Шейка матки ( мн.: cervices ) или cervix uteri — нижняя часть матки ( матки) в женской репродуктивной системе большинства млекопитающих, включая человека. Шейка матки обычно имеет длину от 2 до 3 см (~ 1 дюйм) и примерно цилиндрическую форму, которая меняется во время беременности . Узкий центральный канал шейки матки проходит по всей ее длине, соединяя полость матки и просвет влагалища . [1] Отверстие в матку называется внутренним зевом , а отверстие во влагалище — наружным зевом . Нижняя часть шейки матки, известная как вагинальная часть шейки матки (или эктоцервикс), выпячивается в верхнюю часть влагалища. Анатомически человеческая шейка матки была документирована, по крайней мере, со времен Гиппократа , более 2000 лет назад.
Цервикальный канал — это проход, через который сперма должна пройти для оплодотворения яйцеклетки после полового акта. Некоторые методы контрацепции, в том числе цервикальные колпачки и цервикальные диафрагмы , направлены на блокирование или предотвращение прохождения сперматозоидов через цервикальный канал. Цервикальная слизь используется в нескольких методах определения фертильности, таких как модель Крейтона и метод Биллингса , из-за изменения ее консистенции на протяжении менструального периода . Во время вагинальных родов шейка матки должна уплощаться и расширяться , чтобы позволить плоду продвигаться по родовым путям. Акушерки и врачи используют степень расширения шейки матки , чтобы помочь в принятии решений во время родов.
Цервикальный канал выстлан одним слоем столбчатых клеток , тогда как эктоцервикс покрыт несколькими слоями клеток, увенчанными плоскими клетками . Два типа эпителия встречаются в плоскостолбчатом соединении. Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) может вызвать изменения эпителия, что может привести к раку шейки матки . Цитологические тесты шейки матки часто позволяют выявить рак шейки матки и его предшественники и обеспечить раннее успешное лечение. Способы предотвращения ВПЧ включают отказ от секса, использование презервативов и вакцинацию против ВПЧ . Вакцины против ВПЧ, разработанные в начале 21 века, снижают риск рака шейки матки, предотвращая инфицирование основными штаммами ВПЧ, вызывающими рак. [2]
Шейка матки является частью женской репродуктивной системы . Приблизительно 2–3 сантиметра (0,8–1,2 дюйма) в длину [3] это нижняя, более узкая часть матки, продолжающаяся наверху с более широкой верхней частью — или телом — матки. [4] Нижний конец шейки матки выступает через переднюю стенку влагалища и называется влагалищной частью шейки матки (или эктоцервиксом), тогда как остальная часть шейки матки над влагалищем называется надвлагалищной частью шейки матки . [4] Центральный канал, известный как цервикальный канал , проходит по всей ее длине и соединяет полость тела матки с просветом влагалища. [4] Эти отверстия называются внутренним зевом и внешним отверстием матки (или внешним зевом) соответственно. [4] Слизистая оболочка, выстилающая цервикальный канал, известна как эндоцервикс , [5] а слизистая оболочка, покрывающая эктоцервикс, известна как экзоцервикс. [6] Шейка матки имеет внутренний слой слизистой оболочки, толстый слой гладких мышц , а задняя часть надвлагалища имеет серозный покров, состоящий из соединительной ткани и покрывающей брюшины . [4]
В передней части шейки матки лежит мочевой пузырь , отделенный от нее клеточной соединительной тканью, известной как параметрий , которая также простирается по бокам шейки матки. [4] Сзади надвлагалищная шейка матки покрыта брюшиной, которая переходит на заднюю стенку влагалища, а затем поворачивает вверх и на прямую кишку , образуя ректоматочный мешочек . [4] Шейка матки более тесно связана с окружающими структурами, чем остальная часть матки. [7]
Цервикальный канал сильно различается по длине и ширине у разных женщин или в течение жизни женщины [3] , и у взрослых в пременопаузе он может достигать 8 мм (0,3 дюйма) в самом широком диаметре . [8] Он шире в середине и уже на каждом конце. Передняя и задняя стенки канала имеют вертикальную складку, от которой по диагонали вверх и латерально отходят гребни. Их называют пальчатыми складками из-за их сходства с пальмовым листом. Передний и задний гребни расположены таким образом, что сцепляются друг с другом и закрывают канал. После беременности они часто стираются. [7]
Эктоцервикс (также известный как влагалищная часть шейки матки) имеет выпуклую эллиптическую форму и выступает в шейку матки между передним и задним сводами влагалища . На закругленной части эктоцервикса имеется небольшое вдавленное наружное отверстие , соединяющее шейку матки с влагалищем. Размер и форма эктоцервикса и наружного отверстия (наружного зева) могут различаться в зависимости от возраста, гормонального состояния и того, состоялись ли роды . У женщин, не рожавших естественным путем, наружное отверстие маленькое и круглое, а у женщин, рожавших естественным путем, оно имеет щелевидную форму. [8] В среднем эктоцервикс имеет длину 3 см (1,2 дюйма) и ширину 2,5 см (1 дюйм). [3]
Кровь к шейке матки поступает по нисходящей ветви маточной артерии [9] и впадает в маточную вену . [10] Тазовые чревные нервы , образующиеся как S2 – S3 , передают ощущение боли от шейки матки к мозгу. [5] Эти нервы проходят вдоль маточно-крестцовых связок , которые проходят от матки к передней части крестца . [9]
Три канала облегчают лимфодренаж от шейки матки. [11] Передняя и боковая часть шейки матки впадают в узлы вдоль маточных артерий, направляясь вдоль кардинальных связок у основания широкой связки к наружным подвздошным лимфатическим узлам и, в конечном итоге, к парааортальным лимфатическим узлам . Задний и латеральный отделы шейки матки дренируются по маточным артериям к внутренним подвздошным лимфатическим узлам и, в конечном счете, к парааортальным лимфатическим узлам , а задний отдел шейки матки дренируется к запирательным и пресакральным лимфатическим узлам . [3] [10] [11] Однако существуют различия, поскольку у некоторых людей лимфатический дренаж от шейки матки проходит к разным группам тазовых узлов. Это имеет значение при сканировании узлов на предмет вовлечения в рак шейки матки. [11]
После менструации и непосредственно под воздействием эстрогена шейка матки претерпевает ряд изменений в положении и текстуре. В течение большей части менструального цикла шейка матки остается твердой, расположена низко и закрыта. Однако по мере приближения овуляции шейка матки становится мягче и приподнимается, открываясь в ответ на более высокий уровень присутствующего эстрогена. [12] Эти изменения также сопровождаются изменениями в цервикальной слизи, [13] описанными ниже.
Как компонент женской репродуктивной системы , шейка матки происходит из двух парамезонефральных протоков (также называемых мюллеровыми протоками), которые развиваются примерно на шестой неделе эмбриогенеза . В процессе развития внешние части двух протоков сливаются, образуя единый мочеполовой канал, который впоследствии станет влагалищем , шейкой матки и маткой . [14] Шейка матки увеличивается в размерах медленнее, чем тело матки, поэтому относительный размер шейки матки с течением времени уменьшается, уменьшаясь с того, что она намного больше, чем тело матки в жизни плода , и в два раза больше в детстве. и после полового созревания уменьшается до размеров взрослого человека, меньшего размера матки. [10] Ранее считалось, что во время развития плода исходный плоский эпителий шейки матки происходит из мочеполового синуса , а исходный столбчатый эпителий - из парамезонефрального протока. Точка, в которой встречаются эти два исходных эпителия, называется исходным плоскостолбчатым соединением. [15] : 15–16 Новые исследования показывают, однако, что весь цервикальный эпителий, а также большая часть вагинального эпителия происходят из ткани мюллеровых протоков и что фенотипические различия могут быть обусловлены другими причинами. [16]
Слизистая оболочка эндоцервикса имеет толщину около 3 мм (0,12 дюйма) и выстлана одним слоем столбчатых слизистых клеток. Он содержит многочисленные трубчатые слизистые железы, выводящие в просвет вязкую щелочную слизь. [4] Напротив, эктоцервикс покрыт неороговевающим многослойным плоским эпителием, [4] который напоминает плоский эпителий, выстилающий влагалище. [17] : 41 Место соединения этих двух типов эпителия называется плоскостолбчатым соединением. [17] : 408–11 В основе обоих типов эпителия лежит прочный слой коллагена . [18] Слизистая оболочка эндоцервикса не выделяется во время менструации. В шейке матки больше фиброзной ткани, включая коллаген и эластин , чем в остальной части матки. [4]
У девочек препубертатного возраста функциональное плоскостолбчатое соединение присутствует прямо в цервикальном канале. [17] : 411 При наступлении половой зрелости из-за гормонального влияния и во время беременности столбчатый эпителий распространяется наружу над эктоцервиксом по мере выворачивания шейки матки. [15] : 106 Следовательно, это также приводит к смещению плоскостолбчатого соединения наружу на влагалищную часть шейки матки, где он подвергается воздействию кислой среды влагалища. [15] : 106 [17] : 411 Обнаженный столбчатый эпителий может подвергаться физиологической метаплазии и превращаться в более жесткий метапластический плоский эпителий в течение нескольких дней или недель, [17] : 25 , который при созревании очень похож на исходный плоский эпителий. [17] : 411 Таким образом, новое плоскостолбчатое соединение находится внутри исходного плоскостолбчатого соединения, а зона нестабильного эпителия между двумя соединениями называется зоной трансформации шейки матки. [17] : 411 Гистологически зона трансформации обычно определяется как поверхностный плоский эпителий с поверхностным столбчатым эпителием или стромальными железами/криптами, или и тем, и другим. [20]
После менопаузы структуры матки инволютируются и функциональное плоскостолбчатое соединение перемещается в цервикальный канал. [17] : 41
Наботиевы кисты (или наботиевы фолликулы) образуются в зоне трансформации, где выстилка метапластического эпителия заменила слизистый эпителий и вызвала странгуляцию выхода некоторых слизистых желез. [17] : 410–411 Скопление слизи в железах образует наботиевы кисты, обычно диаметром менее 5 мм (0,20 дюйма), [4] которые считаются скорее физиологическими, чем патологическими. [17] : 411 Как отверстия желез, так и наботиевы кисты помогают определить зону трансформации. [15] : 106
Цервикальный канал — это путь, по которому сперматозоиды попадают в матку после воздействия эстрадиола после полового акта [21] и некоторых форм искусственного оплодотворения . [22] Некоторое количество сперматозоидов остается в криптах шейки матки, складках эндоцервикса, которые действуют как резервуар, высвобождая сперму в течение нескольких часов и увеличивая шансы на оплодотворение. [23] Теория утверждает, что сокращения шейки матки и матки во время оргазма приводят к попаданию спермы в матку. [21] Хотя «теория выпадения» была общепринятой в течение нескольких лет, она оспаривалась из-за отсутствия доказательств, небольшого размера выборки и методологических ошибок. [24] [25]
Некоторые методы определения фертильности , такие как модель Крейтона и метод Биллингса, включают оценку периодов фертильности и бесплодия женщины путем наблюдения за физиологическими изменениями в ее организме. Среди этих изменений есть несколько, связанные с качеством ее цервикальной слизи: ощущением, которое она вызывает в вульве, ее эластичностью ( Spinnbarkeit ), ее прозрачностью и наличием папоротника . [12]
Несколько сотен желез эндоцервикса производят 20–60 мг цервикальной слизи в день, а во время овуляции эта цифра увеличивается до 600 мг. Он вязкий, поскольку содержит крупные белки, известные как муцины . Вязкость и содержание воды варьируются в течение менструального цикла ; слизь состоит примерно на 93% из воды, достигая 98% в середине цикла. Эти изменения позволяют ему функционировать как барьер или транспортная среда для сперматозоидов. Он содержит электролиты, такие как кальций, натрий и калий; органические компоненты, такие как глюкоза, аминокислоты и растворимые белки; микроэлементы, включая цинк, медь, железо, марганец и селен; свободные жирные кислоты; ферменты, такие как амилаза ; и простагландины . [13] Его консистенция определяется влиянием гормонов эстрогена и прогестерона. В середине цикла, во время овуляции (период высокого уровня эстрогена), слизь становится жидкой и серозной, что позволяет сперматозоидам проникнуть в матку, она более щелочная и, следовательно, более восприимчива к сперматозоидам. [23] Он также выше в электролитах, что приводит к образованию «папоротникового» рисунка, который можно наблюдать при высыхании слизи при малом увеличении; по мере высыхания слизи соли кристаллизуются, напоминая листья папоротника. [12] Слизь имеет эластичный характер, называемый Spinnbarkeit, наиболее заметным во время овуляции. [26]
В другое время цикла слизь густая и более кислая из-за воздействия прогестерона. [23] Эта «бесплодная» слизь действует как барьер, препятствующий попаданию сперматозоидов в матку. [27] Женщины, принимающие оральные контрацептивы , также имеют густую слизь из-за воздействия прогестерона. [23] Густая слизь также предотвращает вмешательство патогенов в зарождающуюся беременность. [28]
Во время беременности внутри цервикального канала образуется пробка из слизи шейки матки , называемая жаберной крышкой. Это обеспечивает защитное уплотнение матки от проникновения болезнетворных микроорганизмов и утечки маточной жидкости. Известно также, что слизистая пробка обладает антибактериальными свойствами. Эта пробка освобождается при расширении шейки матки либо во время первого периода родов, либо незадолго до него. [29] Выглядит как слизистые выделения с оттенком крови. [30]
Шейка матки играет важную роль в родах . Когда плод опускается в матку, готовясь к рождению, предлежащая часть , обычно головка , опирается на шейку матки и поддерживается ею. [31] По мере развития родов шейка матки становится мягче и короче, начинает расширяться и приближается к передней части тела. [32] Поддержка, которую шейка матки оказывает головке плода, начинает ослабевать, когда матка начинает сокращаться . Во время родов шейка матки должна расшириться до диаметра более 10 см (3,9 дюйма), чтобы вместить головку плода, когда она опускается из матки во влагалище. Расширяясь, шейка матки также становится короче – явление, известное как сглаживание . [31]
Наряду с другими факторами акушерки и врачи используют степень раскрытия шейки матки для принятия решений во время родов . [33] [34] Как правило, активный первый период родов, когда сокращения матки становятся сильными и регулярными, [33] начинается, когда раскрытие шейки матки превышает 3–5 см (1,2–2,0 дюйма). [35] [36] Вторая фаза родов начинается, когда шейка матки расширяется до 10 см (4 дюйма), что считается ее максимальным раскрытием, [31] и происходит, когда активные потуги и схватки толкают ребенка по родовым путям . что привело к рождению ребенка. [34] Количество прошлых вагинальных родов является сильным фактором, влияющим на то, насколько быстро шейка матки может раскрыться во время родов. [31] Время, необходимое для раскрытия и сглаживания шейки матки, является одним из факторов, используемых в системах отчетности, таких как шкала Бишопа , используемая для рекомендации того, следует ли использовать такие вмешательства, как наложение щипцов , индукция или кесарево сечение при родах. [31]
Цервикальная недостаточность – это состояние, при котором шейка матки укорачивается из-за расширения и истончения до наступления срока беременности. Короткая длина шейки матки является самым сильным предиктором преждевременных родов . [32]
Некоторые методы контрацепции задействуют шейку матки. Цервикальные диафрагмы представляют собой многоразовые пластиковые устройства с твердым ободком, которые женщина вставляет перед половым актом и закрывает шейку матки. Давление на стенки влагалища поддерживает положение диафрагмы и действует как физический барьер, предотвращающий попадание сперматозоидов в матку, препятствуя оплодотворению . Цервикальные колпачки представляют собой аналогичный метод, но они меньше по размеру и прикрепляются к шейке матки путем всасывания. Диафрагмы и колпачки часто используются в сочетании со спермицидами . [37] Через год у 12% женщин, использующих диафрагму, наступает нежелательная беременность, а при оптимальном использовании этот показатель снижается до 6%. [38] Показатели эффективности ниже для кепки: у 18% женщин наступила незапланированная беременность, и у 10–13% при оптимальном использовании. [39] Большинство типов таблеток, содержащих только прогестаген, эффективны в качестве противозачаточных средств, поскольку они сгущают цервикальную слизь, затрудняя прохождение сперматозоидов по цервикальному каналу. [40] Кроме того, иногда они могут препятствовать овуляции. [40] Напротив, противозачаточные таблетки, содержащие как эстроген, так и прогестерон, комбинированные оральные контрацептивы , действуют главным образом путем предотвращения овуляции . [41] Они также сгущают цервикальную слизь и истончают слизистую оболочку матки, повышая свою эффективность. [41]
В 2008 году рак шейки матки был третьим по распространенности видом рака у женщин во всем мире, при этом его частота варьировалась в зависимости от географического региона от менее одного до более чем 50 случаев на 100 000 женщин. [ нужна обновленная информация ] [42] Это основная причина смертности от рака в бедных странах, где запоздалая диагностика, приводящая к плохим результатам, является обычным явлением. [43] Введение регулярного скрининга привело к уменьшению случаев рака шейки матки (и смертности от него), однако это произошло в основном в развитых странах. В большинстве развивающихся стран скрининг проводится ограниченно или вообще отсутствует, и 85% глобального бремени приходится на них. [44]
Рак шейки матки почти всегда связан с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). [45] [46] ВПЧ представляет собой вирус с многочисленными штаммами, некоторые из которых предрасполагают к предраковым изменениям в эпителии шейки матки, особенно в зоне трансформации, которая является наиболее распространенной зоной возникновения рака шейки матки. [47] Вакцины против ВПЧ , такие как Гардасил и Церварикс , снижают заболеваемость раком шейки матки за счет прививки от вирусных штаммов, участвующих в развитии рака. [48]
Потенциально предраковые изменения шейки матки можно обнаружить с помощью скрининга шейки матки с использованием таких методов, как мазок Папаниколау (также называемый мазком из шейки матки), при котором эпителиальные клетки соскабливают с поверхности шейки матки и исследуют под микроскопом . [48] Кольпоскоп , инструмент, используемый для просмотра увеличенного изображения шейки матки, был изобретен в 1925 году. Мазок Папаниколау был разработан Георгиосом Папаниколау в 1928 году. [49] Процедура LEEP с использованием нагретой платиновой петли для удаления пластыря. ткани шейки матки был разработан Аурелом Бэйбсом в 1927 году. [50] В некоторых частях развитого мира, включая Великобританию, Пап-тест был заменен жидкостной цитологией . [51]
Дешевой, экономически эффективной и практичной альтернативой в более бедных странах является визуальный контроль с помощью уксусной кислоты (VIA). [43] Создание и поддержание программ на основе цитологии в этих регионах может быть затруднено из-за необходимости в обученном персонале, оборудовании и средствах, а также трудностей в последующем наблюдении. Благодаря VIA результаты и лечение могут быть доступны в тот же день. В качестве скринингового теста VIA сравним с цитологией шейки матки в точном выявлении предраковых поражений. [52]
Результат дисплазии обычно исследуют дополнительно, например, с помощью конусной биопсии , которая также может удалить раковое поражение. [48] Цервикальная интраэпителиальная неоплазия является возможным результатом биопсии и представляет собой диспластические изменения, которые в конечном итоге могут перерасти в инвазивный рак. [53] В большинстве случаев рак шейки матки выявляется таким образом, не вызывая никаких симптомов. При возникновении симптомов они могут включать вагинальное кровотечение, выделения или дискомфорт. [54]
Воспаление шейки матки называется цервицитом . Это воспаление может быть эндоцервикса или эктоцервикса. [55] Когда это связано с эндоцервиксом, это связано со слизистыми выделениями из влагалища и инфекциями, передающимися половым путем, такими как хламидиоз и гонорея . [56] Около половины беременных женщин, страдающих гонорейной инфекцией шейки матки, не имеют симптомов. [57] Другие причины включают чрезмерный рост комменсальной флоры влагалища. [46] При взаимодействии с эктоцервиксом воспаление может быть вызвано вирусом простого герпеса . Воспаление часто исследуют путем прямой визуализации шейки матки с помощью зеркала , которое может выглядеть белесым из-за экссудата, а также путем взятия мазка Папаниколау и исследования на наличие причинных бактерий. Для идентификации конкретных бактерий могут использоваться специальные тесты. Если воспаление вызвано бактерией, в качестве лечения можно назначить антибиотики. [56]
Стеноз шейки матки представляет собой аномально узкий канал шейки матки, обычно связанный с травмой, вызванной удалением ткани для исследования или лечения рака или самого рака шейки матки . [46] [58] Диэтилстильбэстрол , использовавшийся с 1938 по 1971 год для предотвращения преждевременных родов и выкидышей, также тесно связан с развитием стеноза шейки матки и других аномалий у дочерей подвергшихся воздействию женщин. Другие аномалии включают: аденоз влагалища , при котором плоский эпителий эктоцервикса становится столбчатым; раковые заболевания, такие как светлоклеточная аденокарцинома ; шейные гребни и капюшоны; и развитие шейки матки в виде петушиного гребня, [59] — состояния, при котором, как следует из названия, шейка матки имеет форму петушиного гребня . Примерно у трети женщин, рожденных от матерей, принимавших диэтилстильбестрол (т.е. внутриутробное воздействие), развивается петушиный гребешок шейки матки. [60]
Увеличенные складки или гребни стромы ( фиброзной ткани) и эпителия шейки матки составляют шейку матки в виде петушиного гребня. [61] Точно так же полипы петушиного гребня , выстилающие шейку матки, обычно рассматриваются или группируются под одним и тем же общим описанием. Само по себе это считается доброкачественной аномалией; однако его наличие обычно указывает на воздействие DES, и поэтому женщины, испытывающие эти отклонения, должны знать о повышенном риске сопутствующих патологий. [62] [63] [64]
Агенезия шейки матки — редкое врожденное заболевание, при котором шейка матки полностью не развивается, что часто связано с одновременной недостаточностью развития влагалища. [65] Существуют и другие врожденные аномалии шейки матки, часто связанные с аномалиями влагалища и матки . Шейка матки может дублироваться в таких ситуациях, как двурогая матка и двурогая матка . [66]
Полипы шейки матки , которые представляют собой доброкачественные разрастания эндоцервикальной ткани, при их наличии могут вызывать кровотечение, либо в цервикальном канале могут присутствовать доброкачественные разрастания. [46] Эктропион шейки матки представляет собой горизонтальное разрастание столбчатой выстилки эндоцервикса слоем толщиной в одну клетку над эктоцервиксом. [56]
Самки сумчатых имеют парные матку и шейки матки . [67] [68] Большинство плацентарных видов млекопитающих имеют одну шейку матки и одинарную, двудольную или двурогую матку. У зайцеобразных , грызунов, трубкозубов и даманов имеется двойная матка и две шейки. [69] Зайцеобразные и грызуны имеют много общих морфологических характеристик и сгруппированы в кладе Glires . Муравьеды семейства myrmecophagidae необычны тем, что у них нет четко выраженной шейки матки; Считается, что они утратили эту характеристику, а не другие млекопитающие, у которых шейка матки появилась более чем в одной линии. [70] У домашних свиней шейка матки содержит ряд из пяти встречно-пальцевых подушечек, которые удерживают пенис хряка в форме штопора во время совокупления. [71]
Слово cervix ( / ˈ s ɜːr v ɪ k s / ) пришло в английский язык из латыни , где оно означает «шея», и, как и его германский аналог, оно может относиться не только к шее [ тела], но и к шейке матки. аналогичная суженная часть объекта. Таким образом, шейка матки (шейка матки) — это шейка матки, но в английском языке к ней обычно относится только слово cervix . Таким образом, прилагательное цервикальный может относиться либо к шее (как в случае шейных позвонков или шейных лимфатических узлов ), либо к шейке матки (как в случае цервикального колпачка или рака шейки матки ).
Латинское слово cervix произошло от протоиндоевропейского корня ker- , обозначающего «выступающую структуру». Таким образом, слово шейка матки лингвистически связано с английским словом «рог», персидским словом «голова» ( персидский : سر sar ), греческим словом «голова» ( греческий : κορυφή koruphe ), а также валлийскими и румынскими словами. для «оленя» ( валлийский : carw , румынский: cerb ). [72] [73]
Шейка матки была описана в анатомической литературе, по крайней мере, во времена Гиппократа ; рак шейки матки был впервые описан более 2000 лет назад, его описания предоставили Гиппократ и Аретей . [49] Однако среди ранних авторов были некоторые различия в смысле слова , которые использовали этот термин для обозначения как шейки матки, так и внутреннего отверстия матки. [74] Первое засвидетельствованное использование этого слова для обозначения шейки матки было в 1702 году. [72]