Расстройство привязанности — это широкий термин, предназначенный для описания расстройств настроения , поведения и социальных отношений, возникающих из-за отсутствия нормальной социализирующей заботы и внимания со стороны основных лиц, осуществляющих уход, в раннем детстве . Такая неудача может быть результатом необычного раннего опыта пренебрежения , насилия , резкого разлуки с опекунами в возрасте от трех месяцев до трех лет, частой смены или чрезмерного количества опекунов или отсутствия реакции опекуна на коммуникативные усилия ребенка, что приводит к отсутствию базового доверия . [1] Проблемная история социальных отношений, возникающая после трехлетнего возраста, может быть мучительной для ребенка, но не приводит к расстройству привязанности.
Теория привязанности — это в первую очередь эволюционная и этологическая теория . В отношении младенцев она в первую очередь состоит из стремления к близости с объектом привязанности перед лицом угрозы с целью выживания. [2] Хотя привязанность — это «связь», она не является синонимом любви и привязанности, несмотря на то, что они часто идут вместе; здоровая привязанность считается важной основой всех последующих отношений. Младенцы привязываются к взрослым, которые чувствительны и отзывчивы в социальных взаимодействиях с младенцем и которые остаются последовательными опекунами в течение некоторого времени. Родительские реакции приводят к развитию моделей привязанности, которые, в свою очередь, приводят к «внутренним рабочим моделям», которые направляют чувства, мысли и ожидания в последующих отношениях. [3]
Фундаментальный аспект привязанности называется базовым доверием . Базовое доверие — это более широкое понятие, чем привязанность, поскольку оно выходит за рамки отношений между младенцем и воспитателем и охватывает «более широкую социальную сеть надежных и заботливых других» [4] и «связывает уверенность в прошлом с верой в будущее». [4] «Эриксон утверждает, что чувство доверия к себе и другим является основой человеческого развития» [5] и при наличии баланса недоверия рождает надежду .
В клиническом смысле расстройство — это состояние, требующее лечения, в отличие от факторов риска последующих расстройств. [6] Нет единого мнения о точном значении термина «расстройство привязанности», но существует общее согласие, что такие расстройства возникают только после раннего неблагоприятного опыта ухода. Реактивное расстройство привязанности указывает на отсутствие одного или обоих основных аспектов поиска близости с идентифицированной фигурой привязанности . Это может происходить в учреждениях, при многократной смене опекунов или из-за крайне пренебрежительных основных опекунов, которые демонстрируют постоянное пренебрежение к основным потребностям привязанности ребенка после 6 месяцев. Текущие официальные классификации РРП в соответствии с DSM-IV-TR и МКБ-10 в значительной степени основаны на этом понимании природы привязанности.
Слова стиль или модель привязанности относятся к различным типам привязанности, возникающим из раннего опыта ухода, называемым надежной , тревожно-амбивалентной , тревожно-избегающей (все организованные) и неорганизованной . Некоторые из этих стилей более проблематичны, чем другие, и, хотя они не являются расстройствами в клиническом смысле, иногда обсуждаются под термином «расстройство привязанности».
Обсуждение неорганизованного стиля привязанности иногда включает его в рубрику расстройств привязанности, поскольку неорганизованная привязанность рассматривается как начало траектории развития, которая уводит человека все дальше от нормы, достигая кульминации в фактических расстройствах мышления, поведения или настроения. [7] Раннее вмешательство при неорганизованной привязанности или других проблемных стилях направлено на изменение траектории развития для обеспечения лучшего результата в дальнейшей жизни.
Зина и коллеги предложили альтернативный набор критериев (см. ниже) из трех категорий расстройства привязанности, а именно «отсутствие различимой фигуры привязанности», «надежные базовые искажения» и «нарушенное расстройство привязанности». Эти классификации рассматривают расстройство как вариацию, требующую лечения, а не как индивидуальное различие в пределах нормы. [8]
Многие ведущие теоретики привязанности, такие как Зина и Лейберман, признали ограничения критериев DSM-IV-TR и ICD-10 и предложили более широкие диагностические критерии. Пока еще нет официального консенсуса по этим критериям. Рабочая группа APSAC признала в своих рекомендациях, что «проблемы привязанности, выходящие за рамки RAD, являются реальной и уместной проблемой для специалистов, работающих с детьми», и изложила рекомендации по оценке. [9]
Борис и Зина (1999), [10] предложили подход к расстройствам привязанности, который рассматривает случаи, когда у детей не было возможности сформировать привязанность, когда есть искаженные отношения и когда существующая привязанность была резко нарушена. Это значительно расширило бы определение за пределы определений МКБ-10 и DSM-IV-TR, поскольку эти определения ограничены ситуациями, когда у ребенка нет привязанности или он не привязан к определенной фигуре привязанности.
Борис и Зина используют термин «расстройство привязанности» для обозначения ситуации, в которой у маленького ребенка нет предпочитаемого взрослого опекуна. Такие дети могут быть неразборчиво общительны и обращаться ко всем взрослым, будь то знакомые или нет; в качестве альтернативы они могут быть эмоционально замкнутыми и не искать утешения ни у кого. Этот тип проблемы привязанности параллелен реактивному расстройству привязанности, как определено в DSM и МКБ в его подавленных и расторможенных формах, как описано выше.
Борис и Зина также описывают состояние, которое они называют «искривлением безопасной базы». В этой ситуации у ребенка есть предпочтительный знакомый опекун, но отношения таковы, что ребенок не может использовать взрослого для безопасности, постепенно исследуя окружающую среду. Такие дети могут подвергать себя опасности, могут цепляться за взрослого, могут быть чрезмерно послушными или могут демонстрировать смену ролей, когда они заботятся о взрослом или наказывают его.
Третий тип расстройства, обсуждаемый Борисом и Зиной, называется «нарушенная привязанность». Этот тип проблем, который не рассматривается в других подходах к нарушенной привязанности, возникает в результате резкого расставания или потери знакомого опекуна, к которому у ребенка развилась привязанность. Реакция маленького ребенка на такую потерю параллельна реакции горя у взрослого человека, с постепенными изменениями от протеста (плач и поиски) до отчаяния, грусти и отказа от общения или игры, и, наконец, отчуждения от первоначальных отношений и восстановления социальной и игровой активности.
Совсем недавно Дэниел Шехтер и Эрика Вильхейм продемонстрировали связь между посттравматическим стрессовым расстройством , связанным с материнским насилием , и искажением надежной базы (см. выше), которое характеризуется детской безрассудностью, тревогой разлуки, сверхбдительностью и сменой ролей. [11]
Большинство детей в возрасте 1 года могут переносить кратковременные разлуки со знакомыми воспитателями и быстро успокаиваются, когда те возвращаются. Эти дети также используют знакомых людей в качестве «безопасной базы» и периодически возвращаются к ним, исследуя новую ситуацию. Говорят, что у таких детей надежный стиль привязанности, и они, как правило, продолжают хорошо развиваться как в когнитивном, так и в эмоциональном плане.
Меньшее количество детей показывают менее позитивное развитие в возрасте 12 месяцев. Их менее желательные стили привязанности могут быть предикторами плохого последующего социального развития. Хотя поведение этих детей в возрасте 12 месяцев не является серьезной проблемой, они, по-видимому, находятся на траекториях развития, которые приведут к плохим социальным навыкам и отношениям. Поскольку стили привязанности могут служить предикторами последующего развития, может быть уместно рассматривать определенные стили привязанности как часть диапазона расстройств привязанности.
Ненадежные стили привязанности у малышей включают необычные воссоединения после разлуки со знакомым человеком. Дети могут пренебречь вернувшимся воспитателем или могут подойти к человеку, но затем сопротивляться тому, чтобы их взяли на руки. Они могут воссоединиться с воспитателем, но затем настойчиво цепляться за него и не возвращаться к своей предыдущей игре. У таких детей чаще возникают проблемы с общением со сверстниками и учителями в будущем, но некоторые из них спонтанно развивают лучшие способы взаимодействия с другими людьми.
Небольшая группа малышей демонстрирует тревожный способ воссоединения после разлуки. Называемый неорганизованным/дезориентированным стилем, этот шаблон воссоединения может включать в себя ошеломленный или испуганный вид, застывание на месте, отступление к опекуну или приближение с резко отвернутой головой или демонстрацию другого поведения, которое, по-видимому, подразумевает страх перед человеком, которого ищут. [12] Неорганизованная привязанность считается основным фактором риска детской психопатологии, поскольку она, по-видимому, мешает регуляции или переносимости негативных эмоций и, таким образом, может способствовать агрессивному поведению. [13] Неорганизованные модели привязанности имеют самые сильные связи с сопутствующей и последующей психопатологией, и значительные исследования продемонстрировали как внутридетские, так и внешние корреляты неорганизованной привязанности. [14]
В одном исследовании сообщалось о связи между определенным генетическим маркером и неорганизованной привязанностью (не РРП), связанной с проблемами воспитания детей. [15] Другой автор сравнил нетипичное социальное поведение при генетических заболеваниях, таких как синдром Уильямса , с поведением, симптоматичным для РРП. [16]
Типичное развитие привязанности начинается с невыученных младенческих реакций на социальные сигналы от воспитателей. Способность отправлять и получать социальные сообщения посредством мимики, жестов и голоса развивается с социальным опытом в возрасте от семи до девяти месяцев. Это позволяет младенцу интерпретировать сообщения спокойствия или тревоги по лицу или голосу. Примерно в восемь месяцев младенцы обычно начинают со страхом реагировать на незнакомые или пугающие ситуации и смотреть на лица знакомых воспитателей в поисках информации, которая либо оправдывает, либо успокаивает их страх. Эта развивающаяся комбинация социальных навыков и появления реакций страха приводит к поведению привязанности, такому как поиск близости, если доступен знакомый, чувствительный, отзывчивый и сотрудничающий взрослый. Дальнейшее развитие привязанности, такое как преодоление разлуки в раннем и дошкольном возрасте, зависит от таких факторов, как стиль взаимодействия воспитателя и способность понимать эмоциональные сообщения ребенка. [17]
При нечувствительных или неотзывчивых воспитателях или частой смене у младенца может быть мало опыта, который поощряет поиск близости к знакомому человеку. У младенца, который испытывает страх, но не может найти утешительной информации в лице и голосе взрослого, могут развиться нетипичные способы совладания со страхом, такие как поддержание дистанции от взрослых или поиск близости ко всем взрослым. Эти симптомы соответствуют критериям DSM для реактивного расстройства привязанности. [18] Любая из этих моделей поведения может создать траекторию развития, ведущую все дальше от типичных процессов привязанности, таких как развитие внутренней рабочей модели социальных отношений, которая облегчает как предоставление, так и получение заботы от других. [19] [20]
Атипичное развитие пугливости с конституционной тенденцией либо к чрезмерным, либо к неадекватным реакциям страха может быть необходимым, прежде чем младенец станет уязвимым к последствиям плохого опыта привязанности. [21]
В качестве альтернативы, два варианта РРП могут развиться из-за одной и той же неспособности развить «настороженность по отношению к незнакомцам» из-за неадекватного ухода. Соответствующие реакции страха могут развиться только после того, как младенец впервые начал формировать избирательную привязанность. Младенец, который не в состоянии сделать это, не может позволить себе не проявлять интерес к любому человеку, поскольку они могут быть потенциальными фигурами привязанности. Столкнувшись с быстрой сменой опекунов, ребенок может не иметь возможности сформировать избирательную привязанность, пока не пройдет возможный биологически обусловленный сенситивный период для развития настороженности по отношению к незнакомцам. Считается, что этот процесс может привести к расторможенной форме. [22]
В заторможенной форме младенцы ведут себя так, как будто их система привязанности была «отключена». Однако врожденная способность к поведению привязанности не может быть утрачена. Это может объяснить, почему дети с диагнозом заторможенной формы РРП из учреждений почти неизменно продолжают демонстрировать формирование поведения привязанности к хорошим воспитателям. Однако дети с заторможенной формой вследствие пренебрежения и частой смены воспитателей продолжают демонстрировать заторможенную форму гораздо дольше, когда их помещают в семьи. [22]
Кроме того, развитие теории разума может играть роль в эмоциональном развитии. Теория разума — это способность знать, что опыт знания и намерения лежат в основе человеческих действий, таких как выражения лица. Хотя сообщается, что очень маленькие младенцы по-разному реагируют на людей и на нечеловеческие объекты, теория разума развивается относительно постепенно и, возможно, является результатом предсказуемого взаимодействия со взрослыми. Однако некоторая способность такого рода должна быть на месте до того, как может произойти взаимное общение посредством взгляда или другого жеста, как это происходит в возрасте от семи до девяти месяцев. Некоторые нарушения нейроразвития, такие как аутизм , приписываются отсутствию психических функций, лежащих в основе теории разума. Возможно, что врожденное отсутствие этой способности или отсутствие опыта общения с опекунами, которые общаются предсказуемым образом, может лежать в основе развития реактивного расстройства привязанности. [23] [24]
Признанные методы оценки стилей привязанности, трудностей или расстройств включают процедуру «Незнакомая ситуация» ( Мэри Эйнсворт ), [25] [26] [27] процедуру разлуки и воссоединения и дошкольную оценку привязанности («PAA»), [28] запись наблюдения за средой ухода («ORCE») [29] и сортировку привязанности Q («AQ-сортировка»). [30] В более поздних исследованиях также используется интервью о нарушениях привязанности или «DAI», разработанное Смайком и Зиной (1999). [31] Это полуструктурированное интервью, предназначенное для проведения врачами лиц, осуществляющих уход. Он охватывает 12 пунктов, а именно: наличие дискриминируемого, предпочитаемого взрослого, поиск утешения в стрессовых ситуациях, реакция на предлагаемое утешение, социальная и эмоциональная взаимность, эмоциональная регуляция, проверка после того, как ребенок отошел от лица, осуществляющего уход, сдержанность в общении с незнакомыми взрослыми, готовность уйти с относительно незнакомыми людьми, самоопасное поведение, чрезмерная привязанность, бдительность/гиперпослушание и смена ролей.
МКБ-10 описывает Реактивное расстройство привязанности в детстве , известное как РРП, и Расторможенное расстройство привязанности в детстве, менее известное как ДРП . DSM-IV-TR также описывает Реактивное расстройство привязанности в младенчестве или раннем детстве. Оно делит его на два подтипа, Заторможенный тип и Расторможенный тип, оба известные как РРП. Две классификации похожи и обе включают:
МКБ-10 включает в свой диагноз психологическое и физическое насилие и травмы в дополнение к пренебрежению. Это несколько спорно, поскольку является действием , а не бездействием , и поскольку насилие само по себе не приводит к расстройству привязанности [почему бы и нет?].
Заторможенная форма описывается как «неспособность инициировать или реагировать ... на большинство социальных взаимодействий, что проявляется в чрезмерно заторможенных реакциях», и такие младенцы не ищут и не принимают комфорта в моменты угрозы, тревоги или дистресса, таким образом не в состоянии поддерживать «близость», существенный элемент поведения привязанности. Расторможенная форма показывает «неразборчивую общительность ... чрезмерную фамильярность с относительно незнакомыми людьми» (DSM-IV-TR) и, следовательно, отсутствие «специфичности», второго основного элемента поведения привязанности. Описания МКБ-10 сопоставимы. «Расторможенный» и «заторможенный» не являются противоположностями с точки зрения расстройства привязанности и могут сосуществовать у одного и того же ребенка. Заторможенная форма имеет большую тенденцию к улучшению при наличии соответствующего воспитателя, в то время как расторможенная форма более устойчива. [32]
Хотя РРП, вероятно, возникает после пренебрежительного и жестокого ухода за детьми, не должно быть автоматического диагноза только на этой основе, поскольку дети могут формировать устойчивые привязанности и социальные отношения, несмотря на выраженное насилие и пренебрежение. Насилие может происходить наряду с требуемыми факторами, но само по себе не объясняет расстройство привязанности. Опыт насилия связан с развитием неорганизованной привязанности, при которой ребенок предпочитает знакомого воспитателя, но реагирует на этого человека непредсказуемым и несколько странным образом. В официальных классификациях дезорганизация привязанности является фактором риска, но сама по себе не является расстройством привязанности. Кроме того, хотя расстройства привязанности, как правило, возникают в контексте некоторых учреждений, многократной смены основного воспитателя или крайне пренебрежительных идентифицируемых основных воспитателей, которые демонстрируют постоянное пренебрежение к основным потребностям ребенка в привязанности, не у всех детей, воспитываемых в таких условиях, развивается расстройство привязанности. [33]
Существует множество основных профилактических программ и подходов к лечению расстройства привязанности, проблем привязанности и настроений или поведения, которые считаются потенциальными проблемами в контексте теории привязанности . Все такие подходы для младенцев и детей младшего возраста сосредоточены на повышении отзывчивости и чувствительности опекуна или, если это невозможно, на смене опекуна. [34] [35] [36] [37] Такие подходы включают «Наблюдать, ждать и удивляться», [38] манипуляцию чувствительной отзывчивостью, [39] [40] модифицированное «Руководство по взаимодействию», [41] «Психотерапия для родителей дошкольного возраста», [42] «Круг безопасности», [43] [44] Привязанность и биоповеденческое наверстывание (ABC), [45] Новоорлеанское вмешательство, [46] [47] [48] и психотерапия родитель-ребенок. [49] Другие известные методы лечения включают терапию развития, индивидуальных различий, основанную на отношениях (DIR) (также называемую Floor Time ) Стэнли Гринспена , хотя DIR в первую очередь направлена на лечение всепроникающих расстройств развития [50] Некоторые из этих подходов, такие как предложенный Дозье, считают, что статус привязанности взрослого опекуна играет важную роль в развитии эмоциональной связи между взрослым и ребенком. Это касается и приемных родителей, поскольку дети с плохим опытом привязанности часто не вызывают соответствующих реакций опекуна из своего поведения привязанности, несмотря на «нормативный» уход. [45]
Лечение реактивного расстройства привязанности у детей обычно включает сочетание терапии, консультирования и обучения родителей. Они должны быть разработаны так, чтобы обеспечить ребенку безопасную среду для жизни и развивать позитивное взаимодействие с опекунами и улучшать отношения со сверстниками.
Лекарства можно использовать для лечения подобных состояний, таких как депрессия, тревожность или гиперактивность, но быстрого решения для реактивного расстройства привязанности не существует. Педиатр может порекомендовать план лечения, например, сочетание семейной терапии, индивидуального психологического консультирования, игровой терапии, специальных образовательных услуг и занятий по навыкам воспитания. [51]
В отсутствие официально признанных диагностических критериев и за пределами обсуждения более широкого набора критериев, обсуждавшихся выше, термин «расстройство привязанности» все чаще используется врачами для обозначения более широкого круга детей, поведение которых может быть затронуто отсутствием первичной фигуры привязанности, серьезно нездоровыми отношениями привязанности с первичным опекуном или нарушенными отношениями привязанности. [52] Хотя нет исследований, изучающих диагностическую точность, выражается обеспокоенность относительно возможности чрезмерной диагностики на основе широких контрольных списков и «моментальных снимков». [53] Эта форма терапии , включая диагностику и сопутствующие методы воспитания, является научно необоснованной и не считается частью общепринятой психологии или, несмотря на свое название, основанной на теории привязанности , с которой она считается несовместимой. [54] [55] Она была описана как потенциально оскорбительная и псевдонаучная интервенция, которая привела к трагическим результатам для детей. [56]
Общей чертой этой формы диагностики в терапии привязанности является использование обширных списков «симптомов», которые включают множество видов поведения, которые, вероятно, являются следствием пренебрежения или насилия, но не связаны с привязанностью или каким-либо клиническим расстройством вообще. Такие списки были описаны как «дико инклюзивные». [57] Рабочая группа APSAC (2006) приводит примеры таких списков, охватывающих множество областей, от некоторых элементов в рамках критериев DSM-IV до совершенно неспецифического поведения, такого как задержки в развитии, деструктивное поведение, отказ от зрительного контакта, жестокость по отношению к животным и братьям и сестрам, отсутствие причинно-следственного мышления, озабоченность огнем, кровью и расчлененкой, плохие отношения со сверстниками, воровство, ложь, отсутствие совести, постоянные бессмысленные вопросы или непрекращающаяся болтовня, плохой контроль над импульсами, ненормальные речевые модели, борьба за контроль над всем и накопительство или переедание. Некоторые контрольные списки предполагают, что среди младенцев «предпочитает папу маме» или «хочет подержать бутылочку как можно скорее» являются признаками проблем с привязанностью. Целевая группа APSAC выражает обеспокоенность тем, что «высокие показатели ложноположительных диагнозов практически неизбежны» и что «размещение таких списков на веб-сайтах, которые также служат маркетинговыми инструментами, может привести многих родителей или других лиц к неверному выводу о том, что у их детей есть расстройства привязанности». [58]
Существует также значительное разнообразие методов лечения предполагаемых расстройств привязанности, диагностированных на спорной альтернативной основе, описанной выше, широко известной как терапия привязанности . Эти методы лечения имеют мало или вообще не имеют доказательной базы и варьируются от разговорной или игровой терапии до более экстремальных форм физических и принудительных методов, из которых наиболее известны холдинговая терапия , ребефинг , снижение ярости и модель Evergreen. В целом эти методы лечения направлены на усыновленных или взятых на воспитание детей с целью создания у них привязанности к новым опекунам. Критики утверждают, что эти методы лечения не основаны на общепринятой версии теории привязанности . [59] Теоретическая база в целом представляет собой сочетание регрессии и катарсиса , сопровождаемое методами воспитания, которые подчеркивают послушание и родительский контроль. [60] Эти методы лечения сосредоточены на изменении ребенка, а не опекуна. [61] По оценкам, шесть детей умерли в результате более принудительных форм таких методов лечения и применения сопутствующих методов воспитания. [62] [63] [14]
Два самых известных случая — это случай Кэндис Ньюмейкер в 2001 году и случай Гравеллеса в 2003–2005 годах. После связанной с этим огласки некоторые сторонники терапии привязанности начали менять взгляды и практику, чтобы сделать их менее потенциально опасными для детей. Это изменение, возможно, было ускорено публикацией отчета целевой группы по этому вопросу в 2006 году, заказанного Американским профессиональным обществом по насилию над детьми (APSAC), который в значительной степени критиковал терапию привязанности, хотя эта практика продолжается. [64] В 2007 году ATTACh, организация, изначально созданная терапевтами привязанности, официально приняла Белую книгу, в которой заявила о своем недвусмысленном неприятии принудительных практик в терапии и воспитании детей. [65]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )