Грыжа межпозвоночного диска

Injury to the connective tissue between spinal vertebrae

Medical condition

Грыжа межпозвоночного диска — это повреждение межпозвоночного диска между двумя позвонками , обычно вызванное чрезмерной нагрузкой или травмой позвоночника . Это может привести к боли в спине , боли или ощущениям в различных частях тела и физической инвалидности . Наиболее убедительным диагностическим инструментом для грыжи диска является МРТ , а лечение может варьироваться от обезболивающих до хирургического вмешательства. Защита от грыжи диска лучше всего обеспечивается силой корпуса и пониманием механики тела, включая правильную осанку . ^[1]

Когда разрыв внешнего фиброзного кольца межпозвоночного диска приводит к тому, что мягкая центральная часть выпячивается за пределы поврежденных внешних колец, говорят о грыже диска.

Грыжа диска часто связана с возрастной дегенерацией внешнего кольца, известного как фиброзное кольцо , но обычно провоцируется травмой или напряжением при подъеме или скручивании. ^[2] Разрывы почти всегда бывают заднебоковыми (с тыльной стороны) из-за относительной узости задней продольной связки по сравнению с передней продольной связкой . ^[3] Разрыв в кольце диска может привести к высвобождению химических веществ, вызывающих воспаление , что может привести к сильной боли даже при отсутствии компрессии нервного корешка .

Грыжа диска обычно является дальнейшим развитием ранее существовавшей протрузии диска , при которой внешние слои фиброзного кольца остаются неповрежденными, но могут выпячиваться, когда диск находится под давлением. В отличие от грыжи, ни одна из центральных частей не выходит за пределы внешних слоев. Большинство небольших грыж заживают в течение нескольких недель. Противовоспалительные методы лечения боли, связанной с грыжей диска, протрузией, выпячиванием или разрывом диска, как правило, эффективны. Тяжелые грыжи могут не заживать сами по себе и могут потребовать хирургического вмешательства.

Это состояние можно назвать смещением межпозвоночного диска , но этот термин неточен, поскольку межпозвоночные диски прочно прикреплены между позвонками и не могут «соскользнуть» со своего места.

Признаки и симптомы

Обычно симптомы проявляются только на одной стороне тела. ^{[ необходима цитата ]}

Симптомы грыжи межпозвоночного диска могут различаться в зависимости от местоположения грыжи и типов затронутых мягких тканей. Они могут варьироваться от незначительной боли или ее отсутствия, если диск является единственной поврежденной тканью, до сильной и непрекращающейся боли в шее или пояснице , которая иррадиирует в области, обслуживаемые нервными корешками, которые были раздражены или ущемлены грыжевым материалом. Часто грыжа межпозвоночного диска не диагностируется сразу, поскольку пациенты жалуются на неопределенные боли в бедрах, коленях или ступнях. ^{[ необходима цитата ]}

Симптомы могут включать сенсорные изменения, такие как онемение, покалывание, парестезии , и двигательные изменения, такие как мышечная слабость, паралич и нарушение рефлексов . Если грыжа межпозвоночного диска находится в поясничной области, пациент также может испытывать ишиас из-за раздражения одного из нервных корешков седалищного нерва . В отличие от пульсирующей боли или боли, которая приходит и уходит, которая может быть вызвана мышечным спазмом , боль от грыжи межпозвоночного диска обычно непрерывна или, по крайней мере, непрерывна в определенном положении тела . ^{[ необходима ссылка ]}

Грыжа межпозвоночного диска может протекать без боли или заметных симптомов, если выдавленный материал пульпозного ядра не давит на мягкие ткани или нервы. Небольшое выборочное исследование шейного отдела позвоночника у добровольцев без симптомов обнаружило очаговые протрузии межпозвоночного диска у 50% участников, что позволяет предположить, что значительная часть населения может иметь очаговые грыжи межпозвоночных дисков в шейном отделе, которые не вызывают заметных симптомов. ^{[4] [5]}

Грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника может вызывать иррадиирующую боль в нервы нижних конечностей или паховой области, а иногда может быть связана с недержанием кала или мочевого пузыря. ^[6]

Обычно симптомы проявляются только на одной стороне тела, но если грыжа очень большая и давит на нервы с обеих сторон позвоночника или конского хвоста , могут быть затронуты обе стороны тела, часто с серьезными последствиями. Сдавление конского хвоста может вызвать постоянное повреждение нервов или паралич, что может привести к потере контроля над кишечником и мочевым пузырем и сексуальной дисфункции. Это расстройство называется синдромом конского хвоста . Другие осложнения включают хроническую боль . ^{[ необходима цитата ]}

Причина

Когда позвоночник прямой, например, в положении стоя или лежа, внутреннее давление выравнивается на всех частях дисков. Когда вы сидите или наклоняетесь, чтобы поднять, внутреннее давление на диск может изменяться от 1,2  бар (17  фунтов на квадратный дюйм ) (лежа) до более 21 бар (300 фунтов на квадратный дюйм) (подъем с округленной спиной). ^{[ требуется ссылка ]} Грыжа содержимого диска в позвоночный канал часто происходит, когда передняя сторона (сторона желудка) диска сжимается во время сидения или наклона вперед, и содержимое ( пульпозное ядро ) прижимается к плотно растянутой и истонченной мембране ( фиброзное кольцо ) на задней стороне (задней стороне) диска. Сочетание истончения мембраны из-за растяжения и повышенного внутреннего давления (от 14 до 21 бар (от 200 до 300 фунтов на квадратный дюйм)) может привести к разрыву ограничивающей мембраны. Затем студенистое содержимое диска перемещается в позвоночный канал, оказывая давление на спинномозговые нервы, что может вызывать сильную и потенциально инвалидизирующую боль и другие симптомы. ^{[ необходима цитата ]}

Некоторые авторы отдают предпочтение дегенерации межпозвоночного диска как основной причине грыжи позвоночного диска и называют травму второстепенной причиной. ^[7] Дегенерация диска происходит как при дегенеративном заболевании диска , так и при старении. ^[8] При дегенерации компоненты диска — пульпозное ядро ​​и фиброзное кольцо — подвергаются измененным нагрузкам. В частности, ядро ​​становится волокнистым и жестким и менее способным выдерживать нагрузку. Избыточная нагрузка передается на кольцо , в результате чего в нем могут образоваться трещины. Если трещины достигают периферии кольца , ядерный материал может пройти через него в виде грыжи диска. ^[8]

Мутации в нескольких генах были вовлечены в дегенерацию межпозвоночных дисков. Вероятные гены-кандидаты включают полиморфизмы коллагена I типа (сайт sp1), коллагена IX типа , рецептора витамина D , аггрекана , аспорина , MMP3 , интерлейкина-1 и интерлейкина-6 . ^[9] Было показано , что мутация в генах, таких как MMP2 и THBS2 , которые кодируют белки и ферменты, участвующие в регуляции внеклеточного матрикса, способствует грыже поясничного диска. ^{[10] [11]}

Грыжи межпозвоночных дисков могут возникнуть в результате общего износа, например, при занятиях тяжелой атлетикой, ^{[12] [13]} постоянном сидении или приседании, вождении автомобиля или малоподвижном образе жизни. ^[14] Грыжи также могут возникнуть в результате подъема тяжестей. ^[15]

Известно, что профессиональные спортсмены , особенно те, кто занимается контактными видами спорта , такими как американский футбол , регби , ^[16] хоккей с шайбой и борьба , а также некоторые виды спорта с ограниченным контактом, требующие повторяющихся сгибаний и сжатий, такие как футбол , бейсбол , баскетбол и волейбол , склонны к образованию грыж межпозвоночных дисков . ^{[17] [18] [19] [20]} В спортивном контексте грыжа часто является результатом внезапных тупых ударов или резких сгибаний или скручивающих движений в нижней части спины. ^{[ требуется ссылка ]}

Патофизиология

Большинство грыж межпозвоночных дисков возникают в поясничном отделе позвоночника (95% в L4–L5 или L5–S1). ^[21] Второе по распространенности место — шейный отдел (C5–C6, C6–C7). На грудной отдел приходится всего 1–2% случаев. Грыжи обычно возникают сзади и сбоку, в точках, где фиброзное кольцо относительно тонкое и не укреплено задней или передней продольной связкой. ^[21] В шейном отделе позвоночника симптоматическая задне-боковая грыжа между двумя позвонками будет ущемлять нерв, который выходит из позвоночного канала между этими двумя позвонками с этой стороны. ^[21] Так, например, правая задне-боковая грыжа диска между позвонками C5 и C6 будет ущемлять правый спинномозговой нерв C6. Однако остальная часть спинного мозга ориентирована по-другому, поэтому симптоматическая заднебоковая грыжа между двумя позвонками будет затрагивать нерв, выходящий на следующем межпозвоночном уровне ниже. ^[21]

Грыжа поясничного диска

Грыжи поясничного диска возникают в спине, чаще всего между четвертым и пятым поясничными позвонками или между пятым и крестцом . Здесь симптомы могут ощущаться в пояснице, ягодицах , бедре , анальной/генитальной области (через промежностный нерв ) и могут иррадиировать в стопу и/или палец ноги . Седалищный нерв является наиболее часто поражаемым нервом, вызывая симптомы ишиаса . Бедренный нерв также может быть затронут и вызывать у пациента онемение, покалывание в одной или обеих ногах и даже ступнях или жжение в бедрах и ногах. ^[22] Грыжа в поясничной области часто сдавливает нервный корешок, выходящий на уровне ниже диска. Таким образом, грыжа диска L4–5 сдавливает нервный корешок L5, только если грыжа заднебоковая. ^{[ необходима цитата ]}

Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника

Грыжа межпозвоночного диска на уровне C6–C7

Грыжи шейных дисков возникают в шее, чаще всего между пятым и шестым (C5–6) и шестым и седьмым (C6–7) шейными позвонками. У пожилых пациентов (60+) наблюдается повышенная восприимчивость к грыжам выше в шее, особенно в C3–4. ^[23] Симптомы грыж шейных дисков могут ощущаться в задней части черепа, шее, плечевом поясе, лопатке , руке и кисти. ^[24] Могут быть затронуты нервы шейного сплетения и плечевого сплетения . ^[25]

Грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска — редкая форма грыжи межпозвоночного диска с частотой 0,2–2,2%. Предоперационная визуализация может быть полезна для диагностики, но для подтверждения необходимы интраоперационные данные. ^[26]

Воспаление

Все больше осознается, что боль в спине, вызванная грыжей диска, не всегда вызвана исключительно сдавливанием нервов спинного мозга или нервных корешков, но также может быть вызвана химическим воспалением. ^{[27] [28] [29] [30]} Существуют доказательства, указывающие на определенный воспалительный медиатор при боли в спине: ^{[31] [32]} воспалительная молекула, называемая фактором некроза опухоли альфа (ФНО), выделяется не только грыжей диска, но и в случаях разрыва диска ( разрыва кольца ) фасеточными суставами и при стенозе позвоночного канала . ^{[27] [33] [34] [35]} Помимо того, что ФНО вызывает боль и воспаление, он может способствовать дегенерации диска. ^[36]

Диагноз

Терминология

Термины, обычно используемые для описания этого состояния, включают грыжу межпозвоночного диска , выпадение межпозвоночного диска , разрыв межпозвоночного диска и смещение межпозвоночного диска . Другие состояния, которые тесно связаны, включают протрузию межпозвоночного диска , радикулопатию (защемление нерва), ишиас , заболевание межпозвоночного диска, дегенерацию межпозвоночного диска, дегенеративное заболевание межпозвоночного диска и черный диск (полностью дегенерированный межпозвоночный диск). ^{[ требуется ссылка ]}

Популярный термин « грыжа межпозвоночного диска» является неправильным, так как межпозвоночные диски плотно зажаты между двумя позвонками, к которым они прикреплены, и не могут фактически «скользить» или даже сместиться. Диск фактически срастается с соседними позвонками и может быть сжат, растянут и скручен, все в небольшой степени. Он также может быть порван, разорван, иметь грыжу и дегенерировать, но он не может «скользить». ^[37] Некоторые авторы считают, что термин « грыжа межпозвоночного диска» вреден, так как он приводит к неправильному представлению о том, что произошло, и, следовательно, о вероятном результате. ^{[38] [39] [40]} Однако во время роста одно тело позвонка может сместиться относительно соседнего тела позвонка, деформация называется спондилолистез . ^[40]

Грыжа межпозвоночного диска на латыни известна как prolapsus disci intervertebralis . ^{[ необходима ссылка ]}

Нажмите на изображение, чтобы увидеть увеличенную версию

• 
  Повреждения поясничного диска, классификация
• 
  Нормальное состояние и грыжа межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника
• 
  Иллюстрация, изображающая грыжу межпозвоночного диска и сдавление спинномозгового нерва
• 
  Грыжа ядра через разрыв в кольце (с помощью МРТ) ^[9]
• 
  Иллюстрация, демонстрирующая дегенерацию, пролапс, экструзию и секвестрацию диска

Физическое обследование

Диагностика грыжи межпозвоночного диска проводится врачом на основе истории болезни пациента и симптомов, а также физического осмотра . Во время оценки могут быть проведены тесты для подтверждения или исключения других возможных причин со схожими симптомами, например, спондилолистеза, дегенерации, опухолей , метастазов и объемных поражений , а также для оценки эффективности возможных вариантов лечения. ^{[ необходима цитата ]}

Подъем прямой ноги

Подъем прямой ноги часто используется в качестве предварительного теста на возможную грыжу диска в поясничной области. Разновидностью является подъем ноги, когда пациент сидит. ^[41] Однако это снижает чувствительность теста. ^[42] Обзор Cochrane, опубликованный в 2010 году, показал, что отдельные диагностические тесты, включая тест на подъем прямой ноги, отсутствие сухожильных рефлексов или мышечную слабость, не были очень точными, если проводились по отдельности. ^[43]

Визуализация позвоночника

• Проекционная рентгенография (рентгеновское изображение). Традиционные простые рентгеновские снимки ограничены в своей способности визуализировать мягкие ткани, такие как диски, мышцы и нервы, но они по-прежнему используются для подтверждения или исключения других возможностей, таких как опухоли, инфекции, переломы и т. д. Несмотря на свои ограничения, рентгеновские снимки играют относительно недорогую роль в подтверждении подозрения на наличие грыжи межпозвоночного диска. Если подозрение таким образом усиливается, могут быть использованы другие методы для предоставления окончательного подтверждения. ^{[ необходима цитата ]}

• 
  Суженное пространство между позвонками L5 и S1, что указывает на вероятную пролапс межпозвоночного диска – классическая картина

• Компьютерная томография — наиболее чувствительный метод визуализации для исследования костных структур позвоночника. КТ-визуализация позволяет оценить кальцинированные грыжи межпозвоночных дисков или любой патологический процесс, который может привести к потере или разрушению костной ткани. Она недостаточна для визуализации нервных корешков, что делает ее непригодной для диагностики радикулопатии. ^[44]
• Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом исследования для подтверждения предполагаемой грыжи межпозвоночного диска. С диагностической точностью 97% это самое чувствительное исследование для визуализации грыжи межпозвоночного диска из-за его значительной способности к визуализации мягких тканей. МРТ также имеет более высокую межисследовательскую надежность, чем другие методы визуализации. Она предполагает грыжу диска, когда показывает повышенный сигнал T2-взвешенный на задних 10% диска. Дегенеративные заболевания дисков показали корреляцию с изменениями типа Modic 1. При оценке послеоперационных поясничных радикулопатий рекомендуется проводить МРТ с контрастом, если нет иных противопоказаний. МРТ более эффективна, чем КТ, в различении воспалительной, злокачественной или воспалительной этиологии ЛДГ. Она показана относительно рано в ходе оценки (<8 недель), когда у пациента имеются относительные показания, такие как значительная боль, неврологические двигательные дефициты и синдром конского хвоста. Диффузионно-тензорная визуализация — это тип последовательности МРТ, используемый для обнаружения микроструктурных изменений в нервном корешке. Она может быть полезна для понимания изменений, которые происходят после того, как грыжа поясничного диска сдавливает нервный корешок, и может помочь в дифференциации пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство. У пациентов с высоким подозрением на радикулопатию из-за грыжи поясничного диска, но при этом МРТ дает сомнительные или отрицательные результаты, показаны исследования нервной проводимости. ^{[44] Изображения, взвешенные по} T2 , позволяют четко визуализировать выпяченный материал диска в позвоночном канале.

• 
  МРТ грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника между позвонками С5 и С6
• 
  МРТ грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника между позвонками С6 и С7
• 
  МРТ-снимок большой грыжи (справа) диска между позвонками L4 и L5
• 
  Довольно тяжелая грыжа диска L4–L5
• 
  Пример грыжи межпозвоночного диска L5–S1 в поясничном отделе позвоночника

• Миелография . Рентген спинномозгового канала после инъекции контрастного вещества в окружающие цереброспинальные жидкостные пространства покажет смещение контрастного вещества. Он может показать наличие структур, которые могут вызвать давление на спинной мозг или нервы, таких как грыжи межпозвоночных дисков, опухоли или костные шпоры . Поскольку миелография подразумевает инъекцию инородных веществ, МРТ-сканирование в настоящее время является предпочтительным для большинства пациентов. Миелограммы по-прежнему обеспечивают превосходные контуры объемных поражений, особенно в сочетании с КТ-сканированием (КТ-миелография). КТ-миелография является предпочтительным методом визуализации для визуализации грыж межпозвоночных дисков у пациентов с противопоказаниями к МРТ. Однако из-за ее инвазивности требуется помощь обученного рентгенолога. Миелография связана с такими рисками, как постспинальная головная боль, менингеальная инфекция и облучение. Недавние достижения в области мультидетекторной КТ-сканирования сделали ее диагностический уровень почти равным уровню МРТ. ^[44]
• Наличие и тяжесть миелопатии можно оценить с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), нейрофизиологического метода, который измеряет время, необходимое для прохождения нервного импульса по пирамидным путям , начиная с коры головного мозга и заканчивая клетками передних рогов шейного, грудного или поясничного отдела спинного мозга. Это измерение называется временем центральной проводимости ( ЦЦП ). ТМС может помочь врачам:

• определить, существует ли миелопатия
• определить уровень спинного мозга, где расположена миелопатия. Это особенно полезно в случаях, когда более двух поражений могут быть ответственны за клинические симптомы и признаки, например, у пациентов с двумя или более грыжами шейных дисков ^[45]
• оценить прогрессирование миелопатии с течением времени, например, до и после операции на шейном отделе позвоночника
• ТМС также может помочь в дифференциальной диагностике различных причин повреждения пирамидного пути. ^[46]

• Электромиография и исследования нервной проводимости (ЭМГ/НЦС) измеряют электрические импульсы вдоль нервных корешков, периферических нервов и мышечной ткани. Тесты могут указать, есть ли продолжающееся повреждение нервов, находятся ли нервы в состоянии заживления после прошлой травмы или есть ли другой участок сдавления нерва . Исследования ЭМГ/НЦС обычно используются для точного определения источников нервной дисфункции дистальнее позвоночника.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциации грыжи межпозвоночного диска от других заболеваний со схожими симптомами могут потребоваться тесты . ^{[ необходима цитата ]}

• Дискогенная боль
• Механическая боль
• Миофасциальная боль
• Абсцесс
• Расслоение аорты
• Дисцит или остеомиелит
• Гематома
• Массовое поражение или злокачественное новообразование
• Доброкачественная опухоль, такая как невринома или менингиома
• Инфаркт миокарда
• Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения
• Стеноз позвоночного канала
• Спондилез или спондилолистез

Уход

В большинстве случаев грыжу межпозвоночного диска можно успешно лечить консервативно, без хирургического удаления грыжевого материала. Ишиас — это набор симптомов, связанных с грыжей межпозвоночного диска. Исследование ишиаса показало, что около трети пациентов с ишиасом выздоравливают в течение двух недель после появления, используя только консервативные меры, и около трех четвертей пациентов выздоравливают через три месяца консервативного лечения. ^[47] Однако в исследовании не указано количество людей с ишиасом, у которых были грыжи межпозвоночного диска. ^{[ необходима цитата ]}

Первоначальное лечение обычно состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), но длительное применение НПВП у людей с постоянной болью в спине осложняется их возможной сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной токсичностью. ^{[ необходима цитата ]}

Эпидуральные инъекции кортикостероидов обеспечивают небольшое и сомнительное краткосрочное улучшение для людей с ишиасом, но не имеют долгосрочной пользы. ^[48] Осложнения возникают в 17% случаев, когда инъекции выполняются в шею, хотя большинство из них незначительны. ^[49] В 2014 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) предположило, что «инъекция кортикостероидов в эпидуральное пространство позвоночника может привести к редким, но серьезным нежелательным явлениям, включая потерю зрения, инсульт, паралич и смерть», и что «эффективность и безопасность эпидурального введения кортикостероидов не установлены, и FDA не одобрило кортикостероиды для этого использования». ^[50]

Грыжа поясничного диска

Обычно сначала пробуют нехирургические методы лечения. Обезболивающие могут быть назначены для облегчения острой боли и позволяют пациенту начать заниматься спортом и растяжкой. Существует ряд нехирургических методов, используемых в попытках облегчить состояние. Они считаются показанными , противопоказанными , относительно противопоказанными или неокончательными в зависимости от профиля безопасности их соотношения риска и пользы и от того, могут ли они помочь или нет:

Указано

• Обучение правильной механике тела
• Физиотерапия для устранения механических факторов, может включать методы временного облегчения боли (например, вытяжение , электростимуляция , массаж )
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Контроль веса
• Манипуляция на позвоночнике . Умеренное качество доказательств предполагает, что манипуляция на позвоночнике более эффективна, чем плацебо, для лечения острой (продолжительностью менее 3 месяцев) грыжи поясничного диска и острого ишиаса. ^{[51] [52]} В том же исследовании также были обнаружены «низкие или очень низкие» доказательства ее полезности при лечении хронических поясничных симптомов (более 3 месяцев) и «качество доказательств для ... симптомов конечностей, связанных с шейным отделом позвоночника, любой продолжительности является низким или очень низким». Обзор опубликованных исследований 2006 года утверждает, что манипуляция на позвоночнике «вероятно, будет безопасной, если ее используют надлежащим образом обученные специалисты», ^[53] и в настоящее время исследования показывают, что манипуляция на позвоночнике безопасна для лечения боли, связанной с диском. ^[54]

Противопоказано

• Манипуляции на позвоночнике противопоказаны, если причиной грыжи является дорожно-транспортное происшествие (ДТП) ^{[55] [56] [57]}
• Манипуляции на позвоночнике противопоказаны при грыжах межпозвоночных дисков, когда имеются прогрессирующие неврологические нарушения, например, при синдроме конского хвоста . ^[58]
• Обзор нехирургической спинальной декомпрессии выявил недостатки в большинстве опубликованных исследований и пришел к выводу, что в научной литературе имеется лишь «очень ограниченное количество доказательств, подтверждающих эффективность нехирургической спинальной декомпрессионной терапии». ^[59] Ее использование и маркетинг были весьма спорными. ^[60]

Операция

Хирургическое вмешательство может быть полезным, когда грыжа межпозвоночного диска вызывает сильную боль, отдающую в ногу, значительную слабость в ноге, проблемы с мочевым пузырем или потерю контроля над кишечником. ^[61]

• Дискэктомия (частичное удаление диска, вызывающего боль в ноге) может обеспечить более быстрое облегчение боли, чем нехирургические методы лечения.
• Малая эндоскопическая дискэктомия (называемая наноэндоскопической дискэктомией ) является неинвазивной и не вызывает синдрома неудачного позвоночника . ^[62]
• Инвазивная микродискэктомия с кожным разрезом размером в один дюйм не показала существенного отличия от дискэктомии с большим отверстием в отношении боли. ^[61] Однако она может иметь меньший риск инфекции. ^[63]
• Синдром неудачного спинного позвоночника — это значительный, потенциально инвалидизирующий результат, который может возникнуть после инвазивной операции на позвоночнике для лечения грыжи диска. Более мелкие операции на позвоночнике, такие как эндоскопическая трансфораминальная поясничная дискэктомия, не могут вызвать синдром неудачного спинного позвоночника, поскольку кость не удаляется. ^[64]
• Наличие синдрома конского хвоста (при котором наблюдается недержание мочи, слабость и онемение половых органов) считается неотложным медицинским состоянием, требующим немедленного внимания и, возможно, хирургической декомпрессии.

При сравнении различных форм хирургического лечения, включая (дискэктомию, микродискэктомию и хемонуклеолиз), доказательства были скорее предположительными, чем окончательными. В обзоре Cochrane от 2007 года сообщалось: «хирургическая дискэктомия для тщательно отобранных пациентов с ишиасом из-за пролапса поясничного диска, по-видимому, обеспечивает более быстрое облегчение острого приступа, чем нехирургическое лечение. Однако какие-либо положительные или отрицательные эффекты на естественное течение основной болезни диска в течение жизни неясны. Микродискэктомия дает в целом сопоставимые результаты со стандартной дискэктомией. Недостаточно доказательств по другим хирургическим методам, чтобы сделать однозначные выводы». ^[65] Что касается роли хирургии при неудавшейся медикаментозной терапии у людей без значительного неврологического дефицита, в обзоре Cochrane сделан вывод, что «в настоящее время имеются ограниченные доказательства в поддержку некоторых аспектов хирургической практики».

После операции часто реализуются программы реабилитации. Существует большое разнообразие в том, что подразумевают эти программы. Обзор Cochrane обнаружил доказательства низкого и очень низкого качества, что у пациентов, которые участвовали в программах упражнений высокой интенсивности, было немного меньше краткосрочной боли и инвалидности по сравнению с программами упражнений низкой интенсивности. Не было никакой разницы между контролируемыми и домашними программами упражнений. ^[66]

Эпидемиология

Грыжа диска может возникнуть в любом диске позвоночника, но две наиболее распространенные формы — это грыжа поясничного диска и грыжа шейного диска. Первая является наиболее распространенной, вызывая боль в пояснице (люмбаго) и часто также боль в ногах, в этом случае ее обычно называют ишиасом . Грыжа поясничного диска случается в 15 раз чаще, чем грыжа шейного диска, и является одной из наиболее распространенных причин боли в пояснице. Шейные диски поражаются в 8% случаев, а верхне-среднепозвоночные (грудные) диски — только в 1–2% случаев. ^[67]

В следующих местах нет дисков, и поэтому они не подвержены риску грыжи диска: два верхних шейных межпозвоночных пространства, крестец и копчик . Большинство грыж дисков возникают, когда человеку за тридцать или сорок, когда пульпозное ядро ​​все еще представляет собой желатиноподобное вещество. С возрастом пульпозное ядро ​​изменяется («высыхает»), и риск грыжи значительно снижается. После 50 или 60 лет остеоартритная дегенерация (спондилёз) или стеноз позвоночного канала являются более вероятными причинами боли в пояснице или боли в ногах.

• 4,8% мужчин и 2,5% женщин старше 35 лет в течение жизни страдают ишиасом.
• От 60% до 80% всех людей в течение жизни испытывают боли в спине.
• У 14% больных боль продолжается более двух недель.
• Как правило, заболеваемость среди мужчин несколько выше, чем среди женщин.

Профилактика

Поскольку существуют различные причины травм спины, профилактика должна быть комплексной. Травмы спины преобладают при ручном труде , поэтому большинство методов профилактики боли в пояснице были применены в первую очередь к биомеханике . ^[68] Профилактика должна исходить из нескольких источников, таких как образование, правильная механика тела и физическая подготовка . ^{[ требуется ссылка ]}

Образование

Образование должно подчеркивать, что нельзя поднимать тяжести, превышающие возможности человека, и давать телу отдохнуть после напряженных усилий. Со временем плохая осанка может привести к разрыву или повреждению межпозвоночного диска. Стремление поддерживать правильную осанку и выравнивание тела поможет предотвратить деградацию диска. ^[69]

Упражнение

Упражнения, которые укрепляют спину, также могут использоваться для профилактики травм спины . Упражнения для спины включают отжимания лежа/отжимания, разгибание верхней части спины, поперечную растяжку живота и мостики на полу. Если присутствует боль в спине, это может означать, что стабилизирующие мышцы спины слабы, и человеку нужно тренировать мускулатуру туловища. Другие профилактические меры - похудеть и не работать сверх усталости. Признаки усталости включают дрожь , плохую координацию, жжение в мышцах и потерю поперечной растяжки живота. Тяжелые подъемы следует выполнять ногами, а не спиной.

Плавание является распространенным инструментом, используемым в силовых тренировках . Использование пояснично-крестцовых поддерживающих ремней может ограничивать движение позвоночника и поддерживать спину во время подъема. ^[70]

Исследовать

Будущие методы лечения могут включать терапию стволовыми клетками . ^[71]

Смотрите также

• Ишиас
• Радикулопатия
• Синдром сдавления нерва
• Воспаление
• Нейровоспаление
• Дискэктомия
• Синдром неудачной операции на позвоночнике
• Межпозвоночный диск
• Грыжа
• Люмбаго
• Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков
• Синдром конского хвоста
• Стеноз позвоночного канала

Ссылки

1. "Грыжа межпозвоночного диска". Mayo Clinic . Архивировано из оригинала 8 октября 2017 г. Получено 16 декабря 2022 г.
2. "Боль в спине от затылка до копчика | Домашняя страница". www.macdonaldpublishing.com . Архивировано из оригинала 2019-03-16 . Получено 2021-02-23 .
3. Мур, Кит Л. (2018). Клинически ориентированная анатомия. AMR Agur, Артур Ф., II Dalley (8-е изд.). Филадельфия. С. 98–108. ISBN 978-1-4963-4721-3. OCLC  978362025. Архивировано из оригинала 2021-03-01 . Получено 2021-02-23 .{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)
4. Виндзор, Роберт Э. (2006). "Частота бессимптомных протрузий шейных дисков". Травмы шейных дисков . eMedicine . Архивировано из оригинала 2009-01-08 . Получено 2008-02-27 .
5. Ernst CW, Stadnik TW, Peeters E, Breucq C, Osteaux MJ (сентябрь 2005 г.). «Распространенность кольцевых разрывов и грыж межпозвоночных дисков на МРТ-снимках шейного отдела позвоночника у добровольцев без симптомов». Eur J Radiol . 55 (3): 409–14. doi :10.1016/j.ejrad.2004.11.003. PMID  16129249.
6. "Пролапс межпозвоночного диска Аризона Боль". arizonapain.com. Архивировано из оригинала 2015-02-12 . Получено 2015-02-10 .
7. Симеоне, ФА; Герковиц, ХН; Гарфин (2006). Ротман-Симеоне, The Spine . ISBN 9780721647777.
8. Del Grande F, Maus TP, Carrino JA (июль 2012 г.). «Визуализация межпозвоночного диска: возрастные изменения, грыжи и радикулярная боль». Radiol. Clin. North Am . 50 (4): 629–49. doi :10.1016/j.rcl.2012.04.014. PMID  22643389.
9. Anjankar SD, Poornima S, Raju S, Jaleel M, Bhiladvala D, Hasan Q. Дегенеративное выпадение межпозвоночного диска и его связь с полиморфизмом гена коллагена I альфа 1 Spl: предварительное исследование случай-контроль индийской популяции. Indian J Orthop 2015;49:589-94
10. Кавагучи, Y. (2018). «Генетический фон дегенеративного заболевания дисков в поясничном отделе позвоночника». Хирургия позвоночника и смежные исследования . 2 (2): 98–112. doi :10.22603/ssrr.2017-0007. PMC 6698496. PMID  31440655 . 
11. Хиросе, Юичиро и др. (май 2008 г.). «Функциональный полиморфизм в THBS2, влияющий на альтернативный сплайсинг и связывание ММП, связан с грыжей поясничного диска». Американский журнал генетики человека . 82 (5): 1122–1129. doi :10.1016/j.ajhg.2008.03.013. PMC 2427305. PMID  18455130. 
12. Shimozaki, K.; Nakase, J.; Yoshioka, K.; Takata, Y.; Asai, K.; Kitaoka, K.; Tsuchiya, H. (2018). «Частота возникновения и характеристики аномальных показателей поясничной области и боли в пояснице у детей и подростков, занимающихся тяжелой атлетикой: перспективное трехлетнее когортное исследование». PLOS ONE . ​​13 (10): e0206125. Bibcode :2018PLoSO..1306125S. doi : 10.1371/journal.pone.0206125 . PMC 6205614 . PMID  30372456. 
13. Видеман, Т.; Сарна, С.; Баттье, М. К.; Коскинен, С.; Гилл, К.; Паананен, Х.; Гиббонс, Л. (1995). «Долгосрочные эффекты физических нагрузок и образа жизни, связанного с упражнениями, на симптомы, связанные со спиной, инвалидность и патологию позвоночника среди мужчин — PubMed». Spine . 20 (6): 699–709. doi :10.1097/00007632-199503150-00011. PMID  7604346. S2CID  5983201. Архивировано из оригинала 25.05.2021 . Получено 18.09.2020 .
14. Kraemer J (март 1995 г.). «Естественное течение и прогноз заболеваний межпозвоночных дисков». Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника Сиэтл, Вашингтон, июнь 1994 г.». Spine . 20 (6): 635–9. doi :10.1097/00007632-199503150-00001. PMID  7604337.
15. "Грыжа межпозвоночного диска: 6 безопасных упражнений и чего следует избегать". Medical News Today . 28 января 2019 г. Архивировано из оригинала 24.12.2019 . Получено 24.12.2019 .
16. «Каковы физические издержки игры в регби?». Сентябрь 2015 г. Архивировано из оригинала 27.02.2021 . Получено 21.12.2020 .
17. Болл, Дж. Р.; Харрис, К. Б.; Ли, Дж.; Вивес, М. Дж. (2019). «Травмы поясничного отдела позвоночника в спорте: обзор литературы и современные рекомендации по лечению». Спортивная медицина — открыто . 5 (1): 26. doi : 10.1186/s40798-019-0199-7 . PMC 6591346. PMID  31236714 . 
18. Хсу, Веллингтон К. (август 2010 г.). «Грыжи поясничного и шейного дисков у игроков НФЛ: возвращение к действию». Ортопедия . 33 (8): 566–568. doi :10.3928/01477447-20100625-18. PMID  20704153.
19. Эрхарт, Джеффри С.; Робертс, Дэвид; Рок, Гилберт; Грызло, Стивен; Хсу, Веллингтон (январь 2012 г.). «Влияние грыжи поясничного диска на карьеру профессиональных бейсболистов». Ортопедия . 35 (1): 43–49. doi :10.3928/01477447-20111122-40. PMID  22229920.
20. Bartolozzi, C.; Caramella, D.; Zampa, V.; Dal Pozzo, G.; Tinacci, E.; Balducci, F. (1991). "[Частота изменений диска у волейболистов. Результаты магнитного резонанса] - PubMed". La Radiologia Medica . 82 (6): 757–60. PMID  1788427. Архивировано из оригинала 21.02.2022 . Получено 18.09.2020 .
21. Moore, Keith L. Moore, Anne MR Agur; в сотрудничестве с и с контентом, предоставленным Arthur F. Dalley II; с экспертизой медицинского иллюстратора Валери Оксорн и помощью в разработке Marion E. (2007). Essential clinical anatomy (3-е изд.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 286. ISBN 978-0-7817-6274-8.{{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
22. Грыжа поясничного отдела на eMedicine
23. Аль-Рялат, Носаиба Тауфик; Салех, Саиф Алдин; Махафза, Валид Сулейман; Самара, Усама Ахмад; Рялат, Абди Тауфик; Аль-Хадиди, Азми Мохаммад (март 2017 г.). «Миелопатия, связанная с возрастной грыжей шейного диска: ретроспективный обзор магнитно-резонансных изображений». Annals of Saudi Medicine . 37 (2): 130–137. doi :10.5144/0256-4947.2017.130. ISSN  0975-4466. PMC 6150546. PMID  28377542 . 
24. "Симптомы грыжи межпозвоночного диска шейного отдела". Архивировано из оригинала 2016-05-16 . Получено 2015-11-12 .
25. Грыжа шейного отдела позвоночника в eMedicine
26. Кобаяши, К (октябрь 2014 г.). «Интрадуральная грыжа межпозвоночного диска: рентгенологические данные и результаты хирургического вмешательства с обзором литературы». Клиническая неврология и нейрохирургия . 125 : 47–51. doi : 10.1016/j.clineuro.2014.06.033. PMID  25086430. S2CID  32978237.
27. Peng B, Wu W, Li Z, Guo J, Wang X (январь 2007 г.). «Химический радикулит». Боль . 127 (1–2): 11–6. doi :10.1016/j.pain.2006.06.034. PMID  16963186. S2CID  45814193.
28. Маршалл ЛЛ, Третеви ЭР (август 1973). «Химическое раздражение нервного корешка при пролапсе диска». Lancet . 2 (7824): 320. doi :10.1016/S0140-6736(73)90818-0. PMID  4124797.
29. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS (октябрь 1987 г.). «Воспалительный эффект пульпозного ядра. Возможный элемент патогенеза боли в пояснице». Spine . 12 (8): 760–4. doi :10.1097/00007632-198710000-00009. PMID  2961088. S2CID  22589442.
30. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T (январь 1996 г.). «Воспалительные цитокины при грыже межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника». Spine . 21 (2): 218–24. doi :10.1097/00007632-199601150-00011. PMID  8720407. S2CID  10909087.
31. Igarashi T, Kikuchi S, Shubayev V, Myers RR (декабрь 2000 г.). "Лауреат премии Volvo Award 2000 в области фундаментальных научных исследований: экзогенный фактор некроза опухоли-альфа имитирует нейропатологию, вызванную пульпозным ядром. Молекулярные, гистологические и поведенческие сравнения на крысах". Spine . 25 (23): 2975–80. doi :10.1097/00007632-200012010-00003. PMID  11145807. S2CID  45206575.
32. Sommer C, Schäfers M (2004). «Механизмы нейропатической боли: роль цитокинов». Drug Discovery Today: Disease Mechanisms . 1 (4): 441–8. doi :10.1016/j.ddmec.2004.11.018.
33. Игараси А., Кикучи С., Конно С., Олмаркер К. (октябрь 2004 г.). «Воспалительные цитокины, выделяемые тканью фасеточных суставов при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника». Spine . 29 (19): 2091–5. doi :10.1097/01.brs.0000141265.55411.30. PMID  15454697. S2CID  46717050.
34. Sakuma Y, Ohtori S, Miyagi M и др. (август 2007 г.). «Повышенная регуляция рецептора TNF альфа p55 в нейронах ганглиев задних корешков после травмы поясничного фасеточного сустава у крыс». Eur Spine J . 16 (8): 1273–8. doi :10.1007/s00586-007-0365-3. PMC 2200776 . PMID  17468886. 
35. Sekiguchi M, Kikuchi S, Myers RR (май 2004). «Экспериментальный спинальный стеноз: связь между степенью компрессии конского хвоста, нейропатологией и болью». Spine . 29 (10): 1105–11. doi :10.1097/00007632-200405150-00011. PMID  15131438. S2CID  41308365.
36. Séguin CA, Pilliar RM, Roughley PJ, Kandel RA (сентябрь 2005 г.). «Фактор некроза опухоли-альфа модулирует производство матрикса и катаболизм в ткани пульпозного ядра». Spine . 30 (17): 1940–8. doi :10.1097/01.brs.0000176188.40263.f9. PMID  16135983. S2CID  42449538.
37. "Грыжа межпозвоночных дисков: "на самом деле они не „скользят“..."". Emedicinehealth.com. Архивировано из оригинала 2012-03-06 . Получено 2011-12-19 .
38. "Пролапс диска". Spine-inc.com. Архивировано из оригинала 2012-01-02 . Получено 2011-12-19 .
39. Ehealthmd.com FAQ: "...весь диск не "выскальзывает" со своего места". Архивировано 06.01.2010 на Wayback Machine
40. Burke, Gerald L. "Backache: From Occiput to Coccyx". MacDonald Publishing. Архивировано из оригинала 2014-08-08 . Получено 2008-03-14 .
41. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM (1980). «Неорганические физические признаки при боли в пояснице». Spine . 5 (2): 117–25. doi :10.1097/00007632-198003000-00005. PMID  6446157. S2CID  29441806.
42. Рабин А., Герстен П. К., Карауски П., Банкер Ч. Х., Поттер Д. М., Уэлч В. К. (2007). «Чувствительность теста с поднятием прямой ноги в положении сидя по сравнению с тестом с поднятием прямой ноги в положении лежа на спине у пациентов, у которых магнитно-резонансная томография свидетельствует о компрессии поясничного нервного корешка». Архивы физической медицины и реабилитации . 88 (7): 840–3. doi :10.1016/j.apmr.2007.04.016. PMID  17601462.
43. van der Windt, Daniëlle AWM; Simons, Emmanuel; Riphagen, Ingrid I; Ammendolia, Carlo; Verhagen, Arianne P; Laslett, Mark; Devillé, Walter; Deyo, Rick A; Bouter, Lex M; de Vet, Henrica CW; Aertgeerts, Bert (17.02.2010). "Физическое обследование на предмет поясничной радикулопатии из-за грыжи диска у пациентов с болью в пояснице". База данных систематических обзоров Cochrane (2): CD007431. doi :10.1002/14651858.cd007431.pub2. ISSN  1465-1858. PMID  20166095. Архивировано из оригинала 21.02.2022 . Получено 31.01.2020 .
44. Al Qaraghli, MI; De Jesus, O (2021), "article-24453", Грыжа поясничного диска, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  32809713, заархивировано из оригинала 21.02.2022 , извлечено 09.09.2021
45. Deftereos SN, et al. (апрель–июнь 2009 г.). «Локализация компрессии шейного отдела спинного мозга с помощью ТМС и МРТ». Funct Neurol . 24 (2): 99–105. PMID  19775538.
46. Чен Р., Крос Д., Курра А. и др. (март 2008 г.). «Клиническая диагностическая полезность транскраниальной магнитной стимуляции: отчет комитета IFCN». Clin Neurophysiol . 119 (3): 504–32. doi :10.1016/j.clinph.2007.10.014. PMID  18063409. S2CID  8345397.
47. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA (февраль 2002 г.). «Прогнозирование исхода ишиаса при краткосрочном наблюдении». Br J Gen Pract . 52 (475): 119–23. PMC 1314232. PMID  11887877 . 
48. Pinto, RZ; Maher, CG; Ferreira, ML; Hancock, M; Oliveira, VC; McLachlan, AJ; Koes, B; Ferreira, PH (18 декабря 2012 г.). «Эпидуральные инъекции кортикостероидов при лечении ишиаса: систематический обзор и метаанализ». Annals of Internal Medicine . 157 (12): 865–77. doi :10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564. PMID  23362516. S2CID  21203011.
49. Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S (сентябрь 2007 г.). «Осложнения интерламинарных цервикальных эпидуральных инъекций стероидов: обзор литературы». Spine . 32 (19): 2144–51. doi :10.1097/BRS.0b013e318145a360. PMID  17762818. S2CID  23087393.
50. «Эпидуральная инъекция кортикостероидов: коммуникация по безопасности лекарств — риск редких, но серьезных неврологических проблем». FDA . 2014. Архивировано из оригинала 6 апреля 2017 г.
51. Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T (2011). «Манипуляции со спиной или мобилизация при радикулопатии: систематический обзор». Phys Med Rehabil Clin N Am . 22 (1): 105–25. doi :10.1016/j.pmr.2010.11.002. PMID  21292148.
52. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM (2010). «Консервативное лечение грыжи поясничного диска с сопутствующей радикулопатией: систематический обзор». Spine . 35 (11): E488–504. doi :10.1097/BRS.0b013e3181cc3f56. PMID  20421859. S2CID  19121111. Архивировано из оригинала 2023-05-31 . Получено 2023-03-02 .
53. Snelling N (2006). «Манипуляции на позвоночнике у пациентов с грыжей межпозвоночного диска: критический обзор риска и пользы». International Journal of Osteopathic Medicine . 9 (3): 77–84. doi :10.1016/j.ijosm.2006.08.001. Архивировано из оригинала 2014-03-18 . Получено 2010-02-19 .
54. Oliphant, D (2004). "Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment". Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 27 (3): 197–210. doi:10.1016/j.jmpt.2003.12.023. PMID 15129202.
55. Foreman, A. Croft, S. Whiplash Injuries The Cervical Acceleration/Deceleration Syndrome. Williams and Wilkins. 428 E. Preston Street. Baltimore, MD. 21202 p 469
56. Nordhoff, L. Motor Vehicle Collision Injuries, Mechanisms, Diagnosis and Management. Aspen Publisher, Inc. Gaithersburg, MD 1996 p 94
57. Haldeman, S. Principles and Practice of Chiropractic. Appleton & Lange, 25 Van Zant Str., East Norwalk, CT. 1992 p 565
58. WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic. "2.1 Absolute contraindications to spinal manipulative therapy", p. 21. Archived 2020-04-29 at the Wayback Machine WHO
59. Daniel, Dwain M (2007). "Non-surgical spinal decompression therapy: does the scientific literature support efficacy claims made in the advertising media?". Chiropractic & Osteopathy. 15 (1): 7. doi:10.1186/1746-1340-15-7. PMC 1887522. PMID 17511872.
60. Be Wary of Spinal Decompression Therapy with VAX-D or Similar Devices Archived 2019-06-20 at the Wayback Machine, Stephen Barrett
61. Manusov, EG (September 2012). "Surgical treatment of low back pain". Primary Care. 39 (3): 525–31. doi:10.1016/j.pop.2012.06.010. PMID 22958562.
62. Book Chapter - Decision Making in Spinal Care - Chapter 61; Copyright 2013 by Thieme
63. Rasouli, MR; Rahimi-Movaghar, V; Shokraneh, F; Moradi-Lakeh, M; Chou, R (Sep 4, 2014). "Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9): CD010328. doi:10.1002/14651858.CD010328.pub2. PMC 10961733. PMID 25184502. S2CID 25838265.
64. Ahn, Yong; Choi, Gun; Lee, Sang-Ho (2016). "History of Lumbar Endoscopic Spinal Surgery and the Intradiskal Therapies". Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. pp. 783–791. doi:10.1007/978-3-662-47756-4_53. ISBN 978-3-662-47755-7.
65. Gibson, J. N. A.; Waddell, G. (2007-04-18). Gibson, JN Alastair (ed.). "Surgical interventions for lumbar disc prolapse". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 (2): CD001350. doi:10.1002/14651858.CD001350.pub4. ISSN 1469-493X. PMC 7028003. PMID 17443505.
66. Oosterhuis, Teddy; Costa, Leonardo OP; Maher, Christopher G; de Vet, Henrica CW; van Tulder, Maurits W; Ostelo, Raymond WJG (2014-03-14). "Rehabilitation after lumbar disc surgery". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (3): CD003007. doi:10.1002/14651858.cd003007.pub3. ISSN 1465-1858. PMC 7138272. PMID 24627325.
67. MedlinePlus Encyclopedia: Herniated nucleus pulposus Frequency
68. Jacobs WC, Arts MP, van Tulder MW, et al. (November 2012). "Surgical techniques for sciatica due to herniated disc, a systematic review". Eur Spine J. 21 (11): 2232–51. doi:10.1007/s00586-012-2422-9. PMC 3481105. PMID 22814567.
69. Marrone, Lisa (2008). Overcoming Back and Neck Pain. Harvest House. p. 37.
70. Marrone, Lisa (2008). Overcoming Back and Neck Pain. Harvest House. p. 31.
71. Leung VY, Chan D, Cheung KM (Aug 2006). "Regeneration of intervertebral disc by mesenchymal stem cells: potentials, limitations, and future direction". Eur Spine J. 15 (Suppl 3): S406–13. doi:10.1007/s00586-006-0183-z. PMC 2335386. PMID 16845553.

External links