симптомы в промежутках между плановыми скринингами, и их с меньшей вероятностью можно обнаружить при скрининге. [33] Таким образом, случаи, которые скрининг часто выявляет автоматически, имеют лучший прогноз, чем симптоматические случаи. В результате эти более медленно прогрессирующие случаи теперь классифицируются как рак, что увеличивает заболеваемость, а из-за лучшего прогноза выживаемость людей, прошедших скрининг, будет лучше, чем у людей, не прошедших скрининг, даже если скрининг не имеет никакого значения. [ нужна цитата ]
Не каждый будет участвовать в программе скрининга. Есть факторы, которые различаются между теми, кто хочет пройти тестирование, и теми, кто нет. [ нужна цитата ]
Если люди с более высоким риском заболевания с большей вероятностью будут проходить скрининг, например, женщины с семейным анамнезом рака молочной железы с большей вероятностью, чем другие женщины, присоединятся к программе маммографии , тогда скрининговый тест будет выглядеть хуже, чем есть на самом деле: отрицательные результаты среди проверенного населения будут выше, чем для случайной выборки. [ нужна цитата ]
Предвзятость отбора также может привести к тому, что тест будет выглядеть лучше, чем он есть на самом деле. Если тест более доступен для молодых и здоровых людей (например, если людям приходится преодолевать большие расстояния, чтобы пройти проверку), тогда у меньшего числа людей в скрининговой популяции будут отрицательные результаты, чем при случайной выборке, и тест будет казаться более эффективным. положительная разница. [ нужна цитата ]
Исследования показали, что люди, которые посещают скрининг, как правило, здоровее, чем те, кто этого не делает. Это назвали эффектом здорового скрининга [27] , который является формой систематической ошибки отбора. Причина, по-видимому, в том, что здоровые, обеспеченные, физически здоровые, некурящие люди с родителями-долгожителями с большей вероятностью придут и пройдут обследование, чем люди с низким доходом, у которых есть существующие проблемы со здоровьем и социальные проблемы. [27] Один из примеров систематической ошибки отбора произошел в Эдинбургском исследовании маммографического скрининга, в котором использовалась кластерная рандомизация. Исследование показало снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто прошел скрининг на рак молочной железы. Это произошло потому, что исходные различия по социально-экономическому статусу в группах: 26% женщин контрольной группы и 53% женщин основной группы принадлежали к высшему социально-экономическому уровню. [34]
Лучший способ свести к минимуму систематическую ошибку отбора — использовать рандомизированное контролируемое исследование , хотя обсервационные , натуралистические или ретроспективные исследования могут иметь определенную ценность и, как правило, их легче проводить. Любое исследование должно быть достаточно масштабным (включать много пациентов) и достаточно продолжительным (наблюдать за пациентами в течение многих лет), чтобы иметь статистическую мощность для оценки истинной ценности программы скрининга. Для редких заболеваний могут потребоваться сотни тысяч пациентов, чтобы осознать ценность скрининга (найти достаточно излечимых заболеваний), а для оценки влияния программы скрининга на смертность исследование, возможно, придется отслеживать когорту в течение десятилетий. Такие исследования занимают много времени и являются дорогостоящими, но могут предоставить наиболее полезные данные для оценки программы скрининга и практики доказательной медицины . [ нужна цитата ]
Основным результатом исследований по скринингу рака обычно является количество смертей, вызванных проверяемым заболеванием - это называется смертностью от конкретного заболевания. Приведем пример: в исследованиях маммографического скрининга рака молочной железы основным результатом часто является смертность от рака молочной железы. Однако смертность от конкретного заболевания может быть смещена в пользу скрининга. В примере скрининга рака молочной железы женщины с завышенным диагнозом рака молочной железы могут получать лучевую терапию, что увеличивает смертность от рака легких и болезней сердца. [35] Проблема в том, что эти смерти часто классифицируются как другие причины и могут даже превышать число смертей от рака молочной железы, предотвращенных с помощью скрининга. Таким образом, объективным результатом является смертность от всех причин. Проблема в том, что необходимы гораздо более крупные исследования, чтобы обнаружить значительное снижение смертности от всех причин. В 2016 году исследователь Винай Прасад и его коллеги опубликовали в BMJ статью под названием «Почему скрининг рака никогда не спасал жизни», поскольку исследования по скринингу рака не показали снижения смертности от всех причин. [36]
Скрининговые тесты проводятся людям, которые кажутся здоровыми, чтобы попытаться обнаружить незамеченные проблемы. Их делают до того, как у вас появятся какие-либо признаки или симптомы заболевания.
скрининг, н ., 1. предварительная процедура, такая как тест или обследование, для выявления наиболее характерного признака или признаков расстройства, которое может потребовать дальнейшего исследования.
... 8. а. Медицинское обследование человека или группы лиц с целью выявления заболевания или отклонения от нормы, особенно. как часть широкого опроса, а не как ответ на просьбу о лечении.
{{cite journal}}
: CS1 maint: постскриптум ( ссылка )