Гипертонический криз — это очень высокое кровяное давление с потенциально опасными для жизни симптомами и признаками острого повреждения одной или нескольких систем органов (особенно мозга, глаз, сердца, аорты или почек). Он отличается от гипертонического криз этим дополнительным доказательством надвигающегося необратимого гипертонически-опосредованного повреждения органов ( HMOD ). Артериальное давление часто превышает 200/120 мм рт. ст., однако общепринятых пороговых значений не существует . [1] [2] [3]
Симптомы могут включать головную боль, тошноту или рвоту . Боль в груди может возникнуть из-за повышенной нагрузки на сердце, что приводит к недостаточной доставке кислорода для удовлетворения метаболических потребностей сердечной мышцы . Могут быть затронуты почки, что приводит к появлению крови или белка в моче и острой почечной недостаточности . У людей может быть снижено производство мочи , задержка жидкости и спутанность сознания. [ необходима ссылка ]
Другие признаки и симптомы могут включать: [4]
Наиболее распространенными проявлениями гипертонических кризов являются инфаркт мозга (24,5%), отек легких (22,5%), гипертоническая энцефалопатия (16,3%) и застойная сердечная недостаточность (12%). [5] Менее распространенные проявления включают внутричерепное кровотечение, расслоение аорты и преэклампсию или эклампсию . [6]
Массивные, быстрые подъемы артериального давления могут вызвать любой из этих симптомов и требуют дальнейшего обследования у врачей. Физический осмотр будет включать измерение артериального давления на обеих руках. Лабораторные тесты, которые должны быть проведены, включают токсикологию мочи, уровень глюкозы в крови, базовую метаболическую панель, оценивающую функцию почек, или полную метаболическую панель, оценивающую функцию печени, ЭКГ, рентген грудной клетки и скрининг беременности. [7]
В глазах могут наблюдаться кровотечения в сетчатке , экссудат , ватообразные пятна , разбросанные осколочные кровоизлияния или отек диска зрительного нерва, называемый отеком диска зрительного нерва . [ необходима ссылка ]
Гипертоническим кризисам способствуют многие факторы и причины. Наиболее распространенной причиной являются пациенты с диагностированной хронической гипертонией, которые прекратили прием антигипертензивных препаратов. [8]
Другими распространенными причинами гипертонических кризов являются вегетативная гиперактивность, такая как феохромоцитома , коллагеновые сосудистые заболевания, употребление наркотиков, особенно стимуляторов, кокаина и амфетаминов и их замещенных аналогов , ингибиторов моноаминоксидазы или взаимодействия с пищей и лекарствами, заболевания спинного мозга, гломерулонефрит , черепно-мозговая травма, новообразования , преэклампсия и эклампсия , гипертиреоз и реноваскулярная гипертензия. [7] [8] У людей, отказывающихся от приема таких лекарств, как клонидин или бета-блокаторы, часто развиваются гипертонические кризы. [9] Важно отметить, что эти состояния существуют за пределами гипертонической болезни, поскольку у пациентов, у которых диагностированы эти состояния, повышен риск гипертонических кризов или недостаточности конечных органов. [ необходима ссылка ]
Патофизиология гипертонического криза изучена недостаточно. Нарушение нормальной ауторегуляции и резкое повышение системного сосудистого сопротивления являются типичными начальными компонентами процесса заболевания. [6]
Патофизиология неотложной гипертензивной ситуации включает: [ необходима ссылка ]
Возникающая в результате ишемия провоцирует дальнейшее высвобождение вазоактивных веществ, включая простагландины, свободные радикалы и тромботические/митотические факторы роста, завершая порочный круг воспалительных изменений. [6] Если процесс не остановить, начинается гомеостатическая недостаточность, приводящая к потере церебральной и локальной ауторегуляции, ишемии и дисфункции систем органов и инфаркту миокарда . Поражение одного органа обнаруживается примерно у 83% пациентов с неотложной гипертонической болезнью, поражение двух органов — примерно у 14% пациентов, а полиорганная недостаточность (недостаточность как минимум 3 систем органов) — примерно у 3% пациентов. [ необходима ссылка ]
В головном мозге гипертоническая энцефалопатия , характеризующаяся гипертонией, измененным психическим статусом и отеком диска зрительного нерва , является проявлением дисфункции церебральной ауторегуляции. Церебральная ауторегуляция — это способность кровеносных сосудов в головном мозге поддерживать постоянный кровоток . Люди с хронической гипертонией могут переносить более высокое артериальное давление до того, как их система ауторегуляции будет нарушена. У гипертоников также повышено цереброваскулярное сопротивление, что подвергает их большему риску развития церебральной ишемии, если кровоток снижается до нормотензивного диапазона. С другой стороны, внезапные или быстрые повышения кровяного давления могут вызвать гиперперфузию и увеличение церебрального кровотока, вызывая повышение внутричерепного давления и отек мозга с повышенным риском внутричерепного кровотечения . [7]
В сердце повышенная артериальная жесткость , повышенное систолическое артериальное давление и расширенное пульсовое давление, все это является результатом хронической гипертонии, могут вызвать значительный ущерб. Коронарное перфузионное давление снижается этими факторами, что также увеличивает потребление кислорода миокардом, что может привести к гипертрофии левого желудочка . Поскольку левый желудочек становится неспособным компенсировать острый рост системного сосудистого сопротивления, может возникнуть левожелудочковая недостаточность и отек легких или ишемия миокарда. [6]
В почках хроническая гипертония оказывает большое влияние на сосудистую систему почек, что приводит к патологическим изменениям в мелких артериях почек . Пораженные артерии развивают эндотелиальную дисфункцию и нарушение нормальной вазодилатации , что изменяет ауторегуляцию почек. Когда ауторегуляционная система почек нарушается, внутриклубочковое давление начинает меняться напрямую с системным артериальным давлением, таким образом, не обеспечивая защиты почек при колебаниях артериального давления. Система ренин-альдостерон-ангиотензин может активироваться, что приводит к дальнейшей вазоконстрикции и повреждению. Во время гипертонического криза это может привести к острой ишемии почек с гипоперфузией, вовлечением других органов и последующей дисфункцией. После острого события эта эндотелиальная дисфункция сохраняется в течение многих лет. [6]
Термин «гипертонический криз» в основном используется как специальный термин для гипертонического криза с диастолическим артериальным давлением, превышающим или равным 120 мм рт. ст., или систолическим артериальным давлением, превышающим или равным 180 мм рт. ст. [10] Гипертонический криз отличается от гипертонического криз тем, что в первом случае имеются доказательства острого повреждения органов. [10] Оба эти определения в совокупности были известны как злокачественная гипертензия, хотя этот медицинский термин заменен. [ необходима цитата ]
У беременной пациентки гипертонический криз (вероятно, вторичный по отношению к преэклампсии или эклампсии) определяется только в том случае, если систолическое артериальное давление превышает 160 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление — 110 мм рт. ст. [11] .
При гипертонической болезни лечение должно в первую очередь заключаться в стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента в соответствии с рекомендациями ACLS . У пациентов следует медленно снижать артериальное давление в течение нескольких минут или часов с помощью антигипертензивного средства. Задокументированные цели для артериального давления включают снижение среднего артериального давления менее чем на 25% в течение первых 8 часов после возникновения чрезвычайной ситуации. [7] Если артериальное давление снижается агрессивно, у пациентов повышается риск осложнений, включая инсульт, слепоту или почечную недостаточность. [6] Рекомендуется несколько классов антигипертензивных средств, выбор которых зависит от причины гипертонического криза, тяжести повышения артериального давления и исходного артериального давления пациента до гипертонической болезни. Врачи попытаются определить причину гипертонии у пациента, включая рентгенографию грудной клетки, лабораторные исследования сыворотки, оценивающие функцию почек, анализ мочи, поскольку это изменит подход к лечению для более ориентированного на пациента режима. [ необходима цитата ]
Гипертонические кризы отличаются от гипертонической ургентности тем, что их лечат парентерально, тогда как при ургентности рекомендуется использовать пероральные антигипертензивные препараты для снижения риска гипотензивных осложнений или ишемии. [6] Парентеральные агенты классифицируются на бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, системные вазодилататоры или другие ( фенолдопам , фентоламин, клонидин). Лекарства включают лабеталол , никардипин , гидралазин , нитропруссид натрия , эсмолол , нифедипин , миноксидил , исрадипин , клонидин и хлорпромазин . Эти лекарства работают через различные механизмы. Лабеталол является бета-блокатором с умеренным альфа-антагонизмом, снижая способность активности катехоламинов увеличивать системное сосудистое сопротивление, а также снижая частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Никардипин, нифедипин и исрадипин являются блокаторами кальциевых каналов, которые снижают системное сосудистое сопротивление и впоследствии снижают артериальное давление. Гидралазин и нитропруссид натрия являются системными вазодилататорами, тем самым снижая постнагрузку, однако могут быть обнаружены рефлекторные тахикардии, что делает их, вероятно, препаратами второй или третьей линии выбора. Нитропруссид натрия ранее был препаратом первой линии выбора из-за его быстрого начала действия, хотя сейчас он используется реже из-за побочных эффектов, резкого падения артериального давления и токсичности цианида. Нитропруссид натрия также противопоказан пациентам с инфарктом миокарда из-за коронарного обкрадывания. [9] Опять же важно, чтобы артериальное давление снижалось медленно. Первоначальная цель при гипертонических кризах — снизить давление не более чем на 25% от среднего артериального давления. Чрезмерное снижение артериального давления может спровоцировать коронарную, церебральную или почечную ишемию и, возможно, инфаркт. [ необходима ссылка ]
Гипертоническая катастрофа основана не только на абсолютном уровне артериального давления, но и на исходном артериальном давлении пациента до возникновения гипертонического криза. Лица с историей хронической гипертонии могут не переносить «нормальное» артериальное давление, и поэтому могут проявляться симптоматически в виде гипотонии , включая усталость, головокружение, тошноту, рвоту или обморок. [ необходима цитата ]
Тяжелая гипертония является серьезным и потенциально опасным для жизни заболеванием. По оценкам, люди, которые не получают надлежащего лечения, живут в среднем около трех лет после этого события. [11]
Заболеваемость и смертность от гипертонических кризов зависят от степени дисфункции органов-мишеней на момент проявления и степени контроля артериального давления впоследствии. При хорошем контроле артериального давления и соблюдении режима приема лекарств 5-летняя выживаемость пациентов с гипертоническими кризами приближается к 55%. [1]
Риск развития опасного для жизни заболевания, поражающего сердце или мозг, увеличивается по мере увеличения кровотока. Обычно причиной смерти у пациентов с тяжелой гипертонией являются ишемический инфаркт и инсульт. Подсчитано, что при каждом повышении артериального давления выше 115/75 мм рт. ст. на каждые 20 мм рт. ст. систолического или 10 мм рт. ст. диастолического артериального давления уровень смертности от ишемической болезни сердца, рака и инсульта удваивается. [ необходима цитата ]
Последствия гипертонического криза возникают после длительного повышения артериального давления и связанной с этим дисфункции конечного органа. Может возникнуть острое повреждение конечного органа, затрагивающее неврологическую, сердечно-сосудистую, почечную или другие системы органов. Некоторые примеры неврологического повреждения включают гипертоническую энцефалопатию , инсульт / инфаркт мозга , субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепное кровотечение . Повреждение сердечно-сосудистой системы может включать ишемию миокарда /инфаркт, острую дисфункцию левого желудочка, острый отек легких и расслоение аорты . Другие повреждения конечного органа могут включать острую почечную недостаточность , ретинопатию , эклампсию , рак легких , рак мозга , лейкемию и микроангиопатическую гемолитическую анемию . [ необходима ссылка ]
В 2000 году было подсчитано, что 1 миллиард человек во всем мире страдают гипертонией, что делает ее самым распространенным заболеванием в мире. [5] Примерно 60 миллионов американцев страдают хронической гипертонией, причем у 1% из них случается эпизод гипертонической болезни. В отделениях неотложной помощи и клиниках по всей территории США распространенность гипертонической болезни предположительно составляет от 3 до 5%. [9] Было установлено, что 25% гипертонических кризов являются гипертонической болезнью, а не неотложной болезнью при поступлении в отделение неотложной помощи. [11]
Факторы риска гипертонической болезни включают возраст, ожирение, несоблюдение антигипертензивных препаратов, женский пол, европеоидную расу, диабет или ишемическую болезнь сердца, психические заболевания и малоподвижный образ жизни. [5] Несколько исследований пришли к выводу, что афроамериканцы имеют большую заболеваемость гипертонией и большую заболеваемость и смертность от гипертонической болезни, чем неиспаноязычные белые , однако гипертонические кризы имеют большую заболеваемость у европеоидов. [12] Хотя тяжелая гипертония чаще встречается у пожилых людей , она может возникать и у детей (хотя и очень редко), вероятно, из-за метаболической или гормональной дисфункции. В 2014 году систематический обзор выявил, что у женщин немного выше повышенный риск развития гипертонических кризов, чем у мужчин. [5]
При использовании антигипертензивных препаратов частота гипертонических кризов снизилась с 7% до 1% у пациентов с гипертонической болезнью. [5]
У 16% пациентов с гипертоническим кризом может не быть истории гипертонии. [6]
Краткое изложение рекомендаций из выбранных руководств представлено в Таблице 2.
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )