stringtranslate.com

Катастрофа в аэропорту Тенерифе

Катастрофа в аэропорту Тенерифе произошла 27 марта 1977 года, когда два пассажирских самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе в аэропорту Лос-Родеос [1] (ныне аэропорт Тенерифе-Норт) на испанском острове Тенерифе . [2] [3] Катастрофа произошла, когда рейс KLM 4805 начал свой разбег в густом тумане, столкнувшись с задней частью рейса Pan Am 1736 , все еще находившегося на взлетно-посадочной полосе. В результате столкновения и возникшего пожара погибли все 248 человек на борту самолета KLM и 335 из 396 человек на борту самолета Pan Am , и только 61 выжил в передней части последнего самолета. С общим числом погибших 583 человека эта катастрофа является самой смертоносной в истории авиации . [2] [3]

Два самолета приземлились в Лос-Родеосе ранее в тот же день и были среди нескольких самолетов, перенаправленных в Лос-Родеос из-за взрыва бомбы в их предполагаемом пункте назначения в аэропорту Гран-Канария . Аэропорт был переполнен припаркованными самолетами, блокирующими единственную рулежную дорожку , заставляя вылетающие самолеты рулить по взлетно-посадочной полосе. Клочья густого тумана дрейфовали по летному полю, поэтому видимость для пилотов и диспетчерской вышки была значительно ограничена . [2] [3]

Последующее расследование испанских властей пришло к выводу, что основной причиной катастрофы стало решение капитана KLM взлететь, ошибочно полагая, что разрешение на взлет было выдано службой управления воздушным движением (УВД). [4] Голландские следователи уделили больше внимания взаимному недопониманию в радиопереговорах между экипажем KLM и УВД, [5] но в конечном итоге KLM признала, что их экипаж несет ответственность за катастрофу, и авиакомпания согласилась выплатить финансовую компенсацию родственникам всех жертв. [6]

Катастрофа оказала длительное влияние на отрасль, подчеркнув, в частности, жизненно важное значение использования стандартизированной фразеологии в радиосвязи. Также были пересмотрены процедуры в кабине, что способствовало установлению управления ресурсами экипажа как основополагающей части обучения пилотов авиакомпаний. [7] Капитан больше не считается непогрешимым, и во время эксплуатации самолета поощряется объединенный вклад экипажа. [8]

История полетов

Тенерифе был незапланированной остановкой для обоих рейсов. Их пунктом назначения был аэропорт Гран-Канария (также известный как аэропорт Лас-Пальмас или аэропорт Гандо), обслуживающий Лас-Пальмас на соседнем острове Гран-Канария .

Рейс 4805 авиакомпании KLM

Капитан KLM Якоб Вельдхейзен ван Зантен фигурировал в рекламе авиакомпании в 1977 году.

Рейс KLM 4805 был чартерным рейсом для Holland International Travel Group и прибыл из аэропорта Амстердама Схипхол , Нидерланды . [9] Его экипаж состоял из капитана Якоба Велдхёйзена ван Зантена (50 лет), [10] второго пилота Клааса Мёрса (42 года) и бортинженера Виллема Шрёдера (48 лет). На момент аварии Велдхёйзен ван Зантен был главным летным инструктором KLM с 11 700 часами налета, из которых 1545 часов были на 747. Мёрс имел 9200 часов налета, из которых 95 часов были на 747. Шрёдер имел 17 031 час налета, из которых 543 часа были на 747.

Самолет был Boeing 747-206B, регистрационный номер PH-BUF, названный Rijn ( Рейн ) . На борту самолета KLM находились 14 членов экипажа и 235 пассажиров, в том числе 52 ребенка. Большинство пассажиров KLM были голландцами; также на борту находились четыре немца, два австрийца и два американца. После того, как самолет приземлился на Тенерифе, пассажиров доставили в терминал аэропорта . Одна из прибывающих пассажирок, Робина ван Ланшот, которая жила на острове со своим парнем, решила не возвращаться на борт 747, оставив на борту 234 пассажира. [11] [12]

Рейс Pan Am 1736

Рейс Pan Am 1736 вылетел из международного аэропорта Лос-Анджелеса с промежуточной остановкой в ​​международном аэропорту имени Джона Ф. Кеннеди в Нью-Йорке (JFK). Самолет был Boeing 747-121, регистрационный номер N736PA, названный Clipper Victor . Это был первый 747, переданный авиакомпании. Из 380 пассажиров (в основном пенсионного возраста, но включая двух детей) 14 сели в Нью-Йорке, где также сменился экипаж. Все пассажиры на борту самолета, кроме пяти, были американцами; все неамериканские пассажиры были гражданами Канады. [13]

Новый экипаж состоял из капитана Виктора Граббса (56 лет), второго пилота Роберта Брэгга (39 лет), бортинженера Джорджа Уорнса (46 лет) и 13 бортпроводников. На момент аварии у Граббса было 21 043 часа налета, из которых 564 часа на 747. У Брэгга было 10 800 часов налета, из которых 2 796 часов на 747. Уорнса было 15 210 часов налета, из которых 559 часов на 747.

Этот конкретный самолет выполнил первый коммерческий рейс 747 22 января 1970 года. [9] 2 августа 1970 года, в первый год своей эксплуатации, он также стал первым угнанным 747 : по пути из аэропорта имени Кеннеди в международный аэропорт имени Луиса Муньоса Марина в Сан-Хуане, Пуэрто-Рико , он был перенаправлен в международный аэропорт имени Хосе Марти в Гаване , Куба . [14]

Несчастный случай

Перенаправление самолетов в Лос-Родеос

Рейн (на переднем плане) и Клиппер Виктор (в центре) на Los Rodeos в день аварии

Оба рейса были обычными, пока они не приблизились к островам. В 13:15 в терминале аэропорта Гран-Канария взорвалась бомба , заложенная сепаратистским Движением за независимость Канарских островов , в результате чего восемь человек получили ранения. [15] Из-за угрозы второй бомбы власти гражданской авиации временно закрыли аэропорт после первого взрыва, и все входящие рейсы, направлявшиеся на Гран-Канарию, были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета, попавших в катастрофу. [4] Экипаж Pan Am сообщил, что предпочел бы кружить в зоне ожидания , пока не будет получено разрешение на посадку (у них было достаточно топлива, чтобы безопасно оставаться в воздухе еще два часа), но им было приказано изменить курс на Тенерифе. [16]

Лос-Родеос был региональным аэропортом, который не мог легко разместить весь трафик, перенаправленный с Гран-Канарии, включая пять крупных авиалайнеров. [17] В аэропорту была только одна взлетно-посадочная полоса и одна большая рулежная дорожка, проходящая параллельно ей, с четырьмя короткими рулежными дорожками, соединяющими их. В ожидании повторного открытия аэропорта Гран-Канария перенаправленные самолеты занимали так много места, что им приходилось парковаться на длинной рулежной дорожке, делая ее непригодной для руления . Вместо этого вылетающим самолетам приходилось рулить вдоль взлетно-посадочной полосы, чтобы подготовиться к взлету, процедура, известная как backtaxi или backtrack. [4]

Власти вновь открыли аэропорт Гран-Канария, как только угроза взрыва была устранена. Самолет Pan Am был готов к вылету из Тенерифе, но доступ к взлетно-посадочной полосе был затруднен самолетом KLM и заправщиком; капитан KLM решил полностью заправиться в Лос-Родеосе вместо Лас-Пальмаса, по-видимому, чтобы сэкономить время. Самолет Pan Am не смог маневрировать вокруг заправляющегося KLM, чтобы достичь взлетно-посадочной полосы для взлета, из-за отсутствия безопасного расстояния между двумя самолетами, которое составляло всего 3,7 метра (12 футов). [11] Дозаправка заняла около 35 минут, после чего пассажиров доставили обратно в самолет. Поиски пропавшей голландской семьи из четырех человек, которая не вернулась к ожидавшему самолету KLM, еще больше задержали рейс. Кроме того, Робина ван Ланшот, [18] гид, решила не возвращаться на рейс в Лас-Пальмас, поскольку она жила на Тенерифе и посчитала нецелесообразным лететь на Гран-Канарию, чтобы вернуться на Тенерифе на следующий день. Поэтому она не была на борту самолета KLM, когда произошла авария, и была единственной выжившей из тех, кто летел из Амстердама на Тенерифе рейсом 4805.

Подготовка к рулению и взлету

Вышка дала указание самолету KLM проехать по всей длине взлетно-посадочной полосы, а затем развернуться на 180°, чтобы занять положение для взлета. [19] Пока KLM выполнял обратное руление по взлетно-посадочной полосе, диспетчер попросил экипаж доложить, когда он будет готов скопировать разрешение УВД . Поскольку экипаж выполнял контрольный список, копирование разрешения было отложено до тех пор, пока самолет не окажется в положении для взлета. [20]

Упрощенная карта взлетно-посадочной полосы, рулежных дорожек и самолетов. Красная звезда указывает место удара. Не в масштабе.

Вскоре после этого Pan Am получил указание следовать за KLM по той же взлетно-посадочной полосе, съехать с нее, воспользовавшись третьим съездом слева, а затем воспользоваться параллельной рулежной дорожкой. Поначалу экипаж не был уверен, сказал ли им диспетчер воспользоваться первым или третьим съездом. Экипаж попросил разъяснений, и диспетчер решительно ответил: «Третий, сэр; один, два, три; третий, третий». Экипаж начал руление и продолжил определять немаркированные рулежные дорожки, используя схему аэропорта, когда они к ним приближались. [21]

Экипаж успешно идентифицировал первые две рулежные дорожки (C-1 и C-2), но их обсуждение в кабине показало, что они не увидели третью рулежную дорожку (C-3), которую им было поручено использовать. [22] Не было никакой разметки или знаков, указывающих на съезды с взлетно-посадочной полосы, и они находились в условиях плохой видимости. Экипаж Pan Am, по-видимому, оставался неуверенным в своем положении на взлетно-посадочной полосе до столкновения, которое произошло недалеко от пересечения с четвертой рулежной дорожкой (C-4). [23]

Угол третьей рулежной дорожки потребовал бы от самолета выполнения поворота на 148°, что привело бы к все еще переполненному основному перрону . В конце C-3 Pan Am пришлось бы сделать еще один поворот на 148°, чтобы продолжить руление к началу взлетно-посадочной полосы, похожей на зеркальную букву «Z». Рулежная дорожка C-4 потребовала бы двух поворотов по 35°. Исследование, проведенное Ассоциацией пилотов воздушных линий (ALPA) после аварии, пришло к выводу, что выполнение второго поворота на 148° в конце рулежной дорожки C-3 было бы «практически невозможным». [24] В официальном отчете испанских властей пояснялось, что диспетчер дал указание самолету Pan Am использовать третью рулежную дорожку, поскольку это был самый ранний выход, который они могли использовать, чтобы достичь свободного участка параллельной рулежной дорожки. [25] Эти инструкции, выданные диспетчерами аэропорта, указывают на их незнание сложности управления большими самолетами, такими как 747.

Погодные условия в Лос-Родеос

Аэропорт Лос-Родеос находится на высоте 633 метров (2077 футов) над уровнем моря , что обуславливает погодные условия, отличающиеся от многих других аэропортов. Облака на высоте 600 метров (2000 футов) над уровнем земли на близлежащем побережье находятся на уровне земли в Лос-Родеосе. Дрейфующие облака разной плотности вызывают сильно различающуюся видимость, от беспрепятственной в один момент до ниже установленного минимума в следующий. Столкновение произошло в облаке высокой плотности. [26]

Экипаж Pan Am оказался в условиях плохой и быстро ухудшающейся видимости почти сразу после того, как выехал на взлетно-посадочную полосу. Согласно отчету ALPA, когда самолет Pan Am выруливал на взлетно-посадочную полосу, видимость составляла около 500 м (1600 футов). Вскоре после того, как они выехали на взлетно-посадочную полосу, она снизилась до менее 100 м (330 футов). [27]

Тем временем самолет KLM все еще находился в хорошей видимости, но с облаками, сдувавшимися по взлетно-посадочной полосе в их сторону. Самолет завершил разворот на 180 градусов в относительно ясную погоду и выровнялся на взлетно-посадочной полосе 30. Следующее облако было в 900 м (3000 футов) ниже по взлетно-посадочной полосе и двигалось в сторону самолета со скоростью около 12 узлов (14 миль в час; 22 км/ч). [28]

Недопонимание в общении

Сразу после выстраивания в линию капитан KLM перевел рычаги управления, и самолет начал движение вперед. [31] Мёрс сообщил ему, что разрешение УВД еще не получено, и Вельдхёйзен ван Зантен ответил: «Нет, я знаю это. Давайте, спрашивайте». Затем Мёрс передал по радио вышке, что они «готовы к взлету» и «ожидают нашего разрешения УВД». УВД связалось по радио с самолетом KLM (обратившись к ним по неправильному позывному, хотя KLM все еще интерпретировала передачу как свою), предоставив инструкции, в которых указывался маршрут, по которому самолет должен следовать после взлета, но не дал им разрешения на взлет. Чтобы добавить путаницы, диспетчер использовал слово «взлет» в своем разрешении, потенциально убедив Вельдхёйзен ван Зантена, что разрешение на взлет было выдано.

Мёрс зачитал диспетчеру разрешение на полет, завершив повтор заявлением: «Мы сейчас на взлете», хотя до сих пор неизвестно, было ли сказано «Мы на взлете» или «Мы взлетаем». [4] Вельдхёйзен ван Зантен прервал повторение второго пилота комментарием: «Мы отправляемся». [4]

Диспетчер, который не мог видеть взлетно-посадочную полосу из-за тумана и не имел наземного радара для использования в аэропорту, сначала ответил «ОК» (термин, который является нестандартным), что усилило неверное толкование капитана KLM, что у них есть разрешение на взлет. [4] Ответ диспетчера «ОК» на нестандартное заявление второго пилота о том, что они «сейчас на взлете», вероятно, был вызван его неправильным толкованием, что они были в положении взлета и готовы начать разбег, когда было получено разрешение на взлет, но не в процессе взлета. Затем диспетчер немедленно добавил «приготовьтесь к взлету, я вам позвоню», [4] показывая, что он не намеревался интерпретировать инструкцию как разрешение на взлет. [32]

Одновременный радиовызов от экипажа Pan Am вызвал взаимные помехи на радиочастоте, которые были слышны в кабине KLM как трехсекундный пронзительный звук (или гетеродинный ). Это привело к тому, что экипаж KLM пропустил решающую последнюю часть ответа вышки. Передача экипажа Pan Am была: «Мы все еще рулим по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!» Это сообщение также было заблокировано помехами и не было слышно экипажу KLM. Любое из этих сообщений, если бы его услышали в кабине KLM, предупредило бы экипаж о ситуации и дало бы им время прервать попытку взлета. [33]

Из-за тумана ни один из экипажей не мог видеть другой самолет на взлетно-посадочной полосе впереди них. Кроме того, ни один из самолетов не мог быть виден с вышки управления, поскольку аэропорт не был оборудован наземным радаром . [4]

После того, как самолет KLM начал разбег, диспетчерская вышка дала указание экипажу Pan Am «доложить, что полоса свободна». Экипаж Pan Am ответил: «Хорошо, доложим, когда будет чисто». Услышав это, бортинженер KLM выразил обеспокоенность тем, что Pan Am не освободил полосу, спросив пилотов в своей кабине: «Разве он не освободил полосу, Pan American?» Вельдхёйзен ван Зантен решительно ответил: «О, да» и продолжил взлет. [29]

Столкновение

Анимация, демонстрирующая столкновение самолета Pan Am слева и самолета KLM справа.

Согласно записи бортового речевого самописца (CVR), капитан Pan Am сказал: «Вот он!», когда он заметил посадочные огни KLM сквозь туман как раз в тот момент, когда его самолет приближался к выходу C-4. Когда стало ясно, что самолет KLM приближается на взлетной скорости, капитан Граббс воскликнул: «Черт возьми, этот сукин сын идет!», в то время как второй пилот Роберт Брэгг закричал: «Слезай! Слезай! Слезай!» [34] Граббс дал полную мощность на дроссели и сделал резкий левый поворот в сторону травы, пытаясь избежать надвигающегося столкновения. [4]

К тому времени, как пилоты KLM увидели самолет Pan Am, они уже превысили скорость V-1 и двигались слишком быстро, чтобы остановиться. В отчаянии пилоты преждевременно подняли нос самолета вверх и попытались проскочить Pan Am, оторвавшись от земли, что привело к удару хвостом на расстоянии 22 м (72 фута) . [4] KLM 747 находился в пределах 100 м (330 футов) от Pan Am и двигался со скоростью примерно 140 узлов (260 км/ч; 160 миль/ч), когда оторвался от земли. Его носовая стойка шасси пролетела мимо Pan Am, но его левые двигатели, нижняя часть фюзеляжа и основные стойки шасси ударились о верхнюю правую часть фюзеляжа Pan Am, [11] разорвав центр самолета Pan Am почти прямо над крылом. Правые двигатели врезались в верхнюю палубу Pan Am сразу за кабиной, мгновенно убив всех сидевших там пассажиров.

Самолет KLM некоторое время оставался в воздухе, но удар срезал внешний левый двигатель, что привело к попаданию значительного количества измельченных материалов во внутренний левый двигатель и повреждению крыльев. Самолет немедленно вошел в сваливание, резко перевернулся и врезался в землю примерно в 150 м (500 футов) от столкновения, скользя по взлетно-посадочной полосе еще 300 м (1000 футов). После удара о взлетно-посадочную полосу полный запас топлива, который вызвал предыдущую задержку, немедленно воспламенился, превратившись в огненный шар, который не удавалось потушить в течение нескольких часов. Один из 61 выживших в полете Pan Am сказал, что сидение в носовой части самолета, вероятно, спасло ему жизнь: «Мы все откинулись назад, и в следующее мгновение произошел взрыв, и весь левый борт, левый борт самолета, был просто разорван на части». [35]

Вельдхёйзен ван Зантен был начальником летной подготовки KLM и одним из самых старших пилотов. Примерно за два месяца до катастрофы он проводил проверку квалификации второго пилота Boeing 747 рейса 4805. [12] Его фотография использовалась в рекламных материалах, таких как реклама в журналах, включая бортовой журнал на борту PH-BUF. [11] [36] Изначально KLM предлагала Вельдхёйзену ван Зантену помочь в расследовании, не зная, что он был капитаном, погибшим в катастрофе. [37]

Жертвы

Обломки вертикального стабилизатора самолета KLM

Оба самолета были уничтожены в результате столкновения. Все 248 пассажиров и членов экипажа на борту самолета KLM погибли, как и 335 пассажиров и членов экипажа на борту самолета Pan Am, [38] в основном из-за пожара и взрывов, возникших из-за разлитого и воспламенившегося при ударе топлива. Остальные 61 пассажир и члены экипажа на борту самолета Pan Am выжили. Первоначально выживших было 70, но 9 пассажиров позже скончались от полученных травм. [39] Среди выживших были капитан, второй офицер и бортинженер рейса Pan Am. Большинство выживших на Pan Am вышли на неповрежденное левое крыло, сторону, обратную от столкновения, через отверстия в конструкции фюзеляжа.

Двигатели Pan Am работали еще несколько минут после аварии, несмотря на намерение первого пилота Брэгга выключить их. Крыша кабины, где находились переключатели двигателей, была разрушена в результате столкновения, и все линии управления были разорваны, не оставив экипажу возможности контролировать системы самолета, включая огнетушители двигателей. Выжившие ждали спасения, но оно не пришло быстро, так как пожарные изначально не знали, что в деле участвовало два самолета, и сосредоточились на обломках KLM в сотнях метров в густом тумане и дыму. В конце концов, большинство выживших на крыле упали на землю внизу. [11]

Известные смертельные случаи

Последствия

На следующий день Движение за независимость Канарских островов, ответственное за взрыв на Гран-Канарии, положивший начало цепочке событий, приведших к катастрофе, отрицало свою ответственность за аварию. [42]

Аэропорт Лос-Родеос был закрыт для всех видов воздушного транспорта в течение двух дней. Первые следователи по авиакатастрофам, прибывшие на Тенерифе на следующий день после крушения, прибыли туда на лодке из Лас-Пальмаса, которая добиралась туда 3 часа. [43] Первым самолетом, который смог приземлиться, был транспортный самолет ВВС США C-130 , который приземлился на главной рулежной дорожке аэропорта в 12:50 29 марта. C-130 был организован подполковником доктором Джеймсом К. Слэтоном, который прибыл раньше следователей по авиакатастрофе и начал сортировку выживших пассажиров. Слэтон был отправлен с авиабазы ​​Торрехон недалеко от Мадрида, Испания . Слэтон, летный врач, прикрепленный к 613-й тактической истребительной эскадрилье , работал с местным медицинским персоналом и оставался на месте происшествия, пока последний выживший не был доставлен по воздуху в ожидающие его медицинские учреждения. C-130 перевез всех выживших и раненых пассажиров из аэропорта Тенерифе в Лас-Пальмас; Многие из раненых были доставлены оттуда на другие базы ВВС США для дальнейшего лечения. [44] [45]

Солдатам испанской армии было поручено очистить взлетно-посадочные полосы и рулежные дорожки от обломков. [46] К 30 марта было одобрено обслуживание небольших самолетов, но большие самолеты все еще не могли приземлиться. [46] Los Rodeos был полностью открыт 3 апреля после того, как обломки были полностью удалены, а инженеры отремонтировали взлетно-посадочную полосу аэропорта. [47]

Расследование

Обломки самолета Boeing 747 авиакомпании Pan Am

Катастрофа расследовалась Испанской комиссией по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (CIAIAC). [4] В расследовании участвовало около 70 человек, включая представителей США, Нидерландов [48] и двух авиакомпаний. [49] Факты показали, что до катастрофы имели место неверные толкования и ложные предположения. Анализ стенограммы бортового самописца показал, что пилот KLM думал, что ему разрешили взлет, в то время как диспетчерская вышка Тенерифе считала, что KLM 747 неподвижен в конце взлетно-посадочной полосы, ожидая разрешения на взлет.

Вероятная причина

Расследование пришло к выводу, что основной причиной аварии стала попытка Вельдхёйзена ван Зантена взлететь без разрешения. Следователи предположили, что причиной этого было желание как можно скорее покинуть самолет, чтобы соблюсти правила дежурства KLM (вступившие в силу в начале того года) и до того, как погода ухудшится еще больше.

Другими основными факторами, способствовавшими аварии, были:

Следующие факторы были признаны способствующими, но не критическими:

Голландский ответ

Приспущенные флаги в штаб-квартире KLM в Амстелвене после катастрофы (1977 г.)

Голландские власти неохотно приняли испанский отчет, возлагающий вину за аварию на капитана KLM. [51] Департамент гражданской авиации Нидерландов опубликовал ответ, в котором, признавая, что капитан KLM вылетел «преждевременно», утверждал, что он один не должен нести вину за «взаимное недопонимание», которое произошло между диспетчером и экипажем KLM, и что ограничениям использования радио как средства связи следовало уделить больше внимания.

В частности, в ответе Нидерландов указывалось, что:

Хотя голландские власти изначально не хотели винить Вельдхёйзена ван Зантена и его команду, [5] [53] авиакомпания в конечном итоге взяла на себя ответственность за катастрофу. KLM выплатила семьям жертв компенсацию в размере от 58 000 до 600 000 долларов США (или от 292 000 до 3 миллионов долларов США на сегодняшний день с учетом инфляции). [6] Сумма выплат за имущество и ущерб составила 110 миллионов долларов США (или 553 миллиона долларов США на сегодняшний день), [54] в среднем 189 000 долларов США (или 950 000 долларов США на сегодняшний день) на одну жертву из-за ограничений, налагаемых Европейскими конвенциями о компенсации, действовавшими в то время.

Спекуляции

Это было одно из первых расследований несчастных случаев, включавшее изучение вклада «человеческого фактора». [55] К ним относятся:

Дополнительный расход топлива авиакомпанией KLM привел к появлению нескольких факторов:

Наследие

Похороны жертв катастрофы аэропорта Тенерифе в амстердамском аэропорту Схипхол (6 апреля 1977 г.)

В результате аварии были внесены радикальные изменения в международные правила авиакомпаний и в самолеты. Авиационные власти по всему миру ввели требования к стандартным фразам и больше внимания уделили английскому языку как общему рабочему языку . [16]

Инструкции по воздушному движению не должны подтверждаться исключительно разговорной фразой, такой как «OK» или даже « Roger » (что просто означает, что последняя передача была получена), [64], но и повторением ключевых частей инструкции, чтобы показать взаимопонимание. Слово «взлет» теперь произносится только тогда, когда дается фактическое разрешение на взлет или при отмене того же разрешения (например, «разрешено на взлет» или «отменить разрешение на взлет»). До этого момента экипаж и диспетчеры должны использовать слово «вылет» вместо него (например, «готов к вылету»). Кроме того, разрешение УВД, выданное самолету, уже выстроившемуся на взлетно-посадочной полосе, должно предваряться инструкцией «удерживать позицию». [65]

После аварии также были изменены процедуры в кабине экипажа . Иерархические отношения между членами экипажа были преуменьшены, и больше внимания уделялось принятию решений командой по взаимному согласию. Менее опытных членов летного экипажа поощряли оспаривать решения своих капитанов, когда они считали, что что-то было не так, а капитанам было поручено прислушиваться к своему экипажу и оценивать все решения в свете проблем экипажа. Этот курс действий позже был расширен до того, что сегодня известно как управление ресурсами экипажа (CRM), которое гласит, что все пилоты, независимо от их опыта, имеют право противоречить друг другу. Это стало проблемой во время крушения, когда бортинженер спросил, не ясно ли им, но Вельдхёйзен ван Зантен (с более чем 11 000 часов налета) сказал, что им, очевидно, ясно, и бортинженер решил, что лучше не противоречить капитану. Обучение CRM стало обязательным для всех пилотов авиакомпаний с 2006 года. [66] [67]

В 1978 году на острове Тенерифе был открыт второй аэропорт, новый аэропорт Тенерифе Южный (TFS), который теперь обслуживает большинство международных туристических рейсов. Аэропорт Лос-Родеос, переименованный в аэропорт Тенерифе Северный (TFN), затем использовался только для внутренних и межостровных рейсов до 2002 года, когда был открыт новый терминал, и Тенерифе Северный снова начал осуществлять международные перевозки.

После аварии испанское правительство установило наземную радиолокационную систему в аэропорту Тенерифе-Северный. [16] [68]

Мемориалы

Мемориалы катастрофы на Тенерифе

Голландский национальный мемориал и последнее пристанище для жертв самолета KLM находится в Амстердаме , на кладбище Вестгаарде. Также есть мемориал в Вестминстерском мемориальном парке и морге в Вестминстере, Калифорния , США.

В 1977 году в Ранчо Бернардо , Сан-Диего, Калифорния, был установлен крест в память о 19 жителях этого района, погибших в результате катастрофы. [69] [70]

В 2007 году 30-я годовщина ознаменовала первый раз, когда голландские и американские ближайшие родственники и помощники из Тенерифе присоединились к международной поминальной службе, состоявшейся в Auditorio de Tenerife в Санта-Крус. Международный мемориал Тенерифе 27 марта 1977 года был открыт в Меса Мота 27 марта 2007 года. Памятник был спроектирован голландским скульптором Руди ван де Винт (1942–2006). [71] [72]

Документальные фильмы

Катастрофа была показана во многих телешоу и документальных фильмах. Среди них:

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Тедески, Диана (июнь 2019 г.). «Крушение на Канарских островах». Журнал Air & Space . Получено 17 октября 2019 г.
  2. ^ abc "580 погибших в самой страшной авиакатастрофе в истории". Eugene Register-Guard . (Орегон). Associated Press. 28 марта 1977 г. стр. 1A.
  3. ^ abc "Голландский пилот обвиняется в авиакатастрофе". Eugene Register-Guard . (Орегон). Associated Press. 29 марта 1977 г. стр. 1A.
  4. ^ abcdefghijk "Описание аварии ASN". Aviation Safety Network . Flight Safety Foundation . Получено 11 мая 2011 г.
  5. ^ abc "Голландские комментарии к испанскому отчету" (PDF) . Департамент гражданской авиации Нидерландов. Архивировано (PDF) из оригинала 21 сентября 2006 г. – через Project-Tenerife.com.
  6. ^ ab "Как KLM признала свою ответственность за аварию". Project-Tenerife.com . Архивировано из оригинала 22 августа 2007 г.
  7. ^ Барон, Роберт. «Кокпит, кабина и социальная психология». Глобальный ресурс информации о полетах операторов . Получено 11 мая 2011 г.
  8. ^ «Катастрофа в аэропорту Тенерифе – худшая в истории авиации». Информационный центр Тенерифе . Архивировано из оригинала 11 апреля 2022 года . Получено 29 октября 2014 года .
  9. ^ ab Kilroy, Chris. "Special Report: Tenerife". AirDisaster.com . Архивировано из оригинала 18 октября 2007 г.
  10. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 5.2, с. 38 (PDF стр. 41 из 63)»
  11. ^ abcdef Job, Macarthur (1995). Воздушная катастрофа, том 1. Motorbooks International . стр. 164–180. ISBN 978-1875671113.
  12. ^ ab "Самая смертоносная авиакатастрофа". PBS. 17 октября 2006 г. Получено 23 сентября 2014 г.
  13. ^ «Список погибших и выживших на борту самолета Pan American». The New York Times . 29 марта 1977 г. Архивировано из оригинала 2 января 2017 г. Получено 5 февраля 2023 г.
  14. ^ "День "Первых"". PanAm.org . Pan Am Historical Foundation. Архивировано из оригинала 23 сентября 2016 года . Получено 1 октября 2016 года .
  15. ^ Маркхэм, Джеймс М. (2 апреля 1977 г.). «Крушение 747-го отбросило назад дело мятежников на Канарских островах» (из архивов NYT) . The New York Times .
  16. ^ abc "Катастрофа в аэропорту Тенерифе – худшая в истории авиации". tenerife information centre . 27 марта 1977 г. Архивировано из оригинала 11 апреля 2022 г. Получено 11 апреля 2017 г.
  17. ^ Эберт, Джон Дэвид (2012). Эпоха катастроф: катастрофы и человечество в современности. Макфарланд. стр. 41. ISBN 978-0-7864-7142-3. Пять больших самолетов были перенаправлены в Лас-Родеос, ...
  18. ↑ Тен Ворде, Жерар (21 марта 2017 г.). «Enige overlevende KLM-toestel vliegramp Tenerife blikt na veertig jaar terug» [Единственный выживший после крушения самолета KLM на Тенерифе оглядывается назад спустя сорок лет]. Reformatorisch Dagblad (на голландском языке) . Проверено 24 июля 2021 г.
  19. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , с. 2 (PDF стр. 5 из 63)
  20. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 3–4 (PDF стр. 6–7 из 63)
  21. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , с. 3 (PDF стр. 6 из 63)
  22. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 56–57 (PDF стр. 59–60 из 63)
  23. ^ "Официальный отчет, приложение 6" (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 9 мая 2006 года.
  24. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , с. 19 (PDF стр. 23 из 97)
  25. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , с. 46 (PDF стр. 49 из 63)
  26. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , с. 8 (PDF, стр. 12 из 97)
  27. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , с. 11 (PDF стр. 15 из 97)
  28. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , с. 12 (PDF, стр. 16 из 97)
  29. ^ ab "Final Report" (PDF) . Netherlands Aviation Safety Board. стр. 46 . Получено 12 июля 2021 г. .
  30. ^ Дополнительные ссылки: «Крушение на Тенерифе – 27 марта 1977 года». 1001crash.com . Получено 28 июня 2016 года .

    "Копия испанского отчета" (PDF) . Project-Tenerife.com . 16 ноября 1978 г. . Получено 5 мая 2012 г. .
    "Cockpit Voice Recorders: Transcripts: KLM 4805". AirDisaster.com . Архивировано из оригинала 20 апреля 2012 г. Получено 5 мая 2012 г.
    Краузе, Шари С. (2003). Безопасность воздушных судов: расследования, анализы и приложения аварий (2-е изд.). McGraw-Hill. стр. 205. ISBN 978-0-07-140974-2.
    Крок, Лекси (17 октября 2006 г.). "NOVA: The Final Eight Minutes". PBS Online . Получено 5 мая 2012 г.
    Краучер, Фил (2005). JAR Professional Pilot Studies. Electrocution Technical Publishers. стр. 67. ISBN 978-0-9681928-2-5.
    "Официальная расшифровка CVR" (PDF) . project-tenerife.com . Архивировано (PDF) из оригинала 6 мая 2006 г. . Получено 4 июня 2021 г. .
  31. ↑ Официальный отчет, стр. 48.
  32. ^ Bruggink, Gerard M. (август 2000 г.). «Вспоминая Тенерифе». Air Line Pilot : 18. Архивировано из оригинала 13 мая 2006 г. Получено 24 февраля 2014 г.
  33. ^ "Убийца коммуникаций в авиаперелетах". Salon.com . 28 марта 2002 г. Архивировано из оригинала 1 февраля 2013 г.
  34. ^ Что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО стало причиной катастрофы в аэропорту Тенерифе?! Самая худшая авиационная катастрофа в истории, 11 декабря 2021 г. , получено 10 февраля 2023 г.
  35. ^ "1977 Year in Review: Terrorism". UPI.com . 1977. Архивировано из оригинала 4 января 2012 года . Получено 19 июля 2021 года .
  36. ^ "Реклама: KLM. От людей, которые сделали пунктуальность возможной". Project-Tenerife.com . Архивировано из оригинала 21 января 2012 года . Получено 21 декабря 2012 года .
  37. ^ Аб Рейноудт, Ян; Стерк, Ник (2002). Трагедия на Тенерифе: de grootste luchtramp, optelsom van kleine Missers [ Трагедия Тенерифе: самая большая воздушная катастрофа, сумма маленьких ошибок ]. Кок. ISBN 978-9043504522.
  38. ^ "Самолет KLM терпит крушение". AirSafe.com . Получено 12 октября 2007 г.
  39. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 1.2.2, с. 5 (PDF стр. 9 из 63)»
  40. ^ "Список пассажиров PanAm". ProjectTenerife.com . Получено 10 февраля 2016 г. .
  41. ^ "San Jose Inside – Dutch Hamann – Часть 2". Sanjoseinside.com. 23 января 2006 г. Получено 5 мая 2012 г.
  42. ^ «Сепаратист с Канарских островов заявил, что группа заложила бомбу, но не стала причиной крушения». The New York Times . Agence France-Presse . 28 марта 1977 г. Получено 20 декабря 2018 г.
  43. ^ «Эксперты сходятся на Канарских островах, чтобы расследовать авиакатастрофу» . Chicago Tribune . 29 марта 1977 г. стр. 1. Получено 29 июня 2020 г.
  44. ^ "Жертвы авиакатастрофы доставлены домой". Eugene Register-Guard . (Орегон). UPI. 30 марта 1977 г. стр. 1A.
  45. ^ "Desert Sun 29 марта 1977 г. — California Digital Newspaper Collection". cdnc.ucr.edu . Получено 28 июня 2016 г. .
  46. ^ ab "30 марта 1977 г., стр. 4 - The Naples Daily News". Newspapers.com . Получено 19 июня 2016 г. .
  47. ^ "Crash airport open again". New Nation (Сингапур) . NLB . 4 апреля 1977 г. стр. 5. Получено 28 июня 2016 г.
  48. ^ "Самая смертоносная авиакатастрофа - Последние восемь минут". Nova . Получено 17 октября 2019 .
  49. ^ "B742 / B741, Тенерифе, Канарские острова, Испания, 1977 г. - SKYbrary Aviation Safety". www.skybrary.aero . 5 апреля 2021 г. . Получено 3 июня 2021 г. .
  50. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 61–62
  51. ^ Curran, William J. (3 ноября 1977 г.). «Медико-юридические уроки катастрофы на Тенерифе». The New England Journal of Medicine . 297 (18): 986–987. doi :10.1056/NEJM197711032971806. ISSN  0028-4793. PMID  909545.
  52. ^ "Final report and comments of the Netherlands Aviation Safety Board" (PDF) . Netherlands Department of Civil Aviation. стр. 60–61 (PDF стр. 40–41). Архивировано (PDF) из оригинала 27 сентября 2007 г. – через Project-Tenerife.com.
  53. ^ ab Faith, Nicholas (август 2012) [1996]. Черный ящик: внутри самых страшных авиакатастроф в мире . Monday Books. стр. 176–178. ISBN 978-1906308469.
  54. ↑ The Washington Post , 25 марта 1980 г.
  55. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70a MB) , стр. 2 (PDF стр. 6 из 97). «Исследовательская группа с одобрением отмечает, что официальный отчет испанского правительства сам по себе включил раздел о человеческих факторах, вовлеченных в эту аварию. Мы считаем, что это прекрасное начало для лучшего понимания причинных факторов авиационных происшествий, идея, время которой наконец пришло».
  56. ^ Weick, Karl E. (1 сентября 1990 г.). «Уязвимая система: анализ авиакатастрофы на Тенерифе» (PDF) . Journal of Management . 16 (3): 571–593. doi :10.1177/014920639001600304. hdl : 2027.42/68716 . S2CID  145765387. Архивировано (PDF) из оригинала 21 августа 2017 г.
  57. ^ "Официальный отчет" (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 5.2, стр. 38 (PDF стр. 41 из 63): «... эти обстоятельства могли бы побудить второго пилота не задавать никаких вопросов, предполагая, что его капитан всегда прав»
  58. ^ Бартельски, Ян (2001). Катастрофы в воздухе: объяснение загадочных авиакатастроф . Airlife. ISBN 978-1-84037-204-5.
  59. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , стр. 22 (PDF стр. 26 из 97). «Оба пилота боролись с большими требованиями к своему вниманию, поскольку видимость быстро ухудшалась. Бортинженер, напротив, завершил самую тяжелую часть своей рабочей нагрузки и теперь возвращался в режим контроля приборов».
  60. ^ "Отчет ALPA о катастрофе" (PDF) . Project-Tenerife.com . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 г. (2,70 МБ) , стр. 22 (PDF стр. 26 из 97). «Мы считаем, что бортинженер, как и пилоты, не восприняли сообщение от диспетчера Pan Am с просьбой сообщить, когда полоса освободится. (Из-за использования адреса «Папа Альфа»)».
  61. ^ "CIAIAC | Публикации | Соответствующие отчеты | Анализ A-102/1977 и A-103/1977 2.1". fomento.es (на испанском языке). Правительство Испании . Архивировано из оригинала 12 апреля 2009 г.В этом испанском отчете указано 55 500 литров реактивного топлива ; исходя из плотности 0,8705 кг/л, это будет весить 45 метрических тонн или 49 тонн США .
  62. ↑ Самая смертоносная авиакатастрофа — стенограмма, NOVA. 55 тонн топлива, взятого голландским самолетом, создают огромный огненный шар, который решает судьбу всех находившихся на борту.
  63. ^ "Сегодня 36 лет назад произошла самая смертоносная авиакатастрофа в мире". Crossroads Today . Saga Broadcasting, LLC. 27 марта 2013 г. Архивировано из оригинала 31 июля 2013 г. Полный комплект нового топлива воспламенился немедленно.
  64. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 2, страница 6
  65. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 4, страница 6, параграф 1.7.10
  66. ^ Александр, Дэвид (2015). Никогда не ждите пожарную машину: как самая смертоносная авиакатастрофа в мире изменила мою и вашу жизнь . Нью-Йорк: Createspace Independent. ISBN 978-0692471876.«Катастрофа на Тенерифе – 27 марта 1977 г.: польза модели швейцарского сыра и других схем причинно-следственной связи». Go Flight Medicine . Получено 13 октября 2014 г.
  67. ^ Helmreich, RL; Merritt, AC; Wilhelm, JA (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации» (PDF) . Int. J. Aviat. Psychol. 9 (1): 19–32. CiteSeerX 10.1.1.526.8574 . doi :10.1207/s15327108ijap0901_2. PMID  11541445. Архивировано из оригинала (PDF) 6 марта 2013 г.  
  68. ^ "Аэропорт Тенерифе-Северный получит новую диспетчерскую вышку спустя более 30 лет после крупнейшей в мире авиакатастрофы". www.tenerife-training.net . Получено 4 марта 2017 г.
  69. ^ kacejataste (29 января 2009 г.). «Вокруг ранчо: все о горе Бэттл». The San Diego Union-Tribune . Pomerado News . Получено 5 мая 2018 г. .
  70. ^ Химчак, Элизабет Мари (9 июня 2016 г.). «Крест Ранчо Бернардо подвергается ремонту». The San Diego Union-Tribune . Архивировано из оригинала 6 мая 2018 г. Получено 5 мая 2018 г.
  71. ^ «КОМУНИКАДО: Международный мемориальный памятник Тенерифе donado al Cabildo; avanzan los trabajos de cimentación en la Mesa Mota» [ЗАЯВЛЕНИЕ: Международный мемориальный памятник Тенерифе передан в дар Кабильдо; Фондовые работы в Меса Мота продвигаются]. Эль Экономиста (на испанском языке). 19 февраля 2007 года . Проверено 21 марта 2012 г.
  72. ^ "Monumento Conmemorativo Internacional, 2 марта 2007 г. + Фото-Видео" (на испанском языке).
  73. ↑ Фред Уоршофски (1979). Дни ярости. Markwood Productions Ltd. Событие происходит в 29:15.

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме катастрофа в аэропорту Тенерифе .