Внутривенная регионарная анестезия (IVRA) или анестезия блока Бира — это метод анестезии конечностей, при котором местный анестетик вводится внутривенно и изолируется от кровообращения в целевой области. Метод обычно включает обескровливание целевой области, что вытесняет кровь из конечности, после чего накладываются пневматические жгуты для безопасной остановки кровотока. Анестезирующий агент вводится внутривенно в конечность и диффундирует в окружающие ткани, в то время как жгуты удерживают агент в желаемой области. [1] [2]
Использование жгутов и инъекционной анестезии для индукции локальной анестезии было впервые введено Августом Биром в 1908 году. Он использовал повязку Эсмарха для обескровливания руки и вводил прокаин между двумя жгутами для быстрого достижения анестезирующего и анальгезирующего эффекта в месте инъекции. [3] Хотя метод оказался эффективным, IVRA оставался относительно непопулярным, пока C. McK. Holmes не представил его повторно в 1963 году. [4] Сегодня этот метод широко распространен из-за его экономичности, быстрого восстановления, надежности и простоты. [1] [5]
Протоколы различаются в зависимости от местных стандартных процедур и конечности, на которой проводится операция. Подавляющее большинство врачей начинают с обескровливания конечности, как это делал Бир, с помощью эластичного бинта ( бандаж Эсмарха ), выдавливая кровь проксимально по направлению к сердцу, затем на конечность накладывают пневматические жгуты и накачивают их на 30 мм рт. ст. выше артериального давления, чтобы перекрыть все кровеносные сосуды, а затем эластичный бинт снимают. Высокая доза местного анестетика, как правило, лидокаина или прилокаина без адреналина [6] , медленно вводится как можно дистальнее в обескровленную конечность. Вены заполняются анестетиком, анестетик проникает в местные ткани примерно через 6–8 минут, после чего можно начинать операцию, репозицию или манипуляцию в этой области. Важно, чтобы в это время область была изолирована от активного кровотока. Анальгетический эффект обычно сохраняется до двух часов в зависимости от дозировки и типа используемого анестетика. Время ожидания и изоляция кровотока от области важны для избежания передозировки анестетика в крови, что может привести к гипотонии, судорогам, аритмии и смерти. Кардиотоксичные местные анестетики, такие как бупивакаин и этидокаин, строго противопоказаны . [1] [2] [7]
Безопасность и эффективность IVRA хорошо известны в клинической литературе. Однако кардиотоксичные местные анестетики, такие как бупивакаин и этидокаин, противопоказаны. Более короткое время процедуры (до 2 часов) предпочтительно, когда IVRA применяется на дистальной части конечности, особенно на предплечье, за исключением случаев, когда у пациента есть противопоказания к использованию жгута (например, при серповидноклеточной анемии , когда существует риск массивного гемолиза из-за низкого напряжения кислорода или гемолитического криза из-за ограниченного кровотока). [1] [4] [7] Систематический обзор осложнений, связанных с IVRA, выявил 64 случая, зарегистрированных в период с 1964 по 2005 год, что выгодно отличается от других методов. [8] Тип анестетика, неправильное использование или выбор оборудования и техническая ошибка являются важными факторами в большинстве случаев заболеваемости , связанной с IVRA. [4] [7] [8] [9] Современная практика теперь включает различные меры предосторожности для повышения безопасности пациентов. [ необходима ссылка ]
В отчетах анестезиологов и хирургов говорится о том, что правильный выбор, проверка и обслуживание оборудования являются важными мерами безопасности. [4] [7] [8] Самое безопасное оборудование для жгутов должно иметь специфические для IVRA характеристики, такие как независимые измерения давления окклюзии конечностей для каждого канала, а также манжеты для жгутов с двумя баллонами в сочетании со специальными блокировками безопасности, которые снижают вероятность человеческой ошибки . [9] Кроме того, протоколы IVRA должны включать процедуры регулярного профилактического обслуживания оборудования и тестирования производительности, как ручного, так и автоматического, перед операцией. [4] [7] [8] [9]
Адъюванты повышают безопасность IVRA, способствуя анестезирующему действию и минимизируя побочные эффекты. Например, бензодиазепин и фентанил часто добавляются для предотвращения судорог и улучшения блокады нервов соответственно. [1] [7] Один опрос анестезиологов, практикующих внутривенную регионарную анестезию, показал, что 98% использовали адъювантные бензодиазепины и/или опиоиды, причем бензодиазепины всегда вводились системно (во все тело и мозг), тогда как опиоиды можно вводить как системно, так и локально (только в анестезируемую конечность). Большинство поставщиков услуг используют препараты из обоих классов, бензодиазепин и опиоид, вместе с местным анестетиком. [7]
Улучшенные протоколы, включая соблюдение стандартизированной практики, также могут помочь снизить вероятность и последствия осложнений. [7] Например, защитная прокладка для конечностей и плотное наложение жгута предотвращают повреждение тканей, в то время как достаточное, но не чрезмерное давление жгута гарантирует, что анестетики останутся в конечности без риска получения травмы. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать преждевременного высвобождения или недостаточного надувания манжеты. В случае возникновения осложнений постоянный физиологический мониторинг и свободный доступ к реанимационным препаратам и оборудованию способствуют быстрому восстановительному ответу. [4] [7] [8] [9]