Экономика здравоохранения — это раздел экономики, занимающийся вопросами, связанными с эффективностью , результативностью, ценностью и поведением в производстве и потреблении здоровья и здравоохранения . Экономика здравоохранения важна для определения того, как улучшить результаты в области здравоохранения и образ жизни посредством взаимодействия между отдельными лицами, поставщиками медицинских услуг и клиническими учреждениями. [2] В широком смысле, экономисты здравоохранения изучают функционирование систем здравоохранения и поведение, влияющее на здоровье, такое как курение, диабет и ожирение. [ требуется ссылка ]
Одной из самых больших трудностей в экономике здравоохранения является то, что она не следует обычным правилам экономики. Цена и качество часто скрываются системой сторонних плательщиков страховых компаний и работодателей. Кроме того, QALY (годы жизни с поправкой на качество), один из наиболее часто используемых показателей лечения, очень трудно измерить, и он опирается на предположения, которые часто необоснованны. [3]
Основополагающая статья Кеннета Эрроу 1963 года часто считается положившей начало экономике здравоохранения как дисциплине. Его теория провела концептуальные различия между здоровьем и другими товарами. [4] Факторы, отличающие экономику здравоохранения от других областей, включают широкое государственное вмешательство , непреодолимую неопределенность в нескольких измерениях, асимметричную информацию , барьеры для входа , внешние факторы и присутствие стороннего агента. [5] В здравоохранении сторонним агентом является медицинская страховая компания пациента, которая несет финансовую ответственность за медицинские товары и услуги, потребляемые застрахованным пациентом. [ требуется ссылка ]
Экономисты в сфере здравоохранения оценивают различные типы финансовой информации: затраты, расходы и издержки. [ необходима ссылка ]
Неопределенность присуща здоровью, как в результатах для пациента, так и в финансовых проблемах. Разрыв в знаниях, который существует между врачом и пациентом, создает ситуацию явного преимущества для врача, которая называется асимметричной информацией . [ необходима цитата ]
Внешние эффекты часто возникают при рассмотрении здоровья и медицинской помощи, особенно в контексте воздействия на здоровье, как в случае с инфекционными заболеваниями или злоупотреблением опиоидами. Например, попытки избежать простуды влияют на людей, не принимающих решения [6] [7] [8] : vii–xi [9] или поиск устойчивых, гуманных и эффективных решений для эпидемии опиоидов.
Область применения экономики здравоохранения четко изложена в « схеме водоснабжения » Алана Уильямса [10], разделяющей дисциплину на восемь отдельных тем:
В третьем веке до нашей эры Аристотель , древнегреческий мыслитель, однажды говорил о взаимоотношениях между фермерами и врачами в производстве и обмене. [11] В 17 веке Уильям Петти , британский классический экономист, указал, что медицинские и оздоровительные расходы, потраченные на рабочих, принесут экономическую выгоду. [ необходима цитата ]
В настоящее время современная экономика здравоохранения выступает в качестве важной междисциплинарной области, связывающей экономическую теорию с практикой здравоохранения; ее разнообразные субдисциплины и области исследований очевидны. Академические корни этого знания обычно прослеживаются в американской традиции. [12]
Американская медицинская ассоциация (AMA) была создана в 1848 году, имея в качестве основных целей научный прогресс, создание стандартов медицинского образования, запуск программы медицинской этики и достижение улучшения общественного здравоохранения. Тем не менее, только в 1931 году экономические проблемы вышли на повестку дня с созданием Бюро медицинской экономики AMA, учрежденного для изучения всех экономических вопросов, влияющих на медицинскую профессию. [13]
После Второй мировой войны , на фоне быстрого повышения уровня медицинских исследовательских технологий, модернизации средств диагностики и лечения, медицинских учреждений и оборудования, старения населения, резкого роста хронических заболеваний и повышения спроса людей на здравоохранение и других причин, медицинские и оздоровительные расходы значительно возросли. Например, общие расходы на здравоохранение в США неуклонно росли как доля валового внутреннего продукта (ВВП), демонстрируя возросшее значение, которое общество придавало здравоохранению по сравнению с другими немедицинскими товарами и услугами. В период с 1960 по 2013 год расходы на здравоохранение как доля ВВП увеличились с 5,0 до 17,4 процента. За тот же период среднегодовой рост номинальных национальных расходов на здравоохранение составил 9,2 процента по сравнению с номинальным ростом ВВП на 6,7 процента. [14]
В то же время расходы на здравоохранение во многих европейских странах также увеличились, составив около 4% ВВП в 1950-х годах и 8% к концу 1970-х годов. С точки зрения темпов роста, доля расходов на здравоохранение в ВНП ( валовом национальном продукте ) во многих странах увеличилась на 1% в 1950-х годах, 1,5% в 1960-х годах и 2% в 1970-х годах. Эти высокие медицинские и оздоровительные расходы были тяжелым экономическим бременем для правительства, владельцев бизнеса, рабочих и семей, что требовало способа сдержать их рост. [15]
Кроме того, масштабы здравоохранения увеличились, техническое оснащение стало более совершенным, а разделение труда и специализация также возросли. Медицинское и медицинское обслуживание превратилось в « индустрию здравоохранения », которая занимает значительное количество капитала и труда и занимает важное место в социальной и экономической жизни. Исследование экономических проблем сектора здравоохранения стало важной темой экономических исследований. [16]
Сельма Маскин опубликовала «К определению экономики здравоохранения» в 1958 году, а четыре года спустя — статью «Здоровье как инвестиция». В то время здравоохранение в целом рассматривалось как довольно потребительская отрасль экономики. Анализ Мухкина был первым пониманием того, что инвестиции в здравоохранение имеют долгосрочные выгодные последствия для общества. Вероятно, самым известным и цитируемым вкладом в дисциплину была работа Кеннета Эрроу «Неопределенность и экономика благосостояния в медицинской помощи», опубликованная в 1963 году. [12] [17]
После 1960-х годов исследования в области экономики здравоохранения получили дальнейшее развитие, и в 1962 году в США был проведен второй академический семинар по экономике здравоохранения, а в 1968 году — третий. В 1968 году Всемирная организация здравоохранения провела свой первый международный семинар по экономике здравоохранения в Москве . Проведение трех встреч показало, что экономика здравоохранения вышла на академический форум как независимая дисциплина, что также ознаменовало официальное формирование экономики здравоохранения. [18]
После 1970-х годов экономика здравоохранения вступила в период быстрого развития, и экономика сестринского дела постепенно возникла. В 1979 году Пол Фелдштейн, известный американский экономист здравоохранения, впервые использовал принципы экономики для обсуждения рынка долгосрочного ухода, зарегистрированного рынка и других вопросов экономики сестринского дела, заложив основу для появления экономики сестринского дела. [19]
В 1983 году в Соединенных Штатах был основан журнал Nursing Economic Magazine, и его основное исследовательское содержание включало развитие рынка сестринского дела, учет затрат на сестринское дело, политику, связанную с услугами сестринского дела, управление экономикой сестринского дела и т. д. Публикация журнала была знаком формального формирования экономики сестринского дела. В 1993 году Центр исследований затрат Университета Айовы провел систематическое исследование затрат на сестринское дело, просто Система NIC. Конкретная практика состояла в создании специального исследовательского института, оснащенного штатными исследователями, сортировке содержания учета затрат на сестринское дело и, наконец, определении 433 пунктов в 6 категориях. В то же время Центр принял компьютерные технологии для осуществления управления затратами на сестринское дело, включая оценку затрат, обоснованный бюджет, принятие решений и т. д., что сыграло решающую роль в повышении эффективности управления сестринским делом и смягчении кризиса управления сестринским делом. [20]
Спрос на здравоохранение является производным спросом от спроса на здоровье. Здравоохранение востребовано как средство для потребителей достичь большего запаса «капитала здоровья». Спрос на здоровье отличается от большинства других товаров, поскольку люди распределяют ресурсы для того, чтобы и потреблять, и производить здоровье. [ необходима цитата ]
Вышеприведенное описание дает три роли людей в экономике здравоохранения. В Докладе о состоянии здравоохранения в мире (стр. 52) говорится, что люди играют четыре роли в здравоохранении:
Модель производства здоровья Майкла Гроссмана 1972 года [21] оказала чрезвычайное влияние на эту область исследований и имеет несколько уникальных элементов, которые делают ее примечательной. Модель Гроссмана рассматривает каждого человека как производителя и потребителя здоровья. Здоровье рассматривается как запас, который со временем деградирует при отсутствии «инвестиций» в здоровье, так что здоровье рассматривается как своего рода капитал . Модель признает, что здоровье является как потребительским товаром , который приносит прямое удовлетворение и полезность , так и инвестиционным товаром , который приносит удовлетворение потребителям косвенно через меньшее количество больничных дней. Инвестиции в здоровье обходятся дорого, поскольку потребители должны обменивать время и ресурсы, выделяемые на здоровье, такие как занятия в местном спортзале, на другие цели. Эти факторы используются для определения оптимального уровня здоровья, который будет требоваться человеку. Модель делает прогнозы относительно последствий изменения цен на здравоохранение и другие товары, результатов рынка труда, таких как занятость и заработная плата, и технологических изменений. Эти прогнозы и другие прогнозы, основанные на моделях, расширяющих работу Гроссмана 1972 года, составляют основу многих эконометрических исследований, проводимых экономистами в области здравоохранения. [ необходима ссылка ]
В модели Гроссмана оптимальный уровень инвестиций в здоровье достигается там, где предельная стоимость капитала здоровья равна предельной выгоде . С течением времени здоровье обесценивается с некоторой скоростью . Процентная ставка, с которой сталкивается потребитель, обозначается как . Предельную стоимость капитала здоровья можно найти, добавив следующие переменные: . Предельная выгода капитала здоровья — это норма прибыли от этого капитала как в рыночном, так и в нерыночном секторах. В этой модели на оптимальный запас здоровья могут влиять такие факторы, как возраст, заработная плата и образование. Например, увеличивается с возрастом, поэтому становится все более и более затратным достичь того же уровня капитала здоровья или запаса здоровья по мере старения. Возраст также уменьшает предельную выгоду запаса здоровья. Поэтому оптимальный запас здоровья будет уменьшаться по мере старения. [ необходима цитата ]
Помимо вопросов фундаментального, «реального» спроса на медицинскую помощь, вытекающего из желания иметь хорошее здоровье (и, таким образом, находящегося под влиянием производственной функции для здоровья), есть важное различие между «предельной выгодой» медицинской помощи (которая всегда связана с этой кривой «реального спроса», основанной на производном спросе), и отдельной кривой «эффективного спроса», которая суммирует объем медицинской помощи, востребованной по определенным рыночным ценам. Поскольку большая часть медицинской помощи не приобретается у поставщиков напрямую, а скорее приобретается по субсидированным ценам из-за страхования, наличные цены, с которыми сталкиваются потребители, как правило, намного ниже рыночной цены. Потребитель устанавливает из своего кармана, и поэтому «эффективный спрос» будет иметь отдельную связь между ценой и количеством, отличную от «предельной выгоды» или реальной связи спроса. Это различие часто описывается под рубрикой «моральный риск ex-post» (который снова отличается от морального риска ex-ante, который встречается на любом типе рынка со страхованием).
Экономическая оценка , и в частности анализ экономической эффективности , стали основополагающей частью процессов оценки технологий для агентств в ряде стран. Институт качества и экономики в сфере здравоохранения ( Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG) в Германии и Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) в Великобритании, например, оба рассматривают экономическую эффективность новых фармацевтических препаратов, поступающих на рынок.
Некоторые агентства, включая NICE, рекомендуют использовать анализ полезности затрат (CUA). Этот подход измеряет результаты в составной метрике как продолжительности, так и качества жизни, год жизни с поправкой на качество (QALY).
Обычно анализируются следующие пять рынков здравоохранения: [ необходима цитата ]
Хотя предположения учебников по моделям экономических рынков достаточно хорошо применимы к рынкам здравоохранения, существуют важные отклонения. Многие штаты создали пулы рисков , в которых относительно здоровые застрахованные лица субсидируют уход за остальными. Страховщики должны справляться с неблагоприятным отбором , который происходит, когда они не могут полностью предсказать медицинские расходы застрахованных лиц; неблагоприятный отбор может разрушить пул рисков. Такие особенности пулов рисков страхового рынка, как групповые покупки, преимущественный отбор («сбор вишни») и исключения по ранее существовавшим состояниям, предназначены для того, чтобы справляться с неблагоприятным отбором.
Застрахованные пациенты, естественно, меньше обеспокоены расходами на здравоохранение, чем если бы они платили полную стоимость лечения. Возникающий в результате моральный риск повышает расходы, как показал знаменитый эксперимент RAND Health Insurance Experiment . Страховщики используют несколько методов для ограничения расходов на моральный риск, включая введение доплат для пациентов и ограничение стимулов для врачей предоставлять дорогостоящее лечение. Страховщики часто конкурируют за счет выбора предлагаемых услуг, требований по разделению расходов и ограничений для врачей.
Потребители на рынках здравоохранения часто не имеют адекватной информации о том, какие услуги им нужно купить и какие поставщики предлагают наилучшее ценностное предложение. Экономисты здравоохранения задокументировали проблему со спросом, вызванным поставщиком , когда поставщики основывают рекомендации по лечению на экономических, а не медицинских критериях. Исследователи также задокументировали существенные «вариации практики», когда лечение также зависит от доступности услуг, чтобы сдержать побуждения и вариации практики.
Некоторые экономисты утверждают, что требование к врачам иметь медицинскую лицензию ограничивает ресурсы, препятствует инновациям и увеличивает расходы для потребителей, принося при этом большую пользу только самим врачам. [22]
Фолланд, Годман и Стино, авторы книги «Экономика здравоохранения и здравоохранения» [24], перечисляют несколько отдельных и независимых причин, по которым правительства вмешиваются в системы здравоохранения, а не оставляют это на усмотрение частных рыночных сил.
1. Первая задача — обеспечить оптимальный уровень производства и потребления общественных благ (больницы, вакцины) и благ, имеющих частично общественный характер.
2. Во-вторых, обоснование состоит в том, чтобы повысить качество и справедливость страхования для тех услуг, которые могут быть произведены в частном секторе, но требуют разделения риска из-за расходов и неопределенности относительно потребностей. Например, инвестирование в исследования и разработки для новых лекарств и медицинского оборудования. Правительства обычно субсидируют тех, кто не может позволить себе страховку или, в определенных ситуациях, те недорогие виды деятельности и учреждения, которые небедные граждане могут позволить себе самостоятельно. Например, крупнейшая в мире схема медицинского страхования была запущена в Индии под названием Ayushman Bharat в 2018 году. [25]
3. Третья причина, по которой правительство может захотеть вмешаться, — это предотвращение провала рынка . [26] Классический пример провала рынка — монопольная власть. Несколько рынков здравоохранения, как правило, имеют потенциал для осуществления монопольного контроля. Медицинское обслуживание на рынках с небольшим количеством больниц, защищенных патентами рецептурных продуктов и некоторых рынках медицинского страхования является основной причиной более высоких затрат, особенно в случаях, когда поставщиками являются частные компании. [27]
4. Знания могут восприниматься как общественное благо с высокой экономической ценностью. Информация, предоставляемая одним пользователем, не ограничивает информацию, доступную другому. В то время как те, кто не платит, часто лишены доступа к информации, а предельная стоимость предоставления информации другому человеку часто низкая. В результате можно утверждать, что частные рынки будут недопроизводить знания, что потребует вмешательства правительства для повышения их доступности. Вмешательство правительства в этом случае можно рассматривать как содействие общественному распространению установленной информации либо напрямую, либо путем субсидирования операций частного сектора.
5. Последний пункт в этом разделе связан с неполными рынками. Неполные рынки могут возникать, когда частные рынки с трудом удовлетворяют существующий спрос. Такая ситуация может возникнуть, когда лечение болезни очень дорогое, например, рака или широкого распространения новых заболеваний, таких как ВИЧ / СПИД или COVID-19 . В таких случаях либо частные страховщики требуют высокую премию, поскольку фактор риска и затраты высоки, либо они могут не страховать людей на конкретный случай. Это приводит к пустоте на рынке, когда определенная часть населения не сможет позволить себе здравоохранение. Некоторые рынки страхования, например, для пациентов с ВИЧ/СПИД, раком или другими уже существующими заболеваниями , которые ищут новое покрытие, могут быть неполными в том смысле, что эти пациенты могут быть не в состоянии позволить себе покрытие по любой цене. В таких случаях правительство обычно вмешивается и предоставляет медицинскую помощь для таких случаев. Например, во время пандемии COVID-19 ни одна частная страховая компания не предсказала (или не могла предсказать), что произойдет такая вспышка; в результате вмешательство государства стало необходимым для лечения людей.
Разверните диаграммы ОЭСР ниже, чтобы увидеть разбивку:
.png/1280px-Health_spending_by_country._Percent_of_GDP_(Gross_domestic_product).png)
.png/1280px-Health_spending._OECD_countries._US_dollars_per_capita_(using_economy-wide_PPPs).png)
Часто используемая как синоним экономики здравоохранения, медицинская экономика , по словам Кульера , [29] является отраслью экономики, занимающейся применением экономической теории к явлениям и проблемам, обычно связанным со вторым и третьим рынком здравоохранения, описанным выше: поставщиками услуг врачей и учреждений. Однако обычно она относится к анализу затрат и выгод фармацевтических продуктов и экономической эффективности различных видов лечения. Медицинская экономика часто использует математические модели для синтеза данных из биостатистики и эпидемиологии для поддержки принятия медицинских решений , как для отдельных лиц, так и для более широкой политики здравоохранения. [ необходима ссылка ]
Экономика психического здоровья включает в себя широкий спектр предметов, начиная от фармакоэкономики до экономики труда и экономики благосостояния . Психическое здоровье может быть напрямую связано с экономикой через потенциал затронутых лиц вносить вклад в человеческий капитал . В 2009 году Карри и Стабиле опубликовали «Психическое здоровье в детстве и человеческий капитал», в котором они оценили, как распространенные проблемы психического здоровья в детстве могут изменить накопление человеческого капитала затронутых детей. [30] Внешние факторы могут включать влияние, которое затронутые лица оказывают на окружающий человеческий капитал, например, на рабочем месте или дома. [31] В свою очередь, экономика также влияет на человека, особенно в свете глобализации. Например, исследования в Индии, где наблюдается все более высокая распространенность западного аутсорсинга, продемонстрировали растущую гибридную идентичность у молодых специалистов, которые сталкиваются с очень разными социокультурными ожиданиями на рабочем месте и дома. [32]
Экономика психического здоровья представляет собой уникальный набор проблем для исследователей. Лица с когнитивными нарушениями могут быть не в состоянии сообщать о своих предпочтениях. Эти факторы представляют собой проблемы с точки зрения оценки состояния психического здоровья человека, особенно в отношении его потенциала как человеческого капитала. Кроме того, статистика занятости часто используется в экономических исследованиях психического здоровья как средство оценки индивидуальной производительности; однако эта статистика не охватывает « презентеизм », когда человек находится на работе с пониженным уровнем производительности, не количественно оценивает потерю неоплачиваемого рабочего времени или не охватывает внешние факторы, такие как наличие затронутого члена семьи. Кроме того, учитывая различия в мировых ставках заработной платы или общественных ценностях, используемая статистика может быть контекстуально, географически ограничена, а результаты исследования могут быть неприменимы на международном уровне. [31]
Хотя исследования продемонстрировали, что психическое здоровье снижает общие расходы на здравоохранение, демонстрирует эффективность и сокращает невыходы на работу сотрудников, одновременно улучшая функционирование сотрудников, доступность комплексных услуг в области психического здоровья снижается. Петрасек и Рапин (2002) называют три основные причины этого спада: (1) стигматизация и проблемы конфиденциальности, (2) сложность количественной оценки экономии на медицинских услугах и (3) стимулы врачей назначать лекарства без направления к специалисту. [33] Эверс и др. (2009) предположили, что улучшений можно добиться, содействуя более активному распространению экономического анализа психического здоровья, налаживая партнерские отношения с политиками и исследователями и более широко используя посредников знаний . [31]
В целом экономисты предполагают, что люди действуют рационально с целью максимизации полезности своей жизни, в то время как все они подвержены тому факту, что они не могут купить больше, чем позволяют их ресурсы. Однако эта модель становится сложной, поскольку существует неопределенность относительно продолжительности жизни людей. Таким образом, вопрос делится на две части: 1. Как здоровье производит полезность и 2. Что влияет на здоровье (например, медицинская помощь и выбор образа жизни). [34]
Вероятно, самое фундаментальное в теории потребительского спроса заключается в том, что товар увеличивает полезность для человека. Здоровье на самом деле не является товаром в традиционном смысле, но само по себе здоровье производит счастье. Мы можем думать о здоровье как о долговечном товаре, подобном, например, машине, дому или образованию. Каждый человек приходит в мир с некоторым врожденным «запасом» здоровья, и здоровый ребенок имеет довольно высокий запас здоровья. По сути, каждое решение, которое человек принимает в течение своей жизни, повлияет на его запас здоровья. [34]
Пусть X будет набором других товаров, а H — запасом здоровья. С этими переменными формула для полезности отдельного человека будет: Полезность = U(X, H). Для простоты запас здоровья производит полезность, но технически, это поток услуг, созданный запасом здоровья, который производит полезность. Как традиционная мода для товаров, «больше — лучше», другими словами, увеличение здоровья приводит к увеличению полезности. Из этого предположения, X растет со здоровьем, например, приятнее посещать зоопарк, когда не болит голова. [34]
Как и другие товары длительного пользования, запас здоровья со временем изнашивается, как и другие товары длительного пользования. Этот процесс можно назвать старением. Когда запас здоровья достаточно падает, человек теряет способность функционировать. В экономической терминологии можно сказать, что запас здоровья обесценивается. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни значительно возросла в этом столетии, это означает, что, например, норма амортизации снизилась за это время. Усилия государственного здравоохранения и индивидуальной медицинской помощи направлены на восстановление запаса здоровья или снижение нормы амортизации запаса здоровья. График запаса здоровья человека на протяжении всей его жизни будет неуклонно расти в начале в детстве, а затем постепенно снижаться из-за старения, при этом имея внезапные падения, вызванные случайными событиями, такими как травмы или болезни. [34]
Есть много других вещей, помимо «случайных» событий в области здравоохранения, которые люди потребляют или делают в течение своей жизни, которые влияют на скорость старения, а также на тяжесть и частоту падений. Выбор образа жизни может существенно улучшить или ухудшить здоровье человека. Переменная X, набор товаров и услуг, может принимать многочисленные характеристики, некоторые добавляют ценность, в то время как другие заметно уменьшают запас здоровья. Выдающимися среди таких выборов образа жизни являются решение употреблять алкоголь, курить табак, употреблять наркотики, состав диеты, количество упражнений и т. д. X и H могут не только работать как заменители друг друга в производстве полезности, но X также может влиять на H в производственном смысле. Затем X можно разделить на различные категории в зависимости от того, какое влияние он оказывает на H, например, «хорошие» типы (например, умеренные упражнения), «плохие» типы (например, пища с высоким содержанием холестерина) и «нейтральные» типы (например, концерты и книги). Нейтральные товары не оказывают явного влияния на здоровье людей. [34]
