Вазоспазм относится к состоянию, при котором артериальный спазм приводит к вазоконстрикции . Это может привести к ишемии тканей (недостаточному кровотоку) и отмиранию тканей ( некрозу ). Церебральный вазоспазм может возникнуть в контексте субарахноидального кровоизлияния . Симптоматический вазоспазм или отсроченная церебральная ишемия являются основными факторами послеоперационного инсульта и смерти, особенно после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Вазоспазм обычно появляется через 4–10 дней после субарахноидального кровоизлияния.
Наряду с физическим сопротивлением, вазоспазм является основной причиной ишемии. Как и физическое сопротивление, вазоспазм может возникнуть из-за атеросклероза . Вазоспазм является основной причиной стенокардии Принцметала .
Обычно эндотелиальные клетки выделяют простациклин и оксид азота (NO), которые вызывают расслабление гладкомышечных клеток и уменьшают агрегацию тромбоцитов . [1] Агрегирующиеся тромбоциты стимулируют АДФ , чтобы он действовал на эндотелиальные клетки и помогал им вызывать расслабление гладкомышечных клеток. Однако агрегирующиеся тромбоциты также стимулируют тромбоксан А2 и серотонин , которые могут вызывать сокращение гладкомышечных клеток. В целом, расслабления перевешивают сокращения.
При атеросклерозе при обследовании наблюдается дисфункциональный эндотелий. Он не стимулирует так много простациклина и NO, чтобы вызвать расслабление гладкомышечных клеток. Также не наблюдается такого сильного ингибирования агрегации тромбоцитов. В этом случае большая агрегация тромбоцитов производит АДФ, серотонин и тромбоксан А2. Однако серотонин и тромбоксан А2 вызывают большее сокращение гладкомышечных клеток, и в результате сокращения перевешивают расслабления. [2] [3] [4]
Вазоспазм может возникнуть в самых разных периферических сосудистых руслах по плохо изученным механизмам. Стенокардия Принцметала, болезнь Бюргера, контрастно-опосредованный селективный почечный вазоспазм, гиперкоагуляция и криоглобулинемия, вероятно, представляют собой лишь некоторые из известных частей этого загадочного явления. Ишемия в сердце из-за длительного коронарного вазоспазма может привести к стенокардии , инфаркту миокарда и даже смерти. Вазоспазм в руках и пальцах из-за длительного воздействия вибрации (30–300 Гц) [ не удалось проверить ] [ сомнительно – обсудить ] и вызванный холодом может привести к синдрому вибрации руки, при котором теряется чувствительность и ловкость рук. [5]
В ангиографии сосудистый доступ через бедренную и подмышечную артерии предпочтительнее, поскольку они менее склонны к вазоспазму. В то же время плечевая артерия более склонна к вазоспазму во время инструментального доступа. [6]
В исследовании случая в 2000 году после операции по поводу черепно-мозговой травмы у пациента развилась легкая гипотермия , типичный защитный механизм, который мозг использует для самозащиты после травмы. После периода согревания гипотермией пациент умер от повышенного внутричерепного давления и анизокории . Образец спинномозговой жидкости и результаты вскрытия показали церебральный вазоспазм. [7]
Возникновение вазоспазма можно уменьшить, предотвращая возникновение атеросклероза . Это можно сделать несколькими способами, наиболее важными из которых являются изменение образа жизни — снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), отказ от курения , физическая активность и контроль других факторов риска, включая диабет , ожирение и гипертонию . Фармакологическая терапия включает гиполипидемические средства , тромболитики и антикоагулянты . Фармакологические варианты снижения тяжести и возникновения ишемических эпизодов включают органические нитраты, которые быстро метаболизируются с высвобождением оксида азота во многих тканях [8] и классифицируются как имеющие либо длительную (например, изосорбида динитрат ), либо кратковременную (например, нитроглицерин ) продолжительность действия.
Эти препараты работают за счет повышения уровня оксида азота в крови и вызывают коронарную вазодилатацию , что обеспечивает больший коронарный кровоток из-за снижения коронарного сопротивления, что позволяет увеличить подачу кислорода к жизненно важным органам (миокарду). Повышение уровня оксида азота в крови в результате приема этих препаратов также вызывает расширение системных вен, что в свою очередь приводит к снижению венозного возврата, нагрузки на желудочек и радиуса желудочка. Все эти сокращения способствуют снижению напряжения стенки желудочка, что имеет важное значение, поскольку это приводит к снижению потребности в кислороде. В целом органические нитраты снижают потребность в кислороде и увеличивают подачу кислорода. Именно это благоприятное изменение для организма может снизить тяжесть ишемических симптомов, особенно стенокардии.
Другие препараты, используемые для снижения частоты и тяжести вазоспазма и, в конечном итоге, ишемии, включают блокаторы кальциевых каналов L-типа (в частности, нимодипин , а также верапамил , дилтиазем , нифедипин ) и антагонисты бета-рецепторов (более известные как бета-блокаторы или β-блокаторы), такие как пропранолол .
Блокаторы кальциевых каналов L-типа могут вызывать расширение коронарных артерий, одновременно снижая потребность сердца в кислороде за счет снижения сократимости , частоты сердечных сокращений и напряжения стенки. Снижение этих последних трех факторов снижает сократительную силу, которую должен проявлять миокард для достижения того же уровня сердечного выброса .
Антагонисты бета-рецепторов не вызывают вазодилатацию, но, как и блокаторы кальциевых каналов L-типа, они снижают потребность сердца в кислороде. Это снижение также является результатом снижения частоты сердечных сокращений, постнагрузки и напряжения стенки.
Как и большинство фармакологических терапевтических вариантов, существуют риски, которые следует учитывать. Для этих препаратов, в частности, вазодилатация может быть связана с некоторыми побочными эффектами, которые могут включать ортостатическую гипотензию, рефлекторную тахикардию , головные боли и сердцебиение. Толерантность также может развиться со временем из-за компенсаторной реакции организма, а также истощения -SH групп глутатиона, которые необходимы для метаболизма препаратов в их активные формы.
Возможные побочные эффекты:
Органические нитраты не следует принимать с ингибиторами PDE5 (например, силденафилом ), поскольку и ингибиторы NO, и ингибиторы PDE5 повышают уровень циклического GMP , а сумма их фармакодинамических эффектов значительно превысит оптимальные терапевтические уровни. То, что вы можете увидеть при приеме обоих препаратов одновременно, вызванное гораздо более высокой индукцией расслабления гладкомышечных клеток, включает сильное падение артериального давления.
Антагонисты бета-рецепторов следует избегать у пациентов с реактивным заболеванием легких, чтобы избежать приступов астмы. Также антагонисты бета-рецепторов следует избегать у пациентов с дисфункцией атриовентрикулярного узла и/или у пациентов, принимающих другие лекарства, которые могут вызвать брадикардию (например, блокаторы кальциевых каналов). Потенциал этих противопоказаний и лекарственное взаимодействие может привести к асистолии и остановке сердца.
Определенные блокаторы кальциевых каналов следует избегать одновременного применения с некоторыми блокаторами бета-рецепторов, поскольку они могут вызывать тяжелую брадикардию и другие потенциальные побочные эффекты.
Поскольку спазмы сосудов могут быть вызваны атеросклерозом и способствовать тяжести ишемии, существуют некоторые хирургические варианты, которые могут восстановить кровообращение в этих ишемических областях. Что касается коронарного вазоспазма, одно хирургическое вмешательство, называемое чрескожным коронарным вмешательством или ангиопластикой, заключается в установке стента в месте стеноза артерии и раздувании стента с помощью баллонного катетера. Другое хирургическое вмешательство — аортокоронарное шунтирование .