Терапия привязанности (также называемая «моделью Эвергрина», «временем удержания», «снижением ярости», «терапией компрессии», «возрождением», «терапией корректирующей привязанности» и «терапией принудительного сдерживания» [1] ) — псевдонаучное вмешательство в психическое здоровье детей, предназначенное для лечения расстройств привязанности . [1] Она распространена в основном в Соединенных Штатах, и большая ее часть сосредоточена примерно в дюжине клиник в Эвергрине, штат Колорадо , где Фостер Клайн, один из основателей, открыл свою клинику в 1970-х годах. [2]
Эта практика привела к неблагоприятным последствиям для детей, включая по меньшей мере шесть задокументированных случаев смерти детей. [3] С 1990-х годов было несколько судебных преследований за смерть или серьезное жестокое обращение с детьми со стороны «терапевтов привязанности» или родителей, следовавших их инструкциям. Два самых известных случая — это дело Кэндис Ньюмейкер в 2000 году и Гравеллеса в 2003 году. После связанной с этим огласки некоторые сторонники терапии привязанности начали менять взгляды и практику, чтобы сделать их менее потенциально опасными для детей. Это изменение, возможно, было ускорено публикацией отчета целевой группы по этому вопросу в январе 2006 года, заказанного Американским профессиональным обществом по жестокому обращению с детьми (APSAC), которое в значительной степени критиковало терапию привязанности. [4] В апреле 2007 года ATTACH, организация, изначально созданная терапевтами привязанности, официально приняла Белую книгу, в которой заявила о своем недвусмысленном неприятии использования принудительных практик в терапии и воспитании детей, вместо этого продвигая новые методы настройки, чувствительности и регуляции . [5]
Терапия привязанности в первую очередь основана на терапии Роберта Заслоу, направленной на снижение ярости с 1960-х и 1970-х годов, и на психоаналитических теориях о подавленной ярости, катарсисе, регрессии, разрушении сопротивления и защитных механизмов . Заслоу, Тинберген , Марта Уэлч и другие ранние сторонники использовали ее в качестве лечения аутизма , основываясь на ныне дискредитированном убеждении, что аутизм является результатом неудач в отношениях привязанности с матерью. Эта форма лечения существенно отличается от основанных на доказательствах терапий привязанности , разговорных психотерапий, таких как психотерапия привязанности и реляционный психоанализ .
Терапия привязанности — это лечение, которое в основном используется с приемными или усыновленными детьми, у которых есть поведенческие проблемы, включая непослушание и воспринимаемое отсутствие благодарности или привязанности к своим опекунам. Проблемы детей приписываются неспособности привязываться к своим новым родителям из-за подавленной ярости из-за прошлого жестокого обращения и отказа. Распространенной формой терапии привязанности является терапия удерживания , в которой ребенка крепко держат (или кладут на него) терапевты или родители. С помощью этого процесса сдерживания и конфронтации терапевты стремятся вызвать у ребенка ряд реакций, таких как ярость и отчаяние, с целью достижения катарсиса . Теоретически, когда сопротивление ребенка преодолено и ярость высвобождается, ребенок падает до инфантильного состояния, в котором его или ее можно «перевоспитать» такими методами, как качание, укачивание, кормление из бутылочки и принудительный зрительный контакт . Цель состоит в том, чтобы способствовать привязанности к новым опекунам. Контроль над детьми обычно считается необходимым, и терапия часто сопровождается родительскими методами, которые подчеркивают послушание. Эти сопутствующие методы воспитания основаны на убеждении, что правильно привязанный ребенок должен выполнять родительские требования «быстро, четко и правильно с первого раза» и с ним должно быть «весело находиться рядом». [6] Эти методы были связаны с несколькими случаями детской смертности и другими пагубными последствиями. [7]
Эта форма терапии , включая диагностику и сопутствующие методы воспитания, не подтверждена научно и не считается частью общепринятой психологии . Она, несмотря на свое название, не основана на теории привязанности , с которой она считается несовместимой. [8] [9]
Противоречие, изложенное в отчете рабочей группы Американского профессионального общества по борьбе с жестоким обращением с детьми (APSAC) за 2006 год [4] , в целом сосредоточилось вокруг «терапии удержания» [10] и принудительных , сдерживающих или аверсивных процедур. К ним относятся глубокий массаж тканей , аверсивное щекотание, наказания, связанные с приемом пищи и воды, принудительный зрительный контакт, требование от детей полностью подчиняться контролю взрослых над всеми их потребностями, запрет нормальных социальных отношений за пределами основного опекуна, поощрение детей к регрессу до младенческого статуса, перевоспитание , привязанное воспитание или методы, призванные спровоцировать катарсическую эмоциональную разрядку . Варианты этих методов лечения носят различные ярлыки, которые часто меняются. Они могут быть известны как «терапия возрождения», «компрессионная терапия», «корректирующая терапия привязанности», «модель Evergreen», «время удержания», «терапия снижения ярости» [1] или «терапия длительных родительско-детских объятий». [11] Некоторые авторы, критикующие этот терапевтический подход, использовали термин «терапия принудительного ограничения». [12] Именно эта форма лечения трудностей или расстройств привязанности широко известна как «терапия привязанности». [1] Сторонники терапии для детей , группа, выступающая против терапии привязанности, приводит список терапий, которые они называют терапией привязанности под другим названием. [13] Они также приводят список дополнительных терапий, используемых терапевтами привязанности, которые они считают необоснованными. [14]
Мэтью Спелц из Медицинской школы Вашингтонского университета описывает типичное лечение, взятое из материалов Центра (очевидно, являющееся копией программы Центра привязанности Эвергрин), следующим образом:
Как и в случае с Уэлшем ( 1984, 1989), Центр вызывает ярость, физически удерживая ребенка и заставляя его смотреть в глаза терапевту (ребенок должен лежать на коленях двух терапевтов, глядя на одного из них). В раздаточном материале для семинара, подготовленном двумя терапевтами в Центре, описывается следующая последовательность событий: (1) терапевт «навязывает контроль», удерживая (что вызывает у ребенка «ярость»); (2) ярость приводит к «капитуляции» ребенка перед терапевтом, на что указывает эмоциональный срыв ребенка («рыдания»); (3) терапевт пользуется капитуляцией ребенка, проявляя заботу и тепло; (4) это новое доверие позволяет ребенку принять «контроль» со стороны терапевта и, в конечном итоге, родителя. Согласно протоколу лечения Центра, если ребенок «отключается» ( т. е . отказывается подчиняться), ему или ей могут угрожать задержанием на день в клинике или принудительным размещением во временной приемной семье ; это объясняется ребенку как следствие нежелания быть « семейным мальчиком или девочкой». Если ребенка действительно помещают в приемную семью, то ему затем необходимо «заслужить возможность вернуться к терапии» и шанс возобновить жизнь в приемной семье. [15]
По данным целевой группы APSAC,
Центральным элементом многих из этих методов лечения является использование психологических, физических или агрессивных средств для того, чтобы спровоцировать у ребенка катарсис, выплеск ярости или другие виды острой эмоциональной разрядки. Для этого используются различные принудительные методы, включая запланированное удержание, связывание, стимуляцию грудной клетки (например, щекотание, щипки, удары кулаками) и/или облизывание. Детей могут удерживать, на них могут лечь несколько взрослых или их лица могут удерживаться, чтобы заставить их поддерживать длительный зрительный контакт. Сеансы могут длиться от 3 до 5 часов, а некоторые сеансы, как сообщается, длятся дольше... Похожие, но менее физически принудительные подходы могут включать удержание ребенка и психологическое поощрение ребенка выплеснуть гнев на его или ее биологического родителя. [6]
Рабочая группа APSAC описывает, как концептуальный фокус этих методов лечения заключается в индивидуальной внутренней патологии ребенка и прошлых воспитателях, а не в текущих отношениях между родителями и детьми или в текущей среде . Если ребенок хорошо себя ведет вне дома, это рассматривается как успешная манипуляция посторонними, а не как свидетельство проблемы в текущем доме или текущих отношениях между родителями и детьми. Рабочая группа APSAC отметила, что эта точка зрения имеет свои преимущества, поскольку она освобождает воспитателей от ответственности изменять аспекты собственного поведения и стремлений. Сторонники считают, что традиционные методы лечения не помогают детям с проблемами привязанности, потому что с ними невозможно установить доверительные отношения. Они считают, что это происходит потому, что дети с проблемами привязанности активно избегают формирования настоящих отношений. Сторонники подчеркивают сопротивление ребенка привязанности и необходимость ее разрушения. В ребефинге и подобных подходах протесты ребенка от стресса считаются сопротивлением, которое необходимо преодолеть с помощью большего принуждения. [16]
Принудительные методы, такие как запланированное или принудительное удержание, также могут служить предполагаемой цели демонстрации доминирования над ребенком. Установление полного контроля со стороны взрослых, демонстрация ребенку отсутствия контроля и демонстрация того, что все потребности ребенка удовлетворяются через взрослого, является центральным принципом многих спорных терапий привязанности. Аналогичным образом, многие спорные методы лечения утверждают, что детей, описываемых как с расстройством привязанности, необходимо подталкивать к повторному посещению и повторному проживанию ранней травмы . Детей можно поощрять к регрессии в более ранний возраст, когда была пережита травма, или к повторному воспитанию с помощью сеансов удержания. [16] Другими особенностями терапии привязанности являются «двухнедельный интенсивный» курс терапии и использование «терапевтических приемных родителей», с которыми ребенок остается во время прохождения терапии. По словам О'Коннора и Зины, подход «удержания» будет рассматриваться как навязчивый и, следовательно, нечувствительный и контртерапевтический , в отличие от принятых теорий привязанности. [8]
По данным организации «Защитники интересов детей в терапии»,
Терапия привязанности почти всегда включает в себя крайне конфронтационную, часто враждебную конфронтацию ребенка со стороны терапевта или родителя (иногда и того, и другого). Сдерживание ребенка более сильным взрослым(-ми) считается неотъемлемой частью конфронтации». Предполагаемая коррекция описывается как «... заставить детей любить (привязываться) к своим родителям; ... есть практическое лечение, включающее физическое сдерживание и дискомфорт. Терапия привязанности - это навязывание ребенку нарушений границ - чаще всего принудительного сдерживания - и словесных оскорблений, обычно в течение нескольких часов подряд; ... Как правило, ребенка усаживают на колени с прижатыми к ним руками, или, в качестве альтернативы, взрослый ложится сверху на ребенка, лежащего ничком на полу. [17]
Психиатр Брюс Перри ссылается на использование техник удерживающей терапии социальными работниками и приемными родителями, расследовавшими дело о сатанинском ритуальном насилии в конце 1980-х, начале 1990-х годов, как на инструмент получения длинных и подробных предполагаемых «раскрытий» от детей. По его мнению, применение силы или принуждения к травмированным детям просто повторно травмирует их и, вместо того чтобы вызывать любовь и привязанность, вызывает повиновение, основанное на страхе, как в травматической связи, известной как Стокгольмский синдром . [18]
Терапевты часто советуют родителям следовать программам лечения дома, например, методам обучения послушанию, таким как «сильное сидение» (частые периоды необходимой тишины и неподвижности) и воздержание от еды или ее ограничение. [6] [19] Более ранние авторы иногда называли это « дрессировкой немецкой овчарки ». [20] В некоторых программах дети, проходящие двухнедельное интенсивное пребывание с «терапевтическими приемными родителями» на протяжении всего времени или дольше, и приемные родители обучаются их методам. [21]
По данным APSAC Task Force, поскольку считается, что дети с проблемами привязанности сопротивляются привязанности, борются с ней и стремятся контролировать других, чтобы избежать привязанности, недостатки характера ребенка должны быть сломлены до того, как привязанность может возникнуть. Воспитание привязанности может включать в себя содержание ребенка дома без социальных контактов, домашнее обучение, тяжелый труд или бессмысленные повторяющиеся домашние дела в течение дня, неподвижное сидение в течение длительных периодов времени и контроль всего приема пищи и воды, а также потребностей в ванной. Терапевты привязанности [22] ожидают, что дети, описываемые как дети с расстройством привязанности , будут выполнять родительские команды «быстро, быстро и правильно с первого раза» и всегда будут «весело находиться рядом» для своих родителей. [6] Отклонение от этого стандарта, такое как невыполнение домашних дел или споры, интерпретируется как признак расстройства привязанности, которое должно быть принудительно искоренено. С этой точки зрения воспитание ребенка с расстройством привязанности — это битва, и победа в битве, победив ребенка, имеет первостепенное значение. [6]
Правильная оценка полного контроля со стороны взрослых также считается жизненно важной, и информация, например, о том, как долго ребенок будет находиться с приемными родителями-терапевтами или что с ним или с ней произойдет дальше, намеренно скрывается. [23] Эксперт по воспитанию привязанности Нэнси Томас утверждает, что дети с расстройством привязанности ведут себя хуже, когда им дают информацию о том, что произойдет, потому что они будут использовать эту информацию, чтобы манипулировать своим окружением и всеми в нем. [19]
В дополнение к ограничительному поведению родителям рекомендуется проводить ежедневные сеансы, на которых с детьми постарше обращаются так, как если бы они были младенцами, чтобы создать привязанность. [19] Ребенка держат на коленях у воспитателя, качают, обнимают и целуют, кормят из бутылочки и дают сладости. Эти сеансы проводятся по желанию воспитателя, а не по просьбе ребенка. Терапевты привязанности считают, что воссоздание аспектов ухода за младенцами имеет силу восстанавливать поврежденные аспекты раннего развития, такие как эмоциональная привязанность. [24]
Напротив, традиционная теория привязанности утверждает, что обеспечение безопасной и предсказуемой среды и качеств опекуна, таких как чувствительность, отзывчивость к физическим и эмоциональным потребностям детей и последовательность, поддерживают развитие здоровой привязанности. Терапия, основанная на этой точке зрения, подчеркивает обеспечение стабильной среды и принятие спокойного, чуткого, ненавязчивого, не угрожающего, терпеливого, предсказуемого и заботливого подхода к детям. Кроме того, по мере развития моделей привязанности в отношениях методы исправления проблем с привязанностью фокусируются на улучшении стабильности и положительных качеств взаимодействий и отношений опекуна и ребенка. [25] [26] [27] Все основные вмешательства с существующей или развивающейся доказательной основой фокусируются на повышении чувствительности опекуна, создании позитивных взаимодействий с опекунами или смене опекуна, если это невозможно с существующими опекунами. [28] [29] Некоторые вмешательства фокусируются конкретно на повышении чувствительности опекуна у приемных родителей. [28] [29]
Как и ряд других альтернативных методов лечения психического здоровья детей, терапия привязанности основана на некоторых предположениях, которые сильно отличаются от теоретических основ других методов лечения привязанности. [16] В отличие от традиционной теории привязанности, теория привязанности, описанная сторонниками терапии привязанности, заключается в том, что маленькие дети, которые испытывают невзгоды (включая жестокое обращение , утрату, разлуку, усыновление , частую смену ухода за детьми, колики или даже частые ушные инфекции ), приходят в ярость на очень глубоком и примитивном уровне. [16] Это приводит к отсутствию способности привязываться или быть по-настоящему ласковым по отношению к другим. Теория заключается в том, что подавленная или бессознательная ярость мешает ребенку формировать связи с опекунами и приводит к проблемам с поведением, когда ярость выливается в неконтролируемую агрессию. Говорят, что у таких детей не развивается совесть, они не доверяют другим, ищут контроля, а не близости, сопротивляются авторитету опекунов и вступают в бесконечную борьбу за власть. Их считают крайне манипулятивными и пытающимися избегать истинных привязанностей, одновременно стремящимися контролировать окружающих с помощью манипуляции и поверхностной общительности. Говорят, что такие дети рискуют стать психопатами , которые будут заниматься очень серьезными правонарушениями, преступлениями и антиобщественным поведением, если их не лечить. [16] Тон, в котором описываются качества этих детей, можно охарактеризовать как «демонизирующий». [30]
Сторонники этого метода лечения также считают, что эмоциональная привязанность ребенка к опекуну начинается в пренатальный период, в течение которого нерожденный ребенок осознает мысли и эмоции матери. Если мать расстроена беременностью, особенно если она думает об аборте, ребенок реагирует на это расстройстом и гневом, которые продолжаются в течение всей послеродовой жизни. Если ребенка разлучают с матерью после рождения, независимо от того, как рано это происходит, ребенок снова испытывает расстройст и гнев, которые блокируют привязанность к приемному или усыновленному опекуну. [31]
Если у ребенка была мирная беременность , но после рождения он страдает от боли или неудовлетворенных потребностей в течение первого года, привязанность снова будет заблокирована. Если ребенок достигает периода ясельного возраста благополучно, но не подвергается строгому обращению в течение второго года, в соответствии с так называемым «циклом привязанности», возникнут проблемы с привязанностью. Неудача привязанности приводит к длинному списку проблем с настроением и поведением, но они могут не проявиться, пока ребенок не станет намного старше. По словам терапевта по привязанности Элизабет Рэндольф, проблемы с привязанностью можно диагностировать даже у бессимптомного ребенка, наблюдая за неспособностью ребенка ползать назад по команде. [32] [33]
Критики говорят, что холдинговая терапия продвигалась как терапия «привязанности», хотя она скорее противоречит, чем согласуется с теорией привязанности [34] и не основана на теории привязанности или исследованиях. [3] Действительно, они считаются несовместимыми. [8] Существует много способов, которыми холдинговая терапия/терапия привязанности противоречит теории привязанности Боулби , например, фундаментальное и основанное на доказательствах утверждение теории привязанности о том, что безопасность обеспечивается чувствительностью. [35] По словам Мэри Дозье , «холдинговая терапия не вытекает каким-либо логическим образом из теории привязанности или из исследований привязанности». [36]
Терапевты привязанности утверждают, что диагностируют расстройство привязанности [ 37] и реактивное расстройство привязанности [38] . Однако в терапии привязанности диагнозы расстройства привязанности и реактивного расстройства привязанности используются способом, не признанным в общепринятой практике. Прайор и Глейзер описывают два дискурса о расстройстве привязанности [39] . Один из них основан на науке и содержится в академических журналах и книгах с тщательной ссылкой на теорию, международные классификации и доказательства. Они называют Боулби , Эйнсворта , Тизарда, Ходжеса, Чисхолма, О'Коннора и Зину и коллег уважаемыми теоретиками привязанности и исследователями в этой области. Другой дискурс встречается в клинической практике, неакадемической литературе и в Интернете , где делаются заявления, которые не имеют под собой никакой основы в теории привязанности и для которых нет эмпирических доказательств. В частности, делаются необоснованные заявления относительно эффективности лечения [39] . Интернет считается необходимым для популяризации холдинговой терапии как терапии «привязанности». [40]
Рабочая группа APSAC описывает отношения между сторонниками терапии привязанности и традиционными методами лечения как поляризованные. «Эта поляризация усугубляется тем фактом, что терапия привязанности в значительной степени развивалась вне основного научного и профессионального сообщества и процветает в собственных сетях терапевтов привязанности, лечебных центрах, социальных работниках и группах поддержки родителей. Действительно, сторонники и критики спорных методов лечения привязанности, похоже, движутся в разных мирах». [16]
И APSAC Task Force, и Prior and Glaser описывают распространение альтернативных «списков» и диагнозов, особенно в Интернете, сторонниками терапии привязанности, которые не соответствуют ни DSM, ни ICD-классификациям и которые частично основаны на необоснованных взглядах Zaslow и Menta [41] и Cline. [4] [20] [30] По данным Task Force, «эти типы списков настолько неспецифичны, что высокие показатели ложноположительных диагнозов практически неизбежны. Размещение таких списков на интернет-сайтах, которые также служат маркетинговыми инструментами, может привести многих родителей или других лиц к неверному выводу о том, что у их детей есть расстройства привязанности». [42]
Прайор и Глейзер описывают списки как «дико инклюзивные» и утверждают, что многие из поведений в списках, скорее всего, являются последствиями пренебрежения и насилия, а не находятся в парадигме привязанности . Описания детей часто очень уничижительны и «демонизируют». Примеры, приведенные из списков симптомов расстройств привязанности, найденных в Интернете, включают ложь, избегание зрительного контакта, за исключением случаев лжи, настойчивые бессмысленные вопросы или непрекращающуюся болтовню, увлечение огнем, кровью, расчлененкой и злом, проблемы, связанные с едой (например, обжорство или накопительство), жестокость к животным и отсутствие совести. Они также приводят пример из Evergreen Consultants in Human Behavior, который предлагает контрольный список из 45 симптомов, включая властность, воровство, энурез и расстройства речи. [30]
Обычно используемый диагностический контрольный список в терапии привязанности — это опросник расстройства привязанности Рэндольфа или «RADQ», который возник в Институте привязанности в Эвергрине. [43] Он представлен не как оценка реактивного расстройства привязанности, а скорее расстройства привязанности. Контрольный список включает 93 отдельных поведения, многие из которых либо пересекаются с другими расстройствами, такими как расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство , либо не связаны с трудностями привязанности. [44] Он в значительной степени основан на более раннем Контрольном списке симптомов расстройства привязанности, который сам по себе показывает значительное совпадение с еще более ранними контрольными списками для индикаторов сексуального насилия . Контрольный список симптомов расстройства привязанности включает утверждения о чувствах родителя по отношению к ребенку, а также утверждения о поведении ребенка. Например, родительские чувства оцениваются с помощью ответов на такие утверждения, как «Родитель чувствует себя использованным» и «настороженно относится к мотивам ребенка, если выражается привязанность», и «Родители чувствуют себя более сердитыми и расстроенными с этим ребенком, чем с другими детьми». Поведение ребенка упоминается в таких утверждениях, как «У ребенка преувеличенное чувство собственной важности» и «Ребенок «забывает» родительские инструкции или указания». Составитель RADQ заявляет о его валидности, ссылаясь на Контрольный список симптомов расстройства привязанности. Он также претендует на диагностику расстройства привязанности, для которого не существует классификации. [45] Один из критиков заявил, что главная проблема RADQ заключается в том, что он не был проверен ни на одном установленном объективном измерении эмоционального расстройства. [46]
В дополнение к опасениям по поводу использования неспецифических диагностических контрольных списков в Интернете в качестве маркетингового инструмента, целевая группа также отметила крайние заявления сторонников относительно как распространенности, так и последствий расстройств привязанности. Некоторые сторонники предполагают, что большинство или большая часть усыновленных детей, вероятно, имеют расстройство привязанности. Статистика распространенности жестокого обращения ошибочно используется для оценки распространенности РРП. [6] Проблемные или менее желательные стили, такие как небезопасная или неорганизованная привязанность, объединяются с расстройством привязанности. Детей называют «РРП», «РРП-дети» или «РРП-дети». [6] Их считают манипулятивными, нечестными, бессовестными и опасными. [6] Некоторые сайты терапии привязанности предсказывают, что дети с расстройством привязанности вырастут и станут жестокими хищниками или психопатами, если не получат предлагаемое лечение. [6] Создается ощущение срочности, которое служит оправданием применения агрессивных и нетрадиционных методов. [6] Один сайт был отмечен как содержащий аргумент, что Саддам Хусейн , Адольф Гитлер и Джеффри Дамер были примерами детей с расстройством привязанности, которые «не получили помощь вовремя». [6] Фостер Клайн в своей основополагающей работе по терапии привязанности « Надежда для детей с высоким риском и яростью» приводит пример Теда Банди . [20]
Отвечая на поставленный вопрос о том, как лечение, широко расцениваемое клиницистами и исследователями привязанности как разрушительное и неэтичное, стало связано с теорией привязанности и стало рассматриваться как жизнеспособное и полезное лечение, О'Коннор и Нильсон ссылаются на использование Интернета для рекламы терапии привязанности и на отсутствие знающих основных специалистов или соответствующих основных методов лечения или вмешательств. Они излагают рекомендации по лучшему распространению как понимания теории привязанности, так и знаний о более современных доступных вариантах лечения, основанных на фактических данных. [47]
Рейчел Страйкер в своем антропологическом исследовании «Дорога в Эвергрин» утверждает, что приемные семьи детей, находящихся в учреждениях, которые испытывают трудности с переходом в нуклеарную семью, привлекаются моделью Эвергрин, несмотря на противоречия, потому что она легитимизирует и возрождает те же идеи о семье и домашнем хозяйстве, что и сам процесс усыновления, предлагая обновленную надежду на «нормальную» семейную жизнь. Дети, находящиеся в учреждениях или подвергающиеся насилию, часто не соответствуют представлениям приемных родителей о поведении и ролях в семье. Модель Эвергрин патологизирует поведение ребенка с помощью медицинского диагноза, тем самым легитимизируя семью. Помимо обещания работать там, где традиционные методы лечения не срабатывают, терапия привязанности также предлагает идею привязанности как общественного договора , который может быть реализован с целью превращения неудовлетворительного усыновленного в «эмоциональный актив», необходимый семье. Используя конфронтацию, модель предлагает средства для приучения детей к соблюдению родительских ожиданий. Если терапия не достигает этого, то вина приписывается сознательному выбору ребенка не быть членом семьи или неспособности ребенка быть материалом для семьи. [21]
В общепринятой практике расстройства привязанности классифицируются в DSM-5 и ICD-10 как реактивное расстройство привязанности (обычно известное как RAD) и расторможенное расстройство социальной активности . Обе системы классификации предостерегают от автоматической диагностики, основанной на насилии или пренебрежении. Многие симптомы присутствуют во множестве других более распространенных и более легко поддающихся лечению расстройств. Пока еще нет другого общепринятого определения расстройств привязанности. [48]
Согласно параметрам практики Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP), опубликованным в 2005 году, вопрос о том, можно ли надежно диагностировать расстройства привязанности у детей старшего возраста и взрослых, не решен. Поведение привязанности, используемое для диагностики РРП, заметно меняется с развитием, и определение аналогичного поведения у детей старшего возраста затруднено. Не существует существенно подтвержденных мер привязанности в среднем детском или раннем подростковом возрасте. [29]
Терапия привязанности процветала в 1980-х и 1990-х годах в результате как притока усыновленных сирот старшего возраста из стран Восточной Европы и третьего мира , так и включения реактивного расстройства привязанности в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 1980 года , которое терапевты привязанности приняли в качестве альтернативного названия для своего существующего неподтвержденного диагноза расстройства привязанности. [49]
По данным APSAC Task Force, эти методы лечения достаточно распространены, чтобы побудить основные профессиональные общества, такие как: Американская психологическая ассоциация (Отдел по жестокому обращению с детьми), Национальная ассоциация социальных работников [50] (и ее отделение в Юте), Американское профессиональное общество по жестокому обращению с детьми [4] , Американская академия детской и подростковой психиатрии [29] и Американская психиатрическая ассоциация . Ассоциация по лечению и обучению детей привязанности (ATTACh), организация для профессионалов и семей, связанных с терапией привязанности, также выпустила заявления против принудительных практик. [51] [52] Два американских штата, Колорадо и Северная Каролина, запретили ребефинг. [53] Были введены профессиональные лицензионные санкции против некоторых ведущих сторонников и успешные уголовные преследования и тюремное заключение терапевтов и родителей, использующих методы терапии привязанности. Несмотря на это, лечение, по-видимому, продолжается в сетях терапевтов привязанности, центрах терапии привязанности, социальных работниках и приемных или патронатных родителях. [16] Правозащитная группа ACT утверждает: «Терапия привязанности — это растущее подпольное движение по «лечению» детей, которые создают дисциплинарные проблемы для своих родителей или опекунов». [14]
Рейчел Страйкер в своем антропологическом исследовании «Дорога к Эвергрин» утверждает, что терапии привязанности «всех мастей» становятся все более популярными в США и что число терапевтов, связанных с моделью Эвергрин, регистрирующихся в ATTACh, растет с каждым годом. Она ссылается на большое количество ранее институционализированных отечественных и иностранных усыновленных в США и, по-видимому, более высокий риск прерывания иностранных усыновлений, которых было 216 000 в период с 1998 по 2008 год. [21]
Практика терапии привязанности не ограничивается США. Прайор и Глейзер ссылаются по крайней мере на одну клинику в Великобритании. [54] Терапевты привязанности из США проводили конференции в Великобритании. [21] Британская ассоциация усыновления и воспитания (BAAF) опубликовала обширное заявление с изложением позиции по этому вопросу, которое охватывает не только физическое принуждение, но и лежащие в его основе теоретические принципы. [55] До недавнего времени считалось, что терапевты, называющие себя «терапевтами привязанности», практикующие в Великобритании, как правило, практикуют традиционные формы психотерапии, основанные на теории привязанности. [56] В 2009 году Британский журнал социальной работы принял статью о реабилитационной терапии привязанности «Иметь и удерживать: вопросы о терапевтической службе для детей», описывающую более раннее исследование с участием Центра привязанности Keys в Россендейле, Ланкашир, и близлежащих домов привязанности Keys. В 2012 году рассказы из первых рук пострадавшей и ряда специалистов предоставили доказательства того, что принудительная модель терапии Evergreen систематически использовалась для лечения детей, находящихся под опекой местных органов власти в рамках программы на северо-западе Англии. [57]
Рабочая группа APSAC заявила, что сторонники терапии привязанности справедливо указывают на то, что большинство критиков никогда на самом деле не наблюдали ни одного из видов лечения, которые они критикуют, и не посещали ни одного из центров, где практикуются спорные методы лечения. Сторонники утверждают, что их методы лечения не представляют физического риска, если они проводятся должным образом, и что опасения критиков основаны на нетипичных случаях и неправильном применении методов или непонимании со стороны родителей. Удерживание описывается как нежное или заботливое, и утверждается, что для помощи детям с расстройствами привязанности необходимы интенсивные, катарсические подходы. Их доказательства этого в первую очередь основаны на клиническом опыте и отзывах. [16]
По данным APSAC Task Force, в сообществе терапии привязанности существуют разногласия относительно принудительных практик. Среди некоторых лидеров в этой области, в частности Хьюза, Келли и Поппера, наблюдается отход от принудительных и конфронтационных моделей к настройке и эмоциональной регуляции. Ряд терапий существенно отличаются от тех, которые привели к насилию и смерти детей в широко освещаемых судебных делах. Однако Task Force отмечает, что все терапии, включая те, которые используют откровенно принудительные практики, представляются гуманными, уважительными и заботливыми; поэтому рекомендуется проявлять осторожность. [58] Некоторые практикующие специалисты осуждают самые опасные методы, но продолжают практиковать другие принудительные методы. [16] Другие публично выступили против принуждения. Task Force придерживается мнения, что все могли бы выиграть от большей прозрачности и конкретности в отношении того, как поведенчески осуществляется терапия. [58]
В 2001, 2003 и 2006 годах ATTACh, организация, созданная Фостером Клайном и его коллегами, выпустила ряд заявлений, в которых они постепенно изменили свою позицию в отношении принудительных практик. В 2001 году, после смерти Кэндис Ньюмейкер, они заявили: «Ребенок никогда не будет ограничен или на него не будет оказано давление таким образом, который помешает его основным жизненным функциям, таким как дыхание, кровообращение, температура и т. д.» [59] Белая книга, официально принятая в апреле 2007 года, «недвусмысленно заявляет(ют) о нашем несогласии с использованием принудительных практик в терапии и воспитании детей». Они признают исторические связи ATTACh с катарсисом, провокацией ярости и интенсивной конфронтацией, среди других откровенно принудительных техник (и действительно продолжают предлагать для продажи книги противоречивых сторонников), но заявляют, что организация значительно отошла от предыдущих позиций. Они утверждают, что их недавняя эволюция обусловлена рядом факторов, включая трагические события, вызванные такими методами, приток членов, практикующих другие методы, такие как настройка, и «фундаментальный сдвиг ... от рассмотрения этих детей как движимых осознанной потребностью в контроле к пониманию того, что их часто контролирующее и агрессивное поведение является автоматическими, усвоенными защитными реакциями на глубоко подавляющие переживания страха и ужаса». [5] [52] Придерживаясь мнения о том, что авторитетные практики необходимы, и что заботливое прикосновение и лечение, направленное на воспринимаемый возраст развития, а не хронологический, являются неотъемлемой частью терапии, Белая книга продвигает методы настройки, чувствительности и регулирования и осуждает принудительные практики, такие как принудительное удержание или принудительный зрительный контакт. [5]
Мэтью Спелц из Медицинской школы Вашингтонского университета утверждает, что корни терапии привязанности прослеживаются у психолога Роберта Заслоу и его «Z-процесса» в 1970-х годах. [15] [41] Заслоу пытался навязать привязанность аутичным детям, вызывая ярость, удерживая их против их воли. Он считал, что это приведет к сбою их защитных механизмов , делая их более восприимчивыми к другим. [15] Заслоу считал, что привязанность возникает, когда младенец испытывает чувства боли, страха и ярости, а затем устанавливает зрительный контакт с опекуном, который снимает эти чувства. Если младенец не переживает этот цикл событий, избавляясь от своего страха и ярости, младенец не сформирует привязанность и не будет устанавливать зрительный контакт с другими людьми. [60] Заслоу считал, что создание боли и ярости и сочетание их со зрительным контактом вызовет возникновение привязанности, намного позже нормального возраста для таких событий. [60] Терапия удерживания происходит из этих методов «снижения ярости», применяемых Заслоу. [61] Удерживание не используется в целях безопасности, а инициируется с целью вызвать сильные отрицательные эмоции, такие как страх и гнев. Освобождение ребенка обычно зависит от его или ее согласия с клинической программой или целями терапевта. [15] В 1971 году Заслоу отказался от своей лицензии психолога в Калифорнии после травмы пациента во время терапии по снижению ярости. [62] Идеи Заслоу об использовании Z-процесса и удержания при аутизме были развеяны исследованиями генетических/биологических причин аутизма. [15]
Заслоу и его «Z-процесс», физически грубая версия терапии удержания, оказали влияние на Фостера Клайна (известного как «отец терапии привязанности») и коллег в его клинике в Эвергрине [63] Ключевым принципом подхода Заслоу было понятие «прорыва» защит ребенка — основанное на модели эго-защит, заимствованной из психоаналитической теории, которая, по словам критиков, была неправильно применена. Метафора «прорыва» затем была применена к детям, чьи привязанности считались нарушенными. [61] Клиника, первоначально называвшаяся Программой поведения молодежи, впоследствии была переименована в Центр привязанности в Эвергрине. [64]
В 1983 году этолог Николас Тинберген опубликовал книгу, в которой рекомендовал родителям использовать холдинговую терапию в качестве лечения или «излечения» детей-аутистов. Тинберген основывал свои идеи на своих методах наблюдательного изучения птиц. Родителям рекомендовалось держать своих детей-аутистов, несмотря на сопротивление, и стараться поддерживать зрительный контакт и делиться эмоциями. [65] Тинберген считал, что аутизм связан с нарушением связи между матерью и ребенком, вызванным «травматическими влияниями», и что принудительное удержание и зрительный контакт могут установить такие отношения и спасти ребенка от аутизма. [65] Интерпретации аутизма Тинбергеном не имели научной строгости и противоречили растущему тогда признанию того, что аутизм имеет генетическую причину. Несмотря на отсутствие прочной теоретической или научной базы, холдинговая терапия как лечение аутизма все еще практикуется в некоторых частях мира, особенно в Европе. [66]
Спелц ссылается на детского психиатра Марту Уэлч и ее книгу 1988 года «Время удержания » [10] как на следующее значимое достижение. Как и Заслоу и Тинберген, Уэлч рекомендовала терапию удержания в качестве лечения аутизма. [10] Как и Тинберген, Уэлч считала, что аутизм вызван нарушением отношений привязанности между матерью и ребенком. [67] Матерям было поручено держать своего непокорного ребенка, провоцируя гнев и ярость, до тех пор, пока ребенок не перестанет сопротивляться, и в этот момент, как считалось, начнется процесс установления связи . [10]
Фостер Клайн и его коллеги в Центре привязанности в Эвергрине, штат Колорадо, начали пропагандировать использование тех же или похожих методов удержания с усыновленными, подвергшимися жестокому обращению детьми, у которых, как говорили, было «расстройство привязанности». Это было воспроизведено в других местах, например, в «Центре» на Тихоокеанском Северо-Западе. [15] В Эвергрине, штат Колорадо , возникло несколько других клиник , созданных теми, кто участвовал или обучался в Центре привязанности в Эвергрине (переименованном в Институт привязанности и развития примерно в 2002 году). [64] Среди них была одна, созданная Коннеллом Уоткинсом, бывшим коллегой Фостера Клайна в Центре привязанности и его клиническим директором. Уоткинс был одним из терапевтов, осужденных по делу Кэндис Ньюмейкер в 2001 году, в котором ребенок был задушен во время процесса ребефинга в ходе двухнедельной терапии привязанности «интенсив». [68] Фостер Клайн отказался от своей лицензии и переехал в другой штат после расследования отдельного инцидента, связанного с терапией привязанности. [64]
В дополнение к идее «прорыва» защитных механизмов, практикующие специалисты использовали и другие метафоры, касающиеся предполагаемых эффектов ранней депривации, насилия или пренебрежения на способность ребенка формировать отношения. Они включали идею о том, что развитие ребенка «заморожено», и что для «размораживания» развития требуется лечение. [61] Практикующие холдинговую терапию также добавили некоторые компоненты теории привязанности Боулби, и терапия стала известна как терапия привязанности. Используется язык теории привязанности, но описания практик содержат идеи и методы, основанные на неправильно примененных метафорах, происходящих от Заслоу и психоанализа, а не теории привязанности. [69] По словам Прайора и Глейзера, «нет никаких эмпирических доказательств, подтверждающих теорию Заслоу. Тем не менее, концепция подавленной ярости продолжает оставаться центральным фокусом, объясняющим поведение детей». [54]
В частной опубликованной работе Клайна «Надежда для детей с высоким риском и яростью» также цитируется семейный терапевт и гипнотерапевт Милтон Эриксон в качестве источника, а также перепечатываются части случая Эриксона, опубликованного в 1961 году. [20] [70] В отчете описывается случай разведенной матери с непослушным сыном. Эриксон посоветовал матери сидеть на ребенке часами и кормить его только холодной овсянкой, пока она и ее дочь ели аппетитную еду. Ребенок действительно стал более послушным, и Эриксон с явным одобрением отметил, что он дрожал, когда его мать смотрела на него. Клайн прокомментировал в отношении этого и других случаев, что, по его мнению, все связи были травматическими связями . По словам Клайна, это иллюстрирует три основных компонента: 1) взятие под контроль, 2) выражение ярости ребенком; и 3) расслабление и развитие привязанности. [20]
Кроме того, сторонники считали, что удержание вызывает возрастную регрессию, позволяя ребенку восполнить физическую привязанность, упущенную ранее в жизни. [61] Регрессия является ключом к подходу холдинговой терапии. [35] В терапии привязанности считается, что преодоление сопротивления ребенка с помощью конфронтационных техник сводит ребенка к инфантильному состоянию, тем самым делая ребенка восприимчивым к формированию привязанности путем применения раннего родительского поведения, такого как кормление из бутылочки, качание, покачивание и зрительный контакт. [71] Некоторые, но далеко не все, терапевты привязанности использовали методы ребефинга для содействия регрессу. Корни формы ребефинга, используемой в терапии привязанности, лежат в первичной терапии (иногда известной как первичная криковая терапия), другой терапии, основанной на вере в очень раннюю травму и трансформационную природу возрастной регрессии. [49] Боулби открыто отверг понятие регресса, заявив, что «современные знания о развитии младенцев и детей требуют, чтобы теория путей развития заменила теории, которые ссылаются на определенные фазы развития, на которых, как считается, человек может зациклиться и/или к которым он может регрессировать». [54] [72]
По словам О'Коннора и Нильсена, хотя применяются и другие аспекты лечения, компонент удержания привлек наибольшее внимание, поскольку сторонники считают его существенным ингредиентом. Они также посчитали отсутствие доступных и подходящих вмешательств со стороны ведущих специалистов существенным для популяризации терапии удержания как терапии привязанности. [34]
В 2003 году выпуск журнала Attachment & Human Development был посвящен теме терапии привязанности со статьями известных экспертов в области привязанности. [73] Исследователи и авторы привязанности осудили ее как эмпирически необоснованную, теоретически ошибочную и клинически неэтичную. [8] Ее также описывали как потенциально оскорбительное и псевдонаучное вмешательство, не основанное на теории привязанности или исследованиях, которое привело к трагическим последствиям для детей, включая по меньшей мере шесть задокументированных случаев смерти детей. [3] В 2006 году целевая группа Американского профессионального общества по борьбе с жестоким обращением с детьми (APSAC) представила отчет по темам терапии привязанности, реактивного расстройства привязанности и проблем привязанности и изложила рекомендации по будущей диагностике и лечению расстройств привязанности. [1] Целевая группа APSAC в значительной степени критиковала теоретическую базу терапии привязанности, ее практику, претензии к доказательной базе, неспецифические списки симптомов, опубликованные в Интернете, заявления о том, что традиционные методы лечения не работают, и мрачные прогнозы относительно будущего детей, которые не получают терапию привязанности. «Хотя основное внимание уделяется конкретным методам терапии привязанности, споры также распространяются на теории, диагнозы , диагностические практики, убеждения и нормы социальных групп, поддерживающие эти методы, а также на методы набора пациентов и рекламы, используемые их сторонниками». [7] В 2007 году Скотт Лилиенфельд включил холдинговую терапию в число потенциально вредных терапий (ПВТ) на уровне 1 в своем обзоре Psychological Science . [74] Описывая ее как «к сожалению» именуемую «терапией привязанности», Мэри Дозье и Майкл Раттер считают критически важным отличать ее от методов лечения, вытекающих из теории привязанности. [75] Ошибочная ассоциация между терапией привязанности и теорией привязанности могла привести к относительно безразличному отношению к последней среди некоторых практиков, несмотря на ее относительно глубокие направления исследований в области социоэмоционального развития. [9]
По данным APSAC Task Force, сторонники терапии привязанности обычно утверждают, что только их методы лечения эффективны для детей с расстройством привязанности, а традиционные методы лечения неэффективны или вредны. [16] APSAC Task Force выразила обеспокоенность по поводу заявлений о том, что методы лечения « основаны на доказательствах » или являются единственной терапией, основанной на доказательствах, хотя Task Force не нашла никакой достоверной доказательной базы для любой такой терапии, рекламируемой таким образом. [76] Она также не приняла более поздние заявления о доказательной базе в своем ответе от ноября 2006 года. [58]
Два подхода, по которым были проведены опубликованные исследования, — это холдинговая терапия [77] и диадическая развивающая психотерапия . [78] Каждое из этих нерандомизированных исследований пришло к выводу, что изученный метод лечения был эффективным. И целевая группа APSAC, и Прайор и Глейзер цитируют и критикуют одно опубликованное исследование холдинговой терапии, проведенное Майероффом и др., которое «заявляет о том, что является оценкой холдинговой терапии». [77] [79] [80] Это исследование охватывает подход «через колени», описанный Хоу и Фирнли как «не ограничение», а «удерживание при невозможности добиться освобождения». [81] Прайор и Глейзер утверждают, что, хотя исследование Майероффа утверждает, что оно основано на теории привязанности, теоретической основой для лечения на самом деле является Заслоу. [35]
Диадическая развивающая психотерапия была разработана психологом Дэниелом Хьюзом, которого целевая группа назвала «ведущим терапевтом привязанности». На веб-сайте Хьюза был представлен список методов терапии привязанности, повторенный целевой группой APSAC с более раннего веб-сайта, который, по его словам, не является или не должен быть частью диадической развивающей психотерапии, которую целевая группа приняла как описание методов терапии привязанности. [82] [83] Два исследования по диадической развивающей психотерапии были опубликованы Беккер-Вайдманом, второе было четырехлетним продолжением первого. [78] Прайор и Глейзер утверждают, что терапия Хьюза читается как хорошая терапия для детей, подвергшихся насилию и заброшенных, хотя и с «небольшим применением теории привязанности», но правозащитная группа ACT и целевая группа помещают Хьюза в парадигму терапии привязанности. [58] [84] [85]
В 2004 году Сондерс, Берлинер и Хансон разработали систему категорий для вмешательств социальной работы , которая оказалась несколько спорной. [86] [87] В их первом анализе холдинговая терапия была помещена в Категорию 6 как «Касающееся лечения». В 2006 году Крейвен и Ли классифицировали 18 исследований в обзоре литературы по системе Сондерса, Берлинера и Хансона. [88] Они рассматривали как диадическую развивающую психотерапию, так и холдинговую терапию. [77] [89] Они поместили обе в Категорию 3 как «Поддерживаемые и приемлемые». Эта категоризация Крейвена и Ли была подвергнута критике как неоправданно благоприятная, [90] на что Крейвен и Ли ответили аргументами в поддержку холдинговой терапии. [91] Оба исследования Майероффа и др. и первое исследование Беккера-Вайдмана (опубликованное после основного отчета) были рассмотрены в ответе на письма рабочей группы в ноябре 2006 года и подверглись критике относительно их методологии. Исследование Беккера-Вайдмана было описано рабочей группой как «важный первый шаг к изучению фактов о результатах DDP», но далеко не соответствующее критериям, необходимым для создания доказательной базы. [58]
Некоторые исследования принудительной терапии все еще проводятся. Нерандомизированное пилотное исследование Уэлча (основателя «времени удержания») и др. 2006 года «пролонгированной терапии родитель-ребенок» было проведено на детях с рядом диагнозов поведенческих расстройств и, как утверждается, показало значительное улучшение. [11]
В марте 2007 года терапия привязанности была включена в список методов лечения, которые потенциально могут нанести вред клиентам в журнале APS , Perspectives on Psychological Science . Была выражена обеспокоенность по поводу методов, которые включают в себя удержание и ограничение, а также отсутствие рандомизированных контролируемых экспериментов, показывающих эффективность лечения. [74]
В 2010 году скромное исследование социальной работы и «приглашение к дебатам», основанное на интервью с исполнителями и получателями терапевтического вмешательства, включающего непринудительное удержание в одном центре в Великобритании, призвало к дальнейшему рассмотрению использования этого типа вмешательства. Вмешательство не было описано как «терапия удержания», а как использование степени удержания в ходе терапии. Хотя реципиенты в целом положительно отзывались о полученной терапии, аспект удержания понравился меньше всего. Авторы призывают к исследованию и дебатам по вопросам того, что представляет собой «принуждение» и различия между различными вариантами «удержания» в терапии. [56]
Было несколько случаев нанесения серьезного вреда детям, все приемным, при использовании терапии. По оценкам, шесть детей умерли в результате более принудительных форм такого лечения или применения сопутствующих методов воспитания. [8] [92]
Z-терапия, терапия снижения ярости, Theraplay, терапия удержания, терапия удержания привязанности, терапия расстройств привязанности, время удержания, время объятий, нежное сдерживание, процесс удержания-воспитания, эмоциональный челнок, прямая синхронная связь, прорывная синхронная связь, терапевтическое воспитание, динамическая терапия привязанности, гуманистическая терапия привязанности, корректирующая терапия привязанности, развивающая терапия привязанности, диадическая терапия привязанности, диадическая развивающая психотерапия, диадическая среда поддержки, аффективная настройка
Результаты показали, что дети, находящиеся в приемной семье, сообщали о симптомах в диапазоне, типичном для детей, не находящихся в приемной семье. Вывод заключается в том, что RADQ имеет ограниченную полезность из-за отсутствия специфичности с последствиями для лечения детей, находящихся в приемной семье
1. Удерживание ребенка и выражение им своего гнева. 2. Удерживание ребенка с целью вызвать негативную эмоциональную реакцию. 3. Удерживание ребенка до тех пор, пока он не выполнит требование. 4. Удары по ребенку. 5. Тыкание ребенка в любую часть его тела с целью получения ответа. 6. Надавливание на "точки давления" с целью получения ответа. 7. Закрытие рта или носа ребенка рукой с целью получения ответа. 8. Заставление ребенка многократно пинать его ногами до тех пор, пока он не ответит. 9. Заворачивание ребенка в одеяло и лежание на нем/ней. 10. Любые действия, основанные на силе/подчинении, повторяющиеся до тех пор, пока ребенок не подчинится. 11. Любые действия, использующие стыд и страх для получения подчинения. 12. «Увольнение» ребенка с лечения, потому что он/она не подчиняется. 13. Наказание ребенка дома за то, что его «уволили» с лечения. 14. Сарказм, например, слова «мне жаль тебя», когда взрослый на самом деле не испытывает сочувствия. 15. Смех над ребенком из-за последствий, которые налагаются на его поведение. 16. Навешивание на ребенка ярлыка «пансионер», а не как на своего ребенка. 17. «Дрессировка немецкой овчарки», которая основывает отношения на полном послушании. 18. Лишение ребенка любой из основных потребностей, например, еды или сна. 19. Обвинение ребенка в собственной злости на него. 20. Интерпретация поведения ребенка как того, что «он/она не хочет быть частью семьи», что затем влечет за собой такие последствия, как: A. Отсылка жить, пока он/она не подчинится. B. Размещение в палатке во дворе, пока он/она не подчинится. C. Принуждение жить в своей спальне, пока он/она не подчинится. D. Принуждение есть в подвале/на полу, пока он/она не подчинится. E. Прием пищи с «арахисовым маслом», пока он/она не подчинится. F. Принуждение сидеть неподвижно, пока он/она не подчинится. (Hughes, 2002, np)
Категория 1
: хорошо поддерживаемое, эффективное лечение;
Категория 2
: поддерживаемое и, вероятно, эффективное;
Категория 3
: поддерживаемое и приемлемое;
Категория 4
: многообещающее и приемлемое;
Категория 5
: новое и экспериментальное; и
Категория 6
: относительно лечения