Микрососудистая стенокардия (МСС) , ранее известная как сердечный синдром X , [1] также известная как коронарная микрососудистая дисфункция (КМД) или микрососудистая коронарная болезнь , является типом стенокардии (боль в груди) с признаками, связанными с уменьшением притока крови к сердечной ткани , но с нормальными коронарными артериями . [2] [3]
Использование термина «сердечный синдром X» (CSX) может привести к отсутствию понимания того, что микрососудистая стенокардия является изнурительным состоянием, связанным с болью в сердце, с повышенным риском сердечного приступа и других проблем с сердцем. По этой причине женщины могут испытывать трудности с доступом к специализированной помощи кардиолога. [ необходима цитата ]
Некоторые исследования обнаружили повышенный риск других вазоспастических расстройств у пациентов с сердечной микрососудистой стенокардией, таких как мигрень и феномен Рейно . Лечение обычно включает бета-блокаторы , такие как метопролол , однако бета-блокаторы могут ухудшить коронарные спазмы . [4]
Микрососудистая стенокардия — это заболевание, отдельное от вариантной стенокардии .
Пациенты часто испытывают симптомы ишемии миокарда, такие как тяжесть, стеснение, давление или сдавливание в области груди, которые также могут включать потоотделение, тошноту, одышку (диспноэ), усталость. [5]
Хотя формального определения микрососудистой стенокардии не существует, по общему мнению, она включает в себя все следующие признаки:
Не существует конкретной известной причины микрососудистой стенокардии, а скорее множество факторов риска, которые действуют вместе. Считается, что недостаток кровотока, вызванный микрососудистым заболеванием , и повышенное восприятие боли являются двумя факторами, которые могут ее вызвать. [6] Микрососудистые дисфункции относятся к аномалиям в очень мелких кровеносных сосудах сердца. Сужение этих сосудов может привести к недостатку кислорода в определенных областях сердечной мышцы, вызывая боль в груди . Несколько исследований показали, что пациенты, живущие с микрососудистой стенокардией, могут иметь повышенное восприятие боли и обычно испытывают более сильную боль в груди, чем люди без микрососудистой стенокардии.
Факторы риска включают абдоминальное ожирение , то есть избыточную висцеральную жировую ткань в области живота и вокруг него, атерогенную дислипидемию , которая является нарушением жирового обмена в крови, и повышенное артериальное давление . [7] Другими факторами риска являются резистентность к инсулину или непереносимость глюкозы , протромботическое состояние или провоспалительное состояние. Пожилые люди более подвержены риску развития этого состояния, и есть некоторые доказательства, которые предполагают, что существуют генетические мутации, которые предрасполагают к синдрому. [8] Женщины более склонны к этому состоянию, чем мужчины, а также те, у кого в семье есть история сердечных заболеваний . [9]
Это состояние обычно характеризуется рядом структурных и функциональных изменений в микроциркуляции сердца, таких как эндотелиальная дисфункция (которая влияет на внутреннюю оболочку кровеносных сосудов), микрососудистое артериолярное ремоделирование (изменение структуры сосудов), такое как утолщение интимы , пролиферация гладкомышечных клеток , периваскулярный фиброз и повышенное микрососудистое сопротивление (которое затрудняет кровоток). Существуют также различия в резерве коронарного кровотока (способность увеличивать кровоток при повышенном спросе) и IMR (индекс микроциркуляторного сопротивления). [10]
У большого процента пациентов обнаруживаются системные микрососудистые аномалии, вызывающие снижение кровотока в микрососудах сердечных мышц . Когда кровеносные сосуды сужаются и не могут расширяться, снижается уровень кислорода в сердечных мышцах, что приводит к гипоксии, которая приводит к боли в груди. [11]
Хотя было предложено множество физиологических механизмов, ни один из них не был доказан.
Пациенты со структурным эндотипом коронарной микрососудистой дисфункции ( неспособность к расширению) имеют тенденцию к высокому сосудистому тонусу в состоянии покоя и высокому сосудистому тонусу при нагрузке. Пациенты с этим эндотипом обычно показывают нормальный CBF ( коронарный кровоток ) в состоянии покоя, более низкий CBF при нагрузке, более низкий резерв коронарного кровотока (CFR) и повышенный гиперемический индекс микроциркуляторного сопротивления (hMR). Их микрососудистое сопротивление и эндотелиальная дисфункция повышены. [10]
Характеризуется закупоркой просвета, инфильтрацией сосудистой стенки, ремоделированием сосудов, периваскулярным фиброзом и разрежением капилляров. [10]
У людей этого типа могут быть нарушены сосудорасширяющая способность и эндотелиальная функция, что приводит к снижению коронарного кровотока и нарушению перфузии миокарда, особенно во время стресса или повышенной нагрузки. [10]
Функциональный эндотип коронарной микрососудистой дисфункции ( истощенная расширительная способность ) представляет собой низкий сосудистый тонус в состоянии покоя и низкий сосудистый тонус при нагрузке. У людей часто наблюдается повышенный CBF в состоянии покоя, нормальный CBF при нагрузке, более низкий CFR и нормальный hMR, нормальное микрососудистое сопротивление и более высокая активность синтазы оксида азота (NOS). [10] Он характеризуется эндотелиальной дисфункцией, дисфункцией гладких мышц и автономной дисфункцией. [10] Эндотелиальная функция и сосудорасширяющая способность относительно сохранены, что приводит к адекватной перфузии миокарда в условиях покоя. [10]
Микрососудистая стенокардия — это диагноз исключения. Обычно для этого требуется как клинический диагноз, так и соответствующее стресс-тестирование и коронарная ангиограмма , которые соответствуют вышеуказанным критериям. Для диагностики микрососудистой стенокардии можно использовать МРТ сердца. Продолжаются исследования для подтверждения этого подхода.
Растет количество доказательств того, что микрососудистая стенокардия вызвана функциональным расстройством микрососудов , коронарной микрососудистой дисфункцией (КМД). Кровяные сосуды либо не расширяются, либо сужаются в ответ на различные стрессоры, такие как физические упражнения, холод или эмоциональный стресс.
Ангиограмма с ацетилхолином может показать микрососудистую дисфункцию, которая может поражать микрососуды и более крупные коронарные артерии, приводя либо к микрососудистой стенокардии, либо к спазмам коронарных артерий (стенокардия Принцметала). Они считаются отдельными состояниями, хотя некоторые люди могут страдать от обоих.
Микроваскулярную стенокардию можно диагностировать с помощью различных тестов и обследований, но в основном это диагноз исключения. Однако малоподвижные и страдающие избыточным весом люди с семейным анамнезом диабета 2 типа должны регулярно проходить тестирование, чтобы определить, есть ли у них нерегулярные уровни глюкозы или липидов , или аномалии артериального давления, [12] факторы, которые обычно связаны с микроваскулярной стенокардией. Первый тест, который следует пройти, — это тест с физической нагрузкой, который показывает, получает ли сердце кровь во время нагрузки .
Ангиограммы могут быть полезными и убедительными при микрососудистой стенокардии, они дают детальное изображение сердца. Однако они не могут обнаружить потенциальные аномалии в мелких артериях, и врач может попросить провести дополнительные тесты, чтобы исключить другие сердечные заболевания, такие как стенокардия Принцметала (вариантная/вазоспастическая стенокардия, спазм коронарных артерий), которая имеет схожие симптомы.
Боль в груди, вызванная микрососудистой стенокардией, в большинстве случаев непредсказуема и может возникнуть в состоянии покоя и/или во время физических упражнений. Боль, связанная с микрососудистой стенокардией, обычно более интенсивна и длится дольше, чем боль, вызванная другими состояниями.
Многие желудочные заболевания могут вызывать боли в груди (подгрудинные боли), хотя обычно это связано с приемом пищи, это не всегда так, и это очень распространенный дифференциальный диагноз. [13]
Например, стабильная стенокардия вызывает боль в груди, которая проходит в состоянии покоя. Другое отличие заключается в том, что в то время как боль в груди, вызванная любой стабильной стенокардией, снимается нитроглицерином , этот препарат неэффективен у большинства пациентов с микрососудистой стенокардией.[1]
Микроваскулярная стенокардия — это хроническое долгосрочное состояние, которое увеличивает риск сердечного приступа и других сердечных событий, таких как сердечная недостаточность и частые госпитализации. Лечение состоит из лекарств, в основном для облегчения боли в груди, но очень важной частью лечения является регулярное посещение врача и повторение анализов, чтобы убедиться, что состояние полностью вылечено.
Первым шагом в лечении микрососудистой стенокардии является прием нитратов , которые могут облегчить боль в груди. Они используются из-за их способности расслаблять мышцы сердца и кровеносных сосудов. Однако они оказываются неэффективными у половины пациентов. Альтернативные методы лечения могут состоять из блокаторов кальциевых каналов или бета-блокаторов , которые уменьшают боль в груди, расслабляя мышечные клетки, выстилающие артерии, и улучшая приток крови к сердцу, одновременно снижая артериальное давление. Аминофиллин также может работать, в то время как эстроген может быть эффективен у женщин.
В настоящее время нет известного лечения, однако изменение образа жизни важно. Пациентам следует начать придерживаться более здоровой диеты с низким содержанием насыщенных жиров и регулярно заниматься физическими упражнениями. Однако любой пациент с заболеванием сердца должен сначала обратиться за медицинской помощью, прежде чем начинать заниматься спортом. Также настоятельно рекомендуется бросить курить.
Причины, по которым женщины более склонны к развитию микрососудистой стенокардии, чем мужчины, до сих пор не ясны. Однако [ кем? ] считается , что гормоны наряду с другими факторами риска, уникальными для женщин, играют очень важную роль. [ неопределенно ] Постоянное изменение уровня эстрогена может быть одной из причин наряду с изменениями, вызванными рождением.
Микроваскулярная стенокардия была впервые описана Х. Г. Кемпом в 1973 году как стенокардиоподобная боль в груди при отсутствии ангиографических признаков коронарной обструкции. [16]