Рейс 610 Lion Air ( JT610 / LNI610 ) [b] был регулярным внутренним пассажирским рейсом из международного аэропорта Сукарно-Хатта , Тангеранг , в аэропорт Депати Амир , Пангкал Пинанг , в Индонезии . 29 октября 2018 года самолет Boeing 737 MAX , выполнявший рейс по этому маршруту, через 13 минут после взлета упал в Яванское море , в результате чего погибли все 189 человек, находившиеся на борту. Это была первая крупная авария и потеря корпуса самолета 737 MAX — недавно представленного самолета — и самое большое число погибших среди всех происшествий или инцидентов с участием самолетов серии 737. Один дайвер также погиб во время восстановительных работ.
Расследование показало, что новая функция программного обеспечения в системе управления полетом заставляла самолет неоднократно снижаться. Эта функция, система улучшения маневренных характеристик (MCAS), была намеренно исключена компанией Boeing из документации самолетов для экипажей, поэтому пилоты Lion Air не знали ни о ней, ни о том, на что она способна. Следователи пришли к выводу, что внешнее устройство на самолете, датчик угла атаки (AoA), было неправильно откалибровано и отправило ошибочные данные в MCAS, что указывало на то, что самолет находился под слишком крутым углом. MCAS в ответ несколько раз надавил на нос, хотя самолет находился под не слишком крутым углом. Проблема возникла на том же самолете во время его непосредственно предшествующего полета, и пилоты устранили ее, используя стандартный контрольный список для такого состояния «убегающего стабилизатора ».
Во время аварийного полета датчик угла обзора снова подал в MCAS ошибочные данные, из-за чего нос самолета опустился вниз. Пилоты не следовали должным образом контрольному списку, в результате чего MCAS оставался активным и неоднократно переводил самолет в небезопасное положение с носом вниз, пока он не погрузился в воду.
После аварии Федеральное управление гражданской авиации США и компания Boeing выпустили предупреждения и рекомендации по обучению для всех операторов серии MAX, напоминая пилотам следовать контрольному списку неконтролируемого стабилизатора, чтобы избежать возникновения подобных проблем из-за MCAS. Компания также сообщила, что будет доступно обновление программного обеспечения для обновления поведения MCAS. Однако эти рекомендации по обучению не были полностью соблюдены, и аналогичные проблемы стали причиной крушения рейса 302 Эфиопских авиалиний 10 марта 2019 года, что привело к приземлению всех самолетов 737 MAX по всему миру.
В итоговом отчете Национального комитета по безопасности на транспорте (NTSC) Индонезии раскритикована конструкция Boeing и процесс сертификации FAA для MCAS, а также говорится, что проблемы усугубляются проблемами с техническим обслуживанием и ошибками ремонтных бригад Lion Air и ее пилотов, а также Xtra Aerospace. американская компания, поставившая Lion Air датчик угла обзора.
Речь шла о самолете Boeing 737 MAX 8, регистрационный номер PK-LQP, строчный номер 7058, оснащенном двумя двигателями CFM International LEAP . [1] Самолет был арендован у China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Он совершил свой первый полет 30 июля 2018 года [2] и был доставлен в Lion Air новым 13 августа 2018 года . [3] [4] На момент катастрофы самолет налетал около 800 часов. [5] Это была первая авария с участием 737 MAX с момента ввода этого типа в эксплуатацию 22 мая 2017 года, [6] и самая смертоносная авария с участием Boeing 737. [7]
Аварийный самолет недавно получил замену датчика угла атаки (AoA). Использованный запасной датчик был поставлен американской компанией Xtra Aerospace. Последующие расследования показали, что датчик, скорее всего, был неправильно откалиброван при отправке компанией Xtra Aerospace, и что бригады технического обслуживания Lion Air не проверяли датчик перед возвратом самолета в эксплуатацию. [8] [9] [10]
В состав экипажа рейса входил капитан Бхавье Сунеджа (31 год), гражданин Индии, [11] который летал в авиакомпании более семи лет и имел около 6028 часов летного опыта (в том числе 5176 часов на Боинге 737) и получил диплом обучение в Калифорнии ; [12] [13] [14] и первый помощник Харвино (41), [15] [c] индонезиец, имеющий 5174 часа летного опыта, из них 4286 на Боинге 737. Шесть бортпроводников также были индонезийцами. [16]
Самолет вылетел из Джакарты 29 октября 2018 года в 6:20 по местному времени (28 октября 2018 года, 23:20 по всемирному координированному времени) и должен был прибыть в аэропорт Депати Амир в Пангкалпинанге в 7:20. [17] Он взлетел в западном направлении, а затем сделал круг в северо-восточном направлении, который удерживал до тех пор, пока не разбился у берега к северо-востоку от Джакарты в водах глубиной около 35 м (115 футов). [18] [19] Летный экипаж запросил разрешение на возвращение в аэропорт Джакарты в 19 морских милях (35 км; 22 мили) до начала полета. [20] [21] Место аварии находилось в 34 км (18 морских миль; 21 миля) от побережья острова Ява. [22]
Связь между авиадиспетчерской службой (УВД) и рейсом 610 внезапно была потеряна в 6:33 утра. [23] УВД проинформировало Национальное поисково-спасательное агентство , которое направило в этот район три корабля и вертолет. [24] В 7:30 агентство получило сообщение о том, что рейс 610 разбился в нескольких километрах от морской нефтяной платформы . [25] Сообщается, что рабочие на платформе видели падение самолета под крутым углом пикирования. [26] Лодки с платформы были немедленно отправлены на воду, а вскоре после этого были обнаружены обломки разбившегося самолета. [27]
На борту самолета находились 189 человек: 181 пассажир (178 взрослых, один ребенок и двое младенцев), а также шесть бортпроводников и два пилота. [28] Все 189 пассажиров и членов экипажа на борту погибли. [29] [30]
Среди пассажиров было 38 государственных служащих. В их состав входили 20 сотрудников Министерства финансов , [19] 10 сотрудников Аудиторского совета Индонезии , [31] два аудитора из Инспекционного агентства по финансам и развитию , [32] три сотрудника Министерства энергетики и минеральных ресурсов , [33] и трое офицеров индонезийской национальной полиции . [34] Также присутствовали три прокурора, [35] шесть членов регионального народного представительного совета Бангка Белитунг , [36] и трое судей Высокого суда и Национального суда Индонезии. [37]
Среди находившихся на борту находились двое подтвержденных иностранцев: пилот был гражданином Индии [11] , а один пассажир — гражданином Италии, бывшим профессиональным велосипедистом Андреа Манфреди . [38] [39]
29 октября Министерство транспорта Индонезии приказало всем авиакомпаниям страны провести экстренные проверки своих самолетов 737 MAX 8. Министерство также начало специальную проверку Lion Air, чтобы выяснить, существуют ли какие-либо проблемы с ее системой управления. [40] Министерство транспорта объявило, что все индонезийские самолеты Boeing 737 MAX 8 годны к полетам и им разрешено возобновить нормальную работу 31 октября. [41]
Представитель Басарнаса подтвердил журналистам, что самолет разбился; [42] Глава «Басарнаса» Мухаммад Сьяуги позже подтвердил наличие жертв, не уточнив их число. [18]
Министерство транспорта создало кризисные центры в Джакарте [43] и Пангкал-Пинанге. [44] [45] Lion Air предложила семьям погибших бесплатные авиабилеты в Джакарту. 30 октября более 90 родственников были доставлены в Джакарту для опознания жертв. [46] Председатель Lion Air Эдвард Сираит заявил, что родственникам было предоставлено жилье, а позже добавил, что родственникам следует отправиться в международный аэропорт Халима Перданакусума для получения дополнительной информации. [47] Национальная полиция Индонезии объявила, что для родственников жертв будет предоставлена бригада травматологов. [48]
Совет народных представителей Индонезии объявил 29 октября, что они проверят стандартные рабочие процедуры Lion Air и летную годность самолета. Они также изучат историю здоровья экипажа рейса 610. [49] [ требуется обновленная информация ] Спикер Совета народных представителей Бамбанг Соэсатьо позже попросил правительство ввести более строгие правила для авиационной отрасли и провести проверку каждого авиалайнера в страна. [50] 1 ноября министр транспорта Индонезии Буди Карья Сумади объявил, что правительство проведет оценку каждого бюджетного перевозчика в Индонезии. [51]
Поскольку 20 пассажиров были сотрудниками Министерства финансов Индонезии, министр финансов Индонезии Шри Муляни немедленно посетил офис Индонезийского поисково-спасательного агентства в Джакарте в поисках координации и дополнительной информации. [52] Позже она заявила, что сотрудники Минфина должны в течение недели носить черную ленту в память о жертвах. [53] Посмертно были вручены награды 20 жертвам и стипендии их детям. [54]
Министр здравоохранения Нила Ф. Моэлук [55] и министр транспорта Буди Карья Сумади посетили родственников погибших. Президент Индонезии Джоко Видодо , присутствовавший на конференции на Бали во время крушения, на следующий день посетил восстановительные работы в порту Танджунг Приок . [57]
Министерство иностранных дел и торговли Австралии объявило, что его сотрудникам будет запрещено летать на самолетах Lion Air, а также на дочерних авиакомпаниях Batik Air и Wings Air , пока не станет известна причина катастрофы. [58] Министр транспорта Индонезии Буди Карья Сумади позже заявил, что его министерство проведет переговоры с правительством Австралии по поводу предупреждения. [59] [60] [ нужно обновить ]
Государственная компания социального страхования Jasa Raharja объявила, что каждая семья жертв получит по 50 миллионов рупий (3495 долларов США) в качестве компенсации. [61]
Сразу после катастрофы индонезийские СМИ были предупреждены Индонезийской комиссией по телерадиовещанию за неэтичное освещение катастрофы. Некоторые СМИ были обвинены в том, что они подталкивали членов семьи отвечать на неэтичные вопросы. [62] Председатель Альянса независимых журналистов Индонезии (AJI) Абдул Манан заявил, что изображения обломков транслировались неоднократно и ненадлежащим образом. Это, в свою очередь, травмировало родственников погибших. В ответ некоторые индонезийцы выразили гнев и разочарование в социальных сетях. [63]
31 октября министр транспорта Буди Карья Сумади временно отстранил технического директора Lion Air Мухаммада Арифа от его обязанностей на основании расследования крушения. Буди сообщил, что министерство также отстранило от работы неустановленное количество технических специалистов Lion Air, которые разрешили самолету совершить последний полет. [64]
Национальное поисково-спасательное агентство Индонезии (Basarnas) начало поисково-спасательную операцию при содействии ВВС Индонезии , [65] ВМС Индонезии , [66] и ВМС Республики Сингапур . Басарнас направил к месту катастрофы около 150 человек на лодках и вертолетах. [18] Гражданские суда также отреагировали на сообщения о сбитом самолете, а экипаж буксира сообщил властям в Танджунг Приоке , что они стали свидетелями крушения самолета в 6:45 утра и обнаружили обломки в воде в 7:15 утра. . [17] [42] Индонезийское агентство по оценке и применению технологий задействовало исследовательский корабль Baruna Jaya , который ранее использовался в поисках рейса 574 компании Adam Air и рейса 8501 авиакомпании Indonesia AirAsia . [67]
Официальные лица Басарнаса заявили, что поисково-спасательная операция будет проводиться в течение семи дней и при необходимости будет продлена еще на три дня. В Танджунг Приоке был создан командный центр. [68]
29 октября операционный директор Басарнаса заявил, что все находившиеся на борту предположительно погибли и что были обнаружены первые человеческие останки. [69] Водолазы обнаружили фрагменты фюзеляжа самолета и различные обломки, но бортовые самописцы так и не нашли . [69] Маршал авиации Мухаммад Сьяуги, глава Басарнаса, предположил, что большинство жертв все еще находились внутри фюзеляжа, поскольку в течение нескольких дней после крушения спасателям удалось восстановить лишь небольшое количество частей тел. [70] Плохая подводная видимость и сильное морское течение затруднили поисково-спасательные работы. [71]
В тот же день Басарнас опубликовал район проведения поисково-спасательной операции, разделенный на два основных участка. Первый представлял собой зону подводного поиска длиной 62 морских миль (115 км; 71 миль), а второй представлял собой зону «визуального поиска» шириной 124 морских мили (230 км; 143 мили). [72]
30 октября район поисков был разделен на 13 секторов. Зона поиска была расширена до 150 миль (280 км; 170 миль), [73] достигнув Индрамайу на востоке. В операции приняли участие около 850 сотрудников Национального поисково-спасательного агентства, Национальных вооруженных сил и волонтеров. [74] С места крушения были извлечены по меньшей мере 13 тел. [75] Индонезийские официальные лица подтвердили, что в районе поисков были слышны слабые звуки. [76]
Сообщалось, что 31 октября были обнаружены акустические «сигналы» на расстоянии не далее 3 км (1,6 морских миль; 1,9 миль) от группы из восьми текущих поисковых точек, которые, возможно, исходили от одного из прикрепленных подводных радиомаяков (ULB). к бортовым самописцам самолета. [77]
Первую жертву опознали 31 октября. [78] На тот момент властями было обнаружено более десятка частей тела. Некоторые части дрейфовали морским течением на расстояние более 5 км (2,7 морских миль; 3,1 мили). Полиция также сообщила, что у родственников жертв было собрано 152 образца ДНК. [78] Также были обнаружены сотни частей самолета; все они были перевезены в Танджунг Приок, Джакарта. [79] Власти заявили, что район поиска трупов и обломков будет сосредоточен в море у Караванга Ридженси , прибрежной зоны острова Ява, недалеко от места крушения, поскольку анализ показал, что морские течения в этом районе могут принести обломки к месту крушения. юг. В Танджунг-Пакисе, Караванг, был создан командный центр для наблюдения за спасательными работами. [79]
В тот же день власти расширили зону поиска с 10 до 15 миль (с 19 до 28 км; с 12 до 17 миль). Всего в район поисков было переброшено 39 кораблей (в том числе четыре оборудованных гидролокаторами ) и 50 водолазов. [80] Национальная полиция сообщила, что к поисково-спасательной операции присоединился и оказал помощь 651 человек. [81] Официальные лица заявили, что операция, начиная с 31 октября, будет сосредоточена на поиске фюзеляжа самолета и бортовых самописцев. [82]
Объединенная поисково-спасательная группа сообщила 31 октября, что в районе поисков были обнаружены как минимум три объекта, один из которых предположительно был одним из крыльев самолета. [83] Официальные лица подтвердили, что вблизи этого района также были слышны «сигналы» от ULB самолета. [84]
1 ноября поисковики обнаружили регистратор полетных данных (FDR) рейса 610, который находился на глубине 32 м (105 футов). [14] : 240 Сообщается, что бортовой диктофон (CVR) еще не найден . [85] [86] Харио Сатмико, заместитель руководителя Национального комитета по безопасности на транспорте (NTSC) ( индонезийский : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), органа, расследующего катастрофу, сообщил журналистам, что плохое состояние устройства является свидетельством «чрезвычайного воздействия» авария, в результате которой блок памяти отделился от корпуса. [87] [88] Несмотря на повреждения, следователи смогли восстановить данные последних 19 полетов самолета продолжительностью 69 часов и планировали начать анализ 5 ноября. [88]
2 ноября совместная поисково-спасательная группа направила к месту крушения более 850 человек личного состава и 45 судов. Зона воздушного поиска была расширена до 190 миль (350 км; 220 миль), а «зона подводного поиска» была расширена до 270 миль (500 км; 310 миль). [89] Объединенная поисково-спасательная группа сообщила, что в районе поисков были обнаружены некоторые детали двигателя. [90] Во второй половине дня одно из шасси самолета было обнаружено. [91] Между тем, группа по идентификации жертв катастрофы заявила, что с места крушения было обнаружено не менее 250 частей тел. [92]
Водолаз-волонтер-спасатель скончался во время поисков во второй половине дня 2 ноября, вероятно, от декомпрессионной болезни . [93] [94]
Второе шасси и оба двигателя самолета были обнаружены поисково-спасательным персоналом, а основной корпус самолета находился в 7,5 морских милях (13,9 км; 8,6 миль) от побережья Танджунг-Пакис и примерно в 200 м ( 220 ярдов) от места, где был обнаружен ФДР. На место немедленно были отправлены водолазы. Также были слышны слабые «писки» от ULB, прикрепленного к диктофону кабины самолета. [95] [96] [97]
4 ноября к месту крушения было отправлено около 1400 человек личного состава, в том числе 175 водолазов; Также было отправлено 69 кораблей, пять вертолетов и тридцать машин скорой помощи. [98] Глава Национального поисково-спасательного агентства Мухаммад Сяуги сообщил, что поисково-спасательная операция будет продлена еще на три дня. [99]
10 ноября «Басарнас» прекратил поиски жертв, [100] но 22 ноября продолжил интенсивные поиски CVR. [101]
23 ноября следователи завершили процедуру установления личности потерпевшего. Из 189 человек, находившихся на борту, были идентифицированы 125 (89 мужчин и 36 женщин), в том числе двое иностранцев. Еще 64 тела пропали без вести. [102]
Lion Air заплатила 2,8 миллиона долларов США за вторую попытку поиска CVR в период с 19 по 29 декабря с использованием морского судна снабжения MPV Everest . [14] : 243 [103] [104] Водолазы зафиксировали сигнал подводного радиомаяка, идущий из-под обломков самолета, и смогли зафиксировать примерное положение CVR, но восстановить его не удалось. [14] : 243
NTSC профинансировал дальнейшие подводные поиски с использованием корабля ВМС Индонезии KRI Spica , которые начались 8 января 2019 года и продолжались до тех пор, пока 14 января не был обнаружен CVR. [14] : 244 [105] [106] Диктофон в кабине был обнаружен на глубине 30 м (98 футов), покрытый грязью толщиной 8 м (26 футов). [107] [108] [109]
Бортовые самописцы самолетов Lion Air были обнаружены при содействии Сингапурского бюро расследований транспортной безопасности , которое 29 октября 2018 года направило трех специалистов и детектор подводных радиомаяков для помощи в восстановлении устройств. [110] Австралийское бюро безопасности на транспорте направило двух своих сотрудников для оказания помощи индонезийскому NTSC в процессе загрузки FDR.
В августе 2019 года просочилась ранняя версия отчета NTSC. [111] В докладе, находящемся в обращении, обвиняются ошибки в проектировании и надзоре, сыгравшие ключевую роль в катастрофе рейса 610 компании Lion Air, а также определяются ошибки пилота и технического обслуживания в качестве причинных факторов среди сотен элементов хронологии катастрофы, без их ранжирования. [112] [113] Lion Air выразила возражения, поскольку в проекте NTSC, по словам источника, пожелавшего остаться неизвестным, Lion Air приписала 25 ошибок из 41 найденной ошибки. [114] Также возникли сомнения в приемлемости некоторых фотографий, использованных в расследовании, поскольку они могли быть сфабрикованными доказательствами ремонта обреченного Lion Air MAX. Компания выступила против поднятия вопроса о фотографиях в окончательном отчете об аварии. [115]
Группа технических специалистов и инженеров Boeing , а также группа Национального совета по безопасности на транспорте США прибыли 31 октября, чтобы помочь в расследовании, проводимом NTSC. [116] Сотрудники Федерального авиационного управления США (FAA) и производителя двигателей GE Aviation также были отправлены в Индонезию. Команда из Сингапура, уже прибывшая в ночь на 29 октября, должна была оказать помощь в поиске бортовых самописцев самолета. Австралийское бюро безопасности на транспорте направило двух своих сотрудников для помощи в загрузке FDR. [117]
Самолет использовался во время рейса из международного аэропорта Нгурах-Рай на Бали в международный аэропорт Сукарно-Хатта в Джакарте в ночь перед катастрофой. Подробные отчеты об этом рейсе показали, что с самолетом произошел серьезный инцидент, в результате которого многие пассажиры получили травмы. Пассажиры в салоне сообщили о сильной тряске и запахе горелой резины внутри салона. В какой-то момент самолет упал более чем на 61 м (200 футов) за несколько секунд. [118] Знак «Пристегните ремни» ни разу не выключался от взлета до приземления. Запись переговоров УВД показала, что пилот вызвал « пан-пан ». [119] Позже экипаж решил отменить пан-пан и продолжить полет в Джакарту. [118]
Журнал технического обслуживания самолета показал, что у самолета произошел неуказанный сбой в навигации со стороны капитана, в то время как со стороны старшего помощника капитана сообщалось, что он находится в хорошем состоянии. [120]
Пассажиры рассказали, что у самолета возникла проблема с двигателем, и им посоветовали не садиться на борт, поскольку инженеры пытались решить проблему. Пока самолет направлялся в Джакарту, у него были проблемы с поддержанием постоянной высоты, и пассажиры заявили, что это было похоже на «поездку на американских горках». [121] Главный исполнительный директор Lion Air Эдвард Сираит заявил, что в воскресенье вечером у самолета возникла «техническая проблема», но она была решена в соответствии с руководствами по техническому обслуживанию, выпущенными производителем. Инженеры заявили, что самолет был готов к взлету утром в день катастрофы. [122] [123] Позже появилась информация, что третий пилот летел в Джакарту и приказал экипажу отключить электропитание двигателей триммера стабилизатора. Этот метод является стандартным элементом памяти в контрольном списке Боинга 737, и в этом полете он устранил проблему. [124] Впоследствии Национальный комитет по безопасности на транспорте подтвердил присутствие в кабине неработающего квалифицированного пилота Boeing 737 MAX 8, но не подтвердил роль этого человека в устранении проблемы и отрицал наличие какой-либо записи предыдущего полет в CVR рейса 610 Lion Air. [125]
Неустойчивый характер траектории полета заставил индонезийского авиационного эксперта Джерри Соджатмана предположить, что трубки Пито , используемые в системе индикации воздушной скорости, могли сыграть свою роль в катастрофе; они способствовали предыдущим авариям. [126] [127]
Индонезийское агентство метеорологии, климатологии и геофизики сообщило, что во время крушения погода была ясной, ветер дул с северо-запада скоростью 9,3 км/ч (5 узлов). Видимость была хорошей, кучево-дождевых облаков не было . [128] Начальник полицейского госпиталя Мусяфак заявил, что осмотр частей тела показал, что взрыв или пожар на борту самолета маловероятны. [129]
Авиационные эксперты отметили некоторые отклонения в высоте и скорости полета рейса 610. Всего через три минуты после начала полета капитан попросил у диспетчера разрешения вернуться в аэропорт, поскольку у самолета возникли проблемы с управлением полетом. [130] Примерно через восемь минут после начала полета данные, автоматически переданные самолетом, показали, что он снизился примерно до 1500 м (5000 футов), но его высота продолжала колебаться. Среднее значение данных о воздушной скорости, переданных рейсом 610, составляло около 300 узлов (560 км/ч; 350 миль в час), что эксперты сочли необычным, поскольку обычно воздушные суда на высоте менее 3000 м (10 000 футов) ограничены скорость полета 250 узлов (460 км/ч; 290 миль в час). Через десять минут после начала полета данные зафиксировали падение самолета более чем на 910 м (3000 футов). Последняя зарегистрированная высота самолета составила 760 м (2500 футов). [131] [132]
5 ноября NTSC объявил, что рейс 610 все еще был цел, когда он на высокой скорости врезался в море, сославшись на относительно небольшой размер обломков. Удар был настолько сильным, что самая сильная часть самолета была уничтожена. [133] NTSC также заявило, что двигатели рейса 610 все еще работали, когда он упал в море, [134] на что указывает высокая частота вращения двигателя. Дальнейшее обследование приборов самолета показало, что один из указателей воздушной скорости самолета вышел из строя во время последних четырех полетов, включая полет в Денпасар. [135]
7 ноября NTSC подтвердил, что возникли проблемы с датчиками угла обзора рейса 610. Полагая, что это решит проблему, инженеры на Бали заменили один из датчиков угла обзора самолета, но проблема не исчезла и на предпоследнем рейсе из Денпасара в Джакарту. Спустя всего несколько минут после взлета самолет резко нырнул. Однако экипаж этого рейса сумел управлять самолетом и решил лететь на высоте ниже обычной. Затем им удалось благополучно посадить самолет и зафиксировать разницу в 20° между показаниями левого и правого датчиков угла обзора. [136] Руководитель NTSC Соержанто Тьяджоно сообщил прессе, что будущие сообщения или действия, предпринятые для предотвращения подобных проблем на аналогичных самолетах, будут решаться Boeing и авиационными властями США. [137]
28 ноября следователи Индонезии заявили, что самолет Lion Air не был пригоден к полету до крушения. Несколько родственников жертв катастрофы подали иски против Boeing. [138]
28 ноября индонезийский NTSC опубликовал предварительный отчет о расследовании несчастного случая. [139] Из-за проблем со скоростью и высотой датчик угла обзора был заменен и испытан двумя днями ранее на самолете, на котором произошел несчастный случай. [140] Ошибочные показания воздушной скорости все еще присутствовали в последующем полете 28 октября, во время которого произошла автоматическая балансировка пикирования . [140] Был выполнен контрольный список отклонений стабилизатора от разбега , электрический триммер стабилизатора был отключен, и полет продолжился с ручным триммером; О проблемах сообщили после приземления. [140] Вскоре после взлета 29 октября проблемы, связанные с высотой и воздушной скоростью, продолжились из-за ошибочных данных угла обзора и потребовали автоматического триммера пикирования через MCAS. [140] В течение последних десяти минут полета экипаж неоднократно давал команду на балансировку носа вверх. [140] В предварительном отчете не уточняется, была ли проведена процедура триммера стабилизатора при выходе из-под контроля или были ли отключены электрические переключатели триммера стабилизатора во время аварийного полета. [140]
Leeham News , которая в основном освещает проблемы Airbus , Boeing, Bombardier и Embraer , [141] сообщила, что у экипажа не было четкого понимания того, что контрольный список триммирования выхода из-под контроля приведет к отключению MCAS. [142]
Компания Boeing указала на успешное устранение неполадок, проведенное 28 октября, как на свидетельство того, что MCAS не изменила процедуры разгона стабилизатора [143] , и подчеркнула давнее существование процедур отмены команд MCAS на пикирование. [144]
CVR был обнаружен 14 января 2019 года. [108] 21 января 2019 года NTSC объявил, что не будет публиковать стенограмму CVR до тех пор, пока не будет опубликован окончательный отчет. [145] Однако после крушения рейса 302 Эфиопских авиалиний 10 марта 2019 года данные CVR рейса 610 Lion Air были переданы следователям; СМИ со ссылкой на анонимные источники сообщили, что CVR зафиксировал, как пилоты упоминали несколько проблем, пытались набрать высоту и проверяли краткий справочник в поисках решения. [146] NTSC опровергла эти утверждения, но заявила, что в конце полета у пилотов началась паника. [147]
NTSC опубликовал окончательный отчет об аварии 25 октября 2019 года. [148] В отчете перечислены девять «способствующих факторов»:
Сопутствующие факторы [определяются] как действия, бездействие, события, условия или их комбинация, которые, если бы они были устранены, предотвращены или отсутствовали, снизили бы вероятность возникновения авиационного происшествия или инцидента или смягчили бы тяжесть авиационного происшествия или инцидента. последствия аварии или происшествия. Изложение основано на хронологическом порядке и не отражает степени вклада.
1. При проектировании и сертификации Boeing 737-8 (MAX) были сделаны предположения о реакции летного экипажа на неисправности, которые, хотя и соответствовали действующим отраслевым рекомендациям, оказались неверными.
2. На основании неправильных предположений о реакции летного экипажа и неполного анализа связанных с этим эффектов нескольких кабин экипажа использование MCAS одного датчика было сочтено целесообразным и отвечающим всем сертификационным требованиям.
3. MCAS была разработана так, чтобы полагаться на один датчик угла обзора, что делало ее уязвимой для ошибочных входных данных от этого датчика.
4. Отсутствие указаний по MCAS или более подробное использование дифферента в руководствах по летной эксплуатации и подготовке летного экипажа затрудняло правильное реагирование летных экипажей на неуправляемую MCAS.
5. Предупреждение AoA DISAGREE не было правильно включено во время разработки Boeing 737-8 (MAX). В результате он не появился во время полета с неправильно откалиброванным датчиком угла обзора, не мог быть задокументирован летным экипажем и, следовательно, не был доступен для помощи техническому обслуживанию в выявлении неправильно откалиброванного датчика угла обзора.
6. Запасной датчик угла обзора, установленный на самолете, на котором произошел несчастный случай, был неправильно откалиброван во время предыдущего ремонта. Данная некалибровка в ходе ремонта не была обнаружена.
7. Расследование не смогло установить, что проверка установки датчика угла обзора была проведена правильно. Ошибок калибровки не обнаружено.
8. Отсутствие документации в журнале полета и технического обслуживания самолета о вибраторе непрерывного действия и использовании стабилизатора разбега NNC означало, что информация не была доступна ни техническому персоналу в Джакарте, ни аварийному экипажу, что еще больше усложняло задачу. каждому предпринять соответствующие действия.
9. Множественными оповещениями, повторяющимися активациями MCAS и отвлекающими факторами, связанными с многочисленными сообщениями УВД, не удалось эффективно управлять. Это было вызвано сложностью ситуации и производительностью при ручном управлении, выполнении NNC и общении с летным экипажем, что привело к неэффективному применению CRM и управлению рабочей нагрузкой. Эти характеристики ранее были выявлены во время тренировок и вновь проявились во время аварийного полета.
— Источник: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; английский: NTSC), «Отчет о расследовании авиационных происшествий» [14] (Сокращения: ATC = управление воздушным движением ; NNC = нестандартные контрольные списки ; CRM = управление ресурсами экипажа ).
В отчете говорилось, что в бортовом журнале самолета не хватает 31 страницы. NTSC рекомендовал Lion Air улучшить продолжительность и содержание обучения системе управления безопасностью , включая выявление опасностей оборудования, таких как непрерывное встряхивание палки и дифферентный разгон, о которых пилот предыдущего полета не сообщил. Генеральному управлению гражданской авиации Индонезии было предложено улучшить надзор за авиакомпаниями и организациями по техническому обслуживанию. [149] [150]
Двигатели CFM LEAP , используемые на 737 MAX, имеют более высокую степень двухконтурности и большую гондолу , чем двигатели предыдущих моделей Boeing 737, что требует их размещения дальше вперед и вверх по крылу по сравнению с предыдущими моделями. Это дестабилизирует тангаж самолета при больших углах атаки из-за изменения аэродинамики.
MCAS был разработан для смягчения этой проблемы аэродинамики в серии 737 MAX, автоматически приказывая самолету наклониться вниз, если его угол обзора был слишком высоким, но из двух датчиков угла обзора на самолете MCAS считывал данные только с одного датчика. [151] Бывшие инженеры Boeing выразили мнение, что команда пикирования, вызванная единственной точкой отказа датчика , является конструктивным недостатком, если экипаж не подготовлен, и ФАУ оценивало исправление возможного недостатка и исследовало, могут ли пилоты ' Переходная подготовка является адекватной. [152] Неисправность датчика угла атаки на стороне капитана, произошедшая во время полета, привела к тому, что система MCAS постоянно балансировала нос самолета вниз, что привело к крушению самолета. [153]
7 ноября на основе предварительной информации, собранной в ходе расследования катастрофы самолета Lion Air, ФАУ США издало директиву по аварийной летной годности , требующую внесения в руководство по летной эксплуатации самолета измененных эксплуатационных ограничений и процедур, касающихся ошибочных данных датчика AoA. каждого самолета 737 MAX, [154] [155] и призвали все авиакомпании, эксплуатирующие Boeing 737 MAX 8, прислушаться к предупреждениям. [156]
25 октября 2019 года, после публикации итогового отчета NTSC, ФАУ отозвало сертификат на ремонт компании Xtra Aerospace LLC из Флориды, которая устранила датчик угла обзора, предположительно способствовавший катастрофе. [157]
Во время дифференцированного обучения пилоты American Airlines и Southwest Airlines , перешедшие с более ранних моделей Boeing 737 Next Generation на 737 MAX, не были проинформированы о MCAS, связанной с катастрофой со смертельным исходом, что вызвало у них обеспокоенность тем, что они, возможно, не были обучены другим различиям. [158] В ноябре 2018 года издание Aviation Week рассмотрело руководство по эксплуатации летного экипажа 737 MAX и обнаружило, что в нем не упоминается MCAS. [159] Ассоциация пилотов союзников American Airlines и Ассоциация пилотов Southwest Airlines также были застигнуты врасплох. [160] The Wall Street Journal сообщила, что компания Boeing «решила не раскрывать более подробную информацию экипажам из-за опасений, что рядовые пилоты будут завалены слишком большим количеством информации». [161]
15 ноября Ассоциация пилотов авиалиний США, представляющая 61 000 пилотов, призвала ФАУ и NTSB обеспечить получение пилотами всей соответствующей информации, касающейся «потенциального и значительного недостатка безопасности авиационной системы». [162] Филиал ассоциации United Airlines , как и его руководство, не согласен с этим, поскольку руководство пилота Боинга 737 включает стандартную процедуру отключения управления полетом, и отвергает причастность MCAS к катастрофе как «спекуляцию», основанную на данных Boeing. бюллетень с предупреждениями о безопасности и последующую директиву ФАУ по летной годности. [163]
Во внутреннем сообщении от 19 ноября 2018 года генеральный директор Boeing Деннис Мюленбург выступил в защиту руководства по работе летного экипажа, поскольку оно описывает соответствующие функции MCAS. [164] 20 ноября компания Boeing должна была провести конференц-связь с операторами 737 MAX, чтобы подробно рассказать о новой MCAS, отсутствующей в моделях следующего поколения. [165] Позднее конференц-звонок был отменен и заменен серией региональных звонков, чтобы задать больше вопросов. [166]
25 октября 2019 года, после публикации окончательного отчета о расследовании NTSC, президент и генеральный директор Boeing Деннис Мюленбург ответил:
«Мы выполняем рекомендации KNKT [NTSC] по безопасности и принимаем меры по повышению безопасности 737 MAX, чтобы предотвратить повторение условий управления полетом, которые возникли в результате этой аварии. Безопасность является непреходящей ценностью для всех в Boeing и всех сотрудников Boeing. Безопасность пассажиров, наших клиентов и экипажей на борту наших самолетов всегда является нашим главным приоритетом. Мы ценим наше давнее партнерство с Lion Air и надеемся на продолжение совместной работы в будущем». [167]
В январе 2020 года недавно опубликованные неотредактированные внутренние сообщения сотрудников Boeing показали, что они высмеивали Lion Air, используя ненормативную лексику, принижая авиакомпанию за то, что она запросила дополнительное обучение на симуляторе для своих пилотов Boeing 737 MAX в 2017 году, ссылаясь на то, что дочерняя авиакомпания Lion ( Malindo Air ) уже выполняла рейсы. тип. [168] [169] Соучредитель и бывший генеральный директор Lion Air Русди Кирана, в настоящее время являющийся послом Индонезии в Малайзии, рассматривал возможность отмены невыполненных заказов Lion Air на 190 самолетов Boeing – на сумму около 22 миллиардов долларов по прейскурантным ценам – из-за того, что он рассматривал как попытку Boeing обвинил в катастрофе Lion Air. [144]
31 декабря 2018 года семья первого офицера подала иск против Boeing, заявив о халатности. В иске также утверждалось, что датчики самолета предоставляли неточные данные о полете, что приводило к неправильному срабатыванию противостопорной системы, а также о том, что Boeing не давал пилотам надлежащих инструкций о том, как действовать в ситуации. [170]
В марте 2019 года семьи жертв сообщили о нарушениях, заявив, что Lion Air заставила их отказаться от своих прав на обращение в суд за недостаточную компенсацию. [171] [172]
В октябре 2019 года Федеральное управление гражданской авиации США отозвало сертификат авиационной ремонтной станции для Xtra Aerospace, компании, поставившей неисправный датчик AoA компании Lion Air. Отзыв сертификата фактически вывел Xtra Aerospace из бизнеса. [173]
В декабре 2020 года федеральный судья в Чикаго заморозил активы адвоката Томаса Жирарди , «обнаружив, что он незаконно присвоил не менее 2 миллионов долларов США из средств клиентов, причитавшихся семьям погибших в катастрофе». [174] [175] Его отстранили от юридической практики и обязали вернуть 2,3 миллиона долларов США. [176]
10 марта 2019 г. еще один самолет 737 MAX 8 авиакомпании «Эфиопские авиалинии » (регистрация ET-AVJ) разбился вскоре после взлета из Аддис-Абебы; все 157 человек на борту погибли. Это вызвало дополнительные опасения по поводу безопасности 737 MAX и привело к тому, что все самолеты 737 MAX были приостановлены по всему миру на 21 месяц. [177]
Его вторым пилотом был индонезиец [...] по имени Харвино[...]
Бхавье бросил государственную школу Алкон в 2005 году, прежде чем научиться летать в Bel-Air International в Сан-Карлосе, Калифорния.