Проба Манту или проба Менделя-Манту (также известная как скрининговая проба Манту , проба на чувствительность к туберкулину , проба Пирке или тест PPD для очищенного производного белка) — это инструмент для скрининга на туберкулез (ТБ) и диагностики туберкулеза . Это один из основных туберкулиновых кожных тестов, используемых во всем мире, в значительной степени заменяющий многопрокольные тесты, такие как тест Tine . Тест Heaf , форма теста Tine, использовался до 2005 года в Великобритании, когда он был заменен пробой Манту. Проба Манту одобрена Американским торакальным обществом и Центрами по контролю и профилактике заболеваний . Она также использовалась в СССР и в настоящее время распространена в большинстве постсоветских государств , хотя советская проба Манту давала много ложноположительных результатов из-за аллергической реакции у детей. [1]
Туберкулин — это глицериновый экстракт туберкулезной палочки . Очищенный производный белка (PPD) туберкулин — это осадок видонеспецифических молекул, полученных из фильтратов стерилизованных концентрированных культур. Туберкулиновая реакция была впервые описана Робертом Кохом в 1890 году. Тест был впервые разработан и описан немецким врачом Феликсом Менделем в 1908 году. [2] Он назван в честь Шарля Манту , французского врача, который основывался на работе Коха и Клеменса фон Пирке, чтобы создать свой тест в 1907 году. Однако тест был ненадежен из-за примесей в туберкулине, которые, как правило, вызывали ложные результаты. [3]
Эсмонд Р. Лонг и Флоренс Б. Зайберт идентифицировали активный агент в туберкулине как белок. Затем Зайберт потратила несколько лет на разработку методов выделения и очистки белка из Mycobacterium tuberculosis , получения очищенного производного белка (PPD) и создания надежного теста на туберкулез. [3] Ее первая публикация об очистке туберкулина появилась в 1934 году. [4] К 1940-м годам PPD Зайберта стал международным стандартом для туберкулиновых тестов. [5] В 1939 году россиянка М.А. Линникова создала модифицированную версию PPD. В 1954 году Советский Союз начал массовое производство PPD-L, названного в честь Линниковой. [6] [7]
В пробе Манту стандартная доза 5 единиц туберкулина (ТЕ - 0,1 мл), согласно CDC [8] или 2 ТЕ туберкулина RT23 Государственного института сыворотки (SSI) в 0,1 мл раствора, согласно Национальной службе здравоохранения [9] , вводится внутрикожно (между слоями дермы) на сгибательной поверхности левого предплечья, посередине между локтем и запястьем. Инъекцию следует делать с помощью туберкулинового шприца, скосом иглы вверх. При правильном размещении инъекция должна вызывать бледную волдырь на коже диаметром 6-10 мм. Результат теста считывается через 48-96 часов, в идеале через 72 часа/3 дня. Эта процедура называется «метод Манту». Ожидается, что у человека, подвергшегося воздействию бактерий, возникнет иммунный ответ в области кожи, содержащей бактериальные белки. Эта реакция является классическим примером «реакции гиперчувствительности замедленного типа» ( ГЗТ ), гиперчувствительности IV типа . Т -клетки и миелоидные клетки привлекаются к месту реакции в течение 1–3 дней и вызывают местное воспаление . Реакция считывается путем измерения диаметра уплотнения (пальпируемая приподнятая, затвердевшая область) поперек предплечья (перпендикулярно длинной оси) в миллиметрах. Если уплотнения нет, результат следует записать как «0 мм». Эритему (покраснение) измерять не следует. [10] В версии теста Пирке туберкулин наносится на кожу посредством скарификации . [11]
Результаты этого теста следует интерпретировать осторожно. Медицинские факторы риска человека определяют, при каком увеличении (5 мм, 10 мм или 15 мм) уплотнения результат считается положительным. [12] Положительный результат указывает на воздействие туберкулеза.
Конверсия туберкулинового теста определяется как увеличение на 10 мм или более в течение двухлетнего периода, независимо от возраста. Альтернативные критерии включают увеличение на 6, 12, 15 или 18 мм. [14]
Положительный результат туберкулиновой кожной пробы (TST) определяется размером уплотнения. Размер уплотнения, который считается положительным результатом, зависит от факторов риска. Например, у пациента с низким риском уплотнение должно быть больше для положительного результата, чем у пациента с высоким риском. Группы высокого риска включают недавних контактов, пациентов с ВИЧ, пациентов с рентгенографией грудной клетки с фиброзными изменениями, реципиентов трансплантатов органов и пациентов с иммуносупрессией. [ необходима цитата ]
По данным Департамента здравоохранения штата Огайо и Департамента здравоохранения США, вакцина Bacillus Calmette–Guérin (BCG) не защищает от туберкулезной инфекции. Однако она обеспечивает 80% детей защитой от туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза . Поэтому положительный результат TST/PPD у человека, получившего вакцину BCG, интерпретируется как латентная туберкулезная инфекция (LTBI). [15] Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными. [16] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины BCG. Вакцинация BCG может привести к ложноположительному результату в течение многих лет после вакцинации. [17]
Ложные срабатывания могут также возникать при прикосновении к месту инъекции, вызывая отек и зуд. Если отек менее 5 мм, это может быть связано с ошибкой медицинского персонала, вызывающей воспаление в этой области. [ необходима цитата ]
Другим источником ложноположительных результатов может быть аллергическая реакция или гиперчувствительность . Хотя эти реакции редки (около 0,08 зарегистрированных реакций на миллион доз туберкулина), они могут быть опасными, и следует принять меры предосторожности, имея под рукой адреналин . [18]
Реакция на ППД или туберкулиновую пробу подавляется при следующих условиях:
Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы сформировать ответ на введенный под кожу производный белок. Ложноотрицательный результат может быть получен у человека, который недавно был инфицирован туберкулезом, но иммунная система которого еще не отреагировала на бактерии.
В случае необходимости проведения повторной туберкулиновой пробы ее следует проводить на другой руке, чтобы избежать гиперчувствительности кожи.
Роль пробы Манту у вакцинированных людей оспаривается. США рекомендует, чтобы туберкулиновая кожная проба не была противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и предыдущая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста. Великобритания рекомендует, чтобы тестирование на интерферон-γ использовалось для помощи в интерпретации положительных проб Манту более 5 мм, [19] и повторные туберкулиновые кожная проба не должны проводиться у людей, вакцинированных БЦЖ. В целом, рекомендация США может привести к большему числу людей, которым будет поставлен ложный диагноз латентного туберкулеза, в то время как подход Великобритании повышает вероятность пропуска пациентов с латентным туберкулезом, которых следует лечить. [ необходима цитата ]
Согласно рекомендациям США, диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции рассматриваются для любого человека, вакцинированного БЦЖ, у которого результат кожной пробы составляет 10 мм или более, если присутствует любое из следующих обстоятельств: [ необходима ссылка ]
В случаях анергии , отсутствия реакции защитных механизмов организма при контакте с чужеродными веществами, реакция на туберкулин будет слабой, что снижает ценность пробы Манту. Например, анергия присутствует при СПИДе , заболевании, которое сильно подавляет иммунную систему. Поэтому тестирование на анергию рекомендуется в случаях, когда есть подозрение на наличие анергии. Однако рутинная кожная проба на анергию не рекомендуется. [20]
У некоторых людей, инфицированных туберкулезом, может быть отрицательная реакция при тестировании спустя годы после заражения, поскольку реакция иммунной системы может постепенно ослабевать. Этот первоначальный кожный тест, хотя и отрицательный, может стимулировать (усилить) способность организма реагировать на туберкулин в будущих тестах. Таким образом, положительная реакция на последующий тест может быть неверно истолкована как новая инфекция, когда на самом деле это результат усиленной реакции на старую инфекцию. [21]
Использование двухэтапного тестирования рекомендуется для первоначального кожного тестирования взрослых, которые будут периодически проходить повторное тестирование (например, работники здравоохранения). Это гарантирует, что любые будущие положительные тесты могут быть интерпретированы как вызванные новой инфекцией, а не просто как реакция на старую инфекцию. [ необходима цитата ]
Человека, у которого в результате двухэтапного тестирования диагностируют «инфицирование в далеком прошлом», называют «туберкулиновым реактиватором». [ необходима цитата ]
Рекомендация США игнорировать предыдущую вакцинацию БЦЖ приводит к почти повсеместной постановке ложного диагноза туберкулезной инфекции у людей, которым была сделана прививка БЦЖ (в основном это иностранные граждане). [ необходима цитата ]
Согласно рекомендациям, опубликованным Центрами по контролю и профилактике заболеваний в 2005 году, результаты повторно классифицируются на 3 части на основе их предыдущих или исходных результатов: [ необходима ссылка ]
В дополнение к туберкулиновым кожным тестам, таким как (главным образом) проба Манту, анализы высвобождения интерферона гамма (IGRA) стали обычными в клиническом использовании в 2010-х годах. В некоторых контекстах они используются вместо TST, тогда как в других контекстах TST и IGRA оба продолжают быть полезными. [24]
Анализ крови QuantiFERON -TB Gold измеряет иммунную реактивность пациента к бактерии туберкулеза и полезен для первоначального и последовательного тестирования лиц с повышенным риском латентной или активной туберкулезной инфекции. Руководящие принципы по его использованию были выпущены CDC в декабре 2005 года. [25] QuantiFERON-TB Gold одобрен FDA в Соединенных Штатах , имеет одобрение CE Mark в Европе и был одобрен MHLW в Японии . Анализ высвобождения гамма-интерферона является предпочтительным методом для пациентов, у которых была иммуносупрессия и которые собираются начать биологическую терапию. [26]
T-SPOT.TB — это еще один IGRA; он использует метод ELISPOT . [ необходима цитата ]
Туберкулиновая кожная проба Хифа использовалась в Соединенном Королевстве, но была прекращена в 2005 году. Эквивалентные положительные уровни пробы Манту, проведенной с 10 ТЕ (0,1 мл при 100 ТЕ/мл, 1:1000), составляют [ необходимая ссылка ]
