Единый психоз ( Einheitspsychose ) относится к убеждению 19-го века , распространенному в немецкой психиатрии до эпохи Эмиля Крепелина , что все формы психоза являются поверхностными вариациями одного основного процесса болезни. [1] Согласно этой модели, в психиатрии не было отдельных заболеваний, а были только разновидности единого универсального безумия, и границы между этими вариантами были текучими. [2] Распространенность этой концепции в Германии в середине 19-го века можно понять с точки зрения общего сопротивления картезианскому дуализму и факультетской психологии, как это было выражено в натурфилософии и других романтических доктринах, которые подчеркивали единство тела, разума и духа. [3]
Концепция единого психоза в конечном итоге вытекает из работы бельгийского психиатра Жозефа Гислена (1797–1860). В 1833 году он опубликовал Traité Des Phrénopathies ou Doctrine Nouvelle des Maladies Mentales , в которой предложил сложную систему психиатрической классификации, охватывающую почти сотню различных психических состояний. [4] Он концептуализировал эту мозаику симптомов как возникающую на любой из четырех последовательных стадий психического заболевания. [5] Это были: «(1) экзальтация мозговой активности, (2) аберрация мозговых структур, (3) угнетение мозговых структур и (4) истощение психической энергии». [6] Для Гислена то, что он называл phrénalgie , или душевной болью, составляло основу всех психических заболеваний , где «психическая реакция», вызванная «беспокойством, раздражением, болью» или другими психическими «раздражителями», влекла за собой «физические реакции». [7] Затем психическое заболевание развивалось в семь последовательных стадий прогрессирующего ухудшения, которые он описал как: hyperphrénie ( мания ); paraphrénie ( бестолковье ); hyperplexie (тупость); hyperspasmie ( эпилепсия ); ideosynchysie ( галлюцинации ); analcouthie ( спутанность сознания ); и noasthénie ( слабоумие ). [8]
Тезис Гислена был подхвачен немецким психиатром Эрнстом Альбрехтом фон Целлером (1804–1877), который перевел его текст на немецкий язык в 1837 году. [5] Целлер был медицинским директором частной психиатрической больницы в Виннентале в Вюртемберге. [9] Он стал, возможно, фигурой, наиболее связанной с концепцией единого психоза в немецкой психиатрии. [5] В 1834 году он уже заявил, что различные разновидности психических заболеваний являются просто различными стадиями общего болезненного процесса и что «в ходе одного случая могут возникнуть все основные формы психического расстройства». [10] Его принятие концепции единого безумия основывалось на его вере в единство человеческой души или характера и в то, что человек одновременно состоит как из материальных, так и из духовных элементов. [11] Частично черпая это убеждение из натурфилософии и влияния антропологии на немецкие психиатрические концепции, он считал, что именно это фундаментальное духовное «я» было поражено безумием. [12] По мнению Целлера, как органические, так и моральные (или психологические) причины объединялись, чтобы вызвать психическое заболевание. [13] Органические причины психического заболевания, как он утверждал, наблюдались в физических заболеваниях, которые предшествовали его началу. Однако он рассуждал, что «редки случаи, когда психическое расстройство вызвано чисто органическими проблемами центральной нервной системы». [14] Вместо этого он считал, что психологическая боль, вызванная угрызениями совести, виной, бедностью и социальными изменениями, была универсальным причинным фактором во всех формах психической заболеваемости. [13] Соматические и моральные факторы, а также боль, сопутствующая последнему, по-разному объединялись, чтобы вызвать четыре стадии универсального заболевания: меланхолию (основную форму психического расстройства, которая привела к другим стадиям), манию, паранойю и, наконец, слабоумие. [15]
В течение двух лет с 1840 года Вильгельм Гризингер (1817–1868) работал помощником врача у Целлера в Виннентальской лечебнице. [5] Находясь там, он принял и адаптировал модель единого психоза своего старшего коллеги. [5] Однако он не разделял убеждений Целлера относительно природы человеческой души или характера и их роли в безумии. [12] Убежденный соматик и обычно считающийся одним из основателей материалистической психиатрии, [16] в тексте 1845 года, который утвердил его в качестве одного из ведущих ученых-психиатров своей эпохи, Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten , он рассматривал характер, или «психологический тонус», как производный от действия постулируемого «психического рефлекторного действия» ( psychische Reflexaktion ), произведенного стимулом накопленных представлений ( Vorstellungen ) жизненного опыта индивидуума. [17] Концепция психического рефлекторного действия была взята по аналогии из физиологического рефлекторного действия нервной системы в ответ на стимул, и он утверждал, что обе формы рефлекса имеют одинаковый способ действия и подчиняются одним и тем же физическим законам. [9] Он утверждал, что психические заболевания возникают, когда система психического рефлекторного действия перестает функционировать правильно и либо ослабевает, что приводит к меланхолии, либо усиливается, что приводит к мании. [9] Он считал, что психическое заболевание является заболеванием мозга, но оно, в свою очередь, вызвано психологическими факторами. [18] Его акцент на мозге как на центральном месте психического заболевания привел к его ассоциации с так называемыми Somatiker (соматиками), которые утверждали, что причины психического заболевания являются исключительно физическими, в то время как их оппоненты, Psychiker , настаивали на том, что психические расстройства являются результатом психологических извращений, моральных недостатков или болезней души ( Seelenkrankheit ). [19] Как и Целлер, он постулировал, что меланхолия представляет собой первичную форму психического заболевания, которая затем переходит в манию, прежде чем завершиться деменцией. [20] В своем труде 1861 года «Психическая патология и терапия» Гризингер предложил классификационное разделение типов психических аномалий на те, которые характеризуются эмоциональными нарушениями, и те, которые характеризуются нарушениями интеллектуальных и волевых функций. [1]Он утверждал, основываясь на своих наблюдениях за случаями, что первое состояние предшествовало второму, где расстройства интеллекта и воли появлялись «только как последствия и окончания » расстройств эмоций, если «церебральное заболевание не было излечено». [21] Таким образом, эти две категории составляли для Гризингера «различные формы [и] различные стадии одного болезненного процесса». [22] Общая траектория этой психической патологии имела тенденцию к «постоянному прогрессирующему течению, которое может даже привести к полному разрушению психической жизни». [23] Грейзингер сохранял свою веру в единый психоз до 1860-х годов. [12]
Величайшим защитником и наиболее радикальным сторонником концепции единого психоза в 19 веке был немецкий психиатр Генрих Нойман (1814–1888). [24] Перейдя от общей медицины к психиатрии в 1850-х годах, он стал владельцем частной психиатрической клиники и с 1874 по 1884 год занимал должность медицинского директора в университетском клиническом отделении городской больницы Бреслау (ныне Вроцлав в Польше ). [25] Его преемником стал его бывший помощник врача Карл Вернике, известный нейропсихиатр. [26] В своем Lehrbuch der Psychiatrie ( Учебнике психиатрии ) 1859 года он отверг любую попытку психиатрической классификации как «искусственную». [27] Он утверждал, что «существует только один тип психического расстройства. Мы называем его безумием ( Irresein ). Безумие не имеет разных форм, а имеет разные стадии; они называются безумием ( Wahnsinn ), спутанностью сознания ( Verwirrheit ) и слабоумием ( Blödsinn )». [28] Нойманн превзошел позицию предыдущих приверженцев унитаристской концепции, выдвинув не просто континуум среди болезней, но также между болезнью и здоровьем. [5] Таким образом, он утверждал, что «бессонница, иллюзии, преувеличенная чувствительность ... вызывают болезнь, затем безумие, спутанность сознания и слабоумие». [29] Предложенный механизм, лежащий в основе этого процесса, был тем, что Нойманн назвал «метаморфозой», что относилось к нарушению сознания , которое приводило к ошибкам в интерпретации ощущений. [5] Для Ноймана переизбыток стимуляции вызывал психическое раздражение и манию. Поскольку это истощало психическую энергию, это могло затем привести к галлюцинациям . [30] Историк медицины Эрик Энгстром утверждал, что предложение Ноймана включить весь спектр разнообразной психиатрической симптоматики в концепцию Einheitspsychose имело преимущество гибкости в своей способности поглощать любую систему психиатрической классификации. [31] Энгстром также отметил, что концепция поддерживала призывы к раннему помещению в приюты всех потенциальных пациентов, поскольку она не связывала вероятность ремиссии с классификацией заболевания, а скорее выступала за раннее вмешательство для предотвращения начала хронической психической инвалидности. [31] Ее более широкая поддержка среди психиатров , находящихся в приютах(как тогда назывались врачи-практики в психиатрических больницах) в отличие от академических психиатров было обусловлено тем, что это было более применимо к неспешному темпу рутины приюта, где, в отличие от университетских клиник, не было осознанной необходимости в быстрой диагностике . [31] Аналогичным образом, медицинское образование в условиях приюта было сосредоточено на длительном клиническом наблюдении, а не на формальной педагогике стандартизированной университетской программы. [31]
С 1860-х годов концепция единого психоза и ее сторонники стали подвергаться все большей критике. Карл Людвиг Кальбаум (1829–1899), немецкий психиатр, сыгравший основополагающую роль в развитии современной нозологии и оказавший формирующее влияние на работу Эмиля Крепелина , [32] не согласился с утверждением Неймана в его тексте 1859 года о том, что психические заболевания нельзя классифицировать как отдельные нозологические единицы. [33] Кальбаум сформулировал ответ в 1863 году, опубликовав свою работу Die Gruppierung der psychischen Krankheiten (Классификация психических заболеваний) . [34] В этом тексте были описаны четыре различных типа психических заболеваний ( vesania ): vesania acuta, vesania typica, vesania progressiva и vesania catatonica. [32] Он утверждал, что унитарная позиция знаменует собой «конец всей диагностики в области психопатологии». [35] Для Кальбаума неспособность Неймана предпринять какие-либо попытки классификации заболеваний, его неприятие диагностики как абстракции и его сосредоточенность только на индивидуальных проявлениях психического заболевания представляли собой предприятие, не имеющее никакой научной обоснованности. [36] При отсутствии значимых и острых диагностических категорий в психиатрии Кальбаум считал, что как развитие эффективных терапевтических практик, так и знание психических заболеваний будут находиться в состоянии застоя. [36]
Во время своей вступительной лекции после назначения на кафедру психиатрии в Дерптском университете в 1887 году Крепелин утверждал, что понятие Целлера об унитарном психозе привело к кальцификации клинических исследований в Германии вплоть до 1860-х годов. Он утверждал, что возрождение более объективного клинического подхода, основанного на наблюдении, должно было дождаться вклада таких исследователей, как Людвиг Снелл, который писал о мономании как об отдельной болезни в 1870-х годах. [37] Подход Крепелина к классификации психических заболеваний основывался на лонгитюдных исследованиях симптомов, течения и исхода. Из своих исследований он пришел к выводу, что существует только две основные формы серьезных психических заболеваний: раннее слабоумие и маниакальная депрессия . Это разделение психозов, в настоящее время закрепленное в современных системах классификации как разделение на шизофрению и биполярное расстройство и называемое дихотомией Крепелина , остается на месте уже более ста лет. [38]
Вариации тезиса единого психоза время от времени возрождались в течение 20-го века. Они, как правило, принимали форму статистических анализов, которые имели целью продемонстрировать, что разделение Крепелина нестабильно. [39] В современную эпоху концепция шизоаффективного психоза , которая находится на грани раздела Крепелина, когда ее описывают как состояние, разделяющее общий причинный путь как шизофрения, так и аффективный психоз, разделяет аспекты более радикального понятия единого психоза, рассматривая отдельные психозы как точки на континууме. [40]
Клаус Конрад (1905–1961), немецкий нейропсихиатр и член нацистской партии с 1940 года, [41] пришел к убеждению, что существует только один эндогенный психоз, основываясь частично на своем наблюдении, что циклотимические пациенты или те, кто страдает аффективным психозом , часто производят на свет детей-шизофреников. [42] Он также придерживался убеждения, вытекающего из его клинического опыта, что симптомы, связанные с определенными диагностическими категориями, были изменчивыми и что пациент мог, например, проявлять признаки мании или депрессии, которые затем могли периодически появляться, а затем развить бред и претерпеть ухудшение личности. [43] Аналогичным образом, симптомы, которые считались характерными для шизофрении, такие как бред , галлюцинации и кататония , как он утверждал, также обнаруживались при депрессии и мании. [42] Конрад также оспаривал тогдашнее классификационное разделение на эндогенные и экзогенные психозы или, соответственно, психозы внутреннего или внешнего происхождения, поскольку независимо от того, было ли причиной болезни «физическое истощение или повышенная эмоциональность», она «поражала ту же структуру, физиологический механизм, биологический метаболизм». [44] Конрад, сторонник гештальт-психологии , [45] обычно характеризуется как изложивший взгляд на психоз, который соизмерим с психиатрической концепцией единого психоза середины XIX века. [46]
