Флюороз зубов — распространенное [2] заболевание, характеризующееся гипоминерализацией зубной эмали , вызванной попаданием в организм чрезмерного количества фтора во время формирования эмали. [3]
Он проявляется в виде ряда визуальных изменений эмали [4] , вызывающих изменение цвета зубов , а в некоторых случаях и физическое повреждение зубов. Тяжесть состояния зависит от дозы, продолжительности и возраста человека во время воздействия. [1] «Очень легкая» (и наиболее распространенная) форма флюороза характеризуется небольшими, непрозрачными, «белыми как бумага» участками, неравномерно разбросанными по зубу и покрывающими менее 25% поверхности зуба. При «легкой» форме заболевания эти пестрые пятна могут занимать до половины поверхности зубов. При умеренном флюорозе все поверхности зубов покрываются пятнами, зубы могут стачиваться, а коричневые пятна часто «уродуют» зубы. Тяжелый флюороз характеризуется коричневым изменением цвета и дискретными или сливающимися ямками; широко распространены коричневые пятна, а зубы часто имеют корродированный вид. [1]
Люди с флюорозом относительно устойчивы к кариесу (разрушению зубов, вызываемому бактериями), [2] хотя могут возникнуть косметические проблемы. [2] При умеренном и тяжелом флюорозе зубы ослабляются и подвергаются необратимым физическим повреждениям. [5]
Адекватный диагноз флюороза можно поставить при визуальном клиническом осмотре. Для этого необходимо осмотреть сухие и чистые поверхности зубов при хорошем освещении. [6] Существуют индивидуальные различия в клинических проявлениях флюороза, которые сильно зависят от продолжительности, времени и дозировки воздействия фторида. Существуют различные классификации для диагностики тяжести на основе внешних проявлений. Клинические проявления легкого флюороза зубов в основном характеризуются появлением снежных хлопьев без четкой границы, непрозрачными белыми пятнами, узкими белыми линиями, идущими за перикимами или пятнами, поскольку помутнения могут сливаться с неповрежденной, твердой и гладкой поверхностью эмали на большей части зубов. зубы. [7] С увеличением тяжести подповерхностная эмаль по всей длине зуба становится более пористой. Эмаль может иметь желтовато-коричневое изменение цвета и/или множество изрытых бело-коричневых пятен, похожих на кариес. Их часто называют «пятнистыми зубами». [8] Флюороз не вызывает непосредственного изменения цвета эмали, поскольку при прорезывании в ротовой полости пораженные постоянные зубы еще не обесцвечиваются. В зубной эмали флюороз вызывает подповерхностную пористость или гипоминерализацию, которые распространяются к границе дентин-эмаль по мере прогрессирования заболевания и пораженные зубы становятся более восприимчивыми к окрашиванию. Из-за диффузии экзогенных ионов (например, железа и меди) пятна превращаются во все более и более пористую эмаль. [7]
Дифференциальный диагноз этого состояния включает:
Ниже описаны две основные системы классификации. Другие включают индекс флюороза поверхности зубов (Horowitz et al. 1984), который сочетает в себе индекс Динса и индекс TF; и индекс риска флюороза (Pendrys 1990), который предназначен для определения времени воздействия фторида и связывает риск флюороза со стадией развития зубов. [12]
Индекс флюороза Дина был впервые опубликован в 1934 году Х. Трендли Дином . Индекс претерпел два изменения и появился в своей окончательной форме в 1942 году. [5] Оценка флюороза у человека основана на наиболее тяжелой форме флюороза, обнаруженной на двух или более зубах. [6]
Индекс TF, предложенный Тильструпом и Фейерсковым в 1978 году, представляет собой логическое расширение индекса Дина, включающее современное понимание основной патологии флюороза. [12] Он оценивает спектр фторотических изменений эмали от 0 до 9, что позволяет более точно определить легкие и тяжелые случаи. [13]
Флюороз зубов вызывается повышенным, чем обычно, количеством фтора, поступающим в организм во время формирования зубов. Первичный флюороз дентина и флюороз эмали могут возникнуть только во время формирования зубов, поэтому воздействие фтора происходит в детстве. Флюороз эмали имеет белый непрозрачный вид, что связано с гипоминерализацией поверхности эмали. [14]
Наиболее поверхностной проблемой при флюорозе зубов являются эстетические изменения постоянного прикуса (зубы взрослого человека). Период, когда эти зубы подвергаются наибольшему риску развития флюороза, приходится на период с момента рождения ребенка до 6 лет, хотя были проведены некоторые исследования, которые предполагают, что наиболее критичное течение заболевания приходится на первые 2 года жизни ребенка. [15] [16] Примерно с 7 лет после этого у большинства детей постоянные зубы полностью развиваются (за исключением зубов мудрости), и поэтому их восприимчивость к флюорозу значительно снижается или даже незначительна, несмотря на количество потребляемого фтора. . [17] Тяжесть флюороза зубов зависит от количества воздействия фтора, возраста ребенка, индивидуальной реакции, веса, степени физической активности, питания и роста костей. [18] На индивидуальную предрасположенность к флюорозу также влияют генетические факторы. [19]
Многие хорошо известные источники фтора могут способствовать чрезмерному воздействию, включая средства для чистки зубов/фторированные жидкости для полоскания рта (которые маленькие дети могут проглотить), чрезмерное употребление фторидной зубной пасты, бутилированной воды, не проверенной на содержание фторида, ненадлежащее использование фторсодержащих добавок, употребление в пищу пищевых продуктов. особенно импортируется из других стран, а также фторирование общественной воды . [20] Последний из этих источников прямо или косвенно ответственен за 40% всех случаев флюороза, но результирующий эффект фторирования воды в значительной степени и обычно эстетичен. [20] [21] Тяжелые случаи могут быть вызваны воздействием воды, которая естественным образом фторируется до уровней, превышающих рекомендуемые уровни, или воздействием других источников фтора, таких как кирпичный чай , или загрязнением углем с высоким содержанием фтора. [22]
Стоматологический флюороз растет в Соединенных Штатах одновременно с фторированием муниципальной воды, хотя и непропорционально в зависимости от расы. [23] В отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) за 2010 год признается, что общая заболеваемость флюорозом зубов на 22% в 1986-87 годах увеличилась до 41% в начале 21 века, при этом средний и тяжелый флюороз зубов увеличился с 1% до 4%. [24] Данные NHANES за 2011–2012 годы зафиксировали еще один общий прирост среди американских подростков на 31% по сравнению с предыдущим десятилетием, при этом общее количество пораженных подростков составило 61%. Более чем у каждого пятого американского подростка (23%) наблюдается флюороз зубов от умеренной до тяжелой степени, по крайней мере, на двух зубах. [25]
Зубы являются наиболее изученными тканями организма для изучения влияния фторида на здоровье человека. Было предложено несколько возможных механизмов. Обычно считается, что гипоминерализация пораженной эмали обусловлена главным образом токсическим воздействием фторида на амелобласты в формировании эмали, а не общим воздействием фторида на метаболизм кальция или эффектами отравления, которые подавляют обмен фтора. Однако, несмотря на десятилетия исследований и исследований, до сих пор не проведено никаких исследований, подтверждающих предполагаемый механизм, согласно которому флюороз зубов является результатом изменения минерализации, которое происходит, когда фторид взаимодействует с минерализующими тканями [26] . [27]
Во внеклеточной среде созревающей эмали избыток ионов фтора изменяет скорость ферментативного расщепления белков матрикса эмали ( амелогенин ) и скорость удаления последующих продуктов распада. [2] [12] Фторид также может косвенно изменять действие протеазы за счет уменьшения доступности свободных ионов кальция в среде минерализации. [12] Это приводит к образованию эмали с меньшей минерализацией. Эта гипоминерализованная эмаль имеет измененные оптические свойства и выглядит непрозрачной и матовой по сравнению с нормальной эмалью. [2]
Традиционно тяжелый флюороз описывается как гипоплазия эмали , однако гипоплазия не возникает в результате флюороза. [12] Ямки, полосы и потеря участков эмали, наблюдаемые при тяжелом флюорозе, являются результатом повреждения сильно гипоминерализованной, хрупкой и хрупкой эмали, которая возникает после их прорезывания в ротовую полость. [12]
Гидроксиапатит преобразуется во фторапатит в трехстадийном процессе . Дентальный флюороз можно предотвратить на популяционном уровне путем дефторирования . Это снижение уровня фтора в питьевой воде.
Флюороз зубов может вызывать или не вызывать косметическую проблему. В некоторых случаях могут наблюдаться различные степени негативных психосоциальных эффектов. Варианты лечения:
По данным Центров по контролю заболеваний, флюороз чрезвычайно распространен: у 41% подростков выявлен явный флюороз, а еще у 20% флюороз «под вопросом». [28] По состоянию на 2005 год [обновлять]исследования, проведенные Национальным институтом стоматологических и черепно-лицевых исследований в США в период с 1986 по 1987 год [29] и Центром контроля заболеваний в период с 1999 по 2004 год [28], являются единственными национальными источниками данных, касающихся распространенность флюороза зубов. Прежде чем исследование 1999-2004 годов было опубликовано, CDC опубликовал промежуточный отчет, охватывающий данные с 1999 по 2002 год. [30]
Центры по контролю заболеваний США обнаружили увеличение распространенности подтвержденного флюороза зубов на 9 процентных пунктов в исследовании американских детей и подростков, проведенном в 1999-2002 годах, по сравнению с аналогичным исследованием в 1986-1987 годах (с 22,8% в 1986-1987 годах до 32% в 1999-2002 гг.). Кроме того, исследование предоставляет дополнительные доказательства того, что афроамериканцы страдают от флюороза чаще, чем американцы европеоидной расы.
Это заболевание более распространено в сельской местности, где питьевая вода добывается из неглубоких колодцев или ручных насосов. [ нужна цитата ] Это также более вероятно произойдет в районах, где питьевая вода имеет содержание фторида более 1 ppm (части на миллион).
Если водопроводная вода фторирована на уровне 1 ppm, необходимо выпить один литр воды, чтобы получить 1 мг фторида. Таким образом, маловероятно, что человек получит больше, чем верхний допустимый предел, потребляя только оптимально фторированную воду.
Потребление фтора может превысить допустимый верхний предел, если кто-то пьет много фторсодержащей воды в сочетании с другими источниками фтора, например, при проглатывании фторированной зубной пасты, употреблении пищи с высоким содержанием фтора или приеме добавок фтора. Использование добавок фтора в качестве профилактики кариеса редко встречается в районах с фторированием воды, но его рекомендовали многие стоматологи в Великобритании до начала 1990-х годов.
В ноябре 2006 года Американская стоматологическая ассоциация опубликовала информацию о том, что фторирование воды безопасно, эффективно и полезно для здоровья; что флюороз эмали, обычно легкий и трудный для наблюдения кем-либо, кроме стоматолога, может возникнуть в результате приема в раннем детстве количества фтора, превышающего оптимальное; что для приготовления детской смеси можно безопасно использовать фторированную воду; и что вероятность развития флюороза у младенцев можно снизить, используя готовую к употреблению детскую смесь или используя воду, не содержащую фторида, или воду с низким содержанием фторида для приготовления порошкообразной или жидкой концентратной смеси. Далее они говорят, что способ получить пользу от фтора и минимизировать риск флюороза для ребенка — это получать правильное количество фтора, не слишком много и не слишком мало. «Ваш стоматолог, педиатр или семейный врач может помочь вам определить, как оптимизировать потребление фтора вашим ребенком». [31]
Флюороз зубов можно предотвратить, снизив количество потребляемого фтора ниже допустимого верхнего предела. Этого можно достичь за счет потребления дефторированной воды и улучшения общего состояния питания людей. [32] [ нужен лучший источник ]
В древние времена Гален описал то, что считалось флюорозом зубов. [12] Однако только в начале 20-го века флюороз зубов стал все более признаваться и научно изучаться.
В 1901 году Игер опубликовал первое описание «пятнистой эмали» иммигрантов из небольшой деревни недалеко от Неаполя, Италия. [33] Он пишет, что это состояние называется «Denti di Chiaie» (зубы Чиайе), названное в честь Стефано Чиайе, итальянского профессора. [33] В Соединенных Штатах Америки дантист Фредерик Маккей открыл практику в Колорадо-Спрингс в 1901 году и обнаружил, что у значительной части жителей были пятна на зубах, которые местные жители называют «коричневым пятном Колорадо». [12] Он передал эту информацию Грину Вардиману Блэку , известному американскому стоматологу того времени. Изучив образцы пораженной эмали, в 1916 году Блэк описал это состояние как «эндемическое несовершенство эмали зубов, ранее неизвестное в стоматологической литературе». [12] Они сделали интересное наблюдение: хотя пятнистая эмаль гипоминерализована и, следовательно, должна быть более подвержена разрушению, на самом деле это не так. [12] Постепенно им стало известно о существующих и дальнейших сообщениях о подобном состоянии во всем мире. [12]
В 1931 году три разные группы ученых по всему миру опубликовали свои открытия о том, что это состояние было вызвано фторидом в питьевой воде в детстве. [34] [35] [36] [37] Затем это состояние стало называться «флюороз зубов». [37] Посредством эпидемиологических исследований в США Генри Трендли Дин помог выявить причинно-следственную связь между высокими концентрациями фтора в питьевой воде и пятнистой эмалью. [12] Он также разработал систему классификации флюороза зубов, которая до сих пор используется, — Индекс Дина. [12] По мере продолжения исследований было продемонстрировано защитное действие фтора против кариеса. [12]