Операция Мооса , разработанная в 1938 году хирургом общей практики Фредериком Э. Моосом , представляет собой контролируемую микроскопом операцию, используемую для лечения как распространенных, так и редких типов рака кожи . Во время операции, после каждого удаления ткани и пока пациент ждет, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Это исследование диктует решение об удалении дополнительной ткани. Операция Мооса является золотым стандартом для получения полного контроля края во время удаления рака кожи (полная оценка периферического и глубокого края - CCPDMA ) с использованием гистологии замороженных срезов . [1] CCPDMA или операция Мооса позволяет удалять рак кожи с очень узким хирургическим краем и высокой частотой излечения.
Показатель излечения с помощью операции Мооса, указанный в большинстве исследований, составляет от 97% до 99,8% для первичной базальноклеточной карциномы , наиболее распространенного типа рака кожи. [2] : 13 Процедура Мооса также используется для плоскоклеточной карциномы , но с более низким показателем излечения. Рецидивирующий базальноклеточный рак имеет более низкий показатель излечения с помощью операции Мооса, более близкий к 94%. [2] : 7 Она использовалась при удалении меланомы in situ (показатель излечения от 77% до 98% в зависимости от хирурга) и некоторых типов меланомы (показатель излечения 52%). [2] : 4 [3] : 211–20
Другие показания к операции Мооса включают дерматофибросаркому выбухающую , кератоакантому , веретеноклеточные опухоли, сальные карциномы , микрокистозную аднексальную карциному , карциному из клеток Меркеля , болезнь Педжета молочной железы , атипичную фиброксантому и лейомиосаркому . [3] : 193–203 [4] Поскольку процедура Мооса контролируется микрографически, она обеспечивает точное удаление раковой ткани, в то время как здоровая ткань сохраняется. Операция Мооса также может быть более экономически эффективной, чем другие хирургические методы, если учесть стоимость хирургического удаления и отдельного гистопатологического анализа. Однако операцию Мооса следует зарезервировать для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение ткани имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, голени, ступни, половые органы). [4]
Использует
Операция Мооса чаще всего применяется на голове и шее, где ее применение сохраняет нормальные ткани и снижает риск рецидива. По этим причинам ее также рассматривают при раке кожи на руках, ногах, лодыжках, голенях, сосках или гениталиях. [4] [5] Операция Мооса не должна применяться на туловище или конечностях при неосложненном немеланомном раке кожи размером менее одного сантиметра. [4] [5] На этих частях тела риски превышают пользу от процедуры. [4] [5]
Техника
Разделенная шкала МоосаПакман 1 шт.Двойной Пакман
В 2012 году Американская академия дерматологии опубликовала критерии надлежащего использования (AUC) микрографической хирургии Мооса в сотрудничестве со следующими организациями: Американским колледжем хирургии Мооса; Американским обществом хирургии Мооса; и Американской ассоциацией дерматологической хирургии. Более 75 врачей внесли вклад в разработку AUC хирургии Мооса, которые были опубликованы в журнале Американской академии дерматологии и дерматологической хирургии. [4]
Австралазийский колледж дерматологов совместно с Австралийским комитетом по хирургии Мооса также разработали основанные на фактических данных рекомендации по хирургии Мооса. [ необходима ссылка ]
Процедура Мооса — это метод патологического сечений, позволяющий провести полное обследование хирургического края. Он отличается от стандартной техники сечений «хлебной буханки» , при которой исследуются случайные образцы хирургического края. [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]
Процедура обычно выполняется в кабинете врача под местной анестезией. Для разреза вокруг видимой опухоли используется небольшой скальпель. В отличие от обычного хирургического иссечения, разрез по Моосу выполняется под углом от 10 до 45 градусов, чтобы обеспечить видимость всех слоев кожи во время патологической диагностики. [8] Используется очень маленький хирургический край, обычно с 1–1,5 мм «свободного края» или нетронутой кожи. Количество удаленного свободного края намного меньше обычных 4–6 мм, необходимых для стандартного иссечения рака кожи . [9] После каждого хирургического удаления ткани образец обрабатывается, разрезается на криостате и помещается на предметные стекла, окрашивается гематоксилином и эозином, а затем хирург/патолог Мооса изучает срезы на предмет раковых клеток. Если рак обнаружен, его местоположение отмечается на карте (рисунке ткани), и хирург удаляет указанную раковую ткань у пациента. Эта процедура повторяется до тех пор, пока не будет обнаружено больше никаких раковых клеток. [10] Подавляющее большинство случаев затем реконструируется хирургом Мооса. Некоторые хирурги используют 100 микрометров между каждым разделом, а некоторые используют 200 микрометров между первыми двумя разделами и 100 микрометров между последующими разделами (10 кривошипов ткани, установленных на 6-10 микрометров, примерно равны 100 микрометрам, если учесть физическое сжатие из-за лезвия).
Препараты для разжижения крови
Тенденция в кожной хирургии за последние 10 лет состояла в том, чтобы продолжать принимать антикоагулянты во время проведения кожной хирургии. Большинство кожных кровотечений можно остановить с помощью электрокоагуляции , особенно биполярных щипцов. Преимущества, получаемые за счет простоты гемостаза , сопоставляются с риском прекращения приема антикоагулянтов; и обычно предпочитают продолжать прием антикоагулянтов. [11]
Скорость излечения
Мало кто из специалистов оспаривает эффективность лечения по методу Мооса, особенно патологи, знакомые с этой процедурой. [6] : 116 В литературе сообщалось о масштабных исследованиях, проведенных Моосом с участием тысяч пациентов как с фиксированными, так и со свежими тканями. [12] Другие хирурги повторили исследования с тысячами пациентов, получив почти такие же результаты. [2] [ нужна страница ]
Клинические показатели излечения за 5 лет при операции по методу Мооса:
4085 случаев первичного и рецидивирующего рака лица, волосистой части головы и шеи. Уровень излечения 96,6%. [12] : 55
1065 случаев плоскоклеточного рака лица, волосистой части головы и шеи – показатель излечения 94,8% [12] : 57
2075 случаев базальноклеточного рака носа, как первичного, так и рецидивирующего, показатель излеченности 99,1%. [12] : 79
Показатель излеченности при базальноклеточном раке уха, менее 1 см, 124 случая, показатель излеченности 100%. [12] : 101
Уровень излечения базальноклеточного рака уха, 1-2 см, 170 случаев, 100%. [ необходима цитата ] Нужно иметь в виду, что случаи, выполненные Мохсом, были для больших и обширных опухолей, часто леченных много раз до этого другими хирургами. Независимо от этого, его уровень излечения для небольших первичных опухолей был либо 100%, либо около 100% при отделении от более крупных или рецидивирующих опухолей.
Это лишь небольшое количество случаев, описанных Моосом, и многочисленные другие статьи других авторов показали огромные показатели излечения первичной базальноклеточной карциномы. Исследования Смита и др. показывают показатель излечения по Моосу около 95%, а другое исследование в Швеции показывает показатель излечения по Моосу около 94%. [13]
Изменение скорости отверждения
Некоторые данные Мооса показали показатель излечения всего лишь 96%, но это были часто очень большие опухоли, ранее леченные другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний показатель излечения первичного базальноклеточного рака превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный показатель излечения в 97%. Приведенный показатель излечения для операции Мооса на ранее леченном базальноклеточном раке составляет около 94%. [2] : 6–7 Причины различий в показателе излечения включают следующее.
Современный метод замороженных срезов. Гистология замороженных срезов не обеспечивает дополнительного запаса прочности, который обеспечивает цитотоксическая паста Мооса [14] , первоначально использованная Моосом. Эта паста могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологом.
Отсутствующие эпидермальные края. В идеале разрез Мооса должен включать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. [3] : 62 Интенсивное выскабливание, плохо контролируемый начальный кюретаж, плохое состояние тканей, ошибка техника и ошибка хирурга могут привести к появлению областей с отсутствующим эпителиальным краем. Некоторые хирурги считают приемлемым 70% эпителиального края, в то время как другие предлагают 100% край. В идеальной ситуации 100% эпителиального края должны быть доступны для просмотра при серийном сечении образца Мооса.
Неправильное прочтение слайда патологии. Трудно различить небольшой островок базальноклеточной карциномы и структуру волосяного фолликула. Многие хирурги Мооса ограничивают обработку тканей, включая только 2 среза ткани. [2] : 307 Это серьезно затрудняет их способность определить, является ли структура волосяным фолликулом или карциномой. Два гистологических среза не могут полностью различить эти две почти идентичные структуры и могут привести к «ложноотрицательным» или «ложноположительным» ошибкам, либо назвав срез чистым от опухоли, либо назвав срез положительным на опухоль соответственно. [6] : 134, 453 Другие хирурги предпочитают последовательное срезы опухоли. [3] : 62, 272 Хирурги, которые выполняют последовательные срезы через блок ткани (обычно на расстоянии 100 микрометров друг от друга), уверены в непрерывности опухоли и расстоянии опухоли от хирургического края, а также знакомы с природой опухоли. Последовательное срезывание также облегчает работу с трехмерной опухолью с краями, которые трудно сжать.
Артефакт сжатия, артефакт замораживания, артефакт прижигания, складки ткани, артефакт раздавливания от щипцов, артефакт расслабляющего разреза, выпадение хряща, сжатие жира, плохое окрашивание, выпадение опухоли и т. д. [6] : 149–62 Они могут быть введены, когда опухоль «сплющена». Пятно может течь с хирургического края и окрашивать хирургический край, создавая ложное впечатление, что весь хирургический край чистый, когда это не так. Хотя некоторые хирурги, не знакомые с «целым куском» или « PacMan » [3] : 86–9 методами обработки, могут предположить, что многократное разделение на части лучше, чем одно, на самом деле, чем больше разрезано срезов ткани, тем больше артефактов при окрашивании и будет введено искажений ткани. Крайне важно, чтобы хирург был полностью знаком с обработкой и обращением с тканями; а не просто полагался на обученного технолога для выполнения своего разделения.
Трудноразличимая опухоль в тяжелом воспалительном инфильтрате. [6] : 446 Это может произойти с плоскоклеточным раком, особенно при осложнениях с местной инфекцией или внутренними лимфопролиферативными расстройствами (хронический лимфолейкоз). Из-за аномального профиля периферической крови реакция на воспалительные состояния кожи у пациентов с миеломоноцитарным лейкозом может иметь вид атипичных клеток в местах воспаления, что сбивает с толку хирурга Мооса. [6] : 446
Периневральное распространение и доброкачественные изменения, имитирующие периневральное распространение. Распространение опухоли вдоль нерва может быть трудно визуализировано, и иногда доброкачественные плазматические клетки могут окружать нерв, имитируя рак. [6] : 446–7
Анатомическая область, которую трудно резать и обрабатывать. [15] : 16 Примерами могут служить ухо и другие трехмерные структуры, такие как веки. Возможность сделать надрез в форме гребешка становится все более сложной, когда хирургическая поверхность больше не является плоскостью, а представляет собой трехмерную жесткую структуру.
Рецидивирующий рак кожи с множественными островками рецидива. Это может произойти либо при предыдущем иссечении, либо после электродесикации и кюретажа. Поскольку эти остаточные раковые клетки кожи часто связаны с рубцовой тканью и присутствуют в нескольких местах в рубце предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются смежными по своей природе. Некоторые хирурги выступают за удаление всего рубца при лечении «рецидивирующего» рака кожи. Другие выступают за удаление только острова местного рецидива и оставление предыдущего хирургического рубца. Решение часто принимается в зависимости от расположения опухоли и цели пациента и врача.
Несообщенный или недостаточно сообщенный рецидив. Многие пациенты не возвращаются к первоначальному хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Консультирующий хирург при повторной операции может не сообщить первому хирургу о рецидиве. Время, необходимое для того, чтобы рецидивирующая опухоль стала видна пациенту, может составлять 5 или более лет. Приведенные показатели «излечения» следует рассматривать с пониманием того, что 5-летний показатель излечения может быть не совсем верным. Поскольку базальноклеточная карцинома является очень медленно прогрессирующей опухолью, 5-летний показатель отсутствия рецидивов может быть недостаточным. Может потребоваться более длительное наблюдение для обнаружения медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом рубце.
Плохая подготовка хирурга/патолога/гистотехнолога. Хотя операция Мооса по сути является техническим методом обработки и обращения с тканями, мастерство и подготовка хирурга могут значительно повлиять на результат. Успех требует фундамента из хорошей обработки тканей и хорошего хирургического мастерства и гемостаза, основанного на технике обработки и окрашивания тканей. Хирург без хорошего гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может производить качественные слайды. Первоначально хирурги изучали процедуру, проводя от нескольких часов до нескольких месяцев с Моосом или во время своей ординатуры. [3] : 4 Сегодня многие хирурги Мооса заканчивают стажировку после своей ординатуры по дерматологии, проводя сотни часов, наблюдая и выполняя операции Мооса под тщательным наблюдением высокоопытных хирургов Мооса. Это наиболее полный и тщательный метод обучения хирургии Мооса. Другие изучают технику в своих ординатурах по дерматологии, а также на курсах и наставничествах. Врачу, заинтересованному в изучении хирургии Мооса, настоятельно рекомендуется проводить длительное время за наблюдением, разрезанием, обработкой и окрашиванием образцов Мооса. Крайне важно, чтобы гистотехнолог подготовил высококачественные слайды. Гистологический блок должен быть правильно установлен, разрезан и окрашен с первого раза, поскольку в гистологии Мооса нет второго шанса. Это не та процедура, которую можно должным образом освоить за короткий промежуток времени.
Сравнение с другими методами лечения
Пиктограмма CCPDMA или гистологии с контролем краяПиктограмма стандартной гистологии хлебопекарного производстваЛожноотрицательный результат в стандартной гистологии хлебопечкиСравнение метода Мооса с разбиванием алюминиевой формы для пирогаКак сечение Мооса выравнивается с помощью расслабляющих разрезов
Микрографическая хирургия Мооса является наиболее надежной формой контроля края; используя уникальную технику обработки замороженных срезов гистологии – позволяя полностью исследовать 100% хирургического края. Метод уникален тем, что это простой способ обработки мягкой, трудноразрезаемой ткани. Он превосходит серийное нарезание хлеба с интервалом 0,1 мм для снижения частоты ложноотрицательных ошибок, требуя меньше времени, обработки ткани и установки меньшего количества предметных стекол.
Клинические данные о частоте излечения после операции Мооса составляют от 97% до 99,8% через 5 лет для впервые диагностированного базальноклеточного рака (БКК), снижаясь до 94% или менее для рецидивирующего базальноклеточного рака. Радиоонкологи говорят о частоте излечения от 90 до 95% для БКК размером менее 1 или 2 см и от 85 до 90% для БКК размером более 1 или 2 см. Частота излечения после хирургического иссечения варьируется от 90 до 95% для широких краев (от 4 до 6 мм) и небольших опухолей до 70% для узких краев и крупных опухолей.
Общество и культура
Некоторые комментаторы утверждают, что хирургия рака кожи, включая операцию Мооса, используется чрезмерно, поскольку показатели хирургии рака кожи растут во всем мире. Неясно, связано ли это с более высокими показателями рака кожи, повышенной бдительностью при диагностике и возросшей доступностью процедуры или предпочтениями пациента и врача. Частота операций Мооса значительно возросла за десятилетие с 2004 по 2014 год. В выборке из 100 операций Мооса общая стоимость варьировалась от 474 до 7594 долларов США, причем более высокие расходы были на сложные процедуры в больнице. В Австралии прямые расходы пациентов могут варьироваться от 0 до 4000 долларов США. Когда операция без операции Мооса выполняется несколькими врачами, включая патологов, расходы могут еще больше возрасти. Это особенно актуально, когда раковая опухоль не полностью удалена и требуется повторная операция.
История
Первоначально Моос использовал химическую пасту ( средство , вызывающее струп ) для прижигания и уничтожения ткани. Она была сделана из хлорида цинка и кровяного корня (корень растения Sanguinaria canadensis , который содержит алкалоид сангвинарин ). Первоначальными ингредиентами были 40,0 г стибнита , 10,0 г Sanguinaria canadensis и 34,5 мл насыщенного раствора хлорида цинка. [12] : 3–6
Эта паста похожа на черную мазь или «пасту Хокси» (см. Терапия Хокси ), мошенническое патентованное лекарство , но ее применение отличается. Хокси использовал пасту в течение длительного времени, вредная практика, которая была быстро дискредитирована. [16] Моос оставлял пасту на ране только на ночь, а на следующий день рак и окружающая кожа анестезировались, а рак удалялся. Затем образец иссекали, а ткань исследовали под микроскопом. Если рак оставался, наносилось больше пасты, и пациент возвращался на следующий день. Позже местная анестезия и гистопатология замороженных срезов, примененная к свежей ткани, позволили провести процедуру в тот же день, с меньшим разрушением ткани и аналогичным показателем излечения. [2] : 3–4
^ Minton TJ (август 2008 г.). «Современные применения хирургии Мооса». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 16 (4): 376–80. doi :10.1097/MOO.0b013e3283079cac. PMID 18626258. S2CID 10668953.
^ abcdef Гросс, Кеннет Гэри; Штейнман, Говард К.; Рапини, Рональд П. (1999). Хирургия Мооса: основы и методы . Сент-Луис: Mosby. ISBN978-0-323-00012-3.
^ abcdefg Специальная рабочая группа.; и др. (октябрь 2012 г.). «AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 критерии надлежащего использования для микрографической хирургии Мооса: отчет Американской академии дерматологии, Американского колледжа хирургии Мооса, Американского общества дерматологической хирургии и Американского общества хирургии Мооса». Журнал Американской академии дерматологии . 67 (4): 531–50. doi :10.1016/j.jaad.2012.06.009. PMID 22959232.
^ Боуэн GM, Уайт GL, Гервельс JW (сентябрь 2005 г.). «Микрографическая хирургия Мооса». American Family Physician . 72 (5): 845–8. PMID 16156344.
^ Tilleman, TR; Tilleman, MM; Neumann, MHA (1 мая 2005 г.). «Минимальный угол скоса при микрографическом хирургическом разрезе по Моосу: достаточно угла в 10 градусов». British Journal of Dermatology . 152 (5): 1081–1083 – через Национальную медицинскую библиотеку.
^ O'Reilly, Susan E.; Knowling, Meg (4 марта 2005 г.). "Basal Cell Carcinoma". Cancer Management Guidelines . BC Cancer Agency . Архивировано из оригинала 2 февраля 2009 г.
^ "Mohs Surgery". Mayo Clinic . Получено 12 мая 2020 г.
^ Alcalay J (август 2001 г.). «Кожная хирургия у пациентов, получающих терапию варфарином». Dermatologic Surgery . 27 (8): 756–8. doi :10.1046/j.1524-4725.2001.01056.x. PMID 11493301. S2CID 43738930.
^ Wennberg AM, Larkö O, Stenquist B (сентябрь 1999 г.). «Пятилетние результаты микрографической хирургии Мооса при агрессивной базальноклеточной карциноме лица в Швеции». Acta Dermato-Venereologica . 79 (5): 370–2. doi : 10.1080/000155599750010292 . PMID 10494714.
^ McDaniel S, Goldman GD (декабрь 2002 г.). «Последствия использования эхаротических агентов в качестве первичного лечения немеланомного рака кожи». Архивы дерматологии . 138 (12): 1593–6. doi : 10.1001/archderm.138.12.1593 . PMID 12472348.
^ Мохс, Фредерик Эдвард (1956). Химиохирургия при раке, гангрене и инфекциях: новый метод микроскопически контролируемого удаления рака. Спрингфилд, Иллинойс: Томас. OCLC 488726321.
