В Соединенных Штатах медицинское страхование предоставляется несколькими государственными и частными источниками. В 2019 году общая численность населения США составляла приблизительно 330 миллионов человек, из которых 59 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше были охвачены федеральной программой Medicare . 273 миллиона неинституционализированных лиц в возрасте до 65 лет либо получили свое покрытие из источников, связанных с работодателем (159 миллионов), либо не связанных с работодателем (84 миллиона), либо не были застрахованы (30 миллионов). В 2019 году 89% неинституционализированного населения имели медицинское страхование. [1] Отдельно, приблизительно 12 миллионов военнослужащих (считающихся частью «институционального» населения) получили покрытие через Администрацию ветеранов и Военную систему здравоохранения. [2]
Несмотря на то, что США входят в число ведущих мировых экономических держав, они остаются единственной промышленно развитой страной в мире без всеобщего медицинского страхования. [3] [4] Непомерно высокая стоимость является основной причиной, по которой американцы сталкиваются с проблемами доступа к медицинскому обслуживанию. [4] Число людей без медицинского страхования в Соединенных Штатах , составляющее около 30 миллионов в 2019 году, [1] больше, чем все население Австралии, является одной из основных проблем, поднятых сторонниками реформы здравоохранения . Отсутствие медицинского страхования связано с ростом смертности, в диапазоне от 30 до 90 тысяч смертей в год, в зависимости от исследования. [5] [6]
Многочисленные опросы показывают, что число незастрахованных сократилось в период с 2013 по 2016 год из-за расширенного права на Medicaid и бирж медицинского страхования, созданных в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , также известным как «ACA» или «Obamacare». По данным Бюро переписи населения США , в 2012 году в США насчитывалось 45,6 миллиона человек (14,8% населения моложе 65 лет), которые не имели медицинской страховки. После внедрения основных положений ACA в 2013 году эта цифра снизилась на 18,3 миллиона или 40%, до 27,3 миллиона к 2016 году или 8,6% населения моложе 65 лет. [7] [1]
Однако улучшение охвата начало отступать при президенте Трампе. Бюро переписи населения сообщило, что число незастрахованных лиц выросло с 27,3 млн в 2016 году до 29,6 млн в 2019 году, увеличившись на 2,3 млн или 8%. Уровень незастрахованных лиц вырос с 8,6% в 2016 году до 9,2% в 2019 году. [7] Рост в 2017 году стал первым ростом числа и уровня незастрахованных с 2010 года. Кроме того, в мае 2018 года Фонд Содружества подсчитал, что число незастрахованных увеличилось на 4 миллиона с начала 2016 года по начало 2018 года. Уровень незастрахованных лиц увеличился с 12,7% в 2016 году до 15,5% в соответствии с их методологией. Влияние было сильнее среди взрослых с низким доходом, у которых уровень незастрахованных был выше, чем у взрослых с высоким доходом. В региональном плане на Юге и Западе уровень незастрахованности был выше, чем на Севере и Востоке. [8] В мае 2019 года CBO прогнозировало, что в 2021 году из-за политики Трампа без медицинской страховки останется еще 6 миллионов человек (33 миллиона), по сравнению с продолжением политики Обамы (27 миллионов). [9]
Причины такого уровня незастрахованности остаются предметом политических дебатов. В 2018 году в штатах, расширивших Medicaid в рамках ACA, средний уровень незастрахованности составил 8%, что примерно вдвое меньше, чем в штатах, не сделавших этого (15%). [10] Почти половина тех, у кого нет страховки, называют ее стоимость основным фактором. Рост расходов на страхование способствовал тенденции, при которой все меньше работодателей предлагают медицинское страхование, и многие работодатели управляют расходами, требуя более высоких взносов от сотрудников. Многие из незастрахованных являются работающими бедными или безработными . [11]
Медицинское страхование предоставляется несколькими государственными и частными источниками в Соединенных Штатах. Анализ этих статистических данных является более сложным из-за множественных методов опроса [12] и лиц с несколькими источниками страхования, например, тех, кто имеет покрытие как по плану работодателя, так и по Medicaid. [1]
Для 273 миллионов неинституциональных лиц в возрасте до 65 лет в 2019 году: [1]
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) ежегодно сообщают о количестве и проценте незастрахованных. В следующей таблице указаны лица моложе 65 лет, которые не были застрахованы на момент интервью. [14]
Показатель 2010 года представляет собой самый последний пик, который был вызван Великой рецессией . Большинство основных положений ACA вступили в силу в 2014 году, поэтому 2013 год отражает уровень до ACA. После достижения рекордно низкого уровня в 2016 году в конце администрации Обамы, количество и процент незастрахованных выросли в течение первых двух лет администрации Трампа. The New York Times сообщила в январе 2019 года, что администрация Трампа предприняла ряд шагов для ослабления ACA, что отрицательно повлияло на покрытие. [15] Рост числа незастрахованных в первые 3 года администрации Трампа (2017-2019) прекратился в 2020-2021 годах, поскольку меры по оказанию помощи в связи с коронавирусом расширили круг лиц, имеющих право на получение помощи, и сократили расходы. [16]
Несколько государственных и частных источников сообщают о количестве и проценте незастрахованных лиц. [12] Бюджетное управление Конгресса (CBO) сообщило, что фактическое число незастрахованных составило 28,3 миллиона в 2015 году, 27,5 миллиона в 2016 году, 27,8 миллиона в 2017 году и 28,9 миллиона в 2018 году. [19] Десятилетний прогноз CBO от мая 2019 года отразил политику администрации Трампа и оценил, что число незастрахованных увеличится с 30 миллионов в 2019 году до 34 миллионов к 2026 году и до 35 миллионов к 2029 году. [1] В предыдущем десятилетнем прогнозе от марта 2016 года, отражающем политику администрации Обамы, CBO прогнозировало 27 миллионов незастрахованных в 2019 году и 28 миллионов в 2026 году. [20] Основной причиной увеличения числа незастрахованных на 6,5 миллиона (24%) с 2016 по 2029 год является отмена индивидуального требования ACA иметь медицинское страхование, принятого в рамках налоговых льгот Трампа , при этом люди не получают комплексное страхование из-за отсутствия требования или из-за более высоких расходов на страхование. [9]
Gallup подсчитал в июле 2014 года, что уровень незастрахованности среди взрослых (лиц в возрасте 18 лет и старше) составил 13,4% по состоянию на второй квартал 2014 года, что ниже 18,0% в третьем квартале 2013 года, когда впервые открылись биржи медицинского страхования, созданные в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA или «Obamacare»). Уровень незастрахованности снизился почти во всех демографических группах. [21]
Фонд Содружества сообщил, что уровень незастрахованности среди взрослых в возрасте 19-64 лет снизился с 20% в третьем квартале 2013 года до 15% во втором квартале 2014 года, что означает, что примерно на 9,5 миллионов взрослых больше имеют медицинскую страховку. [22]
Бюро переписи населения США ежегодно публикует статистические данные о незастрахованных. В сводном отчете Бюро переписи населения 2018 года по медицинскому страхованию говорится следующее:
Те, кто застрахован, могут быть застрахованы недостаточно, так что они не могут позволить себе адекватную медицинскую помощь. По оценкам 2003 года, 16 миллионов взрослых в США были застрахованы недостаточно в 2003 году, что непропорционально повлияло на тех, у кого низкие доходы – 73% застрахованных недостаточно в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% от федерального уровня бедности. [23]
В 2019 году институт Гэллапа обнаружил, что 25% взрослых американцев заявили, что они или члены их семей откладывали лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, что на 12% больше, чем в 2003 году и на 19% больше, чем в 2015 году. В отношении любого заболевания 33% сообщили об отсрочке лечения, что на 24% больше, чем в 2003 году и на 31% больше, чем в 2015 году. [24]
Пробелы в покрытии также возникают среди застрахованного населения. Профессор Университета Джонса Хопкинса Висенте Наварро заявил в 2003 году: «Проблема не заканчивается на этом, на незастрахованных . Еще большей проблемой является недостаточное страхование » и «Наиболее достоверная оценка числа людей в Соединенных Штатах, которые умерли из-за отсутствия медицинской помощи, была предоставлена исследованием, проведенным профессорами Гарвардской медицинской школы Химмельштейном и Вулхэндлером. [25] Они пришли к выводу, что почти 100 000 человек умирают в США ежегодно из-за отсутствия необходимой помощи». [26] Другое исследование, посвященное эффекту отсутствия страховки, показало, что у людей с частной страховкой реже диагностируют рак на поздней стадии, чем у незастрахованных или получателей Medicaid. [27] Исследование, изучающее эффекты распределения расходов на медицинское страхование в целом, обнаружило, что хронически больные пациенты с более высокими доплатами обращались за меньшей помощью как при незначительных, так и при серьезных симптомах, в то время как никакого влияния на самооценку состояния здоровья не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что эффект распределения расходов следует тщательно контролировать. [28]
Пробелы в покрытии и доступность также всплыли в международном сравнении 2007 года, проведенном Commonwealth Fund. Среди взрослых, опрошенных в США, 37% сообщили, что они отказались от необходимой медицинской помощи в предыдущем году из-за стоимости; либо пропускали лекарства, либо избегали посещения врача во время болезни, либо избегали другого рекомендуемого ухода. Этот показатель был выше — 42% — среди лиц с хроническими заболеваниями. Исследование показало, что эти показатели были значительно выше, чем в других шести исследованных странах: Австралии, Канаде, Германии, Нидерландах, Новой Зеландии и Великобритании. [29] Исследование также показало, что 19% опрошенных взрослых в США сообщили о серьезных проблемах с оплатой медицинских счетов, что более чем вдвое превышает показатель в следующей по величине стране.
Рост медицинского страхования при президенте Обаме начал сходить на нет при президенте Трампе. CDC сообщил, что число незастрахованных выросло с 28,2 млн в 2016 году (последний год администрации Обамы) до 32,8 млн в 2019 году, увеличившись на 4,6 млн или 16%. [30]
По оценкам Commonwealth Fund в мае 2018 года, число незастрахованных увеличилось на 4 миллиона с начала 2016 года по начало 2018 года. Уровень незастрахованных увеличился с 12,7% в 2016 году до 15,5%. Это было связано с двумя факторами: 1) не устранением конкретных недостатков в ACA; и 2) действиями администрации Трампа, которые усугубили эти недостатки. Влияние было сильнее среди взрослых с низким доходом, у которых уровень незастрахованных был выше, чем у взрослых с высоким доходом. В региональном плане на Юге и Западе уровень незастрахованных был выше, чем на Севере и Востоке. Кроме того, в тех 18 штатах, которые не расширили Medicaid, уровень незастрахованных был выше, чем в тех, которые это сделали. [8]
Примерно 5,4 миллиона американцев потеряли медицинскую страховку с февраля по май 2020 года после потери работы во время рецессии COVID-19 . [31] [32] The Independent сообщила, что отчет Families USA «обнаружил, что всплеск числа незастрахованных американцев — в дополнение к предполагаемым 84 миллионам человек, которые уже не застрахованы или застрахованы недостаточно — на 39 процентов выше, чем любой предыдущий годовой прирост, включая последний всплеск в разгар рецессии между 2008 и 2009 годами, когда почти 4 миллиона не пожилых американцев потеряли страховку». [33]
Фонд семьи Кайзер сообщил в октябре 2016 года, что 27,2 миллиона человек в возрасте до 65 лет не имеют страховки, что составляет примерно 10% от 272 миллионов человек в этой группе. Кайзер сообщил, что:
По состоянию на 2017 год наибольшее количество незастрахованных было в Техасе — 17%, за ним следовали Оклахома , Аляска и Джорджия . [35]
В 2009 году Бюро переписи населения заявило, что 10,0 процентов или 7,5 миллионов детей в возрасте до 18 лет не имели медицинской страховки. Дети, живущие в бедности, на 15,1 процента чаще, чем другие дети, не имеют медицинской страховки. Чем ниже доход домохозяйства, тем больше вероятность, что они не имеют медицинской страховки. В 2009 году домохозяйство с годовым доходом 25 000 или менее имело всего 26,6 процента вероятности не иметь медицинской страховки, а домохозяйства с годовым доходом 75 000 или более имели всего 9,1 процента вероятности не иметь медицинской страховки. [36] По данным Бюро переписи населения, в 2007 году в США было 8,1 миллиона незастрахованных детей. Почти 8 миллионов молодых людей (в возрасте 18–24 лет) не имели страховки, что составляло 28,1% населения. Молодые люди составляют самую большую возрастную группу незастрахованных, чаще всего не имеют страховки и являются одним из самых быстрорастущих сегментов незастрахованного населения. Они часто теряют страховое покрытие по полисам медицинского страхования своих родителей или государственным программам, когда достигают 19 лет. Другие теряют страховое покрытие, когда заканчивают колледж. Многие молодые люди не имеют стабильной работы, которая обеспечивала бы постоянный доступ к медицинскому страхованию. [37] [38]
По данным Бюджетного управления Конгресса, план в его нынешнем виде должен будет покрывать не состоящих в браке иждивенцев по страхованию их родителей до 26 лет. Эти изменения также затрагивают крупных работодателей, включая самострахующиеся компании, так что фирма несет финансовую ответственность за предоставление покрытия. Единственным исключением из этого являются полисы, которые поддерживались непрерывно до принятия этого закона. Эти полисы будут переданы по наследству. [39] [ самостоятельно опубликованный источник? ]
Неграждане чаще оказываются незастрахованными, чем граждане, с показателем незастрахованности 43,8%. Это объясняется более высокой вероятностью работы на низкооплачиваемой работе , которая не предусматривает медицинских льгот, и ограничениями на право на участие в государственных программах. Чем дольше иммигрант-негражданин находится в стране, тем меньше вероятность, что он окажется незастрахованным. В 2006 году примерно 27% иммигрантов, въехавших в страну до 1970 года, не имели страховки, по сравнению с 45% иммигрантов, въехавших в страну в 1980-х годах, и 49% иммигрантов, въехавших между 2000 и 2006 годами.
Большинство незастрахованных неграждан являются недавними иммигрантами; почти половина прибыла в страну между 2000 и 2006 годами, а 36% прибыли в течение 1990-х годов. Неграждане, родившиеся за границей, составили более 40% прироста незастрахованных между 1990 и 1998 годами и более 90% прироста между 1998 и 2003 годами. Одной из причин ускорения после 1998 года могут быть ограничения, наложенные Законом о личной ответственности и согласовании возможностей трудоустройства (PRWORA) 1996 года. Почти семь из десяти (68%) незастрахованных неграждан проживают в Калифорнии, Техасе, Флориде или Нью-Йорке. [40]
В отчете Kaiser Family Foundation за апрель 2008 года было установлено, что экономические спады в США оказывают значительное давление на государственные программы Medicaid и SCHIP . Авторы подсчитали, что рост уровня безработицы на 1% увеличивает число участников программ Medicaid и SCHIP на 1 миллион и увеличивает число незастрахованных на 1,1 миллиона. Государственные расходы на Medicaid и SCHIP увеличатся на 1,4 миллиарда долларов (общие расходы на эти программы увеличатся на 3,4 миллиарда долларов). Это увеличение расходов произойдет, когда доходы правительства штата будут снижаться. Во время последнего спада Закон о согласовании налоговых льгот для занятости и роста 2003 года (JGTRRA) включал федеральную помощь штатам, что помогло штатам избежать ужесточения правил участия в программах Medicaid и SCHIP. Авторы приходят к выводу, что Конгресс должен рассмотреть возможность аналогичной помощи для текущего экономического спада. [41]
До принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании медицинское страхование было распространено, но после вступления закона в силу в 2014 году оно фактически было запрещено.
Медицинское андеррайтинг затруднил для многих потребителей приобретение страхового покрытия на индивидуальном рынке. Медицинское андеррайтинг означало, что страховые компании проверяли заявителей на наличие уже существующих заболеваний и отклоняли тех, у кого были серьезные заболевания, такие как артрит , рак и болезни сердца , а также такие распространенные заболевания, как акне, избыточный или недостаточный вес на 20 фунтов и старые спортивные травмы. [42] В 2008 году, по оценкам, 5 миллионов из тех, у кого не было медицинской страховки, считались «незастрахованными» из-за уже существующих заболеваний. [43]
Сторонники медицинского андеррайтинга утверждают, что он гарантирует, что индивидуальные взносы за медицинское страхование будут оставаться на максимально низком уровне. [44] Критики медицинского андеррайтинга считают, что он несправедливо лишает людей с относительно незначительными и поддающимися лечению сопутствующими заболеваниями возможности получить медицинскую страховку. [45]
Одно крупное отраслевое исследование показало, что 13% заявителей на индивидуальное медицинское страхование, которые прошли медицинское андеррайтинг, получили отказ в покрытии в 2004 году. Показатели отклонения значительно увеличивались с возрастом, увеличившись с 5% для лиц моложе 18 лет до чуть менее одной трети для лиц в возрасте от 60 до 64 лет. [46] Среди тех, кому было предложено покрытие, исследование показало, что 76% получили предложения по стандартным ставкам страховых взносов, а 22% были предложены более высокие ставки. [47] Частота увеличения страховых взносов также увеличивалась с возрастом, поэтому для заявителей старше 40 лет примерно половина была затронута медицинским андеррайтингом либо в форме отказа, либо в форме увеличения страховых взносов. Напротив, почти 90% заявителей в возрасте 20 лет было предложено покрытие, и три четверти из них были предложены по стандартным ставкам. Семидесяти процентам заявителей в возрасте 60–64 лет было предложено покрытие, но почти в половине случаев (40%) оно было по увеличенной страховой премии. Исследование не рассматривало, сколько заявителей, которым было предложено покрытие по повышенным ставкам, решили отказаться от полиса. Исследование, проведенное Commonwealth Fund в 2001 году, показало, что среди тех, кто в возрасте от 19 до 64 лет искал индивидуальную медицинскую страховку в течение предыдущих трех лет, большинство сочли ее недоступной, и менее трети в конечном итоге приобрели страховку. Это исследование не делало различий между потребителями, которым предлагались повышенные ставки из-за медицинского андеррайтинга, и теми, кто имел право на стандартные или предпочтительные премии. [48] Некоторые штаты запретили медицинское андеррайтинг как предварительное условие для индивидуально приобретаемого медицинского страхования. [n 1] В этих штатах, как правило, самые высокие премии за индивидуальное медицинское страхование. [49]
.JPG/1280px-U.S._Uninsured_and_Uninsured_Rate_(1987_to_2008).JPG)
Американцы, которые не застрахованы, могут быть таковыми, потому что их работа не предлагает страховку; они безработные и не могут платить за страховку; или они могут иметь финансовую возможность купить страховку, но считают ее стоимость непомерной. [34] В 2009 году сохраняющийся низкий уровень занятости негативно отразился на тех, кто ранее был зачислен в страховые полисы на основе занятости. Бюро переписи населения сообщает о падении на 55 процентов. Другие незастрахованные американцы решили присоединиться к министерству совместного здравоохранения в качестве альтернативы страхованию. [50]
Работники с низким доходом с меньшей вероятностью, чем лица с более высоким доходом, получат страховку от своего работодателя (или работодателя своего супруга) и в меньшей степени смогут позволить себе купить ее самостоятельно. Начиная с контроля заработной платы и цен во время Второй мировой войны и закрепленного постановлением об освобождении от подоходного налога в 1954 году, большинство работающих американцев получают медицинскую страховку от своих работодателей. [51] Однако последние тенденции показали продолжающееся снижение спонсируемых работодателем пособий по медицинскому страхованию. В 2000 году 68% небольших компаний с числом работников от 3 до 199 предлагали медицинские пособия. С тех пор это число продолжало снижаться до 2007 года, когда 59% предлагали медицинские пособия. Для крупных фирм с числом работников 200 и более в 2000 году 99% работодателей предлагали медицинские пособия; в 2007 году это число осталось прежним. В среднем, если рассматривать фирмы с учетом численности сотрудников, в 2000 году 69% предлагали медицинское страхование, и с тех пор это число снижалось почти каждый год, вплоть до 2007 года, когда 60% работодателей предлагали медицинское страхование. [52]
Одно исследование, опубликованное в 2008 году, показало, что люди со средним здоровьем с наименьшей вероятностью станут незастрахованными, если у них большая групповая медицинская страховка, с большей вероятностью станут незастрахованными, если у них небольшая групповая медицинская страховка, и с наибольшей вероятностью станут незастрахованными, если у них индивидуальная медицинская страховка. Но «для людей с плохим или удовлетворительным здоровьем шансы потерять страховку намного выше у людей, у которых была небольшая групповая страховка, чем у тех, у кого была индивидуальная страховка». Авторы связывают эти результаты с сочетанием на индивидуальном рынке высоких затрат и гарантированной возобновляемости покрытия. Индивидуальное покрытие стоит дороже, если оно приобретается после того, как человек становится нездоровым, но «обеспечивает лучшую защиту (по сравнению с групповым страхованием) от высоких премий для уже индивидуально застрахованных людей, которые становятся высокорискованными». Здоровые люди с большей вероятностью откажутся от индивидуального покрытия, чем от менее дорогого, субсидируемого покрытия на основе занятости, но групповое покрытие делает их «более уязвимыми к отказу или потере любого и всего покрытия, чем индивидуальное страхование», если они серьезно заболеют. [53]
Примерно четверть незастрахованных имеют право на государственное покрытие, но не зачислены. [54] [55] Возможные причины включают неосведомленность о программах или о том, как зарегистрироваться, нежелание из-за воспринимаемой стигмы, связанной с государственным покрытием, плохое удержание зачисленных и обременительные административные процедуры. Кроме того, некоторые государственные программы имеют ограничения на зачисление. [55]
Исследование Kaiser Family Foundation, опубликованное в июне 2009 года, показало, что 45% взрослых с низким доходом в возрасте до 65 лет не имеют медицинской страховки. [56] Почти треть взрослых не пожилого возраста имеют низкий доход, а семейный доход составляет менее 200% от федерального уровня бедности. [56] Взрослые с низким доходом, как правило, моложе, менее образованы и реже живут в домохозяйстве с работником на полную ставку, чем взрослые с более высоким доходом; эти факторы способствуют вероятности остаться незастрахованными. [56] Кроме того, шансы быть здоровыми снижаются с более низким доходом; 19% взрослых с доходом ниже федерального уровня бедности описывают свое здоровье как удовлетворительное или плохое. [56]
Страховое покрытие помогает спасать жизни, поощряя раннее выявление и профилактику опасных заболеваний. Согласно исследованию 2014 года, ACA, вероятно, предотвратила приблизительно 50 000 предотвратимых смертей пациентов с 2010 по 2013 год. [58] Профессора общественного здравоохранения из Городского университета Дэвид Химмельштейн и Стеффи Вулхэндлер написали в январе 2017 года, что откат от расширения Medicaid ACA приведет к приблизительно 43 956 смертям ежегодно. [59]
Федеральный резерв публикует данные о преждевременных показателях смертности по округам, определяемых как число умирающих в возрасте до 74 лет. [57] По данным Kaiser Foundation, расширение Medicaid в оставшихся 19 штатах охватит до 4,5 миллионов человек, [60] тем самым снизив смертность. [61] Техас, Оклахома, Миссисипи, Алабама, Джорджия, Теннесси, Миссури и Южная Каролина, обозначенные на карте Федерального резерва (см. график справа) как имеющие много округов с высокими показателями преждевременной смертности, [57] не расширяли Medicaid. [60]
Исследование, опубликованное в Американском журнале общественного здравоохранения в 2009 году, показало, что отсутствие медицинской страховки связано примерно с 45 000 избыточных предотвратимых смертей в год. [62] Один из авторов охарактеризовал результаты как «теперь один человек умирает каждые 12 минут». [63] С тех пор, поскольку число незастрахованных возросло с примерно 46 миллионов в 2009 году до 48,6 миллионов в 2012 году, число предотвратимых смертей из-за отсутствия страховки выросло примерно до 48 000 в год. [64]
Исследование, опубликованное в 2008 году, показало, что отсутствие страховки влияет на здоровье американских потребителей следующим образом: [65]
Расходы на лечение незастрахованных лиц часто должны быть покрыты поставщиками услуг в качестве благотворительной помощи , переданы застрахованным лицам посредством перераспределения затрат и более высоких взносов по медицинскому страхованию или оплачены налогоплательщиками посредством более высоких налогов. [66]
С другой стороны, незастрахованные часто субсидируют застрахованных, поскольку незастрахованные пользуются меньшим количеством услуг [67] и часто получают счета по более высокой ставке. [68] Исследование показало, что в 2009 году незастрахованные пациенты, поступавшие в отделения неотложной помощи США, с меньшей вероятностью были приняты на стационарное лечение, чем пациенты с Medicare, Medicaid или частной страховкой. [69] 60 Minutes сообщила: «Больницы взимают с незастрахованных пациентов плату в два, три, четыре или более раз больше, чем страховая компания заплатила бы за то же лечение». [70] В среднем расходы на здравоохранение на душу населения для незастрахованных составляют чуть больше половины расходов для застрахованных. [71]
Больницы и другие поставщики услуг получают компенсацию за расходы на предоставление некомпенсируемой помощи через федеральную программу встречного фонда. Каждый штат принимает законодательство, регулирующее возмещение средств поставщикам. Например, в Миссури оценки поставщиков на общую сумму 800 миллионов долларов США объединяются — 2 доллара США за каждый оцененный 1 доллар США — для создания пула в размере около 2 миллиардов долларов США. Согласно федеральному закону эти средства передаются Ассоциации больниц Миссури для выплаты больницам расходов, понесенных при предоставлении некомпенсируемой помощи, включая непропорциональные выплаты (больницам с большим количеством незастрахованных пациентов), дефицит Medicaid, выплаты управляемой помощи Medicaid страховым компаниям и другие расходы, понесенные больницами. [72] В Нью-Гемпшире, согласно закону, возмещаемые некомпенсируемые расходы на уход включают: расходы на благотворительную помощь, любую часть расходов на уход за пациентами по программе Medicaid, которые не возмещаются выплатами Medicaid, и любую часть расходов на безнадежные долги, которые, по мнению комиссара, соответствуют критериям, изложенным в разделе 1396r-4(g) раздела 42 Кодекса США, регулирующем ограничения, установленные для конкретных больниц, на непропорциональную долю больничных выплат в соответствии с разделом XIX Закона о социальном обеспечении. [73]
Исследование, опубликованное в августе 2008 года в журнале Health Affairs, показало, что покрытие всех незастрахованных в США увеличит национальные расходы на здравоохранение на 122,6 млрд долларов, что составит 5% увеличения расходов на здравоохранение и 0,8% ВВП. «С точки зрения общества покрытие незастрахованных по-прежнему является хорошей инвестицией. Неспособность действовать в краткосрочной перспективе только сделает покрытие незастрахованных в будущем более дорогим, одновременно увеличивая объем потерянной производительности из-за отсутствия страхования всех американцев», — сказал профессор Джек Хэдли, ведущий автор исследования. Влияние на государственные расходы может быть выше, в зависимости от деталей плана, используемого для увеличения покрытия, и степени, в которой новое государственное покрытие вытесняет существующее частное покрытие. [74]
Более 60% личных банкротств вызвано медицинскими счетами. Большинство из этих людей имели медицинскую страховку. [75]
С 2000 по 2004 год Комитет по последствиям отсутствия медицинского страхования Института медицины опубликовал серию из шести отчетов, в которых были рассмотрены и представлены доказательства последствий отсутствия медицинского страхования. [76]
В отчетах сделан вывод о том, что комитет рекомендовал стране внедрить стратегию по достижению всеобщего медицинского страхования. По состоянию на 2011 год всеобъемлющий национальный план по решению проблемы, которую сторонники всеобщего медицинского страхования называют «американским кризисом без страховки», еще не был принят. Несколько штатов достигли прогресса на пути к достижению цели всеобщего медицинского страхования, например, Мэн, Массачусетс и Вермонт, но другие штаты, включая Калифорнию, потерпели неудачу в попытках реформ. [77]
Шесть отчетов, подготовленных Институтом медицины (IOM), показали, что основными последствиями отсутствия страховки были следующие: дети и взрослые без медицинской страховки не получали необходимой медицинской помощи; они, как правило, живут в худшем состоянии здоровья и умирают раньше, чем дети или взрослые, имеющие страховку. Финансовая стабильность целой семьи может быть поставлена под угрозу, если хотя бы один человек не застрахован и нуждается в лечении для покрытия непредвиденных расходов на здравоохранение. Общее состояние здоровья сообщества может быть неблагоприятно затронуто более высоким процентом незастрахованных людей в сообществе. Разрыв в покрытии между застрахованными и незастрахованными не сократился даже после недавних федеральных инициатив по расширению покрытия медицинской страховкой. [77]
Последний отчет был опубликован в 2004 году и назывался «Страхование здоровья Америки: принципы и рекомендации». В отчете рекомендовалось следующее: Президенту и Конгрессу необходимо разработать стратегию для достижения всеобщего страхового покрытия и установить четкий график для достижения этой цели к 2010 году. Комитет также рекомендовал, чтобы федеральное и государственные правительства предоставили достаточные ресурсы для Medicaid и Государственной программы медицинского страхования детей (SCHIP) для покрытия всех лиц, имеющих на данный момент право, до тех пор, пока всеобщее покрытие не вступит в силу. Они также предупредили, что федеральное и государственные правительства должны предотвратить ослабление усилий по охвату, права, регистрации и покрытия этих конкретных программ. [77]
Некоторые люди считают, что отсутствие медицинской страховки будет иметь неблагоприятные последствия для здоровья незастрахованных. [78] С другой стороны, некоторые люди считают, что дети и взрослые без медицинской страховки имеют доступ к необходимым медицинским услугам в отделениях неотложной помощи больниц, общественных медицинских центрах или других учреждениях социальной защиты, предлагающих благотворительную помощь. [79] Некоторые наблюдатели отмечают, что существует веский массив доказательств того, что значительная часть расходов на здравоохранение в США направляется на лечение, которое неэффективно и иногда может даже быть вредным. [80] По крайней мере, для застрахованного населения, большие расходы и использование большего количества медицинских услуг не всегда приводят к лучшим результатам в отношении здоровья или увеличению продолжительности жизни. [81]
Дети в Америке обычно считаются здоровыми по сравнению со взрослыми, поскольку большинство серьезных проблем со здоровьем возникают в более позднем возрасте. За последние несколько десятилетий некоторые заболевания, включая астму, диабет и ожирение, стали гораздо более распространенными среди детей. [77] Также растет популяция уязвимых детей с особыми потребностями в медицинском обслуживании, которым требуется постоянное медицинское внимание, которое было бы недоступно без медицинской страховки. Более 10 миллионов детей в Соединенных Штатах соответствуют федеральному определению детей с особыми потребностями в медицинском обслуживании, «которые имеют или подвергаются повышенному риску хронического физического, поведенческого или эмоционального состояния и которым также требуются медицинские и сопутствующие услуги такого типа или объема, которые превышают те, которые требуются детям в целом». [82] Этим детям требуются медицинские услуги в объеме, превышающем тот, который требуется среднестатистическому ребенку в Америке. Обычно, когда дети приобретают медицинскую страховку, они гораздо реже испытывают ранее неудовлетворенные потребности в медицинском обслуживании, это касается и среднестатистического ребенка в Америке, и детей с особыми потребностями в медицинском обслуживании. [77] Комитет по статусу медицинского страхования и его последствиям пришел к выводу, что влияние медицинского страхования на состояние здоровья детей: дети с медицинской страховкой получают более своевременную диагностику серьезных заболеваний, реже госпитализируются и пропускают меньше дней в школе.
Тот же комитет проанализировал влияние медицинского страхования на состояние здоровья взрослых: взрослые, не имеющие медицинского страхования, которые приобретают покрытие Medicare в возрасте 65 лет, испытывают существенное улучшение здоровья и функционального статуса, особенно те, у кого есть сердечно-сосудистые заболевания или диабет. Взрослые, у которых есть сердечно-сосудистые заболевания или другие факторы риска для сердца, которые не застрахованы, с меньшей вероятностью знают о своем состоянии, что приводит к худшему состоянию здоровья этих людей. Без медицинского страхования у взрослых с большей вероятностью диагностируют определенные виды рака, которые могли бы быть обнаружены раньше при скрининге врачом, если бы они регулярно посещали врача. Как следствие, эти взрослые с большей вероятностью умрут от диагностированного у них рака или будут страдать от худших результатов в отношении здоровья. [77] [83]
Во многих городах и поселках в Соединенных Штатах наблюдается высокая концентрация людей в возрасте до 65 лет, у которых нет медицинской страховки. [84] Высокие показатели отсутствия страховки имеют последствия для сообществ и для застрахованных людей в этих сообществах. Комитет Института медицины предупредил о потенциальных проблемах высоких показателей отсутствия страховки для местного здравоохранения, включая ограниченный доступ к первичной медицинской помощи на базе клиник, специализированным услугам и неотложной помощи на базе больниц. [85]
В октябре 2020 года авторы Health Affairs обобщили результаты нескольких исследований, в которых более высокие показатели смертности среди незастрахованных лиц составили от 1 на 278 до 1 на 830 человек без страховки: «На основании данных о покрытии ACS мы оцениваем, что за период 2017–2019 годов из-за потерь покрытия в эти годы могло произойти от 3399 до 10 147 дополнительных смертей среди нестареющих взрослых в США. Использование данных NHIS для потерь покрытия дает более высокую оценку (от 8434 до 25 180 случаев смерти нестареющих взрослых, связанных с потерями покрытия), в то время как данные CPS дают оценку в 3528–10 532 дополнительных смертей среди нестареющих взрослых. Эти данные не полностью отражают влияние потери покрытия на население, поскольку они исключают дополнительные смерти, которые, вероятно, возникнут в результате потерь покрытия среди детей. В 2020 году и далее мы можем прогнозировать еще больше потерь жизни если, как ожидается, миллионы людей потеряют медицинскую страховку из-за экономического спада, связанного с пандемией». [12]
EMTALA, принятый федеральным правительством в 1986 году, требует, чтобы отделения неотложной помощи больниц лечили неотложные состояния всех пациентов независимо от их платежеспособности, и считается критически важным элементом «сети безопасности» для незастрахованных лиц. Однако федеральный закон не установил прямого механизма оплаты за такую помощь. Косвенные выплаты и возмещения через федеральные и государственные правительственные программы никогда полностью не компенсировали государственным и частным больницам полную стоимость лечения, предписанного EMTALA. Фактически, более половины всей неотложной помощи в США в настоящее время остается некомпенсируемой. [86] Согласно некоторым анализам, EMTALA — это нефинансируемый мандат, который способствовал финансовому давлению на больницы за последние 20 лет, заставляя их объединяться и закрывать учреждения, а также способствуя переполненности отделений неотложной помощи. По данным Института медицины , в период с 1993 по 2003 год количество обращений в отделения неотложной помощи в США выросло на 26%, в то время как за тот же период количество отделений неотложной помощи сократилось на 425. [87] Больницы выставляют счета незастрахованным пациентам напрямую по модели оплаты за услуги , часто взимая гораздо больше, чем заплатили бы страховщики, [68] и пациенты могут стать банкротами , когда больницы подают иски о взыскании задолженности.
Психически больные пациенты представляют собой особую проблему для отделений неотложной помощи и больниц. В соответствии с EMTALA, психически больные пациенты, поступающие в отделения неотложной помощи, проходят оценку на предмет неотложных медицинских состояний. После того, как состояние психически больных пациентов становится стабильным, для их оценки связываются с региональными агентствами по охране психического здоровья. Пациентов оценивают на предмет того, представляют ли они опасность для себя или окружающих. Те, кто соответствует этому критерию, помещаются в психиатрическое учреждение для дальнейшего обследования психиатром. Обычно психически больные пациенты могут содержаться под стражей до 72 часов, после чего требуется постановление суда.
.svg/1280px-United_States_Map_of_Percent_Uninsured_by_State_(2014).svg.png)
Бюро переписи населения США регулярно проводит Текущее обследование населения (CPS), которое включает оценки охвата медицинским страхованием в США. Данные ежегодно публикуются в Ежегодном социально-экономическом приложении (ASEC). Данные с 1999 по 2014 год приведены ниже. [n 2] По состоянию на 2012 год [update]пять штатов с самым высоким предполагаемым процентом незастрахованных — это Техас , Невада , Нью-Мексико , Флорида и Аляска . Пять штатов/территорий с самым низким предполагаемым процентом незастрахованных за тот же год — это Массачусетс , Вермонт , Гавайи , Вашингтон, округ Колумбия , и Коннектикут . Эти рейтинги за каждый год приведены ниже. [6] [88]
Люди без медицинской страховки в Соединенных Штатах могут получать пособия от программ помощи пациентам , таких как Partnership for Prescription Assistance. [89] Незастрахованные пациенты также могут воспользоваться услугой по согласованию медицинских счетов, которая может проверить медицинские счета на предмет завышенных цен и ошибок.
3 апреля 2020 года президент Дональд Трамп объявил, что федеральное правительство будет использовать средства из Закона CARES для оплаты больницам лечения незастрахованных пациентов, инфицированных вирусом, вызывающим коронавирусную болезнь 2019 года . [90]
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)[ самостоятельно опубликованный источник ]