Терапия опиоидными агонистами ( OAT ) — это лечение, при котором пациентам, страдающим расстройством, связанным с употреблением опиоидов (OUD), назначают опиоидные агонисты . [1] В случае поддерживающей терапии метадоном (MMT) метадон используется для лечения зависимости от героина или других опиоидов и назначается на постоянной основе. [2]
Преимущества этого лечения включают более управляемый опыт отмены , улучшение когнитивных способностей и более низкую передачу ВИЧ . [3] Продолжительность ОАТ варьируется от человека к человеку в зависимости от его физиологии , окружающей среды и качества жизни . [3]
Термин «лекарства от расстройства, вызванного употреблением опиоидов» ( MOUD ) используется для описания лекарственных препаратов, включая метадон и бупренорфин , которые используются для лечения пациентов с OUD. [4] [5]
Другие термины, которые встречаются в профессиональной и популярной литературе, включают опиоидную заместительную терапию , медикаментозную поддерживающую терапию (МАТ) и лекарства от расстройств, вызванных употреблением опиоидов (МОУД).
Опиоид считается лигандом , который представляет собой ион или молекулу . Опиоидный лиганд перемещается в мозг и прикрепляется к опиоидному рецептору , который начинает действие опиоидов. [3] Мезолимбическая система , которая является биологической системой, которая смягчает чувство вознаграждения, создаваемое дофамином , является основной системой, на которую влияют опиоиды. [6] Опиоиды стимулируют мезолимбическую систему для высвобождения большого количества дофамина в мозге, что усиливает действие опиоидов: эйфорию и онемение. [ 6] Разница между опиоидом и опиоидным агонистом заключается в том, что опиоиды вызывают более интенсивные эффекты и остаются в мозге в течение короткого периода времени. [3] Наоборот, опиоидный агонист вызывает минимальные эффекты и остается в мозге в течение длительного времени, что не позволяет потребителю опиоидов чувствовать эффекты натуральных или синтетических опиоидов. [3] Однако опиоидные рецепторы все еще используются, когда присоединяется опиоидный агонист, что предотвращает эффекты отмены опиоидов и может помочь предотвратить рецидив. [3] Два наиболее распространенных опиоидных агониста — это метадон и бупренорфин . [3]
Метадон — опиоидный агонист , который связывается с теми же рецепторами в мозге, что и героин и другие опиоиды. Представленный в качестве анальгетика в США в 1947 году, метадон используется в поддерживающей терапии — также известной как заместительная терапия или терапия замещения наркотиков — с 1964 года. [7] [8] Лечение метадоном обычно длится несколько лет, хотя может длиться десятилетиями. [8] Доза метадона часто минимизирует эффекты отмены примерно на 24 часа, а самая низкая оптимальная доза составляет 60 мг. [8] Метадон действует посредством конкурентного антагонизма ; пока назначенный агонист находится в организме потребителя опиоидов, использование незаконных опиоидов (незаконного героина или фентанила) не вызовет эффектов незаконных опиоидов. [8] Метадон действует медленнее, чем нелегальные опиоиды, и вызывает меньше эффектов, чем нелегальные опиоиды. [8] Побочные эффекты метадона могут включать «запор, увеличение веса, снижение либидо и нерегулярные менструации». [8] (стр. 467)
Поддерживающая терапия метадоном снижает тягу к другим опиоидам и снижает риск смертельной передозировки уличным наркотиком, поскольку чистота и сила действия метадона известны, тогда как вещества, полученные на улице, значительно различаются по силе действия и чистоте. [2] [9]
Терапевтическая дозировка зависит от индивидуальных потребностей пациента, диапазон дозировки обычно составляет от 20 до 200 мг. Дозы небезопасны для лиц, не принимавших опиоиды, и введение метадона постепенно увеличивается до достижения терапевтической дозы под наблюдением врача, чтобы снизить риск передозировки. [10] [11] Количество перорального метадона, которое потребуется пациенту, зависит от количества и силы опиоидов, которые он потребил до начала лечения, при этом оценка, проведенная в середине 2000-х годов (до широкого внедрения фентанила в уличные поставки героина в США), показала, что 1 грамм уличного героина примерно эквивалентен 50–80 мг метадона. [12] Метадон принимается либо перорально в виде смеси 1 мг/1 мл, поставляемой в виде красной или прозрачной жидкости, либо в виде смеси, содержащей 10 мг метадона в 1 мл жидкости (зеленого цвета) или 20 мг в 1 мл жидкости (коричневого цвета). Последний вариант часто используется, когда человек принимает большое количество метадона, и редко разрешается для неконтролируемого потребления. Поскольку формулы не такие вязкие, как смесь 1 мг/1 мл, они более подвержены злоупотреблению, поскольку их легче вводить инъекционно, и из-за высокого риска передозировки, если их перенаправить человеку, не привыкшему к такой большой дозе. Метадон также выпускается в виде диспергируемых таблеток по 40 мг, называемых «дискетами», а также в виде таблеток по 5 и 10 мг, которые имеют круглую или «гробовую» форму. Эти таблетки выдаются только в условиях больницы. Метадон также может быть введен внутривенно или внутримышечно , а также в ампулах различной концентрации от 10 мг до 50 мг. Этот метод часто используется для людей, у которых есть «фиксация на игле», и которые в противном случае вернулись бы к внутривенному введению героина. [12]
С появлением других препаратов для лечения опиоидной зависимости, таких как бупренорфин и налтрексон длительного действия , ММТ больше не является доминирующим методом лечения наркозависимости с медицинской помощью. [13]
Поддерживающую терапию метадоном называют «первым шагом к социальной реабилитации», поскольку она увеличивает удержание пациентов на лечении, избавляет их от необходимости искать, покупать и употреблять несколько ежедневных доз уличных опиоидов и предлагает легальную медицинскую альтернативу. [14] Метадон является одним из наиболее исследованных методов лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и имеет значительную исследовательскую поддержку своей эффективности. [15] [16] [17]
Поддерживающая метадоновая терапия обычно требует от пациентов ежедневного посещения клиники выдачи или дозировки в соответствии с законами о контролируемых государством веществах. Метадон, вводимый в постоянных ежедневных дозах в миллиграммах, стабилизирует пациентов, так что они чувствуют «кайф» от него и не нуждаются в дополнительных уличных опиоидах. Большинство клиник работают с пациентами, чтобы достичь уровня дозировки, который уберет всю тягу к другим опиатам, не чувствуя слишком большого «кайфа», чтобы они могли правильно функционировать в течение дня. [7]
В США пациентам, которые регулярно посещают метадоновые клиники и воздерживаются от употребления уличных опиоидов или других контролируемых веществ, может быть разрешено брать домой дозы, известные как привилегии, хотя это остается на усмотрение медицинского персонала клиники. В зависимости от законодательства штата, некоторые клиники разрешают использование таких наркотиков, как каннабис, и по-прежнему разрешают брать домой дозы. [12] В некоторых штатах метадоновым клиникам разрешено закрываться по воскресеньям и выдавать лекарства на дом накануне. Клиники, предлагающие привилегии на дом, обычно делают это, постепенно предлагая больше дней на дом в течение определенного периода времени, при условии соблюдения их стандартов чистых тестов на наркотики. В некоторых штатах эти привилегии на дом могут привести к тому, что люди будут получать дозы на дом, которых им хватит максимум на 2–4 недели. Другой способ разрешить брать домой — это если клиника назначает пациенту график дробных доз, когда он принимает часть своей дозы утром и забирает домой дозу, чтобы принять ее позже в течение дня. Обычно его выдают людям, принимающим более высокие дозы, или для продления эффективности в течение дня. Штаты могут обязать проводить тестирование на наркотики в группах по лечению наркомании в клиниках и/или вне собраний Анонимных Наркоманов . В других странах разрешено выдавать поддерживающую метадоновую терапию в аптеках или по рецепту от врачей общей практики, а не специализированных клиник. [18]
В Великобритании пациенты, проходящие поддерживающую терапию метадоном и желающие отправиться за границу, подчиняются определенным юридическим требованиям, касающимся экспорта и импорта метадона. Врачу, выписывающему рецепт, необходимо предоставить подробную информацию о поездке, после чего он организует выдачу экспортной лицензии Министерства внутренних дел. Эта лицензия требуется только в том случае, если общий объем экспорта превышает 500 мг. Предоставление лицензии не позволяет ввозить метадон в какую-либо зарубежную юрисдикцию. Для импорта пациент должен обратиться в посольство страны назначения и запросить разрешение на ввоз метадона на свою территорию, хотя не все страны разрешают ввоз контролируемых препаратов. Лицензия также позволяет реимпортировать оставшийся метадон обратно в Великобританию. Пациентам, путешествующим за границу, обычно назначают метадон в форме таблеток, поскольку таблетки легче транспортировать. Для пациентов, которые планируют находиться за границей в течение длительного периода времени, «вежливые» договоренности могут быть заключены в местной клинике, которая организует выписку рецепта на необходимые лекарства. [12] Если вы путешествуете по Соединенным Штатам, государственные или городские клиники могут предлагать «домашние» дозы на период отсутствия пациентов. В зависимости от длительности поездки или правил клиники они могут принять решение о том, чтобы ваша «любезная» доза была в другой клинике, которая находится ближе к месту их путешествия.
Бупренорфин был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2002 году. [8] Минимальная оптимальная доза бупренорфина составляет 8 мг. [8] Бупренорфин имеет меньше симптомов отмены после прекращения приема, меньший риск передозировки и меньший потенциал для злоупотребления; поэтому он более эффективен для неконтролируемого лечения, чем метадон. [8] Потребители опиоидов могут принимать меньше доз в неделю, чем метадон. [8] Побочные эффекты бупренорфина могут включать запор и нарушение сна. [8]
Производители налтрексона рекламируют его как более эффективный препарат, поскольку он не является опиоидом. Этот аргумент побудил должностных лиц уголовного правосудия отдать предпочтение этому лекарству и спровоцировал расследование Конгресса по поводу неправильного маркетинга. [19] Ни одно исследование не показало, что налтрексон превосходит метадон или бупренорфин, а реальный обзор историй болезни пациентов показывает, что метадон и бупренорфин превосходят метадон в снижении риска передозировки или необходимости лечения острой наркотической зависимости. [20]
Когда организм проходит через абстинентный синдром, опиоидные рецепторы в мозге не заполнены достаточным количеством опиоидов, что означает, что чувство эйфории, связанное с опиоидами, не ощущается. [6] Абстинентный синдром происходит только тогда, когда организм привыкает к наличию опиоидов в рецепторах, что изменяет структуру и функционирование мозга. [6] Таким образом, без опиоидов мозг функционирует иначе по сравнению с мозгом до того, как пользователь начал становиться зависимым от опиоидов. [6] Люди, имеющие зависимость от опиоидов, являются единственными, кто испытывает симптомы абстиненции. [6]
Опиоиды обычно назначают для облегчения симптомов хронической боли . Однако злоупотребление этим обезболивающим средством ежегодно затрагивает миллионы людей во всем мире. По данным ВОЗ , в 2017 году от передозировки опиоидов умерло около 115 000 человек . [21] Зависимость широко распространена среди потребителей и обычно проявляется такими симптомами, как сильная тяга, отказ от ранее приятных занятий и трудности с выполнением обязанностей из-за употребления опиоидов. [22] ОАТ является одним из предлагаемых методов лечения злоупотребления опиоидами, поскольку, как правило, сообщается, он сводит к минимуму вероятность возникновения психологических и физиологических симптомов, связанных с отменой (например, диарея, боль в теле, рвота, сильная бессонница, потливость, беспокойство и депрессия), и облегчает интенсивность большинства симптомов отмены. [23]
Существует множество психологических переменных, которые могут влиять на эффективность терапии опиоидными агонистами (ОАТ), как объясняется в обзоре Дэниела Майкла Долейса за 2017 год. [23] Четыре из этих переменных включают вероятность отмены опиоидов, факторы обусловливания и обучения, факторы, специфичные для пациента, и социальные переменные.
Вторым психологическим фактором, который может влиять на эффективность ОАТ, является обусловленность и обучение. [23] Активность и функционирование опиоидов зависят от многочисленных принципов обусловленности и обучения, таких как внешние сигналы и ассоциации. [23]
Факторы, характерные для пациента, такие как настроение, а также общий психологический и нейрокогнитивный статус, также обладают способностью влиять на эффективность OAT. [23] Определенные характеристики пациента, такие как непереносимость дистресса , могут привести к увеличению злоупотребления опиоидами для облегчения хронической боли. [23] Социальная среда, в которой живет и употребляет опиоиды, также может влиять на эффективность лечения. [23] Стабильная позитивная психосоциальная среда способствует эффективности OAT, тогда как негативная психосоциальная среда может затруднить воздействие OAT для потребителя опиоидов. [23] OAT наиболее эффективен, если потребитель опиоидов соблюдает режим лечения, а лечение последовательно. Возможности консультирования также очень полезны в отношении реабилитационных усилий OAT.
Зависимость сильно стигматизирована , даже в медицинской сфере. [24] Стигматизация коррелирует с ухудшением физического и психического здоровья человека. Таким образом, стигматизация является запретительным фактором для наркоманов, которые могут попытаться обратиться за лечением. [24] Несмотря на то, что терапия опиоидными агонистами (OAT) доказала свою эффективность в лечении расстройства, связанного с употреблением опиоидов, очень немногие американские врачи прошли необходимое обучение и сертификацию для предоставления лечения. [24] Большинство лечебных учреждений, таких как реабилитационные или вытрезвительные центры, не предлагают OAT и не принимают пациентов, которые уже получают терапию опиоидными агонистами. [24]
Из-за рисков, связанных с внутривенным употреблением наркотиков, таких как инфекции и заболевания, передающиеся через кровь, доступ к послеострой помощи имеет решающее значение. [24] В то время как пациенты, которые не употребляют внутривенные наркотики, могут получать послеострую помощь на дому, «медицинские учреждения и компании, занимающиеся инфузионной терапией, могут не разрешать людям с историей [употребления инъекционных наркотиков] проходить домашнюю внутривенную антибактериальную терапию из-за опасений, что постоянный внутривенный катетер может быть использован для инъекций запрещенных наркотиков». [24] (стр. 17) Более того, американские программы послеострой помощи редко принимают пациентов, которые получают ОАТ. [24]
В Соединенных Штатах защита от дискриминации в соответствии с Законом об американцах с ограниченными возможностями (ADA) более расплывчата для наркоманов, чем для людей с другими ограниченными возможностями. [24] Активные потребители наркотиков не защищены ADA. Только лица, находящиеся на стадии выздоровления и не употребляющие наркотики активно, имеют право на защиту. [24] Однако лица, получающие OAT, считаются имеющими инвалидность и впоследствии защищены американским законодательством. [24]
Сторонники называют бюрократическую волокиту, окружающую назначение и введение опиоидных агонистов, потенциальными препятствиями для справедливой доступной медицинской помощи. [24] Возможные решения включают федеральное стимулирование или требование к врачам проходить обучение по назначению агонистов. Другим решением является поправка к Закону о злоупотреблении наркотиками 2000 года, которая полностью отменит требование специальной сертификации. [24]
Рахул Гупта , директор Управления национальной политики по контролю за наркотиками Белого дома , определил стигматизацию среди врачей как препятствие, которое мешает пациентам с OUD. [25]
Аналогичным образом, в Канаде исследования показали, что доступ к OAT остается низким. [26] Несмотря на рост числа случаев передозировки опиоидами, только 1 из 18 человек получил рецепт на OAT в течение одной недели после выписки из отделения неотложной помощи или больницы после передозировки опиоидами. [26] Пожилые люди, люди с психическими заболеваниями и люди, живущие в районах с низким социально-экономическим положением, с меньшей вероятностью начинали принимать OAT после передозировки. [26] Несмотря на преимущества OAT в снижении заболеваемости и смертности, показатели начала приема OAT остаются низкими и показывают упущенные возможности для начала лечения.
Более высокие дозы метадона могут вызвать у некоторых пациентов угнетение дыхания и/или эйфорию. [27]
Поддерживающая терапия метадоном также известна как заместительная терапия наркотиками или заместительная терапия опиатами (ОЗТ), и с момента своего появления она стала предметом многочисленных споров. [28] [13] Противники отмечают, что назначение метадона заменяет зависимость от одного опиоида другим, что поддерживающая терапия метадоном не предотвращает дополнительного использования героина или других опиоидов в дополнение к метадону и что стабилизирующий или «блокирующий» эффект эйфории может быть преодолен с использованием других опиоидов или бензодиазепинов. [29]
В Англии и Уэльсе сотрудники службы уголовного правосудия по борьбе с наркотиками, работающие по программе « Программа вмешательства в наркотики », работают в большинстве мест ареста по всей стране. Потребители героина и крэка выявляются либо с помощью обязательных анализов мочи, либо путем осмотра камер и личных бесед с арестованными. Выявленное употребление наркотиков часто приводит к направлению в местные наркологическую службу, чья первая реакция на героиновую зависимость, скорее всего, будет включать назначение заменителей ( бупренорфина или метадона ).
Это направление работы возникло в середине-конце 1990-х годов, когда масштабные исследования выявили значительные уровни употребления героина и крэка среди арестованных. В масштабном исследовании злоупотребления наркотиками среди арестованных было выявлено 466 «рецидивистов, злоупотребляющих наркотиками». Из них 80% заявили о «неудовлетворенной потребности в лечении». [30]
В то же время Национальное исследование результатов лечения (NTORS) обнаружило высокий уровень правонарушений, связанных с деньгами, среди людей, ищущих лечение в сообществе от наркозависимости. В отчете NTORS исследователи обнаружили, что каждый фунт стерлингов, потраченный на лечение наркозависимости, может принести от 9,50 до 18 фунтов стерлингов экономии социальных расходов, в основном за счет снижения уровня правонарушений среди ищущих лечения. [31]
Эти исследования, наряду с другими, [32] [33] [34] были предприняты Тони Блэром , когда он еще был теневым министром внутренних дел, поскольку консервативная политика в отношении злоупотребления наркотиками была относительно неразвитой. В 1994 году Блэр распространил пресс-релиз под названием «Наркотики: необходимость действий», в котором утверждалось, что злоупотребление наркотиками ежегодно приводит к преступлениям, связанным с деньгами, на сумму 20 млрд фунтов стерлингов. Этот отчет был отклонен консервативным государственным секретарем Министерства внутренних дел как «четыре страницы горячей болтовни против правительства с тремя жалкими абзацами в конце».
После победы на всеобщих выборах в Великобритании в 1997 году первая межправительственная стратегия Блэра по борьбе с наркотиками установила общенациональную разработку интегрированной стратегии борьбы с наркотиками и преступностью в качестве приоритета. Сотрудники по борьбе с наркотиками находились в полицейских участках по всей стране и в 2001 году осмотрели 50 000 человек. [35] Затем в 2003 году работа этих групп была формализована, им были предоставлены расширенные полномочия (например, работа с заключенными после освобождения) и переименована в Программу вмешательства в борьбу с наркотиками (DIP).
Основополагающим слоганом DIP было «из преступности в лечение», что отражало философию снижения преступности, лежащую в основе лечения наркозависимости в рамках уголовного правосудия и постоянной поддержки метадоном (или бупренорфином) в то время. В своей Стратегии борьбы с наркотиками 2010 года коалиция консерваторов и либеральных демократов заявила о своем неизменном намерении поддерживать DIP.