Заболевание щитовидной железы – это заболевание, которое влияет на функцию щитовидной железы . Щитовидная железа расположена в передней части шеи и вырабатывает гормоны щитовидной железы [1] , которые перемещаются по крови, помогая регулировать многие другие органы, а это означает, что это эндокринный орган . Эти гормоны обычно действуют в организме, регулируя использование энергии, развитие младенцев и детей. [2]
Существует пять основных типов заболеваний щитовидной железы, каждый из которых имеет свои собственные симптомы. У человека может быть один или несколько разных типов одновременно. Пять групп:
В США гипотиреоз и гипертиреоз были обнаружены соответственно у 4,6 и 1,3% населения старше 12 лет (2002). [3]
При некоторых типах, таких как подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, симптомы могут исчезнуть через несколько месяцев, а лабораторные показатели могут вернуться к норме. [4] Однако большинство типов заболеваний щитовидной железы не проходят самостоятельно. Общие симптомы гипотиреоза включают усталость, упадок сил, увеличение веса, неспособность переносить холод, замедление сердечного ритма, сухость кожи и запор. [5] Общие симптомы гипертиреоза включают раздражительность, беспокойство, потерю веса, учащенное сердцебиение, неспособность переносить жару, диарею и увеличение щитовидной железы. [6] Структурные аномалии могут не вызывать симптомов, однако у некоторых людей могут наблюдаться симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, связанные со структурными аномалиями, или отмечаться отек шеи. [7] В редких случаях зоб может вызывать сдавливание дыхательных путей, сдавливание сосудов шеи или затруднение глотания. [7] Опухоли, часто называемые узлами щитовидной железы, также могут иметь множество различных симптомов: от гипертиреоза до гипотиреоза, отека шеи и сдавления структур шеи. [7]
Диагностика начинается со сбора анамнеза и физического осмотра. Скрининг заболеваний щитовидной железы у пациентов без симптомов является дискуссионной темой, хотя широко практикуется в США. [8] При подозрении на дисфункцию щитовидной железы лабораторные анализы могут помочь подтвердить или исключить заболевание щитовидной железы. Первоначальные анализы крови часто включают тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4). [9] Уровни общего и свободного трийодтиронина (Т3) используются реже. [9] При подозрении на аутоиммунное заболевание щитовидной железы также можно сдать анализы крови на наличие аутоантител к щитовидной железе . Такие процедуры, как УЗИ, биопсия, сканирование и исследование поглощения радиоактивного йода, также могут использоваться для диагностики, особенно при подозрении на узел. [2]
Заболевания щитовидной железы широко распространены во всем мире, [10] [11] [12] и лечение варьируется в зависимости от заболевания. Левотироксин является основой лечения людей с гипотиреозом [13] , тогда как людей с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, можно лечить с помощью йодной терапии, антитиреоидных препаратов или хирургического удаления щитовидной железы. [14] Операцию на щитовидной железе также можно выполнить для удаления узла щитовидной железы или уменьшения размера зоба, если он закупоривает близлежащие структуры или по косметическим причинам. [14]
Симптомы этого состояния различаются в зависимости от типа: гипо- или гипертиреоза, которые подробно описаны ниже.
Возможные симптомы гипотиреоза : [15] [16]
Возможные симптомы гипертиреоза : [17]
Примечание: определенные симптомы и физические изменения могут наблюдаться как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе — утомляемость, тонкие/истонченные волосы, нарушения менструального цикла, мышечная слабость/боли ( миалгия ) и различные формы микседемы . [18] [19]
Гипотиреоз – это состояние, при котором организм не производит достаточного количества гормонов щитовидной железы или не может должным образом реагировать на существующие гормоны щитовидной железы и использовать их. Основные категории:
Гипертиреоз – это состояние, при котором организм вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы. Основные состояния гипертиреоза:
Некоторые лекарства могут иметь непреднамеренный побочный эффект, влияя на функцию щитовидной железы. Хотя некоторые лекарства могут привести к значительному гипотиреозу или гипертиреозу, и за лицами из группы риска необходимо тщательно наблюдать, некоторые лекарства могут влиять на лабораторные тесты на гормоны щитовидной железы, не вызывая каких-либо симптомов или клинических изменений и могут не требовать лечения. [ нужна цитация ] Следующие лекарства связаны с различными формами заболеваний щитовидной железы:
Большинство заболеваний щитовидной железы в США возникают из-за состояния, при котором иммунная система организма атакует сама себя. В других случаях заболевание щитовидной железы возникает из-за того, что организм пытается адаптироваться к условиям окружающей среды, таким как дефицит йода, или к новым физиологическим условиям, таким как беременность.
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы — это общая категория заболеваний, возникающая из-за того, что иммунная система атакует собственный организм. Не до конца понятно, почему это происходит, но считается, что это частично генетическое заболевание, поскольку эти заболевания, как правило, передаются в семьях. [9] При одном из наиболее распространенных типов, болезни Грейвса, организм вырабатывает антитела против рецептора ТТГ на клетках щитовидной железы. [4] Это приводит к активации рецептора даже при отсутствии ТТГ и заставляет щитовидную железу вырабатывать и выделять избыток гормона щитовидной железы (гипертиреоз). [4] Другой распространенной формой аутоиммунного заболевания щитовидной железы является тиреоидит Хашимото, при котором организм вырабатывает антитела против различных нормальных компонентов щитовидной железы, чаще всего тиреоглобулина, тироидной пероксидазы и рецептора ТТГ. [9] Эти антитела заставляют иммунную систему атаковать клетки щитовидной железы и вызывают воспаление (лимфоцитарную инфильтрацию) и разрушение (фиброз) железы. [9]
Зоб – это общее увеличение щитовидной железы, которое может быть связано со многими заболеваниями щитовидной железы. Основная причина, по которой это происходит, заключается в усилении передачи сигналов щитовидной железе через рецепторы ТТГ, чтобы заставить ее производить больше гормона щитовидной железы. [9] Это вызывает усиление васкуляризации и увеличение размера ( гипертрофию ) железы. [9] При гипотиреозе или дефиците йода организм осознает, что он не вырабатывает достаточно гормона щитовидной железы, и начинает вырабатывать больше ТТГ, чтобы стимулировать щитовидную железу вырабатывать больше гормонов щитовидной железы. [9] Эта стимуляция приводит к увеличению размера железы, что приводит к увеличению выработки гормона щитовидной железы. При гипертиреозе, вызванном болезнью Грейвса или токсическим многоузловым зобом, наблюдается избыточная стимуляция рецептора ТТГ даже при нормальном уровне гормонов щитовидной железы. [4] При болезни Грейвса это происходит из-за аутоантител (тиреотропных иммуноглобулинов), которые связываются и активируют рецепторы ТТГ вместо ТТГ, тогда как при токсическом многоузловом зобе это часто происходит из-за мутации рецептора ТТГ, которая вызывает его активируются без получения сигнала от ТТГ. [4] В более редких случаях щитовидная железа может увеличиваться в размерах из-за того, что она наполняется гормонами щитовидной железы или предшественниками гормонов щитовидной железы, которые она не может высвободить, или из-за врожденных аномалий, или из-за повышенного потребления йода из пищевых добавок или лекарств. [9]
Во время беременности в организме происходит много изменений. Одним из основных изменений, способствующих развитию плода, является выработка хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Этот гормон, вырабатываемый плацентой, имеет структуру, аналогичную ТТГ, и может связываться с материнским рецептором ТТГ для выработки гормона щитовидной железы. [23] Во время беременности также повышается уровень эстрогена, что заставляет мать производить больше тироксинсвязывающего глобулина, который переносит большую часть гормона щитовидной железы в кровь. [24] Эти нормальные гормональные изменения часто делают беременность похожей на состояние гипертиреоза, но могут находиться в пределах нормального диапазона для беременности, поэтому необходимо использовать определенные для триместра диапазоны ТТГ и свободного Т4. [23] [24] Истинный гипертиреоз во время беременности чаще всего вызван аутоиммунным механизмом болезни Грейвса. [23] Новый диагноз гипотиреоза во время беременности встречается редко, поскольку гипотиреоз часто вообще затрудняет зачатие. [23] Когда гипотиреоз наблюдается во время беременности, это часто происходит потому, что у человека уже есть гипотиреоз, и ему необходимо увеличить дозу левотироксина, чтобы учесть повышенное содержание тироксинсвязывающего глобулина, присутствующего во время беременности. [23]
Диагностика заболевания щитовидной железы зависит от симптомов и наличия или отсутствия узла щитовидной железы. Большинству пациентов будет сделан анализ крови. Другим может потребоваться ультразвуковое исследование, биопсия или сканирование радиоактивным йодом и исследование его усвоения.
Есть несколько гормонов, которые можно измерить в крови, чтобы определить, как функционирует щитовидная железа. К ним относятся гормоны щитовидной железы трийодтиронин (Т3) и его предшественник тироксин (Т4), которые вырабатываются щитовидной железой. Тиреотропный гормон (ТТГ) – еще один важный гормон, секретируемый клетками передней доли гипофиза головного мозга. Его основная функция — увеличение выработки Т3 и Т4 щитовидной железой.
Наиболее полезным маркером функции щитовидной железы является уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. Уровни ТТГ определяются классической системой отрицательной обратной связи , при которой высокие уровни Т3 и Т4 подавляют выработку ТТГ, а низкие уровни Т3 и Т4 увеличивают выработку ТТГ. Таким образом, уровни ТТГ часто используются врачами в качестве скринингового теста, при котором первый подход заключается в том, чтобы определить, повышен ли ТТГ, снижен или он в норме. [25]
Поскольку единичный аномальный уровень ТТГ может ввести в заблуждение, для дальнейшего подтверждения диагноза необходимо измерить уровни Т3 и Т4 в крови. Циркулируя в организме, Т3 и Т4 связываются с транспортными белками. Лишь небольшая часть циркулирующих гормонов щитовидной железы является несвязанной или свободной и, следовательно, биологически активной. Таким образом, уровни Т3 и Т4 можно измерить как свободные Т3 и Т4 или как общие Т3 и Т4, при этом учитываются свободные гормоны в дополнение к гормонам, связанным с белками. Измерение свободных Т3 и Т4 важно, поскольку некоторые лекарства и заболевания могут влиять на концентрацию транспортных белков, что приводит к разным уровням общего и свободного гормонов щитовидной железы. Существуют разные рекомендации по измерениям Т3 и Т4.
Аутоантитела к щитовидной железе могут обнаруживаться при различных болезненных состояниях. Существует несколько антител против щитовидной железы, включая антитела к тиреоглобулину (TgAb), антитела к микросомальным / антитиреоидным пероксидазам (TPOAb) и антитела к рецептору ТТГ (TSHRAb). [13]
У многих людей в какой-то момент жизни может развиться узел щитовидной железы. Хотя многие из тех, кто сталкивается с этим, беспокоятся, что это рак щитовидной железы, существует множество причин возникновения узлов, которые являются доброкачественными, а не раковыми. Если присутствует возможный узел, врач может назначить функциональные тесты щитовидной железы, чтобы определить, влияет ли это на ее деятельность. Если после клинического обследования и лабораторных анализов требуется дополнительная информация, медицинское УЗИ может помочь определить природу узлов щитовидной железы. Существуют некоторые заметные различия между типичными доброкачественными и раковыми узлами щитовидной железы, которые, в частности, можно обнаружить с помощью высокочастотных звуковых волн при ультразвуковом сканировании. Ультразвук может также обнаружить узелки, которые слишком малы для того, чтобы врач мог их почувствовать при физическом осмотре, и может продемонстрировать, является ли узел преимущественно твердым, жидким ( кистозным ) или смесью того и другого. Это процесс визуализации, который часто можно провести в кабинете врача, он безболезненный и не подвергает человека никакому облучению. [29]
Основные характеристики, которые могут помочь отличить доброкачественный и злокачественный (раковый) узел щитовидной железы на УЗИ, следующие: [30]
Хотя УЗИ является очень важным диагностическим инструментом, этот метод не всегда позволяет с уверенностью отделить доброкачественные узлы от злокачественных. В подозрительных случаях образец ткани часто получают путем биопсии для микроскопического исследования.
Сцинтиграфия щитовидной железы , при которой щитовидная железа визуализируется с помощью радиоактивного йода (обычно йода-123 , который не повреждает клетки щитовидной железы, реже йода-131 ), [31] проводится в отделении ядерной медицины больницы или клиника. Радиойод накапливается в щитовидной железе, а затем выводится с мочой. Находясь в щитовидной железе, радиоактивные выбросы могут быть обнаружены с помощью камеры, которая создает грубое изображение формы ( сканирование радиоактивного йода ) и активности тканей ( поглощение радиоактивного йода ) щитовидной железы.
Нормальное сканирование радиоактивного йода показывает равномерное поглощение и активность по всей железе. Нерегулярное поглощение может отражать аномальную форму или неправильное расположение железы или указывать на то, что часть железы гиперактивна или недостаточно активна. Например, узел, который является сверхактивным («горячим») — вплоть до подавления активности остальной части железы — обычно представляет собой тиреотоксическую аденому, хирургически излечимую форму гипертиреоза, которая редко бывает злокачественной. Напротив, обнаружение того, что значительная часть щитовидной железы неактивна («холодная»), может указывать на область нефункционирующей ткани, например, на рак щитовидной железы.
Количество радиоактивности можно определить количественно и оно служит показателем метаболической активности железы. Нормальный количественный анализ поглощения радиоактивного йода показывает, что около 8–35% введенной дозы может быть обнаружено в щитовидной железе через 24 часа. Гиперактивность или недостаточная активность железы, которая может наблюдаться при гипертиреозе или гипотиреозе, обычно отражается в повышенном или пониженном поглощении радиоактивного йода. Различные закономерности могут возникать при разных причинах гипо- или гипертиреоза.
Медицинская биопсия подразумевает получение образца ткани для исследования под микроскопом или других исследований, обычно для того, чтобы отличить рак от доброраковых состояний. Ткань щитовидной железы может быть получена для биопсии с помощью тонкоигольной аспирации (FNA) или хирургическим путем . [ нужна цитата ]
Преимущество тонкоигольной аспирации заключается в том, что она является короткой, безопасной, амбулаторной процедурой, которая безопаснее и дешевле хирургического вмешательства и не оставляет видимых шрамов. Игольная биопсия стала широко использоваться в 1980-х годах, хотя было признано, что точность выявления рака была хорошей, но не идеальной. Точность диагноза зависит от получения ткани из всех подозрительных участков аномальной щитовидной железы. Надежность тонкоигольной аспирации повышается, когда отбор проб осуществляется под контролем ультразвука, и за последние 15 лет этот метод стал предпочтительным методом биопсии щитовидной железы в Северной Америке. [32] [ нужна ссылка ]
Левотироксин представляет собой стереоизомер тироксина (Т4), который расщепляется гораздо медленнее, и его можно назначать один раз в день пациентам с гипотиреозом. [13] Иногда также используется натуральный гормон щитовидной железы свиней, особенно для людей, которые не переносят синтетическую версию. Гипертиреоз, вызванный болезнью Грейвса, можно лечить тиоамидными препаратами пропилтиоурацилом , карбимазолом или метимазолом или, реже, раствором Люголя . Кроме того, радиоактивным йодом можно лечить гипертиреоз и опухоли щитовидной железы . Инъекции этанола для лечения рецидивирующих кист щитовидной железы и метастатического рака щитовидной железы в лимфатические узлы также могут быть альтернативой хирургическому вмешательству. [ нужна цитата ]
Операция на щитовидной железе проводится по разным причинам. Узелок или долю щитовидной железы иногда удаляют для биопсии или из-за наличия автономно функционирующей аденомы , вызывающей гипертиреоз . Большую часть щитовидной железы можно удалить ( субтотальная тиреоидэктомия) для лечения гипертиреоза, вызванного болезнью Грейвса , или для удаления зоба , который выглядит неприглядно или затрагивает жизненно важные структуры. [ нужна цитата ]
Полная тиреоидэктомия всей щитовидной железы, включая ассоциированные лимфатические узлы , является предпочтительным методом лечения рака щитовидной железы . Удаление большей части щитовидной железы обычно приводит к гипотиреозу , если человек не принимает заместительную терапию гормонами щитовидной железы . Следовательно, людям, перенесшим тотальную тиреоидэктомию, обычно назначают заместительную терапию гормонами щитовидной железы (например, левотироксином) на всю оставшуюся жизнь. Для предотвращения рецидива часто назначают дозы, превышающие нормальные. [ нужна цитата ]
Если щитовидную железу необходимо удалить хирургическим путем, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить прилегающие структуры, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв . Оба подвержены случайному удалению и/или травме во время операции на щитовидной железе. [ нужна цитата ]
Паращитовидные железы вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ), гормон, необходимый для поддержания достаточного количества кальция в крови. Удаление приводит к гипопаратиреозу и потребности в дополнительном приеме кальция и витамина D каждый день. В случае, если кровоснабжение какой-либо из паращитовидных желез оказывается под угрозой в результате хирургического вмешательства, соответствующие паращитовидные железы могут быть повторно имплантированы в окружающую мышечную ткань.
Возвратные гортанные нервы обеспечивают моторику всех наружных мышц гортани, за исключением перстне-щитовидной мышцы , которая также проходит вдоль задней поверхности щитовидной железы. Случайный разрыв одного из двух или обоих возвратных гортанных нервов может вызвать паралич голосовых связок и связанных с ними мышц, изменяя качество голоса. Систематический обзор 2019 года пришел к выводу, что имеющиеся данные не показывают разницы между визуальной идентификацией нерва и использованием интраоперационной нейровизуализации во время операции при попытке предотвратить повреждение возвратного гортанного нерва во время операции на щитовидной железе. [33]
Радиойодтерапию с йодом-131 можно использовать для уменьшения размера щитовидной железы (например, в случае большого зоба, который вызывает симптомы, но не является источником рака — после проведения оценки и биопсии подозрительных узлов) или для разрушения гиперактивной щитовидной железы. клеток (например, при раке щитовидной железы). Поглощение йода может быть высоким в странах с дефицитом йода, но низким в странах с достаточным содержанием йода. Чтобы улучшить поглощение йода-131 щитовидной железой и обеспечить более успешное лечение, перед терапией повышают уровень ТТГ, чтобы стимулировать существующие клетки щитовидной железы. Это делается либо путем отмены препаратов гормонов щитовидной железы, либо путем инъекций рекомбинантного человеческого ТТГ (Тироген), [31] выпущенного в США в 1999 году. Сообщается, что инъекции тирогена могут повысить его усвоение на 50-60%. Лечение радиойодом также может вызвать гипотиреоз (который иногда является конечной целью лечения) и, хотя и редко, болевой синдром (из-за радиационного тиреоидита) . [34]
В Соединенных Штатах аутоиммунное воспаление является наиболее распространенной формой заболевания щитовидной железы, тогда как во всем мире наиболее распространены гипотиреоз и зоб, вызванные дефицитом йода в пище. [35] [4] По данным Американской ассоциации щитовидной железы в 2015 году, только в Соединенных Штатах около 20 миллионов человек страдают заболеваниями щитовидной железы. [11] [36] Гипотиреозом страдают 3-10% процентов взрослых, чаще у женщин и пожилых людей. [37] [38] [39] По оценкам, одна треть населения мира в настоящее время проживает в районах с низким содержанием йода в рационе. В регионах с тяжелым йододефицитом распространенность зоба достигает 80%. [40] В регионах, где дефицит йода не обнаружен, наиболее распространенным типом гипотиреоза является аутоиммунный подтип, называемый тиреоидитом Хашимото , с распространенностью 1-2%. [40] Что касается гипертиреоза, болезнь Грейвса , еще одно аутоиммунное заболевание, является наиболее распространенным типом с распространенностью 0,5% у мужчин и 3% у женщин. [41] Хотя узлы щитовидной железы встречаются часто, рак щитовидной железы встречается редко. На рак щитовидной железы приходится менее 1% всех случаев рака в Великобритании, хотя это наиболее распространенная эндокринная опухоль, на долю которой приходится более 90% всех случаев рака эндокринных желез . [40]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )