Проникающая травма — это открытая рана , которая возникает, когда предмет прокалывает кожу и проникает в ткань тела, создавая глубокую, но относительно узкую входную рану . Напротив, тупая или непроникающая травма может иметь некоторые глубокие повреждения, но покрывающая ее кожа не обязательно повреждена, и рана по-прежнему закрыта для внешней среды. Проникающий предмет может оставаться в тканях , возвращаться по пути, по которому он вошел, или проходить через всю толщу тканей и выходить из другой области. [1]
Проникающее ранение, при котором предмет проникает в тело или структуру и проходит через выходное отверстие, называется сквозной травмой , в то время как термин «проникающая травма» подразумевает, что предмет не проникает полностью. [2] При огнестрельных ранениях сквозная травма связана с входным отверстием и часто большим выходным отверстием.
Проникающая травма может быть вызвана инородным предметом или фрагментами сломанной кости. Обычно возникающие в насильственных преступлениях или вооруженных боях , [3] проникающие ранения обычно вызываются огнестрельными и ножевыми ранениями . [4]
Проникающая травма может быть серьезной, поскольку она может повредить внутренние органы и представляет риск шока и инфекции . Тяжесть травмы сильно варьируется в зависимости от затронутых частей тела, характеристик проникающего объекта и количества энергии, переданной тканям. [4] Оценка может включать рентгенографию или КТ , а лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных структур или удаления инородных предметов. После проникающей травмы ограничение движения позвоночника связано с худшими результатами, и поэтому его не следует проводить регулярно. [5]
Когда снаряд проходит через ткань, он замедляется , рассеивая и передавая кинетическую энергию тканям. [1] Скорость снаряда является более важным фактором, чем его масса, при определении того, какой ущерб наносится; [1] кинетическая энергия увеличивается пропорционально квадрату скорости. Помимо травм , вызванных непосредственно объектом, который проникает в тело, проникающие ранения могут быть связаны со вторичными травмами, например, из-за взрывной травмы . [2]
Траекторию полета снаряда можно оценить, представив линию от входной раны до выходной раны, но фактическая траектория может меняться из-за рикошета или различий в плотности тканей. [4] При порезе изменение цвета и отек кожи от удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и утечки крови и жидкости, а также других повреждений, которые нарушают кровообращение. [6]
Низкоскоростные предметы, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и обычно наносят ущерб только той области, с которой объект непосредственно соприкасается. [7] Пространство, оставленное тканью, которая разрушается проникающим объектом при прохождении, образует полость; это называется постоянной кавитацией . [8]
Высокоскоростные объекты обычно представляют собой снаряды , такие как пули из мощных винтовок, таких как штурмовые винтовки [ 7] или снайперские винтовки . Пули, классифицируемые как снаряды средней скорости, включают в себя пули из пистолетов , дробовиков [7] и пистолетов-пулеметов . Помимо повреждения тканей, с которыми они контактируют, средне- и высокоскоростные снаряды вызывают вторичную кавитационную травму: когда объект входит в тело, он создает волну давления , которая выталкивает ткань с пути, создавая полость, которая может быть намного больше самого объекта; это называется «временной кавитацией». [8] Временная полость представляет собой радиальное растяжение ткани вокруг раневого следа пули, которое на мгновение оставляет пустое пространство, вызванное высоким давлением, окружающим снаряд, которое ускоряет материал в сторону от его пути. [9]
Характеристики поврежденной ткани также помогают определить тяжесть травмы; например, чем плотнее ткань, тем большее количество энергии передается ей. [8] Кожа, мышцы и кишечник поглощают энергию и поэтому устойчивы к развитию временной кавитации, в то время как такие органы, как печень, селезенка, почки и мозг, которые имеют относительно низкую прочность на разрыв, скорее всего, расколются или разобьются из-за временной кавитации. [10] Гибкие эластичные мягкие ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, являются хорошими поглотителями энергии и устойчивы к растяжению тканей. Если передается достаточно энергии, печень может распасться. [9] Временная кавитация может быть особенно разрушительной, когда она затрагивает нежные ткани, такие как мозг , как это происходит при проникающей травме головы. [ необходима цитата ]
Хотя проникающая травма головы составляет лишь небольшой процент всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высоким уровнем смертности , и только треть людей с проникающей травмой головы выживают достаточно долго, чтобы прибыть в больницу. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертей, связанных с ЧМТ. Проникающая травма головы может вызвать ушибы и разрывы мозга, внутричерепные гематомы , псевдоаневризмы и артериовенозные свищи . Прогноз для проникающих травм головы сильно различается. [11]
Проникающая травма лица может представлять опасность для дыхательных путей и дыхания ; впоследствии может возникнуть обструкция дыхательных путей из- за отека или кровотечения. [12] Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела , что представляет серьезную угрозу для зрения. [13]
Большинство проникающих ранений — это ранения груди, и уровень смертности (уровень смертности) составляет менее 10%. [14] Проникающая травма груди может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, и может нарушить дыхание и кровообращение. Повреждения легких, которые могут быть вызваны проникающей травмой, включают легочную рваную рану (порез или разрыв), легочную контузию (ушиб), гемоторакс (скопление крови в грудной полости за пределами легкого), пневмоторакс (скопление воздуха в грудной полости) и гемопневмоторакс (скопление как крови, так и воздуха). Могут возникнуть сосущая рана груди и напряженный пневмоторакс . [ необходима цитата ]
Проникающая травма также может вызвать повреждения сердца и кровеносной системы. Когда сердце проколота, оно может обильно кровоточить в грудную полость, если мембрана вокруг него ( перикард ) значительно разорвана, или это может вызвать тампонаду перикарда, если перикард не нарушен. [15] При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но остается внутри перикарда, поэтому между перикардом и сердцем нарастает давление, сжимая последнее и мешая его перекачке. [15] Переломы ребер обычно вызывают проникающую травму грудной клетки, когда острые концы костей прокалывают ткани.
Проникающая травма живота (PAT) обычно возникает в результате ножевых ранений, огнестрельных ранений (стрельбы) или несчастных случаев на производстве. [16] PAT может быть опасной для жизни, поскольку органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве , могут обильно кровоточить, и в этом пространстве может скапливаться большой объем крови. [2] Если повреждена поджелудочная железа, она может быть дополнительно повреждена собственными выделениями в процессе, называемом аутоперевариванием . [2] Повреждения печени , распространенные из-за размера и расположения органа, представляют серьезный риск шока, поскольку ткань печени нежная и имеет большое кровоснабжение и емкость. [2] Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации .
У людей с проникающей травмой живота могут быть признаки гиповолемического шока (недостаток крови в кровеносной системе ) и перитонита (воспаление брюшины , оболочки, выстилающей брюшную полость ). [2] Проникновение может привести к исчезновению или уменьшению звуков кишечника из-за кровотечения, инфекции и раздражения, а повреждения артерий могут вызвать появление шумов (отличительный звук, похожий на шумы в сердце ). [2] Перкуссия живота может выявить гиперрезонанс (указывающий на воздух в брюшной полости) или притупление (указывающий на скопление крови). [2] Живот может быть вздутым или болезненным, что указывает на срочную необходимость в хирургическом вмешательстве. [2]
Стандартным лечением проникающей травмы живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия . Более глубокое понимание механизмов травмы, результатов хирургического вмешательства, улучшение визуализации и интервенционной радиологии привело к принятию более консервативных оперативных стратегий. [16]
Оценка может быть затруднена, поскольку большая часть повреждений часто является внутренней и не видна. [4] Пациента тщательно осматривают. [2] Рентгеновское исследование и КТ могут использоваться для определения типа и местоположения потенциально смертельных травм. [2] Иногда перед тем, как сделать рентгеновский снимок человеку с проникающей травмой от снаряда, входные и выходные раны заклеивают скрепкой, чтобы показать их местоположение на пленке. [2] Пациенту вводят внутривенные жидкости для восполнения потерянной крови. [2] Может потребоваться хирургическое вмешательство; пронзенные предметы закрепляются на месте так, чтобы они не двигались и не вызывали дальнейших травм, и их удаляют в операционной . [2] Если местоположение травмы не очевидно, может потребоваться хирургическая операция, называемая диагностической лапаротомией, для поиска внутренних повреждений органов в брюшной полости . [17] Инородные тела, такие как пули, могут быть удалены, но их также можно оставить на месте, если операция, необходимая для их извлечения, нанесет больше вреда, чем оставление их. [12] Раны обрабатываются для удаления тканей, которые не могут выжить, и других материалов, представляющих риск заражения. [2]
Терапия ран отрицательным давлением не более эффективна в профилактике раневой инфекции, чем стандартный уход при использовании на открытых травматических ранах. [18]
До XVII века врачи заливали горячее масло в раны, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды, но французский хирург Амбруаз Паре в 1545 году бросил вызов использованию этого метода . [19] Паре был первым, кто предложил останавливать кровотечение с помощью лигатуры . [19]
Во время Гражданской войны в США хлороформ использовался во время хирургических операций, чтобы уменьшить боль и освободить больше времени для операций. [2] Отчасти из-за отсутствия стерильных методов в госпиталях инфекция была основной причиной смерти раненых солдат. [2]
Во время Первой мировой войны врачи начали заменять потерянную пациентами жидкость солевыми растворами. [2] Во время Второй мировой войны появилась идея создания банков крови , то есть наличия определенного количества донорской крови для замены потерянной жидкости. Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны. [2]
Проникающая травма.
До 1600-х годов обычной практикой было заливание горячего масла в раны для прижигания сосудов и ускорения заживления. Эта практика была подвергнута сомнению в 1545 году французским военным хирургом по имени Амбруаз Паре, который также ввел идею использования лигатуры для остановки кровотечения.