Хронический менингит — это длительное воспаление оболочек головного и спинного мозга (известных как мозговые оболочки ). По определению, продолжительность признаков, симптомов и воспаления при хроническом менингите длится более 4 недель. [2] Инфекционные причины (вызванные бактериями , грибками и вирусами ) являются основной причиной, а инфекционные организмы, ответственные за хронический менингит, отличаются от организмов, вызывающих острый инфекционный менингит . Туберкулез и грибки криптококки являются основными причинами во всем мире. Хронический менингит, вызванный инфекционными причинами, чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом , включая людей с ВИЧ- инфекцией или у детей, страдающих от недоедания . Хронический менингит иногда протекает более коварно, чем острый менингит. Кроме того, некоторые инфекционные агенты, вызывающие хронический инфекционный менингит, такие как микобактерии туберкулеза , многие виды грибков и вирусы, трудно выделить из спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей головной и спинной мозг), что затрудняет диагностику. В трети случаев при первичной оценке причина не выявляется. [3] Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга более чувствительна, чем компьютерная томография (КТ), и может показать рентгенологические признаки, указывающие на хронический менингит, однако никакие рентгенологические признаки не считаются патогномоничными или характерными. МРТ также во многих случаях нормальна, что еще больше ограничивает ее диагностическую ценность.
Во всем мире туберкулезный менингит является основной причиной инвалидности и смерти, при этом туберкулез центральной нервной системы (при этом туберкулезный менингит является наиболее распространенным типом) встречается в 5-10% всех случаев внелегочного туберкулеза и 1% всех случаев туберкулеза в целом. [4] Криптококковый менингит также является основной причиной смерти и инвалидности во всем мире, особенно в районах, где ВИЧ и СПИД более распространены, составляя более 100 000 ежегодных смертей в странах Африки к югу от Сахары . [3] Криптококковый менингит составляет около 68% случаев менингита у лиц с ВИЧ и имеет уровень смертности 10-25%, при этом задержки в диагностике и лечении являются особенно распространенными и связаны с плохим прогнозом. [5] Лечение хронического инфекционного менингита направлено на основной инфекционный агент.
Некоторые из возможных симптомов хронического менингита (вызванного любой причиной) включают головную боль, тошноту и рвоту, лихорадку и нарушение зрения. Затылочная ригидность (или ригидность шеи с дискомфортом при попытке пошевелить шеей), классический симптом острого менингита, наблюдался только в 45% случаев хронического менингита, причем этот признак был еще более редким при неинфекционных причинах. [6] [2] Другие признаки, связанные с хроническим менингитом, включают измененное психическое состояние или спутанность сознания и отек сосочкового нерва (опухоль диска зрительного нерва ). [2]
Головная боль при хроническом менингите обычно описывается как рассеянная, плохо локализованная и постоянная. Летаргия является распространенным симптомом, при этом у 40% из них наблюдаются изменения психического состояния. [2] Воспаление может поражать черепные нервы , поскольку они проходят через субарахноидальное пространство, что приводит к параличу черепных нервов . Нервные корешки также могут быть затронуты при хроническом менингите, что приводит к радикулопатии . [2]
Причины хронического инфекционного менингита отличаются от причин острого инфекционного менингита. Во всем мире грибы криптококк и туберкулез являются ведущими инфекционными причинами. [3] Иммуносупрессия (вызванная различными причинами) является основным фактором риска развития хронического инфекционного менингита, при этом Cryptococcus meningitis (который передается при вдыхании спор грибов) является наиболее распространенной причиной хронического менингита у людей с ослабленным иммунитетом. Во всем мире ВИЧ и СПИД (которые характеризуются иммуносупрессией) являются основными факторами риска развития хронического инфекционного менингита. [3] Диабет, недавняя операция на ухе или нейрохирургия и наличие вентрикулоперитонеального шунта являются другими факторами риска развития хронического инфекционного менингита. [2] Другие грибы, которые повсеместно встречаются в окружающей среде (как в определенных регионах мира, так и во всем мире), также являются известными причинами. К этим грибкам относятся кокцидиоидомикоз , гистоплазмоз , бластомикоз , аспергилл и криптококк гатти (которые также могут вызывать хронический менингит у людей с нормальной иммунной функцией). [3] [2]
В 2012–2013 годах вспышка грибкового менингита, связанная с загрязненными стероидами, предназначенными для эпидуральных спинальных инъекций, привела к развитию менингита примерно у 800 человек и более чем у 100 смертей. [7]
Наиболее распространенными бактериальными причинами хронического менингита являются туберкулез и бледная трепонема ( нейросифилис ). Другие бактериальные причины включают лептоспироз и бруцеллез . [3] ВИЧ является потенциальной вирусной причиной. ВИЧ приводит к иммуносупрессии и последующему хроническому инфекционному менингиту различными потенциальными оппортунистическими организмами , однако сам ВИЧ также может вызывать инфекционный менингит, обычно на начальной стадии ВИЧ-инфекции. [3] Вирус простого герпеса , вирус лимфоцитарного хориоменингита являются другими вирусами, которые могут вызывать хронический менингит. [3]
Неинфекционные причины хронического менингита включают потенциальные этиологии, которые вызывают раздражение мозговых оболочек, такие как лекарства, воспалительные заболевания, аутоиммунные заболевания и рак. Химическое воспаление мозговых оболочек может быть вызвано нестероидными противовоспалительными (НПВП) препаратами (чаще всего ибупрофеном ) , терапией иммуноглобулином , противомикробными препаратами (например, триметопримом/сульфаметоксазолом ), иммунодепрессантами, химиотерапией и противосудорожными препаратами (чаще всего ламотриджином и карбамазепином ). [3] Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка , ревматоидный артрит или синдром Шегрена , могут вызывать воспаление менингита. Различные воспалительные состояния, такие как нейросаркоидоз , связанный с IgG4 пахименингит или лептоменингит, также являются известными причинами хронического менингита. [3] Карциноматозный менингит включает воспаление мозговых оболочек из-за распространения рака на мозговые оболочки. Типы рака, которые чаще всего связаны с менингеальным распространением, включают рак молочной железы и легких, меланому, рак кожи, лимфомы и лейкемию . [3] Дермоидные кисты около головного или спинного мозга, тип кист, содержащих развивающуюся зрелую ткань, могут просачиваться в субарахноидальное пространство, что приводит к воспалению менингеальных оболочек. [2]
Патогенез туберкулезного менингита включает в себя микобактерии туберкулеза , которые выделяются в окружающую среду через респираторные капли от инфицированного человека. Затем эти капли вдыхаются в легкие, где микобактерии туберкулеза фагоцитируются макрофагами в рамках реакции Th1-хелперных Т-клеток , и образуется гранулема. [4] Либо через диссеминированный туберкулез, либо другими способами некоторые туберкулезные палочки получают доступ к мозговым оболочкам. Небольшие очаги туберкулезных палочек, известные как очаги Рича , откладываются в головном мозге, мозговых оболочках и спинном мозге. Затем туберкулезные палочки получают доступ в субарахноидальное пространство через очаги Рича и начинают процесс воспаления мозговых оболочек, характерный для туберкулезного менингита. [4]
Виды Cryptococcus (cryptococcus gatti и neoformans) имеют полисахаридную капсулу, окружающую дрожжи, чтобы защитить дрожжи от уничтожения иммунной системой. Cryptococcus также имеет лакказу клеточной стенки , фермент клеточной стенки, содержащий медь, который увеличивает высвобождение дофамина и простагландина E2, воспалительных маркеров у людей, что приводит к увеличению воспаления. [5]
Хронический менингит определяется признаками и симптомами, которые присутствуют дольше четырех недель, и включает плеоцитоз или наличие воспалительных клеток в спинномозговой жидкости. [2] Первоначальным тестом обычно является люмбальная пункция для сбора спинномозговой жидкости для анализа. Люмбальная пункция при хроническом менингите обычно показывает лимфоцитарно- преобладающий воспалительный паттерн, однако некоторые инфекционные агенты, такие как ранний туберкулезный менингит, нокардия или бруцелла, могут иметь нейтрофильно- преобладающее воспаление. [2] Эозинофильное преобладающее воспаление может наблюдаться у некоторых паразитов, вызывающих хронический инфекционный менингит. [2] Содержание белка и глюкозы в спинномозговой жидкости также варьируется в зависимости от этиологии. Многие из организмов , ответственных за хронический инфекционный менингит (особенно микобактерии туберкулеза и большинство типов грибов), трудно выращивать в культуре, что делает диагностику особенно сложной. Большие объемы люмбальных пункций (получение более 10 мл спинномозговой жидкости) или множественные люмбальные пункции могут повысить диагностическую ценность. [3] [2] Серологическое исследование спинномозговой жидкости или крови (тестирование на специфические антитела или антигены, связанные с инфекционным организмом) может помочь в диагностике и доступно для инфекционных причин, таких как ВИЧ, сифилис и болезнь Лайма . [2] Амплификация нуклеиновых кислот или ПЦР спинномозговой жидкости также могут помочь в идентификации возбудителя. ПЦР, специфичная для бактериальной РНК ( 16S рибосомальная РНК ) или грибковой РНК ( 18S рибосомальная РНК ), дополнительно помогает в идентификации возбудителя. [2] Метагеномное секвенирование использовалось для обнаружения широкого спектра генетического материала в образце (вместо тестирования на наличие определенных заранее организмов с помощью ПЦР) спинномозговой жидкости и помогает в идентификации инфекционных причин хронического менингита, которые трудно выделить обычными методами. Клиническая значимость обнаруженного генетического материала в патологии хронического инфекционного менингита может быть дополнительно подтверждена путем сравнения метагеномного генетического материала с контрольными образцами здоровых людей. [8] [2]
МРТ головного мозга с контрастом может показать усиление мозговых оболочек и субарахноидального пространства, однако МРТ может быть и нормальной. [6] [2] МРТ является предпочтительным нейровизуализационным тестом для диагностики хронического менингита, поскольку она более чувствительна, чем КТ головного мозга, однако сканеры МРТ недоступны во многих условиях с ограниченными ресурсами, где распространен хронический инфекционный менингит. [4] [2]
Биопсия мозга считается тестом второй линии, который обычно используется, когда тестирование первой линии не может определить причину. Биопсия мозга имеет повышенную диагностическую ценность, когда биопсируются высококонтрастные мозговые или менингеальные области на МРТ. [2]
Первоначальная диагностическая оценка часто не позволяет выявить возбудителя хронического инфекционного менингита, и может быть начата эмпирическая терапия для предотвращения значительной инвалидности или смерти. [2] Эмпирическая терапия показана тем, у кого ослаблен иммунитет или кто страдает нейтропенией . [3] У тех, у кого нормальный иммунитет, эмпирическая терапия менее эффективна и обычно назначается в каждом конкретном случае. [3] У тех, кто проходит эмпирическую терапию, лечение включает противотуберкулезную терапию в сочетании со стероидами в районах, где туберкулез является эндемичным. [2] Противогрибковая эмпирическая терапия также широко применяется из-за повсеместного присутствия грибков и их способности вызывать оппортунистические инфекции у тех, у кого ослаблен иммунитет. [2] Когда возбудитель идентифицирован, антимикробная терапия нацелена конкретно на этот организм.
Лечение туберкулезного менингита состоит из 2-месячного индукционного режима с изониазидом , рифампицином , пиразинамидом и этамбутолом , за которым следует расширенный курс (часто 7-10 месяцев) изониазида и рифампина в качестве поддерживающей терапии. Изониазид и пиразинамид могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Однако продолжительность поддерживающего лечения предполагается на основе опыта лечения туберкулеза легких, а оптимальная продолжительность терапии туберкулезного менингита не установлена. [4] Считается, что совместное применение стероидов улучшает результаты. [4] Существует скудность информации относительно оптимального режима лечения туберкулезного менингита с множественной лекарственной устойчивостью (который по определению устойчив к изониазиду и рифампину), но фторхинолоны и аминогликозиды могут обеспечить адекватное проникновение в головной и спинной мозг и часто используются. [4]
Всемирная организация здравоохранения рекомендует подход «скринировать и лечить» для диагностики криптококкового менингита у лиц с ВИЧ. Все ВИЧ-инфицированные люди с низким уровнем Т-клеток CD4+ должны пройти тестирование на сывороточный антиген криптококка. Те, у кого сывороточный антиген криптококка оказался положительным, должны пройти люмбальную пункцию с последующим лечением, если спинномозговая жидкость содержит криптококк. Те, у кого люмбальная пункция невозможна, но сывороточный антиген криптококка оказался положительным, должны быть предположительно пролечены. [4] Криптококковый менингит лечится 2-недельной индукционной терапией с использованием противогрибковых препаратов амфотерицина В и флуцитозина с последующей 8-недельной индукционной терапией флуконазолом и затем длительной (не менее года) поддерживающей терапией флуконазолом в более низких дозах. Больным СПИДом требуется пожизненное лечение, однако у тех, кто начинает антиретровирусную терапию и имеет Т-клетки CD4 выше 200, терапию можно прекратить. [3] Совместная стероидная терапия не показана при криптококковом менингите и может ухудшить результаты и замедлить выздоровление. [3]
Гидроцефалия является распространенным осложнением при хроническом инфекционном менингите, включая туберкулез и криптококковый менингит. В случаях гидроцефалии внутричерепное давление контролируется с помощью серийных терапевтических люмбальных пункций (часто проводимых ежедневно) до тех пор, пока давление открытия не нормализуется. [3] [2] Диуретики, такие как фуросемид или ацетазоламид , осмотические агенты, такие как маннитол , наружный желудочковый дренаж или вентрикулоперитонеальные шунты также могут использоваться при туберкулезном менингите для контроля внутричерепного давления. [4]
Было показано, что вакцина БЦЖ снижает риск развития туберкулезного менингита у тех, кто инфицирован туберкулезом. У детей, у которых развился туберкулезный менингит, у тех, кто получил вакцину БЦЖ, были более легкие симптомы и меньше вероятность умереть от этой болезни. [1]
Смертность от туберкулезного менингита составляет 20-50% даже при лечении. Более длительная продолжительность симптомов была связана с более высокой смертностью при туберкулезном менингите. [4] Сопутствующая инфекция ВИЧ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или развитие гидроцефалии или очаговой слабости при туберкулезном менингите также связаны с плохим прогнозом. [4] У тех, кто перенес туберкулезный менингит, 30% имеют длительные неврологические нарушения, включая судороги , слабость, глухоту, слепоту, умственную отсталость . [4]
Уровень смертности при криптококковом менингите составляет 25%. [3] Повышенное внутричерепное давление, сопутствующая инфекция туберкулезом или цитомегаловирусом , повышенное количество нейтрофилов, высокая грибковая нагрузка и гипонатриемия связаны с плохим прогнозом и повышенным риском смерти у пациентов с криптококковым менингитом. [5] Повышенное внутричерепное давление наблюдается примерно у 50% пациентов с ВИЧ-ассоциированным криптококковым менингитом. [5]
Туберкулезный менингит чаще встречается у детей и людей с положительным ВИЧ-статусом. [4] Криптококковый менингит также чаще встречается у людей с положительным ВИЧ-статусом; при этом коинфекция ВИЧ присутствует в 95% случаев в странах с низким и средним уровнем дохода и в 80% случаев в странах с высоким уровнем дохода. [9] У тех, у кого ослаблен иммунитет из-за трансплантации органов, также чаще встречается криптококковый менингит. [9]